神經肌肉接頭和肌肉疾病終課件

神經-肌肉接頭疾病病變部位：神經肌肉接頭處主要疾病有：重癥肌無力（MG）Lamber-Eaton肌無力綜合征

概述

分類

肌肉疾病

周期性癱瘓多發(fā)性肌炎和皮肌炎進行性肌營養(yǎng)不良癥強直性肌營養(yǎng)不良癥線粒體肌病或線粒體腦肌病肌肉疾病

病變部位：骨骼肌主要疾病

突觸前膜（突入肌纖維的神經末梢），有突觸囊泡且內含乙酰膽堿（acetylcholine,Ach)突觸后膜（肌膜的終板）含有許多皺褶，乙酰膽堿受體（acetycholinereceptors,AchR)分布于皺褶上神經肌肉接頭結構

骨骼肌的解剖生理

突觸間隙（較狹?。瑑扔幸阴Ｄ憠A酯酶，能降解Ach肌肉疾病發(fā)病機制：主要有以下原因：(1)肌細胞膜電位異常(2)能量代謝障礙(3)肌細胞結構病變

發(fā)病機制

第一節(jié)重癥肌無力

Myastheniagravis,MG

主要由于神經-肌肉接頭突觸后膜上AChR受損引起。定位：神經肌肉接頭處傳遞功能障礙定性：獲得性自身免疫性疾病病因：突觸后膜上乙酰膽堿受體（acytylcholinereceptor,AchR）受損引起臨床特征：骨骼肌極易疲勞，癥狀呈波動性

肌無力特點：活動后癥狀加重，休息后減輕、晨輕暮重概述每次交換量為2000ml左右，每周1～3次，連用3～8次。臨床特點：發(fā)作性肌無力、伴血清鉀降低、補鉀后癥狀能迅速緩解危象的分類、處理（見下頁）抗體滴度高低與病情嚴重程度不完全一致常用的主要藥物有受累骨骼肌病態(tài)疲勞現象3．發(fā)作時間：飽餐后夜間睡眠或清晨起床時(1)肌細胞膜電位異常1）眼外?。ㄊ装l(fā)癥狀）注射新斯的明、騰喜龍后無反應胸腺切除后70%患者的臨床癥狀可得到改善或痊愈近端無力，抬臂、梳頭、上樓梯困難主要有胸腺治療和藥物治療常染色體顯性遺傳或散發(fā)血清鉀正常，抗乙酰膽堿受體抗體陽性多在10歲后，以單純眼外肌麻痹為主，部分出現吞咽困難或四肢無力Lambert-Eaton肌無力綜合征肌無力伴肌萎縮(3)肌細胞結構病變2．正常血鉀型周期性癱瘓

免疫學說：有以下證據支持該學說。①動物實驗發(fā)現，將電鰻魚放電器官提純的AchR注入家兔，可制成MG實驗性自身免疫動物模型②患者的血清輸入小鼠可產生類MG的癥狀和電生理改變③80％-90％的MG患者血清中檢測到AchR抗體，其肌無力癥狀可以經血漿交換治療得到暫時改善

病因及發(fā)病機制

④重癥肌無力患者胸腺有與其他自身免疫病相似的改變，80%患者有胸腺肥大，10%～20%的患者有胸腺瘤。胸腺切除后70%患者的臨床癥狀可得到改善或痊愈

⑤

常合并其他自身免疫性疾?。杭谞钕俟δ芸哼M、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎等

病因及發(fā)病機制

遺傳因素遺傳素質家族性MG：與HLA的密切關系病因及發(fā)病機制2.誘因可誘發(fā)重癥肌無力危象

發(fā)病年齡

誘因

可發(fā)于任何年齡，但有以下特點:20~40歲，女性較多40~60歲，男性較多，胸腺瘤多見1.感染、手術、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、妊娠、分娩、全身性疾病臨床表現1.受累骨骼肌病態(tài)疲勞現象活動后或勞累后無力癥狀加重、休息后減輕。早晨輕下午重即“晨輕暮重”2.受累肌的分布和表現累及全身骨骼肌，顱神經支配肌多見臨床特征臨床表現1）眼外?。ㄊ装l(fā)癥狀）

上瞼下垂、斜視、復視

、眼球運動受限或固定

右眼瞼下垂2）面部肌肉、口咽肌受累：表情淡漠、苦笑面容、連續(xù)咀嚼無力，飲水嗆咳、吞咽困難、帶鼻音、發(fā)音障礙3）胸鎖乳突肌、斜方肌受累頸軟、抬頭困難、轉頸、聳肩無力4）四肢肌肉受累近端無力，抬臂、梳頭、上樓梯困難3.重癥肌無力危象（主要死因）呼吸肌受累表現咳嗽無力呼吸困難呼吸機輔助通氣心肌受累可出現突然死亡誘發(fā)危象的因素

呼吸道感染，手術（包括胸腺切除術）精神緊張，全身疾病約10％的重癥肌無力患者發(fā)生危象

4.膽堿酯酶抑制劑治療有效

是MG的重要臨床特征

5.起病隱襲、病程波動緩解與復發(fā)交替晚期休息也不能完全恢復多數靠藥物維持少數可自然緩解

成年型(Osserman分型)：共分Ⅴ型：Ⅰ眼肌型（15％-20％）眼外肌受累：上瞼下垂、復視、眼球固定Ⅱ

全身型（ⅡA、ⅡB）（1）ⅡA輕度全身型（30％）

眼、面、四肢肌，無明顯咽喉肌受累（2)ⅡB中度全身型（25％）四肢肌、眼外肌、咽喉肌受累：

含糊不清、吞咽困難、飲水嗆咳、咀嚼無力,呼吸肌不受累及。臨床分型成年型(Osserman分型)Ⅲ急性重癥型（15％）急、重。累及延髓肌、呼吸肌，易發(fā)生肌無力危象、需氣管切開，機械通氣死亡率較高Ⅳ遲發(fā)重癥型（10％）病程>2年、由Ⅰ、Ⅱ型演變而來常合并胸腺瘤、預后較差Ⅴ肌萎縮型(少見)肌無力伴肌萎縮兒童型

以眼外肌受累為主、1/4可自然緩解(1)新生兒型：母親患MG時有10％出現肌無力，表現為：哭聲低,吸吮無力,肌張力低,動作減少

(2)先天性肌無力綜合征出生后短期內出現持續(xù)的眼外肌麻痹,有陽性家族史(3)少年型多在10歲后，以單純眼外肌麻痹為主，部分出現吞咽困難或四肢無力因延髓發(fā)出的后組腦神經受損出現咽喉肌無力注射新斯的明、騰喜龍后無反應臨床特點：發(fā)作性肌無力、伴血清鉀降低、補鉀后癥狀能迅速緩解Ⅱ全身型（ⅡA、ⅡB）眼、面、四肢肌，無明顯咽喉肌受累常染色體顯性遺傳或散發(fā)受累骨骼肌病態(tài)疲勞現象應在停新斯的明17小時后，否則易出現假陽性。2．正常血鉀型周期性癱瘓多發(fā)性肌炎和皮肌炎因延髓發(fā)出的后組腦神經受損出現咽喉肌無力危象的分類、處理（見下頁）主要有胸腺治療和藥物治療Myastheniagravis,MG(1)新生兒型：母親患MG時有10％出現肌無力，表現為：哭聲低,吸吮無力,肌張力低,動作減少(2)能量代謝障礙陽性判斷：20—60分鐘內肌無力減輕或消失突發(fā)四肢弛緩性癱瘓，近端為主，無顱神經支配肌肉損害，無意識障礙和感覺障礙，數小時至數日內達高峰臨床特征：骨骼肌極易疲勞，癥狀呈波動性⑤常合并其他自身免疫性疾?。杭谞钕俟δ芸哼M、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎等感染、手術、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、妊娠、分娩、全身性疾病血、尿、腦脊液檢查正常常規(guī)肌電圖檢查基本正常神經傳導速度正常重復神經電刺激（RNES)具有確診價值方法：低頻（3－5Hz），高頻(10Hz以上)。應在停新斯的明17小時后，否則易出現假陽性。重復刺激的神經有:尺神經、正中神經、副神經陽性判斷如下：

輔助檢查結論：90％的MG患者第5波比第1波：（1）低頻刺激時波幅衰減10%以上（如右圖）（2）高頻刺激時波幅衰減30%以上

重復神經電刺激低頻刺激時出現的波幅衰減現象5HZ，腋神經單纖維肌電圖（singlefibreelectromyography,SFEMG)。此病表現為間隔時間延長。

AchR抗體滴度對MG的診斷有特征性意義85％全身型血中AchR抗體濃度明顯升高眼肌型抗體滴度增高不明顯抗體滴度高低與病情嚴重程度不完全一致輔助檢查胸腺CT、MRI、X線表現為胸腺瘤、胸腺增生和肥大其他檢查：少數患者下述檢查出現陽性甲狀腺功能類風濕因子抗核抗體甲狀腺抗體輔助檢查臨床特點：肌無力呈波動性，“晨輕暮重”膽堿酯酶抑制劑有效重復神經電刺激：出現波幅衰減免疫學胸腺CT、MRI或胸部X線藥物試驗診斷

(1)

新斯的明(neostigmine)試驗

新斯的明：0.5-2mg肌肉注射，肌注阿托品0.5mg以對抗副作用。陽性判斷：20—60分鐘內肌無力減輕或消失(2)騰喜龍（tensilon)試驗騰喜龍10mg分次靜推1分鐘癥狀好轉為陽性、持續(xù)10分鐘又恢復到用藥前癥狀1.疲勞試驗(Jolly試驗)

2.抗膽堿酯酶藥物試驗：診斷肌注新斯的明前肌注新斯的明后新斯的明試驗雙眼瞼下垂眼瞼下垂癥狀消失診斷1.Lambert-Eaton肌無力綜合征

MG

Lambert-Eaton綜合征病變性質及部位 自身免疫病,突觸后膜自身免疫病,累及膽堿能突觸前膜AChR病變導致NMJ傳遞障礙 電壓依賴性鈣通道

患者性別 女性居多 男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥,如肺癌 臨床特點 眼外肌、延髓肌受累,全身性四肢肌無力腦神經支配肌不受累或輕骨骼肌波動無力,活動后加重、休息后減輕,

晨輕暮重 疲勞試驗(+)

短暫用力后肌力增強、持續(xù)收縮又疲勞Tensilon試驗 (+)

可呈(+),但不明顯低頻、高頻重復電刺激 波幅均降低,低頻時更明顯 低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高血清AChR-Ab水平 增高 不增高鑒別診斷2.肉毒桿菌中毒有肉毒桿菌中毒史，為突觸前膜病變。表現為對稱性腦神經損害和骨骼肌癱瘓。新斯的明試驗或騰喜龍試驗陰性3.肌營養(yǎng)不良癥癥狀無波動性，持續(xù)性肌無力，肌酶高。新斯的明試驗陰性，抗膽堿酯酶藥治療無效

4.延髓麻痹

因延髓發(fā)出的后組腦神經受損出現咽喉肌無力5.多發(fā)性肌炎：肌痛，肌無力，肌酶高主要有胸腺治療和藥物治療

1、胸腺治療(1)胸腺切除

70％術后癥狀緩解或治愈(2)胸腺放射治療深部60Co放射治療治療Ⅲ急性重癥型（15％）早晨輕下午重即“晨輕暮重”重復神經電刺激：出現波幅衰減常染色體顯性遺傳或散發(fā)癥狀呈波動性，晨輕暮重，病態(tài)疲勞表現為對稱性腦神經損害和骨骼肌癱瘓。低頻刺激時出現的波幅衰減現象5HZ，腋神經1）眼外肌（首發(fā)癥狀）起效快，適用于重癥MG精神緊張，全身疾病潑尼松每天60-80mg，然后逐漸減量維持1年以上感染、手術、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、妊娠、分娩、全身性疾病腦脊液：呈現蛋白-細胞分離適用于住院危重病例，已用氣管插管或呼吸機的病人。受累骨骼肌病態(tài)疲勞現象約10％的重癥肌無力患者發(fā)生危象4．癱瘓?zhí)攸c：對稱性馳緩性無力，下肢重于上肢。臨床特征：骨骼肌極易疲勞，癥狀呈波動性感染、手術、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、妊娠、分娩、全身性疾病該基因編碼肌細胞二氫吡啶敏感的L型鈣離子通道蛋白，通過調控肌質網鈣離子的釋放而影響肌肉的興奮－收縮偶聯成年型(Osserman分型)（1）ⅡA輕度全身型（30％）嗎啡、安定、苯巴比妥、苯妥英鈉、普萘洛爾④重癥肌無力患者胸腺有與其他自身免疫病相似的改變，80%患者有胸腺肥大，10%～20%的患者有胸腺瘤。陽性判斷：20—60分鐘內肌無力減輕或消失(3)肌細胞結構病變重復神經電刺激：出現波幅衰減低頻、高頻重復電刺激 波幅均降低,低頻時更明顯 低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高正常鉀型周期性癱瘓發(fā)生危象時死亡率較高Lambert-Eaton肌無力綜合征多在10歲后，以單純眼外肌麻痹為主，部分出現吞咽困難或四肢無力潑尼松每天60-80mg，然后逐漸減量維持1年以上患者性別 女性居多 男性居多呼吸道感染，手術（包括胸腺切除術）4．癱瘓?zhí)攸c：對稱性馳緩性無力，下肢重于上肢。重復刺激的神經有:尺神經、正中神經、副神經休息后減輕,晨輕暮重眼肌型抗體滴度增高不明顯線粒體肌病或線粒體腦肌病為周期性癱瘓中最常見的類型2、藥物治療(1)膽堿酯酶抑制劑

1）溴吡斯的明：成人每次口服60～120mg，3～4次/日。

2）溴新斯的明：成人每次口服15～30mg，3～4次/日。

毒蕈堿樣反應：用阿托品抵抗治療

(2)腎上腺皮質激素（適于各型MG）1)：大劑量逐漸遞減法。適用于住院危重病例，已用氣管插管或呼吸機的病人。有兩種方法：1.甲潑尼龍：1000mg靜脈滴注qd連用3-5日地塞米松10-20mg靜脈滴注qd連用7-10日潑尼松60-100mg隔日頓服,逐漸減量至5-15mg,

長期維持1年以上2.潑尼松每天60-80mg，然后逐漸減量維持1年以上

沖擊療法治療

2）小劑量遞增法潑尼松20mg隔日頓服每周遞增10mg

至隔日頓服60－80mg

根據病情減量，維持數年副作用：胃出血、血糖升高、庫欣征、股骨頭壞死、骨質疏松等治療

(3)免疫抑制劑

適用于對腎上腺糖皮質激素療效不佳者或不能耐受者。藥物不良反應有：周圍血白細胞、血小板減少，脫發(fā)，胃腸道反應，出血性膀胱炎，肝、腎功能受損等常用的主要藥物有

1）環(huán)磷酰胺2)硫唑嘌呤3)環(huán)孢素A(4)

氨基糖甙類抗生素、多粘菌素、奎寧、奎尼丁、嗎啡、安定、苯巴比妥、苯妥英鈉、普萘洛爾禁用和慎用藥物治療

血漿置換每次交換量為2000ml左右，每周1～3次，連用3～8次。起效快，適用于重癥MG大劑量靜脈注射免疫球蛋白適應重癥患者MG的輔助治療用法：0.4g/（kg·d）。5日一療程

治療危象的分類、處理（見下頁）

定義：危象是指MG患者在某種因素作用下突然發(fā)生嚴重呼吸困難，甚至危及生命，須緊急搶救。危象是重癥肌無力患者最危急的狀態(tài)和主要死因危象分三種類型：肌無力危象膽堿能危象反拗危象

治療分類肌無力危象膽堿能危象反拗危象原因疾病發(fā)展或抗膽堿酯酶藥量不足抗膽堿酯酶藥物過量抗膽堿酯酶藥物不敏感診斷注射新斯的明、騰喜龍后癥狀減輕注射新斯的明、騰喜龍后癥狀加重注射新斯的明、騰喜龍后無反應處理加大抗膽堿酯酶藥劑量減少或?？鼓憠A酯酶藥停止抗膽堿酯酶藥共同處理保持呼吸道通暢、抗生素控制肺部感染。經前述處理后癥狀加重時行氣管插管或氣管切開、應用人工呼吸器輔助呼吸。靜脈用皮質類固醇激素或大劑量丙種球蛋白；采用血漿置換。

危象的分類、原因、處理

治療

一般預后良好

發(fā)生危象時死亡率較高預后

Periodicparalysis

第二節(jié)周期性癱瘓

一組以反復發(fā)作的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征的肌病，與鉀代謝異常有關肌無力可持續(xù)數小時或數周，間歇期完全正常以低鉀型者多見，部分病例合并甲狀腺功能亢進、腎功能衰竭和代謝性疾病，為繼發(fā)性周期性癱瘓按血鉀的濃度，分為低鉀型、高鉀型和正常鉀型概述低鉀型周期性癱瘓高鉀型周期性癱瘓正常鉀型周期性癱瘓分類低鉀型周期性癱瘓常染色體顯性遺傳或散發(fā)我國以散發(fā)多見臨床特點：發(fā)作性肌無力、伴血清鉀降低、補鉀后癥狀能迅速緩解為周期性癱瘓中最常見的類型

低鉀型周期性癱瘓

概述1.致病基因主要位于1號染色體長臂(1q31-32)2.該基因編碼肌細胞二氫吡啶敏感的L型鈣離子通道蛋白，通過調控肌質網鈣離子的釋放而影響肌肉的興奮－收縮偶聯3.肌無力在飽餐后或激烈活動后休息中最易發(fā)作4.誘發(fā)因素：注射胰島素、腎上腺素或大量葡萄糖病因及發(fā)病機制5.發(fā)病機制，可能與骨骼肌細胞膜內、外鉀離子濃度的波動有關6.正常情況下，鉀離子濃度在肌膜內高，肌膜外低，能為Ach的去極化產生正常的反應7.患病時肌細胞膜常處于輕度去極化狀態(tài)，且很不穩(wěn)定，電位稍有變化即產生鈉離子在膜上的通路受阻，導致電活動的傳導障礙8.發(fā)作期間，受累肌肉對電刺激均不起反應，處于癱瘓狀態(tài)發(fā)作期為肌漿網空泡化，空泡內含透明的液體及少數糖原顆粒肌小管聚集電鏡下可見空泡由肌漿網終末池和橫管系統擴張發(fā)作間歇期部分可恢復，部分見小空泡病理近端無力，抬臂、梳頭、上樓梯困難呈四肢弛緩性癱瘓，遠端重于近端，末梢型感覺障礙和腦神經損害Ⅱ全身型（ⅡA、ⅡB）Lambert-Eaton肌無力綜合征胸腺切除后70%患者的臨床癥狀可得到改善或痊愈1）眼外?。ㄊ装l(fā)癥狀）也可靜脈滴注氯化鉀溶液正常鉀型周期性癱瘓低頻刺激時出現的波幅衰減現象5HZ，腋神經常染色體顯性遺傳或散發(fā)咳嗽無力呼吸困難呼吸機輔助通氣②患者的血清輸入小鼠可產生類MG的癥狀和電生理改變正常鉀型周期性癱瘓重癥肌無力（MG）危象的分類、原因、處理出生后短期內出現持續(xù)的眼外肌麻痹,有陽性家族史肌無力可持續(xù)數小時或數周，間歇期完全正常伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥,如肺癌疲勞試驗及新斯的明試驗陽性；一組以反復發(fā)作的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征的肌病，與鉀代謝異常有關(3)肌細胞結構病變一組以反復發(fā)作的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征的肌病，與鉀代謝異常有關1．見任何年齡，以20－40歲男性多見

誘因：疲勞、寒冷、飽餐、酗酒、精神刺激2.發(fā)作前的表現：肢痛、感覺異常、口渴、少尿、潮紅嗜睡、惡心等3．發(fā)作時間：飽餐后夜間睡眠或清晨起床時4．癱瘓?zhí)攸c：對稱性馳緩性無力，下肢重于上肢。但顱神經支配肌和膀胱直腸括約肌很少受累臨床癥狀5．嚴重病例：呼吸肌麻痹、心律失常、血壓下降危及生命6.發(fā)作持續(xù)時間：數小時至數日

發(fā)作頻率：數周或數月一次，發(fā)作間期一切正常7.伴發(fā)甲狀腺功能亢進時：發(fā)作頻率較高，持續(xù)時間短；但甲亢控制后，發(fā)作頻率減少發(fā)作期血清鉀<3.5mmol/L，間歇期正常心電圖呈典型的低鉀性改變肌電圖示運動電位時限短，波幅低，完全癱瘓時

運動單位電位消失，電刺激無反應輔助檢查常染色體顯性遺傳或散發(fā)突發(fā)四肢弛緩性癱瘓，近端為主，無顱神經支配肌肉損害，無意識障礙和感覺障礙，數小時至數日內達高峰血鉀降低，心電圖低鉀性改變補鉀治療肌無力迅速緩解診斷1．高鉀型周期性癱瘓

多在10歲前發(fā)病，白天運動后發(fā)作

肌無力癥狀持續(xù)時間短

發(fā)作時血鉀>5.5mmol/L，心電圖高血鉀改變2．正常血鉀型周期性癱瘓

10歲前發(fā)病，常在夜間發(fā)作，肌無力持續(xù)時間更

長,臨床少見，補鉀后癥狀加重，服鈉后癥狀減輕鑒別診斷3.重癥肌無力癥狀呈波動性，晨輕暮重，病態(tài)疲勞疲勞試驗及新斯的明試驗陽性；重復神經電刺激波幅遞減血清鉀正常，抗乙酰膽堿受體抗體陽性4.格林－巴利綜合征呈四肢弛緩性癱瘓，遠端重于近端，末梢型感覺障礙和腦神經損害腦脊液：呈現蛋白-細胞分離肌電圖：神經源性損害5．繼發(fā)性低血鉀

甲亢、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎小管酸中毒、失鉀性腎炎、腹瀉、藥源性低鉀麻痹等。以上均有原發(fā)病的其他特殊癥狀1.發(fā)作期：10％氯化鉀或10％枸櫞酸鉀40－50ml頓服，24小時內再分次口服，一日總量為10g。也可靜脈滴注氯化鉀溶液2.預防發(fā)作：間歇期口服鉀鹽，或乙酰唑胺，或螺旋內酯3.避免誘因，低鈉飲食，忌食過多高碳水化合物等4.對癥治療，出現呼吸機麻痹時應予輔助呼吸，嚴重心律失常者應積極糾正5.預后良好治療謝謝！1）眼外肌（首發(fā)癥狀）

上瞼下垂、斜視、復視

、眼球運動受限或固定

右眼瞼下垂2）面部肌肉、口咽肌受累：表情淡漠、苦笑面容、連續(xù)咀嚼無力，飲水嗆咳、吞咽困難、帶鼻音、發(fā)音障礙3）胸鎖乳突肌、斜方肌受累頸軟、抬頭困難、轉頸、聳肩無力4）四肢肌肉受累近端無力，抬臂、梳頭、上樓梯困難兒童型

以眼外肌受累為主、1/4可自然緩解(1)新生兒型：母親患MG時有10％出現肌無力，表現為：哭聲低,吸吮無力,肌張力低,動作減少

(2)先天性肌無力綜合征出生后短期內出現持續(xù)的眼外肌麻痹,有陽性家族史(3)少年型多在10歲后，以單純眼外肌麻痹為主，部分出現吞咽困難或四肢無力單纖維肌電圖（singlefibreelectromyography,SFEMG)