肺隱球菌病診治

肺隱球菌病的診斷和治療

寧波市第一醫(yī)院呼吸科黃小萍通過檢索收集1981年1月至2008年12月近三十年來國內統(tǒng)計源期刊公開發(fā)表的肺隱球菌病病例文獻，共檢索到相關文獻185篇，其中113篇可進行薈萃分析，累計肺隱球菌病例數728例。我國肺隱球菌病發(fā)病情況66例肺隱球菌病患者的職業(yè)分布職業(yè)情況病例數（例）構成比（%）農民工人國家干部退休或無業(yè)人員商人職員大學生教師軍人合計231398433216634.819.713.612.16.14.54.53.01.5100580例肺隱球菌病患者的接觸史情況接觸史病例數（例）發(fā)生率（%）無接觸史50686.4明確有接觸史7412.8鴿子為主的鳥類接觸6912.0土壤接觸30.5發(fā)霉物品接觸20.30可疑有接觸史50.8鳥類接觸史50.8合計580100176例肺隱球菌病患者的基礎疾病情況基礎疾病病例數（例）患者率（%）AIDS糖尿病21183.63.1惡性腫瘤結核其他肺部慢性疾患COPD131929222.23.35.02.8手術肝腎移植術17132.92.2長期使用免疫抑制劑、糖皮質激素、抗生素的慢性疾患其他67611.60.9非免疫抑制宿主肺隱球菌的診斷肺隱球菌易誤診，漏診多缺乏真菌感染的危險因素臨床表現多輕微，缺乏特異性缺乏特異性的陽性體征隱球菌感染的發(fā)病機制隱球菌感染多數是經呼吸道吸入隱球菌孢子進入人體，肺是感染的首發(fā)部位。病變多局限于肺部，較少出現癥狀。有免疫受損的慢性病患者（如晚期惡性腫瘤、白血病、長期接受大劑量激素、廣譜抗生素及抗癌藥等治療），吸入真菌后在肺內形成病灶，可經血行播散至全身，易侵入中樞神經系統(tǒng)。肺隱球菌病的發(fā)病機制新生隱球菌抗原能夠抑制或下調體液和細胞免疫反應無莢膜的新生隱球菌在肺部環(huán)境中可迅速合成莢膜，使肺泡巨噬細胞對它的攝取、吞噬能力削弱新生隱球菌能在37℃生長，而非致病性隱球菌在此溫度不能生長隱球菌含有多糖莢膜,酚氧化酶系統(tǒng)等毒力因素肺隱球菌病的病理新病變含大量繁殖的隱球菌以及單核細胞,淋巴細胞,漿細胞等陳舊病變則為肉芽腫改變新生隱球菌呈圓性或橢圓性,HE染色見胞壁外有3-5的空隙,部分膜可染乘淡紅色PAS染色見菌體莢膜均呈紅色肺隱球菌的臨床表現臨床表現差異極大無癥狀體征輕微的呼吸道癥狀重癥肺炎，急性呼吸衰竭腦膜炎，腦膜腦炎肺隱球菌病的臨床表現癥狀和體征發(fā)熱、咳嗽、以干咳為主或有少量痰液；可有胸痛和氣急；其它癥狀包括少量咯血、盜汗、乏力和體重減輕。根據患者免疫狀態(tài)的不同，可形成兩種表現。無癥狀者：見于免疫機制健全者，組織學上表現為肉芽腫病變重癥患者：顯著氣急和低氧血癥，并常伴有基礎疾病和免疫抑制狀態(tài)；X線顯示彌散性病變；組織學僅見少數炎癥細胞，但可見有大量病原菌。隱球菌病的影像學表現肺隱球菌病的X線表現：多種多樣，無特異性改變類型：①孤立性塊影，多見于原發(fā)性肺隱球菌?。虎趩伟l(fā)或多發(fā)結節(jié)影；③單發(fā)或多發(fā)斑片狀影，約10%患者有空洞形成，常為繼發(fā)性肺隱球菌??；④彌漫性粟粒狀陰影；⑤急性間質肺炎型，此型少見578例肺隱球菌病患者肺部影像學病灶類型病灶類型病例數（例）構成比（%）腫塊、結節(jié)影43475.0片狀浸潤影10818.7彌漫混合病變345.9其他20.4CT引導下肺穿刺活檢病理學檢查診斷為肺隱球菌病

16治療后1718肺隱球菌病隱球菌病的診斷確診依據活檢組織病理組織學證據；血液和無菌腔液（如腦脊液，胸液）隱球菌直接鏡檢或培養(yǎng)陽性。隱球菌莢多糖抗原檢測經皮肺活檢:肺隱球菌病

血清隱球菌乳膠凝集試驗陽性肺隱球菌病經胸腔鏡手術證實確診依據Tissuesectionstainedbyhaematoxylinandeosin(H&E)showingnumerousencapsulatedyeastcells.C.neoformanswasisolated.IndiainkpreparationofcerebrospinalfluidfromapatientwithcryptococcalmeningitisshowingabuddingyeastcellofC.neoformanssurroundedbyacharacteristicwidegelatinouscapsule.新生隱球菌痰墨汁染色阿申藍染色H&EPAS組織學特點Immunochemistry隱球菌病的組織病理學臨床診斷的微生物學依據乳膠凝集試驗：以乳膠顆粒為載體，表面連接有抗新生隱球菌莢膜多糖抗體，形成致敏的乳膠懸液。當標本中含有一定量的隱球菌莢膜多糖抗原，則可產生凝集反應顆粒。1：8以上為陽性，敏感性93－100％，特異性93－98％

成人及重癥患者肺部真菌感染診治指南

美國胸科學會LimperAL,etal.onbehalfoftheAmericanThoracicSocietyFungalWorkingGroup.AmJRespir

CritCareMed,2011,183,96–128

隱球菌病-免疫健全者無癥狀，僅有呼吸道定植：不需治療（AII）存在肺部隱球菌病，同時存在播散的風險、神經系統(tǒng)癥狀或血清隱球菌抗原陽性：腰穿檢查?。ˋI）僅有肺部隱球菌?。撼跏挤颠?00mg/d，臨床改善后減量至200mg/d，總療程6月（AII）；或伊曲康唑400mg/d*6月（BII）肺部大塊型病變或對藥物治療耐藥：手術切除（CIII）隱球菌病-免疫缺陷/健全者播散性或CNS病變兩性霉素B0.7-1.0mg/(kg?d)聯(lián)合氟胞嘧啶100mg/(kg?d)治療2周，其后予氟康唑或伊曲康唑（400mg/d）治療8-10周（AⅠ），維持治療6～12月顱內壓增高患者，若CT或磁共振成像（MRI）未發(fā)現明確的腦實質占位，建議行腦脊液引流（AⅡ），亦可行反復腰椎穿刺、腰椎引流、腦室腹腔分流、臨時性側腦室造瘺及甘露醇治療（AⅢ）隱球菌病-免疫健全者表.免疫健全患者隱球菌病的治療疾病表現治療推薦備注定植無需抗真菌治療

輕度，局限于肺部氟康唑(400mg/d）*6月或伊曲康唑(400mg/d*6月）若療效不理想，則需延長療程CNS或播散性兩性霉素B（0.7-1.0mg/kg/d）±氟胞嘧啶(100mg/kg/d）*2周，之后氟康唑或伊曲康唑(400mg/d*10周）；或兩性霉素B（0.7-1.0mg/kg/d）±氟胞嘧啶（100mg/kg/d）*6-10周若療效不理想，則需延長療程隱球菌病-免疫缺陷者表.免疫缺陷患者隱球菌病的治療疾病表現治療推薦備注培養(yǎng)陽性的肺部隱球菌病，無癥狀或輕度氟康唑（400mg/d)或伊曲康唑(400mg/d)*6-12月，之后二級預防若開始HAART治療后達到無狀態(tài)且CD4計數>200/ul，則可以停用氟康唑二級預防CNS或播散性病兩性霉素B（0.7-1.0mg/kg/d）+氟胞嘧啶*（100mg/kg/d）*2周￠，之后氟康唑或伊曲康唑（400mg/d）*8周￠，后維持治療￡；或兩性霉素B（0.7-1.0mg/kg/d）+氟胞嘧啶*（100mg/kg/d)*6-10周，之后維持￡；或兩性霉素B脂質體（3-6mg/kg/d)*6-10周￠，之后維持￡

維持治療（二級預防）氟康唑（200mg/d)若開始HAART治療后達到無病狀態(tài)且CD4計數>200/ul，則可以停用氟康唑二級預防*除非因為血小板或中性粒細胞數量降低而無法使用氟胞嘧啶￠若治療反應不甚理想，則需要延長療程￡若開始HAART治療后達到無病狀態(tài)且CD4計數>200/ul,則可以停止氟康唑二級預防（維持治療）手術治療手術療法：局限性病灶如皮膚、或肺部肉芽腫及空洞等，在未合并中樞神經系統(tǒng)隱球菌病的情況下，可以考慮手術切除。肺部病灶可局部切除，治療療程短，但手術創(chuàng)傷大。手術前后需要用藥物治療，以控制隱球菌感染；單純手術后出現隱球菌性腦膜炎的比例較高。

肺隱球菌病男，83歲。隱球菌乳膠凝集試驗1:1280氟康唑治療400mg/d,2周序貫口服200mg/d肺隱球菌病治療1月后肺隱球菌病治療6月后隱球菌乳膠凝集試驗1:3212個月后轉陰性肺隱球菌病女，23歲，肺活檢證實。隱球菌乳膠凝集試驗1:1280氟康唑治療400mg/d,2周序貫口服200mg/d肺隱球菌病治療1月后肺隱球菌病治療3月后隱球菌乳膠凝集試驗1:320肺隱球菌病治療5月后隱球菌乳膠凝集試驗1:6418個月后1:８肺隱球菌病男，68歲。隱球菌乳膠凝集試驗1:640氟康唑治療400mg/d,2周序貫口服200mg/d肺隱球菌病治療2周后隱球菌乳膠凝集試驗