科室醫(yī)療安全管理制度電子版（10篇）

第55頁共55頁科室醫(yī)療安全管?理制度電子版?1、科主任在院?長領(lǐng)導(dǎo)下，全面?負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)?療安全管理工作?。2、負(fù)責(zé)研?究、確認(rèn)本科室?的醫(yī)療安全風(fēng)險?系數(shù)、醫(yī)療安全?管理或醫(yī)療安全?保證技術(shù)的缺陷?度數(shù)，以及院方?測定的醫(yī)療安全?系數(shù)及其目標(biāo)值?。3、負(fù)責(zé)_?___、發(fā)動本?科全體人員，千?方百計(jì)采取有效?措施，努力實(shí)現(xiàn)?本科室醫(yī)療安全?目標(biāo)。4、負(fù)?責(zé)對本科全體人?員加強(qiáng)醫(yī)療安全?教育，包括安全?意識教育、安全?措施教育、安全?技術(shù)教育，以及?與醫(yī)療安全有關(guān)?的法律教育。?5、負(fù)責(zé)分析、?研究本科醫(yī)療安?全管理或醫(yī)療安?全保證技術(shù)方面?存在的主要問題?扣薄弱環(huán)節(jié)并針?對實(shí)際問題制訂?和實(shí)施醫(yī)療安全?保證措施。6?、科主任可根據(jù)?本科情況和特點(diǎn)?制訂和實(shí)施各級?衛(wèi)生技術(shù)人員的?醫(yī)療安全責(zé)任制?，并進(jìn)行醫(yī)療安?全責(zé)任考核。?7、根據(jù)全院醫(yī)?療安全獎懲制度?，實(shí)施本科室醫(yī)?療安全獎懲工作?。8、根據(jù)全?院的醫(yī)療不安全?事件處理程序規(guī)?定，負(fù)責(zé)處理本?科室發(fā)生的事故?、差錯和醫(yī)療糾?紛等醫(yī)療不安全?事件。二、衛(wèi)?生技術(shù)人員醫(yī)療?安全逐級負(fù)責(zé)制?1、初級衛(wèi)生?技術(shù)人員要努力?端正醫(yī)療作風(fēng)，?提高技術(shù)水平，?自覺嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)?章制度、醫(yī)療常?規(guī)和技術(shù)操作規(guī)?程，在本崗位的?業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，保?證醫(yī)療安全。?2、凡屬于非本?職所能解決的醫(yī)?療技術(shù)問題、疑?難問題以及存在?醫(yī)療安全隱患的?技術(shù)措施和病例?都必須及時向上?級衛(wèi)生技術(shù)人員?請示，不得擅自?處理。3、中?級衛(wèi)生技術(shù)人員?作為保證醫(yī)療安?全的中堅(jiān)力量，?一方面要對自己?負(fù)責(zé)指導(dǎo)和管理?的初級衛(wèi)生技術(shù)?人員的醫(yī)療安全?進(jìn)行檢查、監(jiān)督?、指導(dǎo)、把關(guān)，?及時處理下級衛(wèi)?生技術(shù)人員提出?的與醫(yī)療安全有?關(guān)的疑難問題和?技術(shù)措施；另一?方面，必須對自?己的醫(yī)療安全負(fù)?責(zé)，自覺嚴(yán)格執(zhí)?行規(guī)章制度、醫(yī)?療常規(guī)和技術(shù)操?作規(guī)程，努力提?高臨床科學(xué)思維?水平。在本崗位?和本職業(yè)務(wù)范圍?內(nèi)，保證醫(yī)療安?全。當(dāng)遇到對醫(yī)?療安全無確實(shí)把?握的情況時，應(yīng)?及時向上級衛(wèi)生?技術(shù)人員提出，?或申請____?討論、會診，以?確保醫(yī)療安全。?4、高級衛(wèi)生?技術(shù)人員（包括?正高和副高）是?保證醫(yī)療安全的?關(guān)鍵職務(wù)，應(yīng)成?為保證本專業(yè)醫(yī)?療安全的學(xué)術(shù)帶?頭人和管理負(fù)責(zé)?人，對本職業(yè)范?圍內(nèi)的醫(yī)療安全?全面負(fù)責(zé)，及時?解決本專業(yè)各級?衛(wèi)生技術(shù)人員提?出的有關(guān)醫(yī)療安?全的疑難問題。?三、患者診療?安全管理制度?1、口服造影劑?應(yīng)設(shè)專柜存放，?盛器必須消毒分?用。2、應(yīng)備?有搶救藥品及必?要的急救器械（?如氧氣、吸引器?等）。3、藥?劑造影前必須做?過敏試驗(yàn)，嚴(yán)格?控制用量，遇有?碘過敏時檢查醫(yī)?師負(fù)有搶救責(zé)任?（護(hù)士和技術(shù)人?員密切配合），?并及時與臨床醫(yī)?師聯(lián)系。4、?嚴(yán)防檢查不慎或?機(jī)器故障而造成?對患者的傷害。?5、____?線攝影或造影等?檢查時，注意對?患者非照射部位?的輻射防護(hù)，力?求縮短照射時間?而達(dá)到檢查的目?的。四、手術(shù)?室安全管理制度?1、嚴(yán)格執(zhí)行?查對制度，杜絕?一切差錯事故發(fā)?生。2、輸血?時必須經(jīng)兩人核?對無誤后方可執(zhí)?行。3、做好?手術(shù)患者姓名、?手術(shù)部位、臥位?的查對制度。?4、防止手術(shù)患?者的撞傷、壓傷?、電灼傷，認(rèn)真?觀察，注意安全?用電。5、加?強(qiáng)各種物品、藥?品和器械的保管?，隨時檢查、及?時補(bǔ)充，對毒、?麻、限、劇藥品?要專人保管、定?位放置、標(biāo)志醒?目，用后要登記?。6、手術(shù)臺?上的器械、敷料?、紗布、縫針，?經(jīng)洗手護(hù)士與巡?回護(hù)士互相核對?登記，做到“三?對”，即手術(shù)開?始前、縫合切口?前、縫合切口后?核對，以免遺留?。7、對使用?的電源、煤氣、?冷氣、冷暖氣機(jī)?等應(yīng)建立安全檢?查制度。五、?設(shè)備安全管理制?度1、確保機(jī)?房環(huán)境條件（溫?度、濕度）達(dá)標(biāo)?，符合機(jī)器要求?，清潔防塵措施?落實(shí)。2、實(shí)?行專機(jī)專人負(fù)責(zé)?制和機(jī)修崗位及?機(jī)房崗位責(zé)任制?，責(zé)任者負(fù)有維?護(hù)保養(yǎng)機(jī)器之責(zé)?任。3、嚴(yán)格?遵守機(jī)器操作規(guī)?程，使用中遇有?異常應(yīng)立即切斷?電源，切忌“帶?病工作”，并立?即向機(jī)修人員申?報(bào)。4、機(jī)修?人員遇有機(jī)器故?障申報(bào)應(yīng)立即進(jìn)?行搶修，待確認(rèn)?故障排除后，方?可交付使用，并?對搶修情況作書?面記錄。5、?機(jī)修人員全面負(fù)?責(zé)機(jī)器設(shè)備的管?理，定期檢查機(jī)?器接地的可靠性?，以防電擊。?6、凡新___?_或經(jīng)大修后的?機(jī)器設(shè)備應(yīng)按確?定的技術(shù)參數(shù)標(biāo)?準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收，合?格后方可使用。?在使用中的機(jī)器?應(yīng)定時作性能的?狀態(tài)檢測。六?、放射安全管理?制定1、按照?國家有關(guān)放射治?療防護(hù)規(guī)定，嚴(yán)?格安全管理，做?到在治療室、候?診室等放療工作?場所標(biāo)明安全防?護(hù)知識，安全操?作規(guī)程及其他注?意事項(xiàng)，認(rèn)真采?取防范措施，杜?絕事故發(fā)生，保?障工作人員和病?人的安全。2?、建立放射治療?工作人員個人檔?案，主要記錄放?射治療工作人員?個人劑量監(jiān)測，?健康監(jiān)護(hù)以及專?業(yè)技術(shù)和防護(hù)知?識培訓(xùn)等情況。?七、暗室化學(xué)?藥品和感光材料?安全管理制度?1、暗室實(shí)行專?人管理，嚴(yán)格室?內(nèi)照明管制。?2、顯影、定影?藥品集中貯存，?含毒、強(qiáng)腐蝕藥?品單獨(dú)存放，并?由專人負(fù)責(zé)保管?。3、感光材?料（膠片）按要?求存放，存放條?件、標(biāo)準(zhǔn)為。溫?度____度，?濕度____%?-____%。?已拆封的膠片應(yīng)?有嚴(yán)密的防光、?防潮、防粘的措?施。應(yīng)按照膠片?有效期先后順序?使用。4、增?感屏應(yīng)按照其要?求的條件存放和?經(jīng)常清潔保養(yǎng)，?使用中嚴(yán)防碰、?撞、撕、粘、劃?損傷。5、_?___線影像片?或已錄的磁光盤?保管期超過__?__年后方可處?理（職業(yè)病應(yīng)永?久保存）。科?室醫(yī)療質(zhì)量與安?全管理制度（?一）醫(yī)療制度、?醫(yī)療技術(shù)1.?重點(diǎn)抓好醫(yī)療核?心制度的落實(shí)。?首診負(fù)責(zé)制度、?三級醫(yī)師查房制?度、疑難危重病?例討論制度、會?診制度、危重患?者搶救制度、分?級護(hù)理制度、死?亡病例討論制度?、交接班制度、?病歷書寫規(guī)范、?查對制度、抗菌?藥物分級管理制?度、知情同意談?話制度等。2?.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理?。3.加強(qiáng)全?員質(zhì)量和安全教?育，牢固樹立質(zhì)?量和安全意識，?提高全員質(zhì)量管?理與改進(jìn)的意識?和參與能力，嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范和常規(guī)?。4.加強(qiáng)全?員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)理論、?基本知識、基本?技能”必須人人?達(dá)標(biāo)。（二）?病歷書寫重視醫(yī)?療文件的內(nèi)在質(zhì)?量與安全。醫(yī)療?文件是醫(yī)護(hù)人員?臨床思維的憑證?是診療過程中的?原始記錄，有很?強(qiáng)的書證作用；?同時醫(yī)學(xué)模式的?改變，對醫(yī)療文?件的書寫內(nèi)容提?出了新的要求，?加強(qiáng)醫(yī)療文書的?內(nèi)在質(zhì)量管理，?避免醫(yī)療糾紛的?發(fā)生。1.《?病歷書寫規(guī)范》?的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)?會。2.病歷?書寫中的及時性?和完整性，字跡?的清楚性；3?.體檢的全面性?和準(zhǔn)確性；4?.上級醫(yī)生查房?的及時性和記錄?內(nèi)容的規(guī)范性；?____日常?病程記錄的及時?性和完整性（包?括上級醫(yī)生的醫(yī)?療指示，疑難危?重病人的討論記?錄，危重?fù)尵炔?人的搶救記錄，?重要化驗(yàn)、特?殊檢查和病理結(jié)?果的記錄和分析?，會診記錄、死?亡記錄和死亡討?論記錄等）；?6.正確對待家?屬同意治療意見?的簽字。《知情?同意書》的簽訂?實(shí)際上是雙向性?的，醫(yī)護(hù)人員必?須保持頭腦清醒?，正確對待家屬?對治療操作同意?的簽字，在治療?中要精益求精，?盡可能避免發(fā)生?意外。臨床醫(yī)生?在選擇治療方式?、方法、藥物、?護(hù)理措施的同時?，要對家屬講清?利弊，充分征求?意見，尊重患者?或家屬對治療方?法的選擇權(quán)。治?療知情同意記錄?的規(guī)范性（包括?特殊檢查、治療?的知情同意談話?記錄，醫(yī)?；颊?自費(fèi)＜特殊＞藥?品和器械知情同?意談話記錄等）?；7.治療的?合理性（抗生素?的使用、更改、?停用有無記錄和?藥物的不良反應(yīng)?有無報(bào)告和記錄?，處方的合格率?等）；8.歸?檔病歷是否及時?上交，項(xiàng)目是否?完整；（三）?醫(yī)院感染管理?1.醫(yī)院感染_?___應(yīng)急處理?能力；2.醫(yī)?院感染散發(fā)病歷?報(bào)告落實(shí)情況；?3.清潔、消?毒、滅菌執(zhí)行情?況；4.手衛(wèi)?生與自身防護(hù)落?實(shí)；5.抗菌?藥物合理使用；?6.一次性無?菌物品是否按規(guī)?范使用；__?__多重耐藥菌?及非結(jié)核分枝桿?菌的預(yù)防與控制?；8.醫(yī)療廢?物的管理；9?.加強(qiáng)醫(yī)院感染?預(yù)防與控制的各?項(xiàng)工作。10?.術(shù)前、術(shù)中、?及術(shù)后感控措施?。（四）加強(qiáng)?對臨床路徑及按?病種付費(fèi)的管理?臨床路徑及按病?種付費(fèi)管理，認(rèn)?真學(xué)習(xí)有關(guān)文件?及精神，完善科?室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單?，發(fā)揮科室的監(jiān)?督作用。及時發(fā)?現(xiàn)問題，提出整?改措施，保障安?全措施與醫(yī)院發(fā)?展相適應(yīng)和配套?。（五）醫(yī)療?安全不良事件管?理加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提?高認(rèn)識，自覺認(rèn)?真履行崗位職責(zé)?，要經(jīng)常性地進(jìn)?行質(zhì)量管理教育?，提高全員質(zhì)量?管理意識。對發(fā)?生不良事件及時?上報(bào)，分析原因?，及時整改科?室醫(yī)療質(zhì)量與安?全管理制度（?一）醫(yī)療制度、?醫(yī)療技術(shù)1.?重點(diǎn)抓好醫(yī)療核?心制度的落實(shí)。?首診負(fù)責(zé)制度、?三級醫(yī)師查房制?度、疑難危重病?例討論制度、會?診制度、危重患?者搶救制度、分?級護(hù)理制度、死?亡病例討論制度?、交接班制度、?病歷書寫規(guī)范、?查對制度、抗菌?藥物分級管理制?度、知情同意談?話制度等。2?.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理?。3.加強(qiáng)全?員質(zhì)量和安全教?育，牢固樹立質(zhì)?量和安全意識，?提高全員質(zhì)量管?理與改進(jìn)的意識?和參與能力，嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范和常規(guī)?。4.加強(qiáng)全?員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)理論、?基本知識、基本?技能”必須人人?達(dá)標(biāo)。（二）?病歷書寫重視?醫(yī)療文件的內(nèi)在?質(zhì)量與安全。醫(yī)?療文件是醫(yī)護(hù)人?員臨床思維的憑?證是診療過程中?的原始記錄，有?很強(qiáng)的書證作用?；同時醫(yī)學(xué)模式?的改變，對醫(yī)療?文件的書寫內(nèi)容?提出了新的要求?，加強(qiáng)醫(yī)療文書?的內(nèi)在質(zhì)量管理?，避免醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。1.?《病歷書寫規(guī)范?》的再學(xué)習(xí)和再?領(lǐng)會。2.病?歷書寫中的及時?性和完整性，字?跡的清楚性；?3.體檢的全面?性和準(zhǔn)確性；?4.上級醫(yī)生查?房的及時性和記?錄內(nèi)容的規(guī)范性?；____日?常病程記錄的及?時性和完整性（?包括上級醫(yī)生的?醫(yī)療指示，疑難?危重病人的討論?記錄，危重?fù)尵?病人的搶救記錄?，重要化驗(yàn)、特?殊檢查和病理結(jié)?果的記錄和分析?，會診記錄、死?亡記錄和死亡討?論記錄等）；?6.正確對待家?屬同意治療意見?的簽字?！吨?同意書》的簽訂?實(shí)際上是雙向性?的，醫(yī)護(hù)人員必?須保持頭腦清醒?，正確對待家屬?對治療操作同意?的簽字，在治療?中要精益求精，?盡可能避免發(fā)生?意外。臨床醫(yī)生?在選擇治療方式?、方法、藥物、?護(hù)理措施的同時?，要對家屬講清?利弊，充分征求?意見，尊重患者?或家屬對治療方?法的選擇權(quán)。治?療知情同意記錄?的規(guī)范性（包括?住院病人___?_小時內(nèi)知情同?意談話記錄，特?殊檢查、治療的?知情同意談話記?錄，醫(yī)?；颊咦?費(fèi)＜特殊＞藥品?和器械知情同意?談話記錄等）；?7.治療的合?理性（抗生素的?使用、更改、停?用有無記錄和藥?物的不良反應(yīng)有?無報(bào)告和記錄，?處方〈包括精神?、麻醉處方、引?產(chǎn)藥物〉的合格?率等）；8.?歸檔病歷是否及?時上交，項(xiàng)目是?否完整；（三?）醫(yī)院感染管理?1.醫(yī)院感染?____應(yīng)急處?理能力；2.?醫(yī)院感染散發(fā)病?歷報(bào)告落實(shí)情況?；3.清潔、?消毒、滅菌執(zhí)行?情況；4.手?衛(wèi)生與自身防護(hù)?落實(shí)；5.抗?菌藥物合理使用?；6.一次性?無菌物品是否按?規(guī)范使用；_?___多重耐藥?菌及非結(jié)核分枝?桿菌的預(yù)防與控?制；8.醫(yī)療?廢物的管理；?9.加強(qiáng)醫(yī)院感?染預(yù)防與控制的?各項(xiàng)工作。1?0.術(shù)前、術(shù)中?、及術(shù)后感控措?施。（四）加?強(qiáng)對臨床路徑及?按病種付費(fèi)的管?理臨床路徑及按?病種付費(fèi)管理?認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文?件及精神，完善?科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑?單，發(fā)揮科室的?監(jiān)督作用。及時?發(fā)現(xiàn)問題，提出?整改措施，保障?安全措施與醫(yī)院?發(fā)展相適應(yīng)和配?套。（五）醫(yī)?療安全不良事件?管理加強(qiáng)學(xué)習(xí)?，提高認(rèn)識，自?覺認(rèn)真履行崗位?職責(zé)，要經(jīng)常性?地進(jìn)行質(zhì)量管理?教育，提高全員?質(zhì)量管理意識。?對發(fā)生不良事件?及時上報(bào)，分析?原因，及時整改?。第四部分：?科室質(zhì)量與安全?管理小組工作計(jì)?劃一、加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，提高認(rèn)識，?認(rèn)真履行職責(zé)，?提高質(zhì)量與安全?意識。全科醫(yī)?護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，深刻領(lǐng)會《?醫(yī)療事故處理?xiàng)l?例》精神，熟悉?與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)?的法律、法規(guī)，?增強(qiáng)法律意識、?安全意識和自我?保護(hù)意識。自覺?認(rèn)真履行崗位職?責(zé)，要經(jīng)常性地?進(jìn)行質(zhì)量管理教?育，提高全員質(zhì)?量管理意識，牢?固樹立“質(zhì)量與?安全第一”的觀?點(diǎn)。二、強(qiáng)化?風(fēng)險管理，提高?風(fēng)險意識，做到?警鐘長鳴。要?逐步強(qiáng)化科室的?風(fēng)險管理，成立?醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險基?金。通過風(fēng)險管?理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人?員的醫(yī)療安全意?識，有效調(diào)動醫(yī)?護(hù)人員的積極性?和責(zé)任心，促進(jìn)?科室采取有效措?施加強(qiáng)管理，防?范和處理醫(yī)療糾?紛、差錯及事故?。要經(jīng)常___?_典型案例進(jìn)行?討論，做到警鐘?長鳴，在保障病?人安全的同時加?強(qiáng)自我保護(hù)。?三、完善科室醫(yī)?療質(zhì)量與安全體?系建設(shè)，發(fā)揮科?室的監(jiān)督作用。?完善醫(yī)療、質(zhì)?量管理委員會，?科室質(zhì)量管理小?組兩級體系的建?設(shè)，加強(qiáng)對醫(yī)療?、護(hù)理、藥事、?輸血、院感的質(zhì)?控工作。每天檢?查交接班記錄及?運(yùn)行病歷完成情?況，臨床路徑及?按病種付費(fèi)情況?。醫(yī)療安全不良?事件排查。每月?____號前檢?查核心制度落實(shí)?情況，檢查輸血?病歷，術(shù)前討論?，及疑難病歷討?論等。及時將檢?查情況反饋，同?時檢查結(jié)果與崗?位工資、獎金發(fā)?放掛鉤，持續(xù)改?進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充?分發(fā)揮科室質(zhì)量?體系的監(jiān)督作用?，及時發(fā)現(xiàn)問題?，提出整改措施?，保障安全措施?與醫(yī)院發(fā)展相適?應(yīng)和配套四、?落實(shí)三級醫(yī)師查?房制度，及時書?寫三級醫(yī)師查房?記錄。將科室醫(yī)?師分組管理。第?____組：?第二組五、：?上級醫(yī)師負(fù)責(zé)?檢查并監(jiān)督醫(yī)療?文書書寫情況，?如有缺陷，應(yīng)負(fù)?一定責(zé)任。五?、堅(jiān)持以病人為?中心，認(rèn)真落實(shí)?執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)?章制度。臨床?工作要堅(jiān)持以病?人為中心，為病?人提供溫馨、細(xì)?致、耐心的服務(wù)?。同時要認(rèn)真落?實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療?核心制度，如：?首診、首問醫(yī)生?負(fù)責(zé)制、三級查?房制度、疑難病?例討論制度、會?診制度、危重患?者搶救制度、死?亡病例討論制度?、病案書寫基本?規(guī)范與管理制度?、技術(shù)準(zhǔn)入制度?、查對制度、分?級護(hù)理制度、醫(yī)?囑制度、交接班?制度、醫(yī)患溝通?制度等，通過落?實(shí)制度，始終把?醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療?安全放在醫(yī)院管?理的核心。六?、加強(qiáng)“三基三?嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷?提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)?量。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)?人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練?，重點(diǎn)是“三基?三嚴(yán)”訓(xùn)練，即?基本知識、基本?理論、基本技能?；嚴(yán)肅的態(tài)度、?嚴(yán)格的要求、嚴(yán)?密的方法；加強(qiáng)?臨床能力的培訓(xùn)?，不斷提高醫(yī)療?技術(shù)質(zhì)量。每月?____次業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)。每季度_?___次技術(shù)操?作培訓(xùn)。七、?重視醫(yī)療文件的?內(nèi)在質(zhì)量與安全?。醫(yī)療文件是?醫(yī)護(hù)人員臨床思?維的憑證是診療?過程中的原始記?錄，有很強(qiáng)的書?證作用；同時醫(yī)?學(xué)模式的改變，?對醫(yī)療文件的書?寫內(nèi)容提出了新?的要求，加強(qiáng)醫(yī)?療文書的內(nèi)在質(zhì)?量管理，避免醫(yī)?療糾紛的發(fā)生。?八、正確對待?家屬同意治療意?見的簽字?！?知情同意書》的?簽訂實(shí)際上是雙?向性的，醫(yī)護(hù)人?員必須保持頭腦?清醒，正確對待?家屬對治療操作?同意的簽字，在?治療中要精益求?精，盡可能避免?發(fā)生意外。臨床?醫(yī)生在選擇治療?方式、方法、藥?物、護(hù)理措施的?同時，要對家屬?講清利弊，充分?征求意見，尊重?患者或家屬對治?療方法的選擇權(quán)?。九、嚴(yán)格科?室新技術(shù)準(zhǔn)入，?加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考?核?？剖议_展?的新技術(shù)、新項(xiàng)?目要進(jìn)行嚴(yán)格的?可行性研究、審?核及風(fēng)險評估，?嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)?入關(guān)。對重大及?特殊手術(shù)要監(jiān)督?上報(bào)，并___?_術(shù)前討論。以?確保患者在醫(yī)院?能得到安全有效?的醫(yī)療服務(wù)。?第五部分每月醫(yī)?療質(zhì)量控制重點(diǎn)?____月份?：病歷書寫和術(shù)?前討論___?_月份：三級查?房制度落實(shí)交接?班制度的落實(shí)_?___月份：死?亡病例討論和疑?難病例討論_?___月份：醫(yī)?院感染質(zhì)量控制?醫(yī)院感染暴發(fā)的?應(yīng)急處理___?_月份：查對制?度的落實(shí)首診負(fù)?責(zé)制落實(shí)___?_月份：會診制?度的落實(shí)___?_月份：知情談?話制度的落實(shí)_?___月份：抗?菌藥物的合理使?用____月份?：臨床路徑及按?病種付費(fèi)落實(shí)_?___月份：醫(yī)?療安全不良事件?報(bào)告____月?份；新技術(shù)準(zhǔn)入?制度落實(shí)__?__月份：總結(jié)?全年各項(xiàng)制度落?實(shí)情況，制定下?一年工作計(jì)劃?科室質(zhì)量與安全?管理小組活動內(nèi)?容1、運(yùn)行病?歷專項(xiàng)質(zhì)量檢查?情況運(yùn)行病歷?質(zhì)量綜合檢查：?每月至少開展一?次，至少抽取_?___份以上運(yùn)?行病歷或抽取科?室內(nèi)每位醫(yī)師_?___份以上運(yùn)?行病歷，按照《?西平縣人民醫(yī)院?住院病歷質(zhì)量評?價標(biāo)準(zhǔn)》，全面?檢查運(yùn)行病歷的?書寫質(zhì)量、各種?簽字是否及時、?各種知情同意書?是否及時簽訂以?及各項(xiàng)核心制度?的落實(shí)情況等內(nèi)?容，并對每一份?運(yùn)行病歷的質(zhì)量?形成總結(jié)性評價?或點(diǎn)評。（2?）運(yùn)行病歷質(zhì)量?日常檢查：病歷?質(zhì)控員不定時隨?機(jī)檢查運(yùn)行病歷?質(zhì)量，記錄病歷?質(zhì)量檢查記錄表?，并督查整改情?況，納入每月科?室質(zhì)量檢查反饋?2、抗生素應(yīng)?用檢查合理應(yīng)?用抗生素情況，?對治療性應(yīng)用抗?生素病例指證掌?握情況3、科?室醫(yī)療安全不良?事件的統(tǒng)計(jì)與分?析掌握醫(yī)療安?全不良事件報(bào)告?流程，檢查不良?事件報(bào)告情況及?分析處理措施。?4、檢查臨床?路徑及按病種付?費(fèi)情況。5、?檢查輸血病歷輸?血情況及醫(yī)囑書?寫規(guī)范情況6?檢查特殊檢查及?治療登記情況?7、核心醫(yī)療制?度專項(xiàng)檢查情況?檢查術(shù)前討論?、疑難病例討論?、交接班記錄情?況。8、三級?醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情?況的調(diào)整與分析?檢查三級醫(yī)師?查房記錄及簽名?情況。9、重?大手術(shù)及特殊手?術(shù)報(bào)告情況1?0、院感相關(guān)指?標(biāo)的監(jiān)測和分析?檢查院感知識?掌握情況，定期?培訓(xùn)11、住?院超____天?以及出院兩周和?____天內(nèi)再?入院患者分析?12、質(zhì)量檢查?反饋的問題分析?、整改及改進(jìn)效?果評估。13?、制定下次改進(jìn)?措施科室醫(yī)療?質(zhì)量與安全管理?制度（一）醫(yī)?療制度、醫(yī)療技?術(shù)1.重點(diǎn)抓?好醫(yī)療核心制度?的落實(shí)。首診負(fù)?責(zé)制度、三級醫(yī)?師查房制度、疑?難危重病例討論?制度、會診制度?、危重患者搶救?制度、分級護(hù)理?制度、死亡病例?討論制度、交接?班制度、病歷書?寫規(guī)范、查對制?度、抗菌藥物分?級管理制度、知?情同意談話制度?等。2.加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)的管理。3?.加強(qiáng)全員質(zhì)量?和安全教育，牢?固樹立質(zhì)量和安?全意識，提高全?員質(zhì)量管理與改?進(jìn)的意識和參與?能力，嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)?范和常規(guī)。4?.加強(qiáng)全員培訓(xùn)?，醫(yī)務(wù)人員“基?礎(chǔ)理論、基本知?識、基本技能”?必須人人達(dá)標(biāo)。?（二）病歷書?寫重視醫(yī)療文?件的內(nèi)在質(zhì)量與?安全。醫(yī)療文件?是醫(yī)護(hù)人員臨床?思維的憑證是診?療過程中的原始?記錄，有很強(qiáng)的?書證作用；同時?醫(yī)學(xué)模式的改變?，對醫(yī)療文件的?書寫內(nèi)容提出了?新的要求，加強(qiáng)?醫(yī)療文書的內(nèi)在?質(zhì)量管理，避免?醫(yī)療糾紛的發(fā)生?。1.《病歷?書寫規(guī)范》的再?學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。?2.病歷書寫?中的及時性和完?整性，字跡的清?楚性；3.體?檢的全面性和準(zhǔn)?確性；4.上?級醫(yī)生查房的及?時性和記錄內(nèi)容?的規(guī)范性；_?___日常病程?記錄的及時性和?完整性（包括上?級醫(yī)生的醫(yī)療指?示，疑難危重病?人的討論記錄，?危重?fù)尵炔∪说?搶救記錄，重要?化驗(yàn)、特殊檢查?和病理結(jié)果的記?錄和分析，會診?記錄、死亡記錄?和死亡討論記錄?等）；6.正?確對待家屬同意?治療意見的簽字??！吨橥鈺?》的簽訂實(shí)際上?是雙向性的，醫(yī)?護(hù)人員必須保持?頭腦清醒，正確?對待家屬對治療?操作同意的簽字?，在治療中要精?益求精，盡可能?避免發(fā)生意外。?臨床醫(yī)生在選擇?治療方式、方法?、藥物、護(hù)理措?施的同時，要對?家屬講清利弊，?充分征求意見，?尊重患者或家屬?對治療方法的選?擇權(quán)。治療知?情同意記錄的規(guī)?范性（包括住院?病人____小?時內(nèi)知情同意談?話記錄，特殊檢?查、治療的知情?同意談話記錄，?醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜?特殊＞藥品和器?械知情同意談話?記錄等）；7?.治療的合理性?（抗生素的使用?、更改、停用有?無記錄和藥物的?不良反應(yīng)有無報(bào)?告和記錄，處方?〈包括精神、麻?醉處方、引產(chǎn)藥?物〉的合格率等?）；8.歸檔?病歷是否及時上?交，項(xiàng)目是否完?整；（三）醫(yī)?院感染管理1?.醫(yī)院感染__?__應(yīng)急處理能?力；2.醫(yī)院?感染散發(fā)病歷報(bào)?告落實(shí)情況；?3.清潔、消毒?、滅菌執(zhí)行情況?；4.手衛(wèi)生?與自身防護(hù)落實(shí)?；5.抗菌藥?物合理使用；?6.一次性無菌?物品是否按規(guī)范?使用；___?_多重耐藥菌及?非結(jié)核分枝桿菌?的預(yù)防與控制；?8.醫(yī)療廢物?的管理；9.?加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)?防與控制的各項(xiàng)?工作。10.?術(shù)前、術(shù)中、及?術(shù)后感控措施。?（四）加強(qiáng)對?臨床路徑及按病?種付費(fèi)的管理臨?床路徑及按病種?付費(fèi)管理認(rèn)真學(xué)?習(xí)有關(guān)文件及精?神，完善科室標(biāo)?準(zhǔn)化醫(yī)囑單，發(fā)?揮科室的監(jiān)督作?用。及時發(fā)現(xiàn)問?題，提出整改措?施，保障安全措?施與醫(yī)院發(fā)展相?適應(yīng)和配套。?（五）醫(yī)療安全?不良事件管理?加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高?認(rèn)識，自覺認(rèn)真?履行崗位職責(zé)，?要經(jīng)常性地進(jìn)行?質(zhì)量管理教育，?提高全員質(zhì)量管?理意識。對發(fā)生?不良事件及時上?報(bào)，分析原因，?及時整改?？?室醫(yī)療質(zhì)量與安?全管理制度1?.重點(diǎn)抓好醫(yī)療?核心制度的落實(shí)?。首診負(fù)責(zé)制?、醫(yī)師三級負(fù)責(zé)?制、死亡病例討?論制度、會診工?作制度、疑難病?例討論制度、危?重患者的搶救制?度、危重病情報(bào)?告訪視制度、查?對制度、值班與?交班制度、新技?術(shù)準(zhǔn)入管理制度?、醫(yī)患溝通制度?、無抽搐電休克?治療安全核查制?度、病歷書寫管?理制度、mec?t術(shù)前訪視、準(zhǔn)?入和登記、預(yù)約?制度。2.加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)的管理。?3.加強(qiáng)全員質(zhì)?量和安全教育，?牢固樹立質(zhì)量和?安全意識，提高?全員質(zhì)量管理與?改進(jìn)的意識和參?與能力，嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療技術(shù)操作?規(guī)范和常規(guī)。?4.加強(qiáng)全員培?訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“?基礎(chǔ)理論、基本?知識、基本技能?”必須人人達(dá)標(biāo)?。二、1.?《病歷書寫規(guī)范?》的再學(xué)習(xí)和再?領(lǐng)會，《住院病?歷質(zhì)2.病歷?書寫中的及時性?和完整性，3?.體檢的全面性?和準(zhǔn)確性。4?.上級醫(yī)生查房?的及時性和記錄?內(nèi)容的規(guī)范性。?____日常?病程記錄的及時?性和完整性。包?括上級醫(yī)生的醫(yī)?療指示、疑難危?重病人的討論記?錄、危重?fù)尵炔?人的搶救記錄、?重要化驗(yàn)、特殊?檢查和病理結(jié)果?的記錄和分析，?會診記錄、死亡?記錄和死亡討論?記錄等。6.?治療知情同意記?錄的規(guī)范性：包?括住院病人__?__小時內(nèi)知情?同意談話記錄、?特殊檢查、治療?的知情同意談話?記錄、7.治?療的合理性：特?別是抗生素的使?用、更改、停用?有無記錄和藥物?的不良反應(yīng)有無?報(bào)告和記錄，處?方〈包括精8?.歸檔病歷是否?及時上交，4?.病房管理情況?。是否安靜、整?潔、舒適、安全?。5.護(hù)理文?書書寫的規(guī)范性?。6.急救藥?品、器械的管理?。7.醫(yī)院感?染____應(yīng)急?處理能力。8?.醫(yī)院感染散發(fā)?病歷報(bào)告落實(shí)情?況。9.清潔?、消毒、滅菌執(zhí)?行情況。10?.手衛(wèi)生與自身?防護(hù)落實(shí)。1?1.抗菌藥物合?理使用。12?.一次性無菌物?品是否按規(guī)范使?用。____?多重耐藥菌的預(yù)?防與控制。1?4.醫(yī)療廢物的?管理。15.?加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)?防與控制的各項(xiàng)?工作?？剖裔t(yī)?療安全管理制度?電子版（二）?（一）醫(yī)療制度?、醫(yī)療技術(shù)1?.重點(diǎn)抓好醫(yī)療?核心制度的落實(shí)?。首診負(fù)責(zé)制度?、三級醫(yī)師查房?制度、疑難危重?病例討論制度、?會診制度、危重?患者搶救制度、?分級護(hù)理制度、?死亡病例討論制?度、交接班制度?、病歷書寫規(guī)范?、查對制度、抗?菌藥物分級管理?制度、知情同意?談話制度等。?2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管?理。3.加強(qiáng)?全員質(zhì)量和安全?教育，牢固樹立?質(zhì)量和安全意識?，提高全員質(zhì)量?管理與改進(jìn)的意?識和參與能力，?嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)范和常?規(guī)。4.加強(qiáng)?全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)?人員“基礎(chǔ)理論?、基本知識、基?本技能”必須人?人達(dá)標(biāo)。（二?）病歷書寫重?視醫(yī)療文件的內(nèi)?在質(zhì)量與安全。?醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)?人員臨床思維的?憑證是診療過程?中的原始記錄，?有很強(qiáng)的書證作?用；同時醫(yī)學(xué)模?式的改變，對醫(yī)?療文件的書寫內(nèi)?容提出了新的要?求，加強(qiáng)醫(yī)療文?書的內(nèi)在質(zhì)量管?理，避免醫(yī)療糾?紛的發(fā)生。1?.《病歷書寫規(guī)?范》的再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會。2.?病歷書寫中的及?時性和完整性，?字跡的清楚性；?3.體檢的全?面性和準(zhǔn)確性；?4.上級醫(yī)生?查房的及時性和?記錄內(nèi)容的規(guī)范?性；____?日常病程記錄的?及時性和完整性?（包括上級醫(yī)生?的醫(yī)療指示，疑?難危重病人的討?論記錄，危重?fù)?救病人的搶救記?錄，重要化驗(yàn)、?特殊檢查和病理?結(jié)果的記錄和分?析，會診記錄、?死亡記錄和死亡?討論記錄等）；?6.正確對待?家屬同意治療意?見的簽字?！吨?情同意書》的簽?訂實(shí)際上是雙向?性的，醫(yī)護(hù)人員?必須保持頭腦清?醒，正確對待家?屬對治療操作同?意的簽字，在治?療中要精益求精?，盡可能避免發(fā)?生意外。臨床醫(yī)?生在選擇治療方?式、方法、藥物?、護(hù)理措施的同?時，要對家屬講?清利弊，充分征?求意見，尊重患?者或家屬對治療?方法的選擇權(quán)。?治療知情同意?記錄的規(guī)范性（?包括住院病人_?___小時內(nèi)知?情同意談話記錄?，特殊檢查、治?療的知情同意談?話記錄，醫(yī)?；?者自費(fèi)＜特殊＞?藥品和器械知情?同意談話記錄等?）；7.治療?的合理性（抗生?素的使用、更改?、停用有無記錄?和藥物的不良反?應(yīng)有無報(bào)告和記?錄，處方〈包括?精神、麻醉處方?、引產(chǎn)藥物〉的?合格率等）；?8.歸檔病歷是?否及時上交，項(xiàng)?目是否完整；?（三）醫(yī)院感染?管理1.醫(yī)院?感染____應(yīng)?急處理能力；?2.醫(yī)院感染散?發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)?情況；3.清?潔、消毒、滅菌?執(zhí)行情況；4?.手衛(wèi)生與自身?防護(hù)落實(shí)；5?.抗菌藥物合理?使用；6.一?次性無菌物品是?否按規(guī)范使用；?____多重?耐藥菌及非結(jié)核?分枝桿菌的預(yù)防?與控制；8.?醫(yī)療廢物的管理?；9.加強(qiáng)醫(yī)?院感染預(yù)防與控?制的各項(xiàng)工作。?10.術(shù)前、?術(shù)中、及術(shù)后感?控措施。（四?）加強(qiáng)對臨床路?徑及按病種付費(fèi)?的管理臨床路徑?及按病種付費(fèi)管?理認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)?文件及精神，完?善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)?囑單，發(fā)揮科室?的監(jiān)督作用。及?時發(fā)現(xiàn)問題，提?出整改措施，保?障安全措施與醫(yī)?院發(fā)展相適應(yīng)和?配套。（五）?醫(yī)療安全不良事?件管理加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，提高認(rèn)識，?自覺認(rèn)真履行崗?位職責(zé)，要經(jīng)常?性地進(jìn)行質(zhì)量管?理教育，提高全?員質(zhì)量管理意識?。對發(fā)生不良事?件及時上報(bào)，分?析原因，及時整?改?？剖裔t(yī)療?安全管理制度電?子版（三）（?一）醫(yī)療制度、?醫(yī)療技術(shù)1.?重點(diǎn)抓好醫(yī)療核?心制度的落實(shí)。?首診負(fù)責(zé)制度、?三級醫(yī)師查房制?度、疑難危重病?例討論制度、會?診制度、危重患?者搶救制度、分?級護(hù)理制度、死?亡病例討論制度?、交接班制度、?病歷書寫規(guī)范、?查對制度、抗菌?藥物分級管理制?度、知情同意談?話制度等。2?.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理?。3.加強(qiáng)全?員質(zhì)量和安全教?育，牢固樹立質(zhì)?量和安全意識，?提高全員質(zhì)量管?理與改進(jìn)的意識?和參與能力，嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范和常規(guī)?。4.加強(qiáng)全?員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)理論、?基本知識、基本?技能”必須人人?達(dá)標(biāo)。（二）?病歷書寫重視?醫(yī)療文件的內(nèi)在?質(zhì)量與安全。醫(yī)?療文件是醫(yī)護(hù)人?員臨床思維的憑?證是診療過程中?的原始記錄，有?很強(qiáng)的書證作用?；同時醫(yī)學(xué)模式?的改變，對醫(yī)療?文件的書寫內(nèi)容?提出了新的要求?，加強(qiáng)醫(yī)療文書?的內(nèi)在質(zhì)量管理?，避免醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。1.?《病歷書寫規(guī)范?》的再學(xué)習(xí)和再?領(lǐng)會。2.病?歷書寫中的及時?性和完整性，字?跡的清楚性；?3.體檢的全面?性和準(zhǔn)確性；?4.上級醫(yī)生查?房的及時性和記?錄內(nèi)容的規(guī)范性?；____日?常病程記錄的及?時性和完整性（?包括上級醫(yī)生的?醫(yī)療指示，疑難?危重病人的討論?記錄，危重?fù)尵?病人的搶救記錄?，重要化驗(yàn)、特?殊檢查和病理結(jié)?果的記錄和分析?，會診記錄、死?亡記錄和死亡討?論記錄等）；?6.正確對待家?屬同意治療意見?的簽字?！吨?同意書》的簽訂?實(shí)際上是雙向性?的，醫(yī)護(hù)人員必?須保持頭腦清醒?，正確對待家屬?對治療操作同意?的簽字，在治療?中要精益求精，?盡可能避免發(fā)生?意外。臨床醫(yī)生?在選擇治療方式?、方法、藥物、?護(hù)理措施的同時?，要對家屬講清?利弊，充分征求?意見，尊重患者?或家屬對治療方?法的選擇權(quán)。?治療知情同意記?錄的規(guī)范性（包?括住院病人__?__小時內(nèi)知情?同意談話記錄，?特殊檢查、治療?的知情同意談話?記錄，醫(yī)?；颊?自費(fèi)＜特殊＞藥?品和器械知情同?意談話記錄等）?；7.治療的?合理性（抗生素?的使用、更改、?停用有無記錄和?藥物的不良反應(yīng)?有無報(bào)告和記錄?，處方〈包括精?神、麻醉處方、?引產(chǎn)藥物〉的合?格率等）；8?.歸檔病歷是否?及時上交，項(xiàng)目?是否完整；（?三）醫(yī)院感染管?理1.醫(yī)院感?染突發(fā)事件應(yīng)急?處理能力；2?.醫(yī)院感染散發(fā)?病歷報(bào)告落實(shí)情?況；3.清潔?、消毒、滅菌執(zhí)?行情況；4.?手衛(wèi)生與自身防?護(hù)落實(shí)；5.?抗菌藥物合理使?用；6.一次?性無菌物品是否?按規(guī)范使用；?____多重耐?藥菌及非結(jié)核分?枝桿菌的預(yù)防與?控制；8.醫(yī)?療廢物的管理；?9.加強(qiáng)醫(yī)院?感染預(yù)防與控制?的各項(xiàng)工作。?10.術(shù)前、術(shù)?中、及術(shù)后感控?措施。（四）?加強(qiáng)對臨床路徑?及按病種付費(fèi)的?管理臨床路徑及?按病種付費(fèi)管理?認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文?件及精神，完善?科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑?單，發(fā)揮科室的?監(jiān)督作用。及時?發(fā)現(xiàn)問題，提出?整改措施，保障?安全措施與醫(yī)院?發(fā)展相適應(yīng)和配?套。（五）醫(yī)?療安全不良事件?管理加強(qiáng)學(xué)習(xí)?，提高認(rèn)識，自?覺認(rèn)真履行崗位?職責(zé)，要經(jīng)常性?地進(jìn)行質(zhì)量管理?教育，提高全員?質(zhì)量管理意識。?對發(fā)生不良事件?及時上報(bào)，分析?原因，及時整改??？剖裔t(yī)療安?全管理制度電子?版（四）1、?科主任在院長領(lǐng)?導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)?本科室的醫(yī)療安?全管理工作。?2、負(fù)責(zé)研究、?確認(rèn)本科室的醫(yī)?療安全風(fēng)險系數(shù)?、醫(yī)療安全管理?或醫(yī)療安全保證?技術(shù)的缺陷度數(shù)?，以及院方測定?的醫(yī)療安全系數(shù)?及其目標(biāo)值。?3、負(fù)責(zé)___?_、發(fā)動本科全?體人員，千方百?計(jì)采取有效措施?，努力實(shí)現(xiàn)本科?室醫(yī)療安全目標(biāo)?。4、負(fù)責(zé)對?本科全體人員加?強(qiáng)醫(yī)療安全教育?，包括安全意識?教育、安全措施?教育、安全技術(shù)?教育，以及與醫(yī)?療安全有關(guān)的法?律教育。5、?負(fù)責(zé)分析、研究?本科醫(yī)療安全管?理或醫(yī)療安全保?證技術(shù)方面存在?的主要問題扣薄?弱環(huán)節(jié)并針對實(shí)?際問題制訂和實(shí)?施醫(yī)療安全保證?措施。6、科?主任可根據(jù)本科?情況和特點(diǎn)制訂?和實(shí)施各級衛(wèi)生?技術(shù)人員的醫(yī)療?安全責(zé)任制，并?進(jìn)行醫(yī)療安全責(zé)?任考核。7、?根據(jù)全院醫(yī)療安?全獎懲制度，實(shí)?施本科室醫(yī)療安?全獎懲工作。?8、根據(jù)全院的?醫(yī)療不安全事件?處理程序規(guī)定，?負(fù)責(zé)處理本科室?發(fā)生的事故、差?錯和醫(yī)療糾紛等?醫(yī)療不安全事件?。二、衛(wèi)生技?術(shù)人員醫(yī)療安全?逐級負(fù)責(zé)制1?、初級衛(wèi)生技術(shù)?人員要努力端正?醫(yī)療作風(fēng)，提高?技術(shù)水平，自覺?嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制?度、醫(yī)療常規(guī)和?技術(shù)操作規(guī)程，?在本崗位的業(yè)務(wù)?范圍內(nèi)，保證醫(yī)?療安全。2、?凡屬于非本職所?能解決的醫(yī)療技?術(shù)問題、疑難問?題以及存在醫(yī)療?安全隱患的技術(shù)?措施和病例都必?須及時向上級衛(wèi)?生技術(shù)人員請示?，不得擅自處理?。3、中級衛(wèi)?生技術(shù)人員作為?保證醫(yī)療安全的?中堅(jiān)力量，一方?面要對自己負(fù)責(zé)?指導(dǎo)和管理的初?級衛(wèi)生技術(shù)人員?的醫(yī)療安全進(jìn)行?檢查、監(jiān)督、指?導(dǎo)、把關(guān)，及時?處理下級衛(wèi)生技?術(shù)人員提出的與?醫(yī)療安全有關(guān)的?疑難問題和技術(shù)?措施；另一方面?，必須對自己的?醫(yī)療安全負(fù)責(zé)，?自覺嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)?章制度、醫(yī)療常?規(guī)和技術(shù)操作規(guī)?程，努力提高臨?床科學(xué)思維水平?。在本崗位和本?職業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，?保證醫(yī)療安全。?當(dāng)遇到對醫(yī)療安?全無確實(shí)把握的?情況時，應(yīng)及時?向上級衛(wèi)生技術(shù)?人員提出，或申?請____討論?、會診，以確保?醫(yī)療安全。4?、高級衛(wèi)生技術(shù)?人員（包括正高?和副高）是保證?醫(yī)療安全的關(guān)鍵?職務(wù)，應(yīng)成為保?證本專業(yè)醫(yī)療安?全的學(xué)術(shù)帶頭人?和管理負(fù)責(zé)人，?對本職業(yè)范圍內(nèi)?的醫(yī)療安全全面?負(fù)責(zé)，及時解決?本專業(yè)各級衛(wèi)生?技術(shù)人員提出的?有關(guān)醫(yī)療安全的?疑難問題。三?、患者診療安全?管理制度1、?口服造影劑應(yīng)設(shè)?專柜存放，盛器?必須消毒分用。?2、應(yīng)備有搶?救藥品及必要的?急救器械（如氧?氣、吸引器等）?。3、藥劑造?影前必須做過敏?試驗(yàn)，嚴(yán)格控制?用量，遇有碘過?敏時檢查醫(yī)師負(fù)?有搶救責(zé)任（護(hù)?士和技術(shù)人員密?切配合），并及?時與臨床醫(yī)師聯(lián)?系。4、嚴(yán)防?檢查不慎或機(jī)器?故障而造成對患?者的傷害。5?、____線攝?影或造影等檢查?時，注意對患者?非照射部位的輻?射防護(hù)，力求縮?短照射時間而達(dá)?到檢查的目的。?四、手術(shù)室安?全管理制度1?、嚴(yán)格執(zhí)行查對?制度，杜絕一切?差錯事故發(fā)生。?2、輸血時必?須經(jīng)兩人核對無?誤后方可執(zhí)行。?3、做好手術(shù)?患者姓名、手術(shù)?部位、臥位的查?對制度。4、?防止手術(shù)患者的?撞傷、壓傷、電?灼傷，認(rèn)真觀察?，注意安全用電?。5、加強(qiáng)各?種物品、藥品和?器械的保管，隨?時檢查、及時補(bǔ)?充，對毒、麻、?限、劇藥品要專?人保管、定位放?置、標(biāo)志醒目，?用后要登記。?6、手術(shù)臺上的?器械、敷料、紗?布、縫針，經(jīng)洗?手護(hù)士與巡回護(hù)?士互相核對登記?，做到“三對”?，即手術(shù)開始前?、縫合切口前、?縫合切口后核對?，以免遺留。?7、對使用的電?源、煤氣、冷氣?、冷暖氣機(jī)等應(yīng)?建立安全檢查制?度。五、設(shè)備?安全管理制度?1、確保機(jī)房環(huán)?境條件（溫度、?濕度）達(dá)標(biāo)，符?合機(jī)器要求，清?潔防塵措施落實(shí)?。2、實(shí)行專?機(jī)專人負(fù)責(zé)制和?機(jī)修崗位及機(jī)房?崗位責(zé)任制，責(zé)?任者負(fù)有維護(hù)保?養(yǎng)機(jī)器之責(zé)任。?3、嚴(yán)格遵守?機(jī)器操作規(guī)程，?使用中遇有異常?應(yīng)立即切斷電源?，切忌“帶病工?作”，并立即向?機(jī)修人員申報(bào)。?4、機(jī)修人員?遇有機(jī)器故障申?報(bào)應(yīng)立即進(jìn)行搶?修，待確認(rèn)故障?排除后，方可交?付使用，并對搶?修情況作書面記?錄。5、機(jī)修?人員全面負(fù)責(zé)機(jī)?器設(shè)備的管理，?定期檢查機(jī)器接?地的可靠性，以?防電擊。6、?凡新____或?經(jīng)大修后的機(jī)器?設(shè)備應(yīng)按確定的?技術(shù)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)?行驗(yàn)收，合格后?方可使用。在使?用中的機(jī)器應(yīng)定?時作性能的狀態(tài)?檢測。六、放?射安全管理制定?1、按照國家?有關(guān)放射治療防?護(hù)規(guī)定，嚴(yán)格安?全管理，做到在?治療室、候診室?等放療工作場所?標(biāo)明安全防護(hù)知?識，安全操作規(guī)?程及其他注意事?項(xiàng)，認(rèn)真采取防?范措施，杜絕事?故發(fā)生，保障工?作人員和病人的?安全。2、建?立放射治療工作?人員個人檔案，?主要記錄放射治?療工作人員個人?劑量監(jiān)測，健康?監(jiān)護(hù)以及專業(yè)技?術(shù)和防護(hù)知識培?訓(xùn)等情況。七?、暗室化學(xué)藥品?和感光材料安全?管理制度1、?暗室實(shí)行專人管?理，嚴(yán)格室內(nèi)照?明管制。2、?顯影、定影藥品?集中貯存，含毒?、強(qiáng)腐蝕藥品單?獨(dú)存放，并由專?人負(fù)責(zé)保管。?3、感光材料（?膠片）按要求存?放，存放條件、?標(biāo)準(zhǔn)為。溫度_?___度，濕度?____%-_?___%。已拆?封的膠片應(yīng)有嚴(yán)?密的防光、防潮?、防粘的措施。?應(yīng)按照膠片有效?期先后順序使用?。4、增感屏?應(yīng)按照其要求的?條件存放和經(jīng)常?清潔保養(yǎng)，使用?中嚴(yán)防碰、撞、?撕、粘、劃損傷?。5、___?_線影像片或已?錄的磁光盤保管?期超過____?年后方可處理（?職業(yè)病應(yīng)永久保?存）?？剖裔t(yī)?療安全管理制度?電子版（五）?（一）醫(yī)療制度?、醫(yī)療技術(shù)1?.重點(diǎn)抓好醫(yī)療?核心制度的落實(shí)?。首診負(fù)責(zé)制度?、三級醫(yī)師查房?制度、疑難危重?病例討論制度、?會診制度、危重?患者搶救制度、?分級護(hù)理制度、?死亡病例討論制?度、交接班制度?、病歷書寫規(guī)范?、查對制度、抗?菌藥物分級管理?制度、知情同意?談話制度等。?2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管?理。3.加強(qiáng)?全員質(zhì)量和安全?教育，牢固樹立?質(zhì)量和安全意識?，提高全員質(zhì)量?管理與改進(jìn)的意?識和參與能力，?嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)范和常?規(guī)。4.加強(qiáng)?全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)?人員“基礎(chǔ)理論?、基本知識、基?本技能”必須人?人達(dá)標(biāo)。（二?）病歷書寫重?視醫(yī)療文件的內(nèi)?在質(zhì)量與安全。?醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)?人員臨床思維的?憑證是診療過程?中的原始記錄，?有很強(qiáng)的書證作?用；同時醫(yī)學(xué)模?式的改變，對醫(yī)?療文件的書寫內(nèi)?容提出了新的要?求，加強(qiáng)醫(yī)療文?書的內(nèi)在質(zhì)量管?理，避免醫(yī)療糾?紛的發(fā)生。1?.《病歷書寫規(guī)?范》的再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會。2.?病歷書寫中的及?時性和完整性，?字跡的清楚性；?3.體檢的全?面性和準(zhǔn)確性；?4.上級醫(yī)生?查房的及時性和?記錄內(nèi)容的規(guī)范?性；____?日常病程記錄的?及時性和完整性?（包括上級醫(yī)生?的醫(yī)療指示，疑?難危重病人的討?論記錄，危重?fù)?救病人的搶救記?錄，重要化驗(yàn)、?特殊檢查和病理?結(jié)果的記錄和分?析，會診記錄、?死亡記錄和死亡?討論記錄等）；?6.正確對待?家屬同意治療意?見的簽字?！吨?情同意書》的簽?訂實(shí)際上是雙向?性的，醫(yī)護(hù)人員?必須保持頭腦清?醒，正確對待家?屬對治療操作同?意的簽字，在治?療中要精益求精?，盡可能避免發(fā)?生意外。臨床醫(yī)?生在選擇治療方?式、方法、藥物?、護(hù)理措施的同?時，要對家屬講?清利弊，充分征?求意見，尊重患?者或家屬對治療?方法的選擇權(quán)。?治療知情同意記?錄的規(guī)范性（包?括住院病人__?__小時內(nèi)知情?同意談話記錄，?特殊檢查、治療?的知情同意談話?記錄，醫(yī)?；颊?自費(fèi)＜特殊＞藥?品和器械知情同?意談話記錄等）?；7.治療的?合理性（抗生素?的使用、更改、?停用有無記錄和?藥物的不良反應(yīng)?有無報(bào)告和記錄?，處方〈包括精?神、麻醉處方、?引產(chǎn)藥物〉的合?格率等）；8?.歸檔病歷是否?及時上交，項(xiàng)目?是否完整；（?三）醫(yī)院感染管?理1.醫(yī)院感?染____應(yīng)急?處理能力；2?.醫(yī)院感染散發(fā)?病歷報(bào)告落實(shí)情?況；3.清潔?、消毒、滅菌執(zhí)?行情況；4.?手衛(wèi)生與自身防?護(hù)落實(shí)；5.?抗菌藥物合理使?用；6.一次?性無菌物品是否?按規(guī)范使用；?____多重耐?藥菌及非結(jié)核分?枝桿菌的預(yù)防與?控制；8.醫(yī)?療廢物的管理；?9.加強(qiáng)醫(yī)院?感染預(yù)防與控制?的各項(xiàng)工作。?10.術(shù)前、術(shù)?中、及術(shù)后感控?措施。（四）?加強(qiáng)對臨床路徑?及按病種付費(fèi)的?管理臨床路徑及?按病種付費(fèi)管理?認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)?文件及精神，完?善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)?囑單，發(fā)揮科室?的監(jiān)督作用。及?時發(fā)現(xiàn)問題，提?出整改措施，保?障安全措施與醫(yī)?院發(fā)展相適應(yīng)和?配套。（五）?醫(yī)療安全不良事?件管理加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，提高認(rèn)識，?自覺認(rèn)真履行崗?位職責(zé)，要經(jīng)常?性地進(jìn)行質(zhì)量管?理教育，提高全?員質(zhì)量管理意識?。對發(fā)生不良事?件及時上報(bào)，分?析原因，及時整?改。第四部分?：科室質(zhì)量與安?全管理小組工作?計(jì)劃一、加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識?，認(rèn)真履行職責(zé)?，提高質(zhì)量與安?全意識。全科?醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會?《醫(yī)療事故處理?條例》精神，熟?悉與醫(yī)療行業(yè)有?關(guān)的法律、法規(guī)?，增強(qiáng)法律意識?、安全意識和自?我保護(hù)意識。自?覺認(rèn)真履行崗位?職責(zé)，要經(jīng)常性?地進(jìn)行質(zhì)量管理?教育，提高全員?質(zhì)量管理意識，?牢固樹立“質(zhì)量?與安全第一”的?觀點(diǎn)。二、強(qiáng)?化風(fēng)險管理，提?高風(fēng)險意識，做?到警鐘長鳴。?要逐步強(qiáng)化科室?的風(fēng)險管理，成?立醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險?基金。通過風(fēng)險?管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)?人員的醫(yī)療安全?意識，有效調(diào)動?醫(yī)護(hù)人員的積極?性和責(zé)任心，促?進(jìn)科室采取有效?措施加強(qiáng)管理，?防范和處理醫(yī)療?糾紛、差錯及事?故。要經(jīng)常__?__典型案例進(jìn)?行討論，做到警?鐘長鳴，在保障?病人安全的同時?加強(qiáng)自我保護(hù)。?三、完善科室?醫(yī)療質(zhì)量與安全?體系建設(shè)，發(fā)揮?科室的監(jiān)督作用?。完善醫(yī)療、?質(zhì)量管理委員會?，科室質(zhì)量管理?小組兩級體系的?建設(shè)，加強(qiáng)對醫(yī)?療、護(hù)理、藥事?、輸血、院感的?質(zhì)控工作。每天?檢查交接班記錄?及運(yùn)行病歷完成?情況，臨床路徑?及按病種付費(fèi)情?況。醫(yī)療安全不?良事件排查。每?月____號前?檢查核心制度落?實(shí)情況，檢查輸?血病歷，術(shù)前討?論，及疑難病歷?討論等。及時將?檢查情況反饋，?同時檢查結(jié)果與?崗位工資、獎金?發(fā)放掛鉤，持續(xù)?改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。?充分發(fā)揮科室質(zhì)?量體系的監(jiān)督作?用，及時發(fā)現(xiàn)問?題，提出整改措?施，保障安全措?施與醫(yī)院發(fā)展相?適應(yīng)和配套四?、落實(shí)三級醫(yī)師?查房制度，及時?書寫三級醫(yī)師查?房記錄。將科室?醫(yī)師分組管理。?第____組：?第二組五、?：上級醫(yī)師負(fù)?責(zé)檢查并監(jiān)督醫(yī)?療文書書寫情況?，如有缺陷，應(yīng)?負(fù)一定責(zé)任。?五、堅(jiān)持以病人?為中心，認(rèn)真落?實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療?規(guī)章制度。臨?床工作要堅(jiān)持以?病人為中心，為?病人提供溫馨、?細(xì)致、耐心的服?務(wù)。同時要認(rèn)真?落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)?療核心制度，如?：首診、首問醫(yī)?生負(fù)責(zé)制、三級?查房制度、疑難?病例討論制度、?會診制度、危重?患者搶救制度、?死亡病例討論制?度、病案書寫基?本規(guī)范與管理制?度、技術(shù)準(zhǔn)入制?度、查對制度、?分級護(hù)理制度、?醫(yī)囑制度、交接?班制度、醫(yī)患溝?通制度等，通過?落實(shí)制度，始終?把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)?療安全放在醫(yī)院?管理的核心。?六、加強(qiáng)“三基?三嚴(yán)”訓(xùn)練，不?斷提高醫(yī)療技術(shù)?質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)?務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)?練，重點(diǎn)是“三?基三嚴(yán)”訓(xùn)練，?即基本知識、基?本理論、基本技?能；嚴(yán)肅的態(tài)度?、嚴(yán)格的要求、?嚴(yán)密的方法；加?強(qiáng)臨床能力的培?訓(xùn)，不斷提高醫(yī)?療技術(shù)質(zhì)量。每?月____次業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)。每季度?____次技術(shù)?操作培訓(xùn)。七?、重視醫(yī)療文件?的內(nèi)在質(zhì)量與安?全。醫(yī)療文件?是醫(yī)護(hù)人員臨床?思維的憑證是診?療過程中的原始?記錄，有很強(qiáng)的?書證作用；同時?醫(yī)學(xué)模式的改變?，對醫(yī)療文件的?書寫內(nèi)容提出了?新的要求，加強(qiáng)?醫(yī)療文書的內(nèi)在?質(zhì)量管理，避免?醫(yī)療糾紛的發(fā)生?。八、正確對?待家屬同意治療?意見的簽字。?《知情同意書》?的簽訂實(shí)際上是?雙向性的，醫(yī)護(hù)?人員必須保持頭?腦清醒，正確對?待家屬對治療操?作同意的簽字，?在治療中要精益?求精，盡可能避?免發(fā)生意外。臨?床醫(yī)生在選擇治?療方式、方法、?藥物、護(hù)理措施?的同時，要對家?屬講清利弊，充?分征求意見，尊?重患者或家屬對?治療方法的選擇?權(quán)。九、嚴(yán)格?科室新技術(shù)準(zhǔn)入?，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量?考核。科室開?展的新技術(shù)、新?項(xiàng)目要進(jìn)行嚴(yán)格?的可行性研究、?審核及風(fēng)險評估?，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)?準(zhǔn)入關(guān)。對重大?及特殊手術(shù)要監(jiān)?督上報(bào)，并__?__術(shù)前討論。?以確?；颊咴卺t(yī)?院能得到安全有?效的醫(yī)療服務(wù)。?第五部分每月?醫(yī)療質(zhì)量控制重?點(diǎn)____月?份：病歷書寫和?術(shù)前討論__?__月份：三級?查房制度落實(shí)交?接班制度的落實(shí)?____月份：?死亡病例討論和?疑難病例討論?____月份：?醫(yī)院感染質(zhì)量控?制醫(yī)院感染暴發(fā)?的應(yīng)急處理__?__月份：查對?制度的落實(shí)首診?負(fù)責(zé)制落實(shí)__?__月份：會診?制度的落實(shí)__?__月份：知情?談話制度的落實(shí)?____月份：?抗菌藥物的合理?使用____月?份：臨床路徑及?按病種付費(fèi)落實(shí)?____月份：?醫(yī)療安全不良事?件報(bào)告____?月份；新技術(shù)準(zhǔn)?入制度落實(shí)_?___月份：總?結(jié)全年各項(xiàng)制度?落實(shí)情況，制定?下一年工作計(jì)劃?科室質(zhì)量與安?全管理小組活動?內(nèi)容1、運(yùn)行?病歷專項(xiàng)質(zhì)量檢?查情況運(yùn)行病?歷質(zhì)量綜合檢查?：每月至少開展?一次，至少抽取?____份以上?運(yùn)行病歷或抽取?科室內(nèi)每位醫(yī)師?____份以上?運(yùn)行病歷，按照?《西平縣人民醫(yī)?院住院病歷質(zhì)量?評價標(biāo)準(zhǔn)》，全?面檢查運(yùn)行病歷?的書寫質(zhì)量、各?種簽字是否及時?、各種知情同意?書是否及時簽訂?以及各項(xiàng)核心制?度的落實(shí)情況等?內(nèi)容，并對每一?份運(yùn)行病歷的質(zhì)?量形成總結(jié)性評?價或點(diǎn)評。（?2）運(yùn)行病歷質(zhì)?量日常檢查：病?歷質(zhì)控員不定時?隨機(jī)檢查運(yùn)行病?歷質(zhì)量，記錄病?歷質(zhì)量檢查記錄?表，并督查整改?情況，納入每月?科室質(zhì)量檢查反?饋2、抗生素?應(yīng)用檢查合理?應(yīng)用抗生素情況?，對治療性應(yīng)用?抗生素病例指證?掌握情況3、?科室醫(yī)療安全不?良事件的統(tǒng)計(jì)與?分析掌握醫(yī)療?安全不良事件報(bào)?告流程，檢查不?良事件報(bào)告情況?及分析處理措施?。4、檢查臨?床路徑及按病種?付費(fèi)情況。5?、檢查輸血病歷?輸血情況及醫(yī)囑?書寫規(guī)范情況?6檢查特殊檢查?及治療登記情況?7、核心醫(yī)療?制度專項(xiàng)檢查情?況檢查術(shù)前討?論、疑難病例討?論、交接班記錄?情況。8、三?級醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行?情況的調(diào)整與分?析檢查三級醫(yī)?師查房記錄及簽?名情況。9、?重大手術(shù)及特殊?手術(shù)報(bào)告情況?10、院感相關(guān)?指標(biāo)的監(jiān)測和分?析檢查院感知?識掌握情況，定?期培訓(xùn)11、?住院超____?天以及出院兩周?和____天內(nèi)?再入院患者分析?12、質(zhì)量檢?查反饋的問題分?析、整改及改進(jìn)?效果評估。1?3、制定下次改?進(jìn)措施科室醫(yī)?療安全管理制度?電子版（六）?（一）醫(yī)療制度?、醫(yī)療技術(shù)1?.重點(diǎn)抓好醫(yī)療?核心制度的落實(shí)?。首診負(fù)責(zé)制度?、三級醫(yī)師查房?制度、疑難危重?病例討論制度、?會診制度、危重?患者搶救制度、?分級護(hù)理制度、?死亡病例討論制?度、交接班制度?、病歷書寫規(guī)范?、查對制度、抗?菌藥物分級管理?制度、知情同意?談話制度等。?2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管?理。3.加強(qiáng)?全員質(zhì)量和安全?教育，牢固樹立?質(zhì)量和安全意識?，提高全員質(zhì)量?管理與改進(jìn)的意?識和參與能力，?嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)范和常?規(guī)。4.加強(qiáng)?全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)?人員“基礎(chǔ)理論?、基本知識、基?本技能”必須人?人達(dá)標(biāo)。（二?）病歷書寫重?視醫(yī)療文件的內(nèi)?在質(zhì)量與安全。?醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)?人員臨床思維的?憑證是診療過程?中的原始記錄，?有很強(qiáng)的書證作?用；同時醫(yī)學(xué)模?式的改變，對醫(yī)?療文件的書寫內(nèi)?容提出了新的要?求，加強(qiáng)醫(yī)療文?書的內(nèi)在質(zhì)量管?理，避免醫(yī)療糾?紛的發(fā)生。1?.《病歷書寫規(guī)?范》的再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會。2.?病歷書寫中的及?時性和完整性，?字跡的清楚性；?3.體檢的全?面性和準(zhǔn)確性；?4.上級醫(yī)生?查房的及時性和?記錄內(nèi)容的規(guī)范?性；____?日常病程記錄的?及時性和完整性?（包括上級醫(yī)生?的醫(yī)療指示，疑?難危重病人的討?論記錄，危重?fù)?救病人的搶救記?錄，重要化驗(yàn)、?特殊檢查和病理?結(jié)果的記錄和分?析，會診記錄、?死亡記錄和死亡?討論記錄等）；?6.正確對待?家屬同意治療意?見的簽字?！吨?情同意書》的簽?訂實(shí)際上是雙向?性的，醫(yī)護(hù)人員?必須保持頭腦清?醒，正確對待家?屬對治療操作同?意的簽字，在治?療中要精益求精?，盡可能避免發(fā)?生意外。臨床醫(yī)?生在選擇治療方?式、方法、藥物?、護(hù)理措施的同?時，要對家屬講?清利弊，充分征?求意見，尊重患?者或家屬對治療?方法的選擇權(quán)。?治療知情同意?記錄的規(guī)范性（?包括住院病人_?___小時內(nèi)知?情同意談話記錄?，特殊檢查、治?療的知情同意談?話記錄，醫(yī)?；?者自費(fèi)＜特殊＞?藥品和器械知情?同意談話記錄等?）；7.治療?的合理性（抗生?素的使用、更改?、停用有無記錄?和藥物的不良反?應(yīng)有無報(bào)告和記?錄，處方〈包括?精神、麻醉處方?、引產(chǎn)藥物〉的?合格率等）；?8.歸檔病歷是?否及時上交，項(xiàng)?目是否完整；?（三）醫(yī)院感染?管理1.醫(yī)院?感染突發(fā)事件應(yīng)?急處理能力；?2.醫(yī)院感染散?發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)?情況；3.清?潔、消毒、滅菌?執(zhí)行情況；4?.手衛(wèi)生與自身?防護(hù)落實(shí)；5?.抗菌藥物合理?使用；6.一?次性無菌物品是?否按規(guī)范使用；?____多重?耐藥菌及非結(jié)核?分枝桿菌的預(yù)防?與控制；8.?醫(yī)療廢物的管理?；9.加強(qiáng)醫(yī)?院感染預(yù)防與控?制的各項(xiàng)工作。?10.術(shù)前、?術(shù)中、及術(shù)后感?控措施。（四?）加強(qiáng)對臨床路?徑及按病種付費(fèi)?的管理臨床路徑?及按病種付費(fèi)管?理認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)?文件及精神，完?善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)?囑單，發(fā)揮科室?的監(jiān)督作用。及?時發(fā)現(xiàn)問題，提?出整改措施，保?障安全措施與醫(yī)?院發(fā)展相適應(yīng)和?配套。（五）?醫(yī)療安全不良事?件管理加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，提高認(rèn)識，?自覺認(rèn)真履行崗?位職責(zé)，要經(jīng)常?性地進(jìn)行質(zhì)量管?理教育，提高全?員質(zhì)量管理意識?。對發(fā)生不良事?件及時上報(bào)，分?析原因，及時整?改?？剖裔t(yī)療?安全管理制度電?子版（七）1?.重點(diǎn)抓好醫(yī)療?核心制度的落實(shí)?。首診負(fù)責(zé)制?、醫(yī)師三級負(fù)責(zé)?制、死亡病例討?論制度、會診工?作制度、疑難病?例討論制度、危?重患者的搶救制?度、危重病情報(bào)?告訪視制度、查?對制度、值班與?交班制度、新技?術(shù)準(zhǔn)入管理制度?、醫(yī)患溝通制度?、無抽搐電休克?治療安全核查制?度、病歷書寫管?理制度、mec?t術(shù)前訪視、準(zhǔn)?入和登記、預(yù)約?制度。2.加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)的管理。?3.加強(qiáng)全員質(zhì)?量和安全教育，?牢固樹立質(zhì)量和?安全意識，提高?全員質(zhì)量管理與?改進(jìn)的意識和參?與能力，嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療技術(shù)操作?規(guī)范和常規(guī)。?4.加強(qiáng)全員培?訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“?基礎(chǔ)理論、基本?知識、基本技能?”必須人人達(dá)標(biāo)?。二、1.?《病歷書寫規(guī)范?》的再學(xué)習(xí)和再?領(lǐng)會，《住院病?歷質(zhì)2.病歷?書寫中的及時性?和完整性，3?.體檢的全面性?和準(zhǔn)確性。4?.上級醫(yī)生查房?的及時性和記錄?內(nèi)容的規(guī)范性。?____日常?病程記錄的及時?性和完整性。包?括上級醫(yī)生的醫(yī)?療指示、疑難危?重病人的討論記?錄、危重?fù)尵炔?人的搶救記錄、?重要化驗(yàn)、特殊?檢查和病理結(jié)果?的記錄和分析，?會診記錄、死亡?記錄和死亡討論?記錄等。6.?治療知情同意記?錄的規(guī)范性：包?括住院病人__?__小時內(nèi)知情?同意談話記錄、?特殊檢查、治療?的知情同意談話?記錄、7.治?療的合理性：特?別是抗生素的使?用、更改、停用?有無記錄和藥物?的不良反應(yīng)有無?報(bào)告和記錄，處?方〈包括精8?.歸檔病歷是否?及時上交，三?、1.2.3.?4.病房管理?情況。是否安靜?、整潔、舒適、?安全。5.護(hù)?理文書書寫的規(guī)?范性。6.急?救藥品、器械的?管理。7.醫(yī)?院感染突發(fā)事件?應(yīng)急處理能力。?8.醫(yī)院感染?散發(fā)病歷報(bào)告落?實(shí)情況。9.?清潔、消毒、滅?菌執(zhí)行情況。?10.手衛(wèi)生與?自身防護(hù)落實(shí)。?11.抗菌藥?物合理使用。?12.一次性無?菌物品是否按規(guī)?范使用。__?__多重耐藥菌?的預(yù)防與控制。?14.醫(yī)療廢?物的管理。1?5.加強(qiáng)醫(yī)院感?染預(yù)防與控制的?各項(xiàng)工作。科?室醫(yī)療安全管理?制度電子版（八?）（一）醫(yī)療?制度、醫(yī)療技術(shù)?1.重點(diǎn)抓好?醫(yī)療核心制度的?落實(shí)。首診負(fù)責(zé)?制度、三級醫(yī)師?查房制度、疑難?危重病例討論制?度、會診制度、?危重患者搶救制?度、分級護(hù)理制?度、死亡病例討?論制度、交接班?制度、病歷書寫?規(guī)范、查對制度?、抗菌藥物分級?管理制度、知情?同意談話制度等?。2.加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)?的管理。3.?加強(qiáng)全員質(zhì)量和?安全教育，牢固?樹立質(zhì)量和安全?意識，提高全員?質(zhì)量管理與改進(jìn)?的意識和參與能?力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操作規(guī)范?和常規(guī)。4.?加強(qiáng)全員培訓(xùn)，?醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)?理論、基本知識?、基本技能”必?須人人達(dá)標(biāo)。?（二）病歷書寫?重視醫(yī)療文件的?內(nèi)在質(zhì)量與安全?。醫(yī)療文件是醫(yī)?護(hù)人員臨床思維?的憑證是診療過?程中的原始記錄?，有很強(qiáng)的書證?作用；同時醫(yī)學(xué)?模式的改變，對?醫(yī)療文件的書寫?內(nèi)容提出了新的?要求，加強(qiáng)醫(yī)療?文書的內(nèi)在質(zhì)量?管理，避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)生。?1.《病歷書寫?規(guī)范》的再學(xué)習(xí)?和再領(lǐng)會。2?.病歷書寫中的?及時性和完整性?，字跡的清楚性?；3.體檢的?全面性和準(zhǔn)確性?；4.上級醫(yī)?生查房的及時性?和記錄內(nèi)容的規(guī)?范性；___?_日常病程記錄?的及時性和完整?性（包括上級醫(yī)?生的醫(yī)療指示，?疑難危重病人的?討論記錄，危重?搶救病人的搶救?記錄，重要化驗(yàn)?、特殊檢查和?病理結(jié)果的記錄?和分析，會診記?錄、死亡記錄和?死亡討論記錄等?）；6.正確?對待家屬同意治?療意見的簽字。?《知情同意書》?的簽訂實(shí)際上是?雙向性的，醫(yī)護(hù)?人員必須保持頭?腦清醒，正確對?待家屬對治療操?作同意的簽字，?在治療中要精益?求精，盡可能避?免發(fā)生意外。臨?床醫(yī)生在選擇治?療方式、方法、?藥物、護(hù)理措施?的同時，要對家?屬講清利弊，充?分征求意見，尊?重患者或家屬對?治療方法的選擇?權(quán)。治療知情同?意記錄的規(guī)范性?（包括特殊檢查?、治療的知情同?意談話記錄，醫(yī)?保患者自費(fèi)＜特?殊＞藥品和器械?知情同意談話記?錄等）；7.?治療的合理性（?抗生素的使用、?更改、停用有無?記錄和藥物的不?良反應(yīng)有無報(bào)告?和記錄，處方的?合格率等）；?8.歸檔病歷是?否及時上交，項(xiàng)?目是否完整；?（三）醫(yī)院感染?管理1.醫(yī)院?感染突發(fā)事件應(yīng)?急處理能力；?2.醫(yī)院感染散?發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)?情況；3.清?潔、消毒、滅菌?執(zhí)行情況；4?.手衛(wèi)生與自身?防護(hù)落實(shí)；5?.抗菌藥物合理?使用；6.一?次性無菌物品是?否按規(guī)范使用；?____多重?耐藥菌及非結(jié)核?分枝桿菌的預(yù)防?與控制；8.?醫(yī)療廢物的管理?；9.加強(qiáng)醫(yī)?院感染預(yù)防與控?制的各項(xiàng)工作。?10.術(shù)前、?術(shù)中、及術(shù)后感?控措施。（四?）加強(qiáng)對臨床路?徑及按病種付費(fèi)?的管理臨床路徑?及按病種付費(fèi)管?理，認(rèn)真學(xué)習(xí)有?關(guān)文件及精神，?完善科室標(biāo)準(zhǔn)化?醫(yī)囑單，發(fā)揮科?室的監(jiān)督作用。?及時發(fā)現(xiàn)問題，?提出整改措施，?保障安全措施與?醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)?和配套。（五?）醫(yī)療安全不良?事件管理加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，提高認(rèn)識，?自覺認(rèn)真履行崗?位職責(zé)，要經(jīng)常?性地進(jìn)行質(zhì)量管?理教育，提高全?員質(zhì)量管理意識?。對發(fā)生不良事?件及時上報(bào)，分?析原因，及時整?改科室醫(yī)療安?全管理制度電子?版（九）（一?）醫(yī)療制度、醫(yī)?療技術(shù)1.重?點(diǎn)抓好醫(yī)療核心?制度的落實(shí)。首?診負(fù)責(zé)制度、三?級醫(yī)師查房制度?、疑難危重病例?討論制度、會診?制度、危重患者?搶救制度、分級?護(hù)理制度、死亡?病例討論制度、?交接班制度、病?歷書寫規(guī)范、查?對制度、抗菌藥?物分級管理制度?、知情同意談話?制度等。2.?加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)?鍵環(huán)節(jié)的管理。?3.加強(qiáng)全員?質(zhì)量和安全教育?，牢固樹立質(zhì)量?和安全意識，提?高全員質(zhì)量管理?與改進(jìn)的意識和?參與能力，嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操?作規(guī)范和常規(guī)。?4.加強(qiáng)全員?培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員?“基礎(chǔ)理論、基?本知識、基本技?能”必須人人達(dá)?標(biāo)。（二）病?歷書寫重視醫(yī)?療文件的內(nèi)在質(zhì)?量與安全。醫(yī)療?文件是醫(yī)護(hù)人員?臨床思維的憑證?是診療過程中的?原始記錄，有很?強(qiáng)的書證作用；?同時醫(yī)學(xué)模式的?改變，對醫(yī)療文?件的書寫內(nèi)容提?出了新的要求，?加強(qiáng)醫(yī)療文書的?內(nèi)在質(zhì)量管理，?避免醫(yī)療糾紛的?發(fā)生。1.《?病歷書寫規(guī)范》?的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)?會。2.病歷?書寫中的及時性?和完整性，字跡?的清楚性；3?.體檢的全面性?和準(zhǔn)確性；4?.上級醫(yī)生查房?的及時性和記錄?內(nèi)容的規(guī)范性；?____日常?病程記錄的及時?性和完整性（包?括上級醫(yī)生的醫(yī)?療指示，疑難危?重病人的討論記?錄，危重?fù)尵炔?人的搶救記錄，?重要化驗(yàn)、特殊?檢查和病理結(jié)果?的記錄和分析，?會診記錄、死亡?記錄和死亡討論?記錄等）；6?.正確對待家屬?同意治療意見的?簽字?！吨橥?意書》的簽訂實(shí)?際上是雙向性的?，醫(yī)護(hù)人員必須?保持頭腦清醒，?正確對待家屬對?治療操作同意的?簽字，在治療中?要精益求精，盡?可能避免發(fā)生意?外。臨床醫(yī)生在?選擇治療方式、?方法、藥物、護(hù)?理措施的同時，?要對家屬講清利?弊，充分征求意?見，尊重患者或?家屬對治療方法?的選擇權(quán)。治療?知情同意記錄的?規(guī)范性（包括住?院病人____?小時內(nèi)知情同意?談話記錄，特殊?檢查、治療的知?情同意談話記錄?，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)?＜特殊＞藥品和?器械知情同意談?話記錄等）；?7.治療的合理?性（抗生素的使?用、更改、停用?有無記錄和藥物?的不良反應(yīng)有無?報(bào)告和記錄，處?方〈包括精神、?麻醉處方、引產(chǎn)?藥物〉的合格率?等）；8.歸?檔病歷是否及時?上交，項(xiàng)目是否?完整；（三）?醫(yī)院感染管理?1.醫(yī)院感染突?發(fā)事件應(yīng)急處理?能力；2.醫(yī)?院感染散發(fā)病歷?報(bào)告落實(shí)情況；?3.清潔、消?毒、滅菌執(zhí)行情?況；4.手衛(wèi)?生與自身防護(hù)落?實(shí)；5.抗菌?藥物合理使用；?6.一次性無?菌物品是否按規(guī)?范使用；__?__多重耐藥菌?及非結(jié)核分枝桿?菌的預(yù)防與控制?；8.醫(yī)療廢?物的管理；9?.加強(qiáng)醫(yī)院感染?預(yù)防與控制的各?項(xiàng)工作。10?.術(shù)前、術(shù)中、?及術(shù)后感控措施?。（四）加強(qiáng)?對臨床路徑及按?病種付費(fèi)的管理?臨床路徑及按病?種付費(fèi)管理認(rèn)?真學(xué)習(xí)有關(guān)文件?及精神，完善科?室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單?，發(fā)揮科室的監(jiān)?督作用。及時發(fā)?現(xiàn)問題，提出整?改措施，保障安?全措施與醫(yī)院發(fā)?展相適應(yīng)和配套?。（五）醫(yī)療?安全不良事件管?理加強(qiáng)學(xué)習(xí)，?提高認(rèn)識，自覺?認(rèn)真履行崗位職?責(zé)，要經(jīng)常性地?進(jìn)行質(zhì)量管理教?育，提高全員質(zhì)?量管理意識。對?發(fā)生不良事件及?時上報(bào)，分析原?因，及時整改。?第四部分：科?室質(zhì)量與安全管?理小組工作計(jì)劃?一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)?，提高認(rèn)識，認(rèn)?真履行職責(zé)，提?高質(zhì)量與安全意?識。全科醫(yī)護(hù)?人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)?，深刻領(lǐng)會《醫(yī)?療事故處理?xiàng)l例?》精神，熟悉與?醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的?法律、法規(guī)，增?強(qiáng)法律意識、安?全意識和自我保?護(hù)意識。自覺認(rèn)?真履行崗位職責(zé)?，要經(jīng)常性地進(jìn)?行質(zhì)量管理教育?，提高全員質(zhì)量?管理意識，牢固?樹立“質(zhì)量與安?全第一”的觀點(diǎn)?。二、強(qiáng)化風(fēng)?險管理，提高風(fēng)?險意識，做到警?鐘長鳴。要逐?步強(qiáng)化科室的風(fēng)?險管理，成立醫(yī)?療質(zhì)量風(fēng)險基金?。通過風(fēng)險管理?，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員?的醫(yī)療安全意識?，有效調(diào)動醫(yī)護(hù)?人員的積極性和?責(zé)任心，促進(jìn)科?室采取有效措施?加強(qiáng)管理，防范?和處理醫(yī)療糾紛?、差錯及事故。?要經(jīng)常組織典型?案例進(jìn)行討論，?做到警鐘長鳴，?在保障病人安全?的同時加強(qiáng)自我?保護(hù)。三、完?善科室醫(yī)療質(zhì)量?與安全體系建設(shè)?，發(fā)揮科室的監(jiān)?督作用。完善?醫(yī)療、質(zhì)量管理?委員會，科室質(zhì)?量管理小組兩級?體系的建設(shè)，加?強(qiáng)對醫(yī)療、護(hù)理?、藥事、輸血、?院感的質(zhì)控工作?。每天檢查交接?班記錄及運(yùn)行病?歷完成情況，臨?床路徑及按病種?付費(fèi)情況。醫(yī)療?安全不良事件排?查。每月___?_號前檢查核心?制度落實(shí)情況，?檢查輸血病歷，?術(shù)前討論，及疑?難病歷討論等。?及時將檢查情況?反饋，同時檢查?結(jié)果與崗位工資?、獎金發(fā)放掛鉤?，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療?質(zhì)量。充分發(fā)揮?科室質(zhì)量體系的?監(jiān)督作用，及時?發(fā)現(xiàn)問題，提出?整改措施，保障?安全措施與醫(yī)院?發(fā)展相適應(yīng)和配?套四、落實(shí)三?級醫(yī)師查房制度?，及時書寫三級?醫(yī)師查房記錄。?將科室醫(yī)師分組?管理。第___?_組：第二組?五、：上級醫(yī)?師負(fù)責(zé)檢查并監(jiān)?督醫(yī)療文書書寫?情況，如有缺陷?，應(yīng)負(fù)一定責(zé)任?。五、堅(jiān)持以?病人為中心，認(rèn)?真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)?醫(yī)療規(guī)章制度。?臨床工作要堅(jiān)?持以病人為中心?，為病人提供溫?馨、細(xì)致、耐心?的服務(wù)。同時要?認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各?項(xiàng)醫(yī)療核心制度?，如：首診、首?問醫(yī)生負(fù)責(zé)制、?三級查房制度、?疑難病例討論制?度、會診制度、?危重患者搶救制?度、死亡病例討?論制度、病案書?寫基本規(guī)范與管?理制度、技術(shù)準(zhǔn)?入制度、查對制?度、分級護(hù)理制?度、醫(yī)囑制度、?交接班制度、醫(yī)?患溝通制度等，?通過落實(shí)制度，?始終把醫(yī)療質(zhì)量?、醫(yī)療安全放在?醫(yī)院管理的核心?。六、加強(qiáng)“?三基三嚴(yán)”訓(xùn)練?，不斷提高醫(yī)療?技術(shù)質(zhì)量。加?強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)?務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是?“三基三嚴(yán)”訓(xùn)?練，即基本知識?、基本理論、基?本技能；嚴(yán)肅的?態(tài)度、嚴(yán)格的要?求、嚴(yán)密的方法?；加強(qiáng)臨床能力?的培訓(xùn)，不斷提?高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量?。每月組織__?__次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)?。每季度組織_?___次技術(shù)操?作培訓(xùn)。七、?重視醫(yī)療文件的?內(nèi)在質(zhì)量與安全?。醫(yī)療文件是?醫(yī)護(hù)人員臨床思?維的憑證是診療?過程中的原始記?錄，有很強(qiáng)的書?證作用；同時醫(yī)?學(xué)模式的改變，?對醫(yī)療文件的書?寫內(nèi)容提出了新?的要求，加強(qiáng)醫(yī)?療文書的內(nèi)在質(zhì)?量管理，避免醫(yī)?療糾紛的發(fā)生。?八、正確對待?家屬同意治療意?見的簽字。《?知情同意書》的?簽訂實(shí)際上是雙?向性的，醫(yī)護(hù)人?員必須保持頭腦?清醒，正確對待?家屬對治療操作?同意的簽字，在?治療中要精益求?精，盡可能避免?發(fā)生意外。臨床?醫(yī)生在選擇治療?方式、方法、藥?物、護(hù)理措施的?同時，要對家屬?講清利弊，充分?征求意見，尊重?患者或家屬對治?療方法的選擇權(quán)?。九、嚴(yán)格科?室新技術(shù)準(zhǔn)入，?加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考?核?？剖议_展?的新技術(shù)、新項(xiàng)?目要進(jìn)行嚴(yán)格的?可行性研究、審?核及風(fēng)險評估，?嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)?入關(guān)。對重大及?特殊手術(shù)要監(jiān)督?上報(bào)，并組織術(shù)?前討論。以確保?患者在醫(yī)院能得?到安全有效的醫(yī)?療服務(wù)。第五?部分每月醫(yī)療質(zhì)?量控制重點(diǎn)_?___月份：病?歷書寫和術(shù)前討?論____月?份：三級查房制?度落實(shí)交接班制?度的落實(shí)___?_月份：死亡病?例討論和疑難病?例討論___?_月份：醫(yī)院感?染質(zhì)量控制醫(yī)院?感染暴發(fā)的應(yīng)急?處理____月?份：查對制度的?落實(shí)首診負(fù)責(zé)制?落實(shí)____月?份：會診制度的?落實(shí)____月?份：知情談話制?度的落實(shí)___?_月份：抗菌藥?物的合理使用_?___月份：臨?床路徑及按病種?付費(fèi)落實(shí)___?_月份：醫(yī)療安?全不良事件報(bào)告?____月份；?新技術(shù)準(zhǔn)入制度?落實(shí)____?月份：總結(jié)全年?各項(xiàng)制度落實(shí)情?況，制定下一年?工作計(jì)劃科室?質(zhì)量與安全管理?小組活動內(nèi)容?1、運(yùn)行病歷專?項(xiàng)質(zhì)量檢查情況?運(yùn)行病歷質(zhì)量?綜合檢查：每月?至少開展一次，?至少抽取___?_份以上運(yùn)行病?歷或抽取科室內(nèi)?每位醫(yī)師___?_份以上運(yùn)行病?歷，按照《西平?縣人民醫(yī)院住院?病歷質(zhì)量評價標(biāo)?準(zhǔn)》，全面檢查?運(yùn)行病歷的書寫?