第四章藥物相互作用

第四章藥物相互作用1第1頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月提要

掌握：聯(lián)合用藥、藥物相互作用及其作用方式1體外藥物相互作用2藥代動(dòng)力學(xué)方面的藥物相互作用

熟悉：影響藥物藥物代謝動(dòng)力學(xué)的主要環(huán)節(jié)與因素3藥效學(xué)方面藥物的相互作用

掌握：藥物效應(yīng)的兩種不同作用、嚴(yán)重的不良藥物相互作用22第2頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月

聯(lián)合用藥：是指同時(shí)或相隔一定時(shí)間內(nèi)使用兩種或兩種以上的藥物。

臨床聯(lián)合用藥意義：

1提高藥物療效；

2減少藥物的某些副作用；

3延緩機(jī)體耐受性或病原體耐藥 性的產(chǎn)生，可延長療程，從而提 高藥物的效果。33第3頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月加強(qiáng)：療效提高毒性也可加大減弱：毒性減輕療效也可降低理想：療效同時(shí)毒性避免：毒性加大而療效降低

44第4頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床期望獲得的藥物相互作用臨床應(yīng)避免產(chǎn)生的不良藥物相互作用臨床有爭議的藥物相互作用55第5頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床期望獲得的藥物相互作用：

療效提高和/或毒性減輕！

“β-受體阻滯劑+二氫吡啶類鈣拮抗劑”：聯(lián)合用于抗心絞痛、抗高血壓，前者可有效抑制后者因血管擴(kuò)張所致的反射性興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，作用協(xié)同

“β-受體阻滯劑+硝酸酯類”，聯(lián)合治療心絞痛，前者可取消后者引起的反射性心率加快，而硝酸酯類則可縮小普萘洛爾等的心室容積擴(kuò)大

“利尿劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

/鈣通道阻滯劑(CCB)”，對抗舒張血管產(chǎn)生的水鈉潴留、平衡K+水平，加強(qiáng)療效、相互減少藥物用量66第6頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月

基于聯(lián)合用藥產(chǎn)生協(xié)同作用左旋多巴+外周多巴胺脫羧酶抑制劑

美多巴：左旋多巴+芐絲肼(1:4)

息寧：左旋多巴+卡比多巴(1:10)β內(nèi)酰胺類+β內(nèi)酰胺酶抑制劑

舒普深、特治星、特美汀、強(qiáng)力阿莫仙等亞胺培南+西拉司丁

泰能磺胺甲惡唑+甲氧芐胺嘧啶

(TMP)復(fù)方新諾明氯沙坦鉀+氫氯噻嗪

海捷亞

77第7頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床應(yīng)避免產(chǎn)生的不良藥物相互作用：

毒性加大和/或療效降低！

1藥物治療作用的減弱，可導(dǎo)致治療失敗 如抗生素+微生態(tài)制劑聯(lián)合

2毒副作用增強(qiáng)，可引起嚴(yán)重ADR

如紅霉素+阿斯匹林致耳毒性

3治療作用的過度增強(qiáng)，超出機(jī)體耐受能力，可引起不良反應(yīng)，對病人產(chǎn)生危害,如雙異丙吡胺+β-受體阻斷劑，可協(xié)同致停博

4加劇或掩蓋不良反應(yīng)的相互作用

如降糖藥引起的低血糖反應(yīng)如心悸、出汗可為β-受體阻斷劑所掩蓋，而后者可阻抑肝糖原分解，加劇低血糖，二者聯(lián)合可發(fā)生虛脫危險(xiǎn)88第8頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月培菲康：糞鏈球菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌（活菌制劑）媽咪愛：糞鏈球菌和枯草桿菌

不宜與抗菌藥物聯(lián)合用藥，以免降低藥效。整腸生：地衣芽孢桿菌，作用： （1）產(chǎn)生抗菌物質(zhì)，拮抗致病菌（2）消耗腸道內(nèi)的多余氧氣，促進(jìn)某些厭氧菌的生長 藥敏試驗(yàn)表明： 對頭孢唑啉、頭孢噻肟、紅霉素、克林霉素、慶大霉素不敏感 對環(huán)丙沙星、氧氟沙星、呋喃妥因、復(fù)方磺胺甲吵唑、四環(huán)素、泰能、萬古霉素等敏感。

服藥期間如需同時(shí)服用抗菌藥物，應(yīng)選用其耐藥類99第9頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床有爭議的藥物相互作用

有一些相互作用在一定條件下是有益的，可為醫(yī)療所利用，但在其它時(shí)候也可以是有害的，常引起爭議：

1鈣鹽增加洋地黃類的毒性作用，一般認(rèn)為應(yīng)禁止聯(lián)用。在很少數(shù)的特殊情況下，嚴(yán)重CHF患者卻需要聯(lián)用，提高對地高辛的敏感性、減少用量，必須在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行

2阿托品與嗎啡，協(xié)同產(chǎn)生便秘，但阿托品又可以減輕嗎啡引起的胃腸平滑肌痙攣

類似情況不多，此時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行判定1010第10頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月

定義：

體外藥物物理化學(xué)方面的相互作用，稱作配伍禁忌(incompatibility)。

外觀表現(xiàn)：

混濁、沉淀、變色或產(chǎn)氣

微觀變化：

分解、取代、聚合等現(xiàn)象1111第11頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月pH值的改變

可能加速分解而失效，或者發(fā)生沉淀。溶解度的改變

親水或疏水藥物的混合、水溶性與脂溶性藥物的混合或助溶劑加水稀釋，都可破壞藥物的溶解狀態(tài)解離度的改變

酸性藥物在堿性環(huán)境中，解離度加大，反之亦然鹽析作用

親水膠體或蛋白質(zhì)類藥物氧化還原作用

具有明顯氧化還原作用的藥物1212第12頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月13相互作用結(jié)果：

藥物血漿濃度的改變。相互作用環(huán)節(jié)：

吸收 分布 代謝 排泄13第13頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月單向：

藥物Ａ與藥物Ｂ聯(lián)合應(yīng)用，Ａ使Ｂ的吸收、分布、代謝和排泄產(chǎn)生變化，而B則對A無作用。

A→B（或）雙向：

當(dāng)A作用于B的同時(shí)，B也對A有作用。

A（或）→←B

（或）

1414第14頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月

口服是臨床最常采用的給藥途徑，藥物在給藥部位的吸收多數(shù)表現(xiàn)為妨礙吸收 影響因素包括：

對消化液pH的影響離子的作用胃腸運(yùn)動(dòng)的影響腸吸收功能的影響間接作用1515第15頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月

藥物吸收主要形式： 被動(dòng)擴(kuò)散

影響因素： 脂溶性越高、解離度越小，越易吸收。 例：

0.5g阿斯匹林＋碳酸氫鈉解離度增加，吸收減少（但溶解增加，有助吸收）

制酸劑、抗膽堿藥、H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑等，均可減少酸性藥物吸收pH性質(zhì)酸性藥物堿性藥物酸性解離度↓↑脂溶性↑↓擴(kuò)散力(吸收)↑↓堿性解離度↑↓脂溶性↓↑擴(kuò)散力(吸收)↓↑16表pH對藥物解離度的影響喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類16第16頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月含多價(jià)陽離子藥物

氟喹諾酮類

1含Ca2+、Mg2+、Al3+

抗酸藥物 四環(huán)素類

2Fe2+制劑

3補(bǔ)鈣制品

4Bi3+

形成絡(luò)合物或鰲合物

臨床應(yīng)避免抗生素與多價(jià)陽離子藥物同時(shí)服用，必須合用時(shí)，服藥時(shí)間應(yīng)間隔３小時(shí)1717第17頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月

藥物吸收主要部位：小腸上部

影響因素：胃排空、腸蠕動(dòng)速率

藥物效應(yīng)：

1胃腸動(dòng)力藥→減少藥物吸收 如“甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利”等，使其它藥物在胃腸內(nèi)停留時(shí)間縮短

2抗膽堿藥→增加藥物吸收 如“丙胺太林”old，“匹維溴銨”new

延緩胃排空、延長藥物在腸道吸收時(shí)間，產(chǎn)生增效作用1818第18頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月1919第19頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月

新霉素、PAS、CTX

損害腸粘膜吸收機(jī)能

地高辛 利福平 β-乙酰地高辛

資料表明： 分別產(chǎn)生吸收不良，血藥濃度下降

2020第20頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月

抗生素可抑制腸道菌群，減少體內(nèi)VK合成，間接使口服抗凝藥活性增強(qiáng)

頭孢菌素→腸道菌群VK合成↓ →干擾VK循環(huán)→凝血障礙 硫甲基四氮唑側(cè)鏈-頭孢菌素2121第21頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月

22

結(jié)合型藥物的特性：1不呈現(xiàn)藥理活性2不能通過血腦屏障3不被肝臟代謝滅活4不被腎排泄游離型藥物血漿蛋白結(jié)合型藥物22第22頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月競爭蛋白結(jié)合部位：

競爭

D1+D2+P→D1-P+D2-P

當(dāng)?shù)鞍捉Y(jié)合力D1＞D2時(shí)：

置換

D2-P+D1→D1-P+D2↑

臨床意義： 當(dāng)D2具備以下特性時(shí)，

1分布容積小

2量效曲線斜度大

3起效快

產(chǎn)生結(jié)果：D2游離型藥物濃度增加，療效增強(qiáng)、同時(shí)毒性也可能增加2323第23頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月被置換置換藥物結(jié)果甲苯磺丁脲水楊酸鹽,保泰松,磺胺藥低血糖華法林水楊酸鹽,氯貝丁酯,水合氯醛出血甲氨蝶蛉水楊酸鹽,磺胺藥肝毒性，粒細(xì)胞缺乏癥硫噴妥鈉磺胺類麻醉延長膽紅素磺胺類新生兒核黃疸24注：僅在兩個(gè)高蛋白結(jié)合率的藥物合用時(shí),才會發(fā)生并具有臨床意義24第24頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月2525第25頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月肝藥酶誘導(dǎo)(酶促作用enzymeinduction)

某些藥物可促使肝藥物酶活性加強(qiáng),可使其它藥物代謝加速,失效也加快 對于前體藥物，則酶促作用使其加速轉(zhuǎn)化為活性物質(zhì)而加強(qiáng)作用26肝藥酶抑制(酶抑作用enzymeinhibition)

有些藥物具有抑制藥物代謝酶活性的作用，可使其它藥物的代謝受阻，消除減慢，血藥濃度高于正常，藥效增強(qiáng)，同時(shí)也有引發(fā)中毒的危險(xiǎn)自身代謝酶的抑制26第26頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月27酶促藥物(A藥)聯(lián)用藥物(B藥)相互作用及后果苯巴比妥華法林等B藥加速失效苯巴比妥多西環(huán)素B藥的抗菌作用減弱苯巴比妥維生素KB藥減效可引起出血利福平口服避孕藥異煙肼B藥加速代謝失效，可引起意外懷孕或突破性出血肝毒性增加苯巴比妥CTXB藥為前體藥，代謝為醛磷酰胺而產(chǎn)生作用，細(xì)胞毒性肝藥酶誘導(dǎo)劑與效應(yīng)改變27第27頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月2828第28頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月酶促效應(yīng)藥物

巴比妥類(苯巴比妥為最)、水合氯醛、格魯米特(導(dǎo)眠能)、乙醇、甲丙酯(眠而通)、苯妥英、撲米酮、卡馬西平、保泰松、尼可剎米、灰黃霉素、利福平、螺內(nèi)酯29

對肝藥酶活性改變依藥物種類不同而異：安替比林可的松等29第29頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月酶抑藥物(A藥)聯(lián)用藥物(B藥)相互作用及后果氯霉素西咪替丁華法林等D860B藥代謝受阻，可引起出血B藥血藥濃度↑低血糖休克環(huán)丙沙星紅霉素茶堿環(huán)孢素AB藥血藥濃度升高,節(jié)省用藥劑量，也可出現(xiàn)不良反應(yīng)。呋喃唑酮麻黃堿,間羥胺B藥血藥濃度升高,血壓異常升高別嘌醇巰嘌呤,硫唑嘌呤A藥抑制黃嘌呤氧化酶,使B的代謝受阻,效應(yīng)增強(qiáng),有危險(xiǎn)性30肝藥酶抑制劑與效應(yīng)改變30第30頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月3131第31頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月酶抑效應(yīng)藥物

氯霉素、西咪替丁、別嘌醇、環(huán)丙沙星、地爾硫卓、酮康唑、普萘洛爾、維拉帕米、異煙肼、三環(huán)類抗抑郁藥、吩噻嗪類、保泰松、胺碘酮、丙戊酯、紅霉素、甲硝唑、咪康唑、哌醋甲酯、磺吡酮32藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值：環(huán)孢霉素+地爾硫卓或琥乙紅霉素可降低環(huán)孢霉素A用量，1/3-1/2，經(jīng)濟(jì)效益顯著 （CsA-ADR：高血壓）苯妥因32第32頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月自身代謝酶的抑制：

酪胺 滅活

(奶酪,紅葡萄酒) MAOI 酪胺堆積NA大量釋放 高血壓危象 普魯卡因(全麻)

琥珀膽堿(肌松)33MAO(腸壁或肝臟)競爭膽堿酯酶(滅活)呼吸抑制33第33頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥：異煙肼、呋喃唑酮、酮康唑、灰黃霉素降壓藥：優(yōu)降寧抗抑郁藥：苯乙肼、溴法羅明、托洛沙酮、異唑肼(悶可樂)、苯環(huán)丙胺、嗎氯貝胺、司立吉蘭治療帕金森病藥物：左旋多巴抗癌藥：甲基芐肼。 （其中嗎氯貝胺、司立吉蘭等是近年來開發(fā)出的新型ＭＡＯＩ，選擇性ＭＡＯＩ司立吉蘭主要是抑制單胺氧化酶Ｂ；可逆型選擇性ＭＡＯＩ嗎氯貝胺主要是抑制單胺氧化酶Ａ）3434第34頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物在腎臟的轉(zhuǎn)運(yùn)可分解為:

1腎小球?yàn)V過:游離型及低分子量藥物可通過腎小球?yàn)V過作用進(jìn)入腎小管管腔,結(jié)合型藥物不能通過

2腎小管分泌(排泌):腎小管通過兩種特殊轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),分別將酸性藥(酸性通道)與堿性藥(堿性通道)分泌到腎小管管腔

3腎小管主動(dòng)重吸收:通過上述兩種特殊轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)分別將酸性藥與堿性藥主動(dòng)再吸收

4腎小管被動(dòng)重吸收(主要形式):在腎小管管腔內(nèi)的藥物可通過被動(dòng)擴(kuò)散方式(取決于脂溶性)再吸收

5不被腎小管再吸收的藥物由尿中排出體外3535第35頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月腎小管分泌的相互影響

二類分泌載體:

酸性藥物載體堿性藥物載體

相互作用:

競爭同一類型載體,則減少分泌、提高藥效

丙磺舒+青霉素，后者以90%原型通過腎小管分泌，丙磺舒競爭性占據(jù)酸性轉(zhuǎn)運(yùn)載體，阻礙青霉素的分泌，使青霉素在體內(nèi)發(fā)揮持久療效

呋塞米，阻礙尿酸分泌，致體內(nèi)尿酸堆積,產(chǎn)生痛風(fēng)，典型ADR

ASP、丙磺舒妨礙MTX的排泄，加大后者毒性3636第36頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月腎小管重吸收的相互影響

影響被動(dòng)重吸收的因素:

藥物的脂溶性大,易重吸收 藥物的解離度小,易重吸收

尿液pH對藥物重吸收的影響：

酸性尿，酸性藥物解離度↓重吸收↑排出↓ 堿性藥物解離度↑重吸收↓排出↑

堿性尿，則酸性藥物排出↑堿性藥物排出↓

臨床意義：（血液pH為7.4左右）

碳酸氫鈉堿化尿液(pH=8)，解救酸性藥物中毒；

氯化銨(尿液pH=5)則用于增加有機(jī)堿類的排泄。3737第37頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月38第38頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月

藥效學(xué)相互作用三種情形：

相加，兩種性質(zhì)相同的藥物聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生的效應(yīng)相等或接近二藥分別用藥時(shí)的效應(yīng)之和A(1)+B(1)≈2

協(xié)同，又稱增效，即兩藥聯(lián)用所顯示的效應(yīng)明顯超過兩者之和A(1)+B(1)＞2

拮抗，即降效，兩藥聯(lián)用所產(chǎn)生的藥物效應(yīng)小于單獨(dú)應(yīng)用一種藥物的效應(yīng)A(1)+B(1)＜１

（以上各項(xiàng)設(shè)Ａ和Ｂ的本身效應(yīng)為１）

3939第39頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月作用類型：1二種藥物對同一系統(tǒng)、器官、細(xì)胞或酶作用

非特異性CNS抑制作用：乙醇

特異性CNS抑制藥：巴比妥類、苯二氮卓類、鎮(zhèn)吐藥、抗抑郁藥等→少量飲酒可致昏睡

哌替啶+氯丙嗪+異丙嗪(冬眠合劑)，推注過快，→呼吸抑制。

NSAID+華法林，→胃出血2改變體液電解質(zhì)平衡

呋塞米+洋地黃，低鉀致嚴(yán)重毒性反應(yīng)

呋塞米+胺碘酮，心室節(jié)律紊亂

補(bǔ)達(dá)秀+ACEIorARB，致高血鉀癥4040第40頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月受影響藥物影響藥物相互作用結(jié)果抗凝藥維生素K抗凝作用下降甘珀酸(生胃酮)螺內(nèi)酯妨礙潰瘍愈合降糖藥糖皮質(zhì)激素降糖作用下降催眠藥咖啡因阻礙催眠左旋多巴抗精神病藥抗震顫麻痹作用減弱青霉素等抑菌劑殺菌作用減弱4141第41頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月

42

不良藥物相互作用包括四種情形：1藥物治療作用的減弱，可導(dǎo)致治療失敗 2副作用或毒性增強(qiáng)，可引起不良反應(yīng)√3治療作用的過度增強(qiáng)，如果超出了機(jī)體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng)，對病人產(chǎn)生危害等4加劇或掩蓋不良反應(yīng)的相互作用√本節(jié)重點(diǎn)討論給臨床用藥造成的重大影響42第42頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月

腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放的NA降解途徑:

1突觸后膜酶降解

2末梢單胺氧化酶(MAO)滅活

MAOI合用:

1擬腎上腺素藥(麻黃胺,間羥胺等)or 2NA合成前體(酪胺,左旋多巴)or 3

三環(huán)類抗抑郁藥(抑制胺泵)

→突觸內(nèi)NA大量堆積→”高血壓危象”4343第43頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月氯丙嗪+利尿劑

氫氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸等利尿劑可明顯增強(qiáng)氯丙嗪的降壓反應(yīng) 致嚴(yán)重低血壓普萘洛爾+氯丙嗪or哌唑嗪

普萘洛爾〓β腎上腺素受體 氯丙嗪〓α腎上腺素受體 產(chǎn)生強(qiáng)力協(xié)同降壓4444第44頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)心苷+排鉀利尿劑or糖皮質(zhì)激素

強(qiáng)心苷通過抑制Na+K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)留Na+排K+，由于Na+-Ca+交換，增加胞內(nèi)Ca+濃度，產(chǎn)生正性肌力作用 細(xì)胞外缺鉀加致快速性心律失常強(qiáng)心苷+注射鈣

血鈣升高使心臟對強(qiáng)心苷的敏感性增強(qiáng)奎尼丁+氯丙嗪

作用協(xié)同致室性心動(dòng)過速奎尼丁+乙酰唑胺

可增加奎尼丁重吸收，產(chǎn)生毒性維拉帕米+β受體阻滯劑

對心臟的過度抑制4545第45頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月香豆素類+考來烯胺、氨基糖苷類、乙酰水楊酸、西咪替丁、苯乙雙胍等

考來烯胺(消膽胺)、氨基糖苷類可減少VK吸收和影響凝血酶原合成，增強(qiáng)華法林作用

阿斯匹林、保泰松、磺胺類競爭血漿蛋白結(jié)合位點(diǎn)，提高華法林的游離藥物濃度

氯霉素、西咪替丁等酶抑藥物，減少其代謝

苯乙雙胍促使藥物與受體結(jié)合，增強(qiáng)其抗凝作用肝素+乙酰水楊酸、雙嘧達(dá)莫

后二種藥物可抑制血小板聚集，肝素通過增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ的功能產(chǎn)生抗凝作用，它們可通過不同機(jī)制協(xié)同抗凝，產(chǎn)生出血4646第46頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基糖苷類+全身麻醉藥、肌肉松弛劑

氨基糖苷類具有神經(jīng)肌肉接頭阻滯副作用，機(jī)制是由于藥物能與突觸前膜鈣結(jié)合部位結(jié)合，阻止Ca2+參與乙酰膽堿的釋放 當(dāng)與乙醚、硫噴妥鈉或琥珀膽堿、硫酸鎂等合用時(shí)，可產(chǎn)生對呼吸肌的協(xié)同抑制作用，致呼吸麻痹利多卡因+琥珀膽堿環(huán)磷酰胺+琥珀膽堿4747第47頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月甲苯磺丁脲+高血漿蛋白結(jié)合率藥物

水楊酸類、長效磺胺類、保泰松、呋塞米等藥物可將與血漿蛋白結(jié)合的甲苯磺丁脲置換出來，增加游離型藥物濃度，從而產(chǎn)生低血糖反應(yīng)甲苯磺丁脲+酶抑制劑

氯霉素、西咪替丁等明顯抑制肝微粒體酶對甲苯磺丁脲的代謝，使其血藥濃度增高降糖藥+普萘洛爾4848第48頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月甲氨蝶呤+高血漿蛋白結(jié)合率藥物

MTX可被水楊酸類、磺胺類、呋塞米等藥物從血漿蛋白結(jié)合部位置換，增加游離型藥物濃度，從而產(chǎn)生較強(qiáng)的骨髓抑制別嘌醇+硫唑嘌呤、巰嘌呤 別嘌醇抑制黃嘌呤氧化酶(體內(nèi)作用點(diǎn)：次黃嘌呤轉(zhuǎn)為黃嘌呤、黃嘌呤轉(zhuǎn)為尿酸)，使嘌呤類藥物代謝減慢，血藥濃度升高，對骨髓抑制加強(qiáng)別嘌醇+CTX4949第49頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月髓袢利尿劑+氨基糖苷類

合用時(shí)聽神經(jīng)損害毒性相加

耳毒性：依他尼酸＞呋塞米＞布美他尼 新霉素＞卡那霉素＞阿米卡星＞西索米星＞慶大霉素＞妥布霉素＞鏈霉素

機(jī)制：利尿劑－可能與藥物引起內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成分改變而損傷耳蝸管基底膜毛細(xì)胞有關(guān) 氨基糖苷類－損害了內(nèi)耳柯蒂器內(nèi)、外毛細(xì)胞的糖代謝和能量利用，導(dǎo)致細(xì)胞膜上K+-Na+泵發(fā)生障礙，而使毛細(xì)胞功能受損

5050第50頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月抗組胺藥+氨基糖苷類

茶苯海明、苯海拉明的中樞抗膽堿作用，可表現(xiàn)抗暈、鎮(zhèn)吐效應(yīng) 氨基糖苷類在內(nèi)耳外淋巴液中蓄積，產(chǎn)生前庭功能與耳蝸神經(jīng)損害 抗組胺藥在對抗氨基糖苷類前庭功能紊亂的同時(shí)，掩蓋其耳毒性髓袢利尿劑+萬古霉素or二性霉素阿斯匹林+萬古霉素or氨基糖苷類5151第51頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基糖苷類

損害近曲小管上皮細(xì)胞,減少腎小球?yàn)V過,臨床可出現(xiàn)蛋白尿、管形尿、血尿等，毒性：新霉素＞卡那霉素＞妥布霉素＞慶大霉素＞鏈霉素磺胺類

在尿中易析出結(jié)晶，損傷腎臟抗瘧藥

血紅蛋白尿(黑尿)和急性腎功能衰竭對乙酰氨基酚

在肝臟羥化后產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物,損害腎臟利尿劑

噻嗪類可增高血尿素氮,呋塞米大劑量可致腎小管器質(zhì)性損害其他

NA劑量過大致腎血管劇烈收縮,引起急性腎功能衰竭.

以上各類藥物合用時(shí),應(yīng)防止急性腎功能衰竭5252第52頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月心血管系統(tǒng)藥物

1強(qiáng)心苷高纖維食物使地高辛吸收減少,可能導(dǎo)致治療失敗

2

保鉀利尿劑螺內(nèi)酯與香蕉,菠菜等同服時(shí)可導(dǎo)致高鉀血癥,引發(fā)嚴(yán)重心律失常

3

鈣拮抗劑食物使硝苯地平緩釋劑吸收量增加,葡萄汁可使非洛地平等二氫吡啶類鈣抗劑生物利用度成倍增加,對血壓和心率作用明顯

4ACEI

高鉀食物可加重其高鉀血癥

5他汀類膳食纖維和水果可減少藥物吸收,過量的葡萄汁可數(shù)倍增加洛伐他汀、阿托伐他汀和辛伐他汀的生物利用度（抑制首過效應(yīng)），但對不經(jīng)CYP3A4代謝的普伐他汀和氟伐他汀影響小5353第53頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月治療皮膚病藥物

食物可使抗痤瘡藥異維A酸、抗銀屑病藥阿維A酸的生物利用度增加抗感染藥

1喹諾酮、四環(huán)素應(yīng)避免與奶制品同時(shí)服用

2異煙肼是一種MAOI，應(yīng)避免與富含酪胺的食物合用免疫調(diào)節(jié)劑

葡萄汁可使環(huán)孢素A的生物利用度增加50%以上，但由于葡萄汁可加劇該藥毒性反應(yīng)，目前這樣的伍用，臨床并不支持5454第54頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月作用于肌肉骨骼系統(tǒng)的藥物

咖啡和橙汁可致阿侖膦酸鈉生物利用度降低，食物還可使依替膦酸吸收障礙作用于神經(jīng)系統(tǒng)藥物

1抗癲癇藥腸道喂養(yǎng)使苯妥英血清濃度減少，可能與陽離子產(chǎn)生鰲合或與蛋白質(zhì)結(jié)合

2MAOI禁與富含酪胺的食物同時(shí)服用5555第55頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月作用于呼吸系統(tǒng)藥物

1茶堿緩釋片食物可產(chǎn)生“劑量傾倒反應(yīng)”。

2抗組胺藥葡萄汁抑制CYP3A4嚴(yán)重影響特非那汀的代謝，曾有引發(fā)嚴(yán)重心律失常的報(bào)道56第56頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月

食物對藥物吸收的影響:食物的酸堿性：影響酸性或堿性藥物的吸收食物成分與藥物結(jié)合抑制吸收：如四環(huán)素、土霉素等與含鈣、鎂豐富的牛乳、咸魚、豆腐等同服，可生成不易溶解的結(jié)合物而妨礙藥物吸收，使藥物減效或失效5757第57頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月食物所含成分與某些藥物競爭吸收：如肝臟、海帶、芝麻醬等含鈣、磷較多，會與硫酸亞鐵等補(bǔ)鐵藥物競爭吸收，導(dǎo)致藥物吸收減少食物含有催化藥物分解或失效的成分：同服后致藥物減效或失效。如豬肝中有豐富的銅、鐵離子，可使維生素C迅速氧化而失效；黃瓜、胡蘿卜、南瓜中含有維生素C分解酶，可分解破壞維生素C

58第58頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月

食物－藥物的藥理學(xué)相互作用:

單胺氧化酶抑制劑（苯乙肼、異唑肼、苯環(huán)丙胺等）是一類治療抑郁癥的藥物，可抑制體內(nèi)單胺類物質(zhì)（如酪胺）滅活，如服藥期間食用干酪、酸牛奶、酒類、蠶豆等含大量酪胺的食物，會導(dǎo)致食物中酪胺無法代謝而蓄積體內(nèi)，容易引起頭痛、血壓急升、心跳加快等嚴(yán)重癥狀。5959第59頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月花菜、番茄、動(dòng)物肝臟等食物中，含促進(jìn)凝血因子活性的維生素K，食用后會減弱華法林類藥物的抗凝血作用。富含維生素B6的食物與治療帕金森氏病藥物左旋多巴合用，會增強(qiáng)后者的分解代謝，使其療效減弱。

60第60頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月6161第61頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月6262第62頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月6363第63頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月

煙草中的某些成分可能會誘導(dǎo)肝臟中的藥物代謝酶，從而增強(qiáng)藥物代謝，藥物效應(yīng)減弱。多種藥物效應(yīng)會受吸煙影響：解熱鎮(zhèn)痛藥：如去痛片等，吸煙者服后，它們代謝速度加快，療效顯著下降。止痛藥：吸煙者服了鎮(zhèn)痛新后，不僅療效降低，而且使其代謝產(chǎn)物不能迅速排出，以致蓄積中毒。平喘藥：如茶堿用于吸煙者，其排泄速度比不吸煙者要快3倍，使療效降低抗心絞痛藥：吸煙能使心痛定、心得安等在血液中的濃度明顯下降，且排泄量增加，以致加劇病情6464第64頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月抗酸藥：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，用于治療胃、十二指腸球部潰瘍及上消化道出血時(shí)，常因吸煙使血管收縮，加之延遲胃部的排空時(shí)間、減慢藥物在小腸內(nèi)的吸收速度，從而延遲潰瘍愈合降血糖藥：吸煙者口服降糖靈（苯乙雙胍）或注射胰島素，均會降低療效維生素類：如抽煙者多有維生素C缺乏癥，血中濃度比不吸煙者約下降30％避孕藥：吸煙的育齡婦女若用口服避孕藥，其心肌梗死的發(fā)生率與死亡率比同年齡不吸煙者要高10倍左右6565第65頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月飲酒會影響藥物在體內(nèi)的代謝過程，增強(qiáng)和減弱藥物的療效服藥期間飲酒，酒中所含的乙醇以及其它多種物質(zhì)（如酪胺等）可能在體內(nèi)與多種藥物發(fā)生相互作用，不僅會影響某些藥物的療效，而且可能加重藥物毒副作用或乙醇對機(jī)體的損害故服藥前后不應(yīng)當(dāng)飲酒，更不應(yīng)過量飲酒，就是含酒精度數(shù)低的啤酒、果料酒和滋補(bǔ)酒，在服藥時(shí)也不宜飲用

6666第66頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月67臨床用藥不合理配伍

案例分析67第67頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月68第68頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月69第69頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童超劑量用藥，抗菌藥加激素伍用

典型病例：患兒，男性，3歲，體重16公斤。因急性氣管炎就診，給予注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0克、地塞米松2mg溶于0.9%生理鹽水靜脈滴注，約五分鐘后，患兒突然出現(xiàn)呼吸困難、面色紫紺、神志喪失，立即停藥，給予生理鹽水維護(hù)通路，腎上腺素0.5mg、地塞米松5mg、納酪酮0.4mg靜推，經(jīng)吸氧、心肺復(fù)蘇，5分鐘后仍無心跳、呼吸。又連續(xù)兩次給予腎上腺素0.5mg靜推，呼吸心跳仍未恢復(fù)，搶救無效死亡。70第70頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月分析嚴(yán)重病例報(bào)告中，14歲以下兒童占15%以上。其中學(xué)齡前兒童（6歲以內(nèi)）占14歲以下兒童的65%以上。盡管說明書在“用法用量”部分都標(biāo)注了兒童每日推薦劑量，并同時(shí)說明應(yīng)將每日推薦劑量“分成等量，每6～12小時(shí)注射一次”。但兒童患者仍存在不同程度的超劑量用藥、尤其是一次用藥劑量過大的問題。嚴(yán)格按說明書規(guī)定的用法用量給藥，注意將每日推薦劑量等量分次應(yīng)用，尤其是兒童患者不得一次性超劑量、高濃度應(yīng)用。用藥期間密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)停藥，并及時(shí)采取救治措施。頭孢哌酮舒巴坦鈉加地塞米松靜脈滴注，可減輕皮疹，但可能掩蓋嚴(yán)重過敏反應(yīng)，地塞米松同樣可引起過敏反應(yīng)，搶救再用地塞米松欠妥。71第71頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥用藥，搶救用藥欠妥典型病例：患者，男性，28歲，既往有青霉素過敏史。因上呼吸道感染就診，給予注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉4.0g溶于0.9%生理鹽水250ml靜脈滴注。大約2分鐘后，患者出現(xiàn)頭、面及全身大片紅斑，瘙癢、頭痛、腹脹，視物模糊，繼而下肢麻木，大汗淋漓。立即停止輸液，測BP60/40mmhg，HR65次/分。給予靜注氫化可的松琥珀酸鈉，靜滴維生素和地塞米松，半小時(shí)后癥狀緩解。72第72頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月分析絕大多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)的注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉說明書的[禁忌]項(xiàng)中指出：“已知對青霉素類、舒巴坦、頭孢哌酮及其他頭孢菌素類抗生素過敏者禁用”。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫分析顯示，存在過敏體質(zhì)或?qū)η嗝顾?、頭孢菌素類抗生素等過敏者用藥的情況，并導(dǎo)致患者死亡的嚴(yán)重后果。醫(yī)護(hù)人員用藥前仔細(xì)詢問患者的過敏史，對使用該產(chǎn)品曾發(fā)生過不良反應(yīng)的患者、過敏體質(zhì)的患者（包括對其他藥品易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的患者），不宜使用該產(chǎn)品治療。本例用氫化可的松琥珀酸鈉搶救欠妥（含乙醇成分）。73第73頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月配伍禁忌用藥典型病例：患者，男性，14歲，因上呼吸道感染及扁桃體炎就診。給予復(fù)方氨基比林1支肌注，并順次靜滴三組液體，分別是甲硝唑100ml；利巴韋林1.0g、阿米卡星0.4g、5％葡萄糖250ml；注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0g、地塞米松5mg、0.9％生理鹽水250ml。在輸注第三組液體約5分鐘時(shí)，患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、四肢痙攣、口唇發(fā)紺、昏迷。立即停藥，給予吸氧、肌注腎上腺素、靜滴葡萄糖酸鈣、地塞米松，癥狀無明顯改善，繼續(xù)搶救無效，患者死亡。74第74頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月分析：多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)的注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉說明書[藥物相互作用]項(xiàng)中指出：“本品與氨基糖苷類抗生素之間有物理性配伍禁忌”、“本品與阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素B、多西環(huán)素、氯酯醒、阿馬靈、苯海拉明、門冬酸鉀鎂不能混合以免發(fā)生沉淀”、“本品與安太樂、普魯卡因胺、氨茶堿、丙氯拉嗪、細(xì)胞色素C、鎮(zhèn)痛新、抑肽酶混合后6小時(shí)發(fā)生外觀變化”、“本品與酸制劑、含胺、胺堿制劑配合發(fā)生沉淀”。但國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫分析顯示，仍存在注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與上述藥品合并用藥時(shí)使用同一輸液器滴注，且中間無其他液體間隔的情況。建議靜脈給藥時(shí)，注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合其他藥品時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的時(shí)間間隔以及藥物相互作用等因素。頭孢哌酮舒巴坦鈉加地塞米松靜脈滴注，可減輕皮疹，但可能掩蓋嚴(yán)重過敏反應(yīng)，地塞米松同樣可引起過敏反應(yīng)，搶救再用地塞米松欠妥。75第75頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月76第76頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月配伍禁忌用藥典型病例1：患者，女性，60歲，因上呼吸道感染，咳嗽，胸悶，全身疼痛去當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生所就診，給予頭孢曲松鈉4g、地塞米松5mg、利巴韋林600mg加入0.9％氯化鈉注射液500ml中混合靜脈滴注。約20分鐘后突感呼吸困難，心慌，胸悶，四肢、口唇紫紺，言語不清，神志恍惚，繼而四肢厥冷，心跳停止，立即給予腎上腺素、多巴胺、西地蘭等抗過敏、抗休克、強(qiáng)心等治療后，搶救八小時(shí)無效，患者死亡。

77第77頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月典型病例2:患者，男性，39歲，因扁桃體炎予以頭孢曲松鈉3g、利巴韋林600mg加入5％葡萄糖注射液250ml中混合靜脈滴注，約10分鐘患者出現(xiàn)嘔吐，伴有呼吸困難。立即停止靜脈滴注，給予肌注愛茂爾1支、地塞米松5mg、撲爾敏10mg?；颊甙Y狀逐漸消失。78第78頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月分析：頭孢曲松鈉藥品說明書中明確提示，由于可能會產(chǎn)生藥物間的不相容性，不能將本品與其他藥物混合使用，需聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)分開使用。國家中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫顯示，嚴(yán)重病例中存在頭孢曲松鈉與其他藥品混合靜脈使用的問題。其中以頭孢曲松鈉與地塞米松混合靜脈使用占大多數(shù)，其次是與利巴韋林等抗病毒藥物和/或中藥注射劑混合靜脈使用。少數(shù)病例一次混合使用藥品多達(dá)4種。79第79頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月用藥期間飲酒，搶救用藥不當(dāng)?shù)湫筒±夯颊?，男性?0歲，因上呼吸道感染給予頭孢曲松鈉3g加入0.9％氯化鈉注射液，靜脈滴注，每天一次。第三天上午患者飲酒后，突然出現(xiàn)呼吸困難、乏力、心悸、氣短、全身皮膚潮紅等雙硫侖樣反應(yīng)，立即給予地塞米松10mg靜脈注射、10％葡萄糖酸鈣20毫升靜脈注射、異丙嗪25亳克肌肉注射。80第80頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月分析：頭孢曲松鈉可影響乙醇代謝，使血中乙酰醛濃度上升，出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，表現(xiàn)為面部潮紅、頭痛、眩暈、腹痛、惡心、嘔吐、氣促、心率加快、血壓降低、嗜睡、幻覺等。故用藥期間及停藥后1周內(nèi)應(yīng)避免飲酒，也應(yīng)避免口服含乙醇類的藥物、飲料或靜脈輸入含乙醇的藥物。81第81頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵扔盟幉划?dāng)：注意：頭孢曲松鈉過敏反應(yīng)禁止使用鈣注射液搶救。處理：換用其它敏感抗菌藥物治療?；蛲Ｓ免}制劑，改用其它抗過敏藥物。⑴頭孢曲松與鈣離子生成頭孢曲松鈣沉淀。由于頭孢曲松具有良好通透性，在肝、膽、腦內(nèi)、腎組織中濃度高，使頭孢曲松鈣沉積于上述重要器官引起結(jié)石、血栓栓塞形成而導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。82第82頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月⑵體外配伍禁忌：不能與頭孢曲松鈉溶于復(fù)方氯化鈉、復(fù)方乳酸鈉、葡萄糖酸鈣等含鈣注射液伍用?？稍诠艿乐谐霈F(xiàn)頭孢曲松鈣沉淀。因此，不得采取使用頭孢曲松鈉后用氯化鈉注射液沖管再用含鈣注射液的錯(cuò)誤做法。

⑶體內(nèi)相互作用：使用本品時(shí)停用一切含鈣制劑，不能在短時(shí)間內(nèi)（48小時(shí)內(nèi)）使用含鈣的藥物或食品補(bǔ)鈣，是因?yàn)槠浯嬖诟文c循環(huán)，半衰期長的原因。83第83頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒高膽紅素血癥用藥

典型病例：患兒，男性，9天，因新生兒高膽紅素血癥給予頭孢曲松鈉0.3g加入生理鹽水20ml、茵梔黃10m加入10％葡萄糖注射液20ml以及維生素C0.25g、維生素B625mg、ATP10mg、輔酶A25U加入10％葡萄糖60ml，靜脈滴注，每天一次。第三天上午8∶30，患兒出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促，查體：體溫38.4℃，呼吸72次/分，面色黃染，口周青紫，雙肺呼吸音粗，未聞及口羅音，心率:190次/分，律齊，心音有力，無雜音，腹平坦，肝脾無腫大。給予物理降溫。11∶45，患兒出現(xiàn)反應(yīng)差，皮膚濕冷，面色發(fā)灰，前囟門凹陷，呼吸36次/分，雙肺呼吸音粗，未聞及口羅音，心率120次/分，律齊，腹軟。84第84頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月立即給予氟美松1mg靜脈注射、吸氧，急查血離子，無電解質(zhì)紊亂?；純翰∏闊o緩解，12∶45分出現(xiàn)呼吸表淺，反應(yīng)差，皮膚濕冷，急予多巴胺0.9mg加入10％葡萄糖20ml、納絡(luò)酮0.2mg加入10％葡萄糖20ml，靜脈點(diǎn)滴。12∶55分患兒呼吸停止，心率降至20次/分，經(jīng)搶救無效，于14∶10分宣告臨床死亡。85第85頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月分析頭孢曲松鈉說明書中明確提示，頭孢曲松鈉可將膽紅素從血清白蛋白上置換下來，患有高膽紅素血癥的新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）可能發(fā)展成核黃疸，應(yīng)慎用或避免使用本品。國家中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫資料顯示，臨床上存在新生兒高膽紅素血癥使用頭孢曲松鈉的情況。86第86頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月87第87頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月口服和靜脈注射兩種劑型聯(lián)合用藥——重復(fù)用藥典型病例：患者，男性，20歲，因左眼瞼病毒感染于2005年7月2日在武漢一診所靜脈滴注阿昔洛韋一次（具體用法用量不詳），同時(shí)口服阿昔洛韋片0.4g，日1次、局部外用阿昔洛韋軟膏及阿昔洛韋滴眼液。用藥5小時(shí)后出現(xiàn)上腹部及腰背部疼痛，為陣發(fā)性燒灼痛，并伴有頻繁劇烈惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，便意增多、黃稀便一次。停用注射和口服藥物，繼續(xù)使用外用和滴眼藥。7月3日中午有發(fā)熱（自測37.2℃）、畏寒、頭昏，去醫(yī)院就診，檢查尿常規(guī)：尿蛋白++、白細(xì)胞++，腹部B超提示“雙腎彌漫性病變”，腎功能提示Scr384μmol/L、BUN11.1mmol/L，考慮為急性腎衰，收入腎內(nèi)科，立即停用以上藥物。體檢：上腹部壓痛（+），雙腎區(qū)扣擊痛（+），其他未見異常。給予相關(guān)治療，7月7日查腎功能示：CRE105μmol/L、BUN4.6mmol/L，病情好轉(zhuǎn)。88第88頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月存在配伍禁忌

典型病例：患者，男性，41歲，因病毒性角膜炎，2004年5月7日給予阿昔洛韋1.0g靜點(diǎn)；日1次，復(fù)方新諾明2片口服，日2次。后出現(xiàn)上腹不適，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，小便量減少，500-600ml/天，3天。5月9日查Scr594μmol/L，BUN16.9mmol/L。5月11日行血液透析治療1次后緩解。89第89頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月分析：阿昔洛韋說明書中明確提示：

與腎毒性藥物合用可加重腎毒性，特別是腎功能不全者更易發(fā)生。但國家中心數(shù)據(jù)庫資料顯示，臨床上存在阿昔洛韋和腎毒性藥物合用，最終導(dǎo)致急性腎衰的情況。90第90頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月91第91頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月配伍禁忌用藥典型病例：患兒，男，1歲，因急性扁桃體炎給予5％葡萄糖注射液250ml、清開靈注射液10ml、頭孢唑林鈉0.5克靜脈滴注，15滴/分。靜滴液體量約20毫升時(shí)，患兒突然出現(xiàn)口唇紫紺、口吐粉紅色、白色混合泡沫痰，呼吸急促，點(diǎn)頭樣呼吸；體溫39℃、心率210次/分、呼吸50次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕性羅音，立即停藥，給予強(qiáng)心、利尿、持續(xù)高流量給氧、醒腦等搶救措施，19小時(shí)后經(jīng)搶救無效死亡。92第92頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月分析：將多種藥物混合配伍或存在配伍禁忌的藥品先后使用同一輸液器滴注，沒有其他液體間隔。清開靈注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍；謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合其他藥品時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與清開靈注射劑的時(shí)間間隔以及藥物相互作用等因素。93第93頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月過敏體質(zhì)用藥典型病例：患者，男，61歲，對磺胺類等藥物過敏。因發(fā)熱予以復(fù)方氨林巴比妥2ml肌肉注射，0.9%氯化鈉注射液100ml、頭孢呋辛1.5g和5%葡萄糖注射液250ml、清開靈30ml靜脈滴注，數(shù)分鐘后出現(xiàn)胸悶、瀕死感，隨后全身皮疹、腹痛、腹瀉，血壓90/60mmHg，心率90次/分。立即停藥，給予糖皮質(zhì)激素靜脈滴注后逐漸好轉(zhuǎn)。94第94頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月分析：部分患者存在過敏體質(zhì)，或既往有藥物過敏史，使用清開靈注射劑后發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在用藥前仔細(xì)詢問患者的過敏史，對使用該產(chǎn)品曾發(fā)生過不良反應(yīng)的患者、過敏體質(zhì)的患者（包括對其他藥品易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的患者），不宜使用該產(chǎn)品治療。

95第95頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月典型病例：患者，男，38歲，因頭暈、發(fā)熱至診所就診，查體溫38.5度，診斷為急性上呼吸道感染。給予5%葡萄糖氯化鈉注射液250ml、雙黃連注射液20ml、林可霉素注射液3g、利巴韋林注射液0.5g、地塞米松5mg置同一瓶中靜脈滴注，當(dāng)日使用未出現(xiàn)不適癥狀。第二天，重復(fù)使用上述藥品，用藥后5～10分鐘后自感胸悶、氣喘，立即停藥，癥狀加重，牙關(guān)緊閉，隨后呼吸、脈搏、心跳消失，5分鐘后送至鎮(zhèn)衛(wèi)生院，搶救無效死亡。96第96頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月分析：配伍禁忌用藥，將多種藥物混合配伍或存在配伍禁忌的藥品先后使用同一輸液器滴注，沒有其他液體間隔。建議雙黃連注射劑單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合其他藥品時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與雙黃連注射劑的時(shí)間間隔以及藥物相互作用等因素。97第97頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物發(fā)揮藥效的物質(zhì)基礎(chǔ)是化學(xué)成分，毫無疑問，中藥注射劑的可比性成分含量相差較大，不同注射劑日用劑量中的成分含量相差很大，原料“有效”成分提取率低且雜質(zhì)多，這是中藥注射劑療效不穩(wěn)定的重要原因。鑒于中藥注射劑給藥途徑的特殊性，倘若出現(xiàn)問題，后果比較嚴(yán)重，尤其對過敏體質(zhì)、小孩及超適應(yīng)癥用藥，更要格外慎重使用。98第98頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月請記?。?/p>

沒有安全的藥物只有安全的醫(yī)師、護(hù)師、藥師99第99頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月100案例討論100第100頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月分析下列處方是否合理？

Rp

硫酸亞鐵片0.3g×100sig.0.3gtidpo

TabVitC100mg×20

sig.100mgtidpo氧氟沙星膠囊0.1g×24

sig.0.3gbidpo

101第101頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月1、學(xué)生分組討論2、教師點(diǎn)評小結(jié)案例一102第102頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月不合理。硫酸亞鐵減少喹諾酮類藥物的吸收。拒絕調(diào)配，建議選用其他抗菌藥。103第103頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月

分析下面處方是否合理？

RpPPA片0.25g×10sig.0.5gbidpo

普魯本辛片15mg×10sig.15mgprnpo

嗎丁啉片10mg×30sig.10mgbidpo案例二104第104頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月1、學(xué)生分組討論2、教師點(diǎn)評小結(jié)案例二105第105頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月普魯本辛可解除胃腸平滑肌痙攣，作用較強(qiáng)、較持久，主要用于緩解胃腸痙攣性疼痛。應(yīng)在疼痛時(shí)服用，必要時(shí)4h后可重復(fù)1次。多潘立酮為胃腸動(dòng)力藥，在飯前15-30min服用。二者作用拮抗，不宜同時(shí)應(yīng)用。抗酸藥和抑制分秘藥可降低多潘立酮的口服Ｆ，不宜與本品同時(shí)服用。因此，建議兩藥服用時(shí)間間隔4h以上。106第106頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月分析下面處方是否合理？Rp

格列吡嗪膠囊5mg×10sig.5mg早餐前30minpo

氟康唑膠囊50mg×30sig.150mgqdpo107第107頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月1、學(xué)生分組討論2、教師點(diǎn)評小結(jié)案例三108第108頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月此兩藥同時(shí)合用，氟康唑抑制肝臟微粒體酶，從而使格列吡嗪代謝降低，總清除率下降，血藥濃度升高，降血糖作用增強(qiáng)，易發(fā)生低血糖反應(yīng)。因此，建議適當(dāng)減少格列吡嗪的用藥劑量，并嚴(yán)密監(jiān)測血糖濃度，以避免發(fā)生低血糖反應(yīng)。109第109頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月

分析下面處方是否合理？Rp：克拉霉素片0.25g×10sig：0.25gbidpo

卡馬西平膠囊0.1g×30sig：0.1gbidpo案例四

分析下面處方是否合理？Rp

克拉霉素片0.25g×10sig.0.25gbidpo

卡馬西平膠囊0.1g×30sig.0.1gbidpo110第110頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月1、學(xué)生分組討論2、教師點(diǎn)評小結(jié)111第111頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月此兩藥同時(shí)合用，卡馬西平誘導(dǎo)肝臟微粒體酶，從而使克拉霉素代謝加快，總清除率增高，血藥濃度下降，抗菌作用減弱。若增加克拉霉素的用藥劑量，不一定達(dá)到良好的抗菌效果。因此，建議選擇其他抗菌藥物。112第112頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月Rp沙丁胺醇片2mg×12

sig.2mgt.i.dpo

博利康尼片2.5mg×12

sig.2.5mgt.i.dpo普萘洛爾片20mg×10sig.20mgt.i.dpo案例五113第113頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月1、學(xué)生分組討論2、教師點(diǎn)評小結(jié)114第114頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月1、不合理。2、沙丁胺醇、博利康尼屬于重復(fù)用藥，二者均激動(dòng)β2受體，擴(kuò)張支氣管、平喘；3、沙丁胺醇/博利康尼不能與普萘洛爾聯(lián)合使用，因普萘洛爾阻斷β受體，收縮支氣管，可誘發(fā)哮喘。4、拒絕調(diào)配。分析與小結(jié)115第115頁，課件共132頁，創(chuàng)作于2023年2月分析下面處方是否合理?Rp

琥乙紅霉素片0.25g×