腫瘤科護(hù)理查房

腫瘤科護(hù)理查房PPT第1頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月本次查房對象為腫瘤二區(qū)45床，江建華，女，52歲，宮頸低分化鱗癌術(shù)后、支氣管擴(kuò)張并感染患者，因?qū)m頸癌術(shù)后化療后10余天，擬行放療于6月1號入院。既往有支氣管擴(kuò)張病史，患者因出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，至我院婦科宮頸活檢病理報(bào)告示宮頸鱗癌，低分化。盆腔MRI示：宮頸腔內(nèi)占位，子宮多發(fā)肌瘤。術(shù)前行腔內(nèi)照射5次，多西他賽化療3次，過程順利。后于3月20日在全麻+硬膜外麻醉下行開腹廣泛性全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹腔化療術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。術(shù)后病理示：宮頸中分化鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)后行TP方案化療2次，化療過程順利，今就診我科要求行放療。病程中，患者仍有少量陰道出血，無腹痛等不適，偶有咳嗽，咳少量黃色粘痰，無咯血，無發(fā)熱畏寒。自理能力評分為100分。第2頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月入院時(shí)查體：體溫36.3℃、脈搏90次/分、呼吸18次/分、血壓110/78mmHg，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音。第3頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月遵醫(yī)囑予以二級護(hù)理、完善相關(guān)檢查，給予頭孢他啶等對癥支持治療，于6月2號予以放療。第4頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)查體：體溫36.5℃、脈搏88次/分、呼吸19次/分、血壓112/78mmHg，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音，偶有咳嗽咳痰，痰量較前減少，為白色粘痰，無腹痛，無陰道流血，精神睡眠飲食一般。第5頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月一、護(hù)理問題：焦慮與恐懼-與確診癌癥，不了解治療計(jì)劃及預(yù)感到治療對機(jī)體功能的影響和死亡威脅有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人的情緒穩(wěn)定，積極配合治療護(hù)理措施：予以心理護(hù)理，評估病人的心理狀態(tài)，穩(wěn)定患者的情緒，使病人的情緒穩(wěn)定，積極配合治療。護(hù)理評價(jià)：病人的情緒穩(wěn)定，在家屬陪伴下積極配合治療二、護(hù)理問題：知識缺乏-缺乏疾病及康復(fù)相關(guān)知識護(hù)理目標(biāo)：患者疾病及康復(fù)相關(guān)知識有基本了解，能配合治療、護(hù)理及康復(fù)。護(hù)理措施：對患者及家屬進(jìn)行健康宣教，講解相關(guān)疾病知識，發(fā)宣教資料，科室定期舉行講座，使患者能配合治療、護(hù)理及康復(fù)。第6頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理評價(jià)：患者了解疾病及康復(fù)相關(guān)知識，能配合治療、護(hù)理及康復(fù)。三、護(hù)理問題：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)---與放療有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：患者照射野皮膚完好。

護(hù)理措施：告知患者保持照射野皮膚清潔、干燥，不用堿性液擦洗，穿棉質(zhì)寬松內(nèi)衣，不搔抓，必要時(shí)予以燒傷濕潤膏外涂。

護(hù)理評價(jià)：患者照射野皮膚完好四、護(hù)理問題：有感染的危險(xiǎn)-與放療后白細(xì)胞減少有關(guān)。第7頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理目標(biāo)：患者沒有發(fā)生感染。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作，避免交叉感染，定期檢測白細(xì)胞數(shù)，低于2×109時(shí)應(yīng)采取保護(hù)性隔離措施，如室內(nèi)紫外線消毒，減少人員探視，使用升白細(xì)胞的藥，不串病房，不去人多的公共場合，添加衣物避免感冒，所有探視人員和工作人員接觸病人前洗手。護(hù)理評價(jià)：患者白細(xì)胞數(shù)正常，咳嗽減輕，痰液減少，為白色粘液痰，未發(fā)生感染。五、護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)--低于機(jī)體需要量---與放療所致胃腸反應(yīng)，進(jìn)食量減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)均衡。滿足機(jī)體需要量。護(hù)理措施：與病人和家屬共同制定進(jìn)食計(jì)劃，包括進(jìn)食種類、次數(shù)、營養(yǎng)搭配和平時(shí)嗜好的食物。進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的易消化飲食，禁食辛辣刺激的飲食。第8頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理評價(jià)：患者飲食一般，低于機(jī)體需要量。六、護(hù)理問題：便秘-與長期放療有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能夠保持1-2天排便一次，排便通暢

護(hù)理措施：多吃新鮮蔬菜、水果，多飲水，按摩腹部促進(jìn)腸蠕動，予以乳果糖或果導(dǎo)片口服通便治療。必要時(shí)予以開塞露塞肛，或遵醫(yī)囑予以清潔灌腸。護(hù)理評價(jià)：患者大便2-3次/日，少量成形黃色軟便，大便通暢。七、護(hù)理問題：有跌倒、墜床的危險(xiǎn)---與年齡大及放療有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生跌倒、墜床。護(hù)理措施：護(hù)理措施：囑家屬24小時(shí)陪護(hù)在旁，幫助生活作息。床頭懸掛防止跌倒墜床標(biāo)識，多巡視。

護(hù)理評價(jià)：患者未發(fā)生跌倒、墜床。第9頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月補(bǔ)充護(hù)理計(jì)劃：李偉珍主管護(hù)師補(bǔ)充：有跌倒墜床的危險(xiǎn)---與放療有關(guān)。第10頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月討論護(hù)理計(jì)劃：葉串連副主任護(hù)師對一點(diǎn)焦慮、恐懼的心理護(hù)理措施補(bǔ)充：教會病人放松療法、安靜療法，予以成功病例鼓舞患者戰(zhàn)勝疾病的信心。第11頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月

宮頸癌

cericalcancer

一、概述summary：

最常見婦科惡性腫瘤,

是危害婦女健康與生命的主要疾病?；颊咂骄挲g52.2歲,主要分布在30-35歲和50-55歲.占婦女生殖器官惡性腫瘤的半數(shù)以上。全世界每年新發(fā)生子宮頸癌為46.5萬人，每年死亡20萬人以上。發(fā)病率最高的是南非，其次是亞洲。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，宮頸癌發(fā)病率最高的國家為智利（15.4/10萬），其次為中國（14.6/10萬），第三為委內(nèi)瑞拉（11.2/10萬），日本最低（2.4/10萬）。

第12頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月一、概述：宮頸組織學(xué)的特殊性宮頸上皮是由宮頸陰道部鱗狀上皮和宮頸管柱狀上皮組成。（1）宮頸陰道部鱗狀上皮：分為基底帶、中間帶和淺表帶?；讕В河苫准?xì)胞和旁基底細(xì)胞組成。中間帶和分化帶為完全不增生的分化細(xì)胞。（2）宮頸管柱狀上皮為分化良好細(xì)胞。柱狀上皮下細(xì)胞為儲備細(xì)胞，具有分化和增生能力。第13頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）移行帶（transformationzone）宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮交界部稱之鱗-柱交接。又分為原始鱗柱交接部和生理鱗柱交接部。這兩者交接部之間的區(qū)域稱：移行帶區(qū)。

第14頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月第15頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月生理性鱗-柱交接部正常宮頸原始鱗-柱交接部第16頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月二、病因Etiology

尚未完全清楚。與下列因素有關(guān)：(1)性行為：過早、紊亂、(2)早婚<16歲：初婚年齡在18歲以下者，比25歲以上患病率高13.3倍。(3)分娩：(4)因此時(shí)其下生殖道發(fā)育、尚未成熟，青春期宮頸處于鱗狀上皮化生期，對致癌因素的刺激比較敏感，一旦感染某些細(xì)菌或病毒，又在多個(gè)男子性關(guān)系刺激下而發(fā)展致癌。人乳頭瘤病毒（HPV１６、１８亞型）和宮頸病變（不典型增生）第17頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月1.人乳頭瘤病毒感染90%CIN有人乳頭瘤病毒(HPV)感染。約20%有性生活婦女感染HPV,?？勺匀幌硕鵁o臨床癥狀。第18頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月人乳頭瘤病毒：人乳頭瘤病毒humanpapillomavirus;HPV人乳頭狀瘤病毒是一種嗜上皮性病毒，在人和動物中分布廣泛，有高度的特異性，長期以來，已知HPV可引起人類良性的腫瘤和疣，如生長在生殖器官附近皮膚和粘膜上的人類尋常疣、尖銳濕疣以及生長在粘膜上的乳頭狀瘤。第19頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月HPV是一組病毒的總稱，組成一個(gè)科，依據(jù)不同型別HPV與腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)性高低分為低危險(xiǎn)型別和高危險(xiǎn)型別HPV，低危險(xiǎn)型別HPV包括HPV6、11、42、43、44等型別，常引起外生殖器濕疣等良性病變包括宮頸上皮內(nèi)低度病變（CINI），高危險(xiǎn)型HPV包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等型別，與宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)高度病變（CINII/III）的發(fā)生相關(guān)，尤其是HPV16和18型。

第21頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月二、病因Etiology分娩因素：多產(chǎn)、密產(chǎn)：分娩對宮頸的創(chuàng)傷及妊娠時(shí)內(nèi)分泌及營養(yǎng)的作用。多產(chǎn)、密產(chǎn)與宮頸癌密切相關(guān)，調(diào)查：分娩1~3次患病率最低（110.38/10萬），分娩7次以上明顯增高（377.52/10萬）表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。第23頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月二、病因Etiology男性性行為及有關(guān)因素：宮頸癌配偶的性伴侶數(shù)遠(yuǎn)較對照組配偶的性伴侶數(shù)為多，大多有各種性病史。高危男子與宮頸癌關(guān)系密切的論點(diǎn)也被重視。高危男子：凡配偶有陰莖癌、前列腺癌或其前妻曾患有宮頸癌者均為高危男子。配偶陰莖癌其妻子較其他婦女宮頸癌的危險(xiǎn)性高3~6倍。第24頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月三、【病理】宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程。（所謂癌前病變，是從正常細(xì)胞或組織發(fā)展為癌細(xì)胞或組織的過程，通常有個(gè)延續(xù)的時(shí)間。“冰凍三尺非一日之寒”）第25頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月第27頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月近20年呈年輕化趨勢。宮頸癌有較長癌前病變階段，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查可使宮頸癌得到早期診斷和早期治療。其發(fā)病率和死亡率明顯下降。第28頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月第29頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月病理學(xué)診斷與分級

I級：輕度不典型增生II級：中度不典型增生III級：重度不典型增生第31頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月三、【病理】宮頸侵潤癌(1)鱗狀細(xì)胞癌：最多見，占８０%，腺癌次之。

巨檢：有4種類型。

①外生型：最常見，又稱菜花型。

②內(nèi)生型：癌灶向?qū)m頸深部浸潤，膨大如桶狀，表面僅見糜爛。

③潰瘍型：形成凹陷性潰瘍或空洞樣，形如火山口。

④頸管型：發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱藏在宮頸管。第32頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月宮頸癌類型外生型潰瘍型內(nèi)生型頸管型第33頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月宮頸鱗癌—外生型（菜花型）第34頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月宮頸鱗癌—潰瘍型（空洞型）第35頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月宮頸鱗癌—結(jié)節(jié)型宮頸鱗癌—糜爛型第36頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月三、病理

（2）腺癌：

約占15%~20%，外觀與鱗癌無特殊差異。

（3）鱗腺癌（混合癌）：較少見。第37頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月

宮頸腺癌乳頭狀、芽狀、潰瘍或浸潤型第38頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月宮頸惡性黑色素瘤宮頸葡萄狀肉瘤宮頸肉瘤第39頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月【臨床分期】

國際婦產(chǎn)科協(xié)會（FIGO，2000）修訂。

0期:原位癌(浸潤前癌)。I期:癌灶局限于宮頸(包括累及宮體)。IA期:肉眼未見癌灶,僅在顯微鏡下診斷。IAl期:間質(zhì)浸潤深度≤3mm,寬度~7mm。IA2期:間質(zhì)浸潤深度>3至≤5mm,寬度≤7mm。

IB期:臨床見癌灶局限于宮頸,或顯微鏡下病變超過IA2期范圍。IBl期:臨床可見癌灶最大直徑≤4cm。IB2期:臨床可見癌灶最大直徑>4cm。

第40頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月II期:癌灶超出宮頸,浸潤宮旁未達(dá)盆壁。累及陰道但未達(dá)陰道下1/3.IIA期:無宮旁浸潤。IIB期:浸潤宮旁。皿期:癌腫擴(kuò)散盆壁和(或)累及陰道下1/3,導(dǎo)致腎孟積水或無功能腎。IIIA:癌累及陰道下1/3,但未達(dá)盆腔。IIIB:癌已達(dá)盆壁,或有腎孟積水或無功能腎。IVA:癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀脫粘膜膜或直腸粘膜、IVB:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第41頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月宮頸癌臨床分期示意圖Ⅰ期Ⅱa期Ⅱb期Ⅲa

期Ⅲb期Ⅳ期第42頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月

【臨床表現(xiàn)】

ClinicalMenifestation癥狀Symptom：1).陰道流血Vaginalbleeding特點(diǎn)：接觸性出血Contactbleeding年輕患者：性生活后或婦科檢查后出血，量可多可少，也可有經(jīng)期延長，經(jīng)量多。早期流血量少，晚期如病灶大表現(xiàn)為多量，一旦侵蝕大血管而引起致命大出血。老年婦女呈絕經(jīng)后不規(guī)則流血。

第43頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月2).陰道排液(陰道分泌物增多)：Abnormalvaginaldischarge陰道分泌增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有時(shí)膿性。

3).疼痛：隨著病灶范圍增大，繼之又出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如癌灶侵及盆腔組織、骨盆壁。4).鄰近器官侵犯:壓迫輸尿管和直腸、膀胱，病人可出現(xiàn)尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急厚重及下肢腫瘤。嚴(yán)重者導(dǎo)致輸尿管梗阻腎盂積水尿毒毒癥。晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)：消瘦、發(fā)熱、全身衰竭等癥。5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移:常見為肺或肝轉(zhuǎn)移。第44頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)體征Signs：根據(jù)不同類型，病人分期不同，局部體征也不同。如：CIN、鏡下早期浸潤癌及極早期浸潤癌，局部無明顯病灶或僅見一般宮頸炎表現(xiàn)。但如病情進(jìn)展:1）外生型：可見宮頸局部向外生長的贅生物呈息肉狀、乳頭狀、繼而為菜花狀，質(zhì)脆、觸及易出血。如合并感染表面附之膿苔；2）內(nèi)生型宮頸膨大成桶狀，3）潰瘍型整個(gè)宮頸有時(shí)成空洞，表面附之壞死組織，惡臭，內(nèi)診、三合診時(shí)宮旁浸潤結(jié)節(jié)可達(dá)盆壁，如晚期可形成冰凍骨盆；4）頸管型：病灶隱蔽在宮頸管，侵入宮頸及子宮峽部供血層以及轉(zhuǎn)移到盆壁的淋巴結(jié)。第45頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月

【治療原則】凡經(jīng)宮頸涂片≥III級者，應(yīng)重復(fù)刮片同時(shí)活檢，根據(jù)不同期別采取不同方法：

1．CIN：Ⅰ級暫按炎癥處理，3~6月隨訪刮片或活檢。

Ⅱ級選用電燙、冷凍、激光或錐切術(shù)，隨訪。

Ⅲ級多主張子宮全切術(shù)，若年輕需要生育者可錐切，應(yīng)嚴(yán)密定期復(fù)查。

第46頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)治療:早期宮頸癌的主要治療方法,中晚期子宮頸癌采取放療或手術(shù)與放射相結(jié)合的綜合治療。(1)手術(shù)：根據(jù)臨床分期、年齡、全身情況、設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定治療措施。

Ⅰa1期：全子宮切除術(shù),卵巢正常者應(yīng)予保留;或可行宮頸椎切術(shù)。

IA2-llB:廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),卵巢正常者應(yīng)予保留.第47頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)放射治療：適用于Ⅱb期以上病人。

①體外照射：直線加速器、60Co；

②腔內(nèi)照射：多用后裝治療機(jī)，放射源為137Cs銫、192Ir銥等。

第48頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月放射治療宮頸癌各期的治療,主要中、晚期宮頸癌,不能耐受手術(shù)患者。(1)術(shù)前放療適用于:①宮頸癌外生型>3cm;②llA期陰道侵犯較多者;③高危組織類型如黏液腺癌,鱗腺癌,透明細(xì)胞癌;④病理分級II級以上。第49頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)術(shù)中放療(intraoprative~adiationtherapy,IORT)IORT是指在手術(shù)直視下,放射線直接對準(zhǔn)腫瘤部位、切除腫瘤后的殘端和殘存腫瘤部位與周圍淋巴引流區(qū)域。1)主要適應(yīng)癥:①術(shù)中肉眼所見腫瘤未能徹底切除;②腫瘤中心性復(fù)發(fā),未擴(kuò)散至全身;③高危復(fù)發(fā)區(qū)在照射范圍內(nèi);④無術(shù)前放療史;⑤敏感性差的腫瘤;⑥腫瘤完全切除有困難。第50頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月2)禁忌證