中東呼吸綜合征醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(2015年版)

中東呼吸綜合征醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2015年版）根據(jù)世界衛(wèi)生組（WHO通報“中東呼吸綜合征(MiddlestRespiratorySyndromeMERS)疫情，部分國家出現(xiàn)聚集性疫情和醫(yī)務(wù)人員感染。根據(jù)沙特阿拉伯對402例MERS感染病例的統(tǒng)計資料顯示，醫(yī)務(wù)人員感染者占27%，醫(yī)員感染者中57.8%無癥狀或輕微。近期，韓國出現(xiàn)MES疫情，截止到2015年6月10日韓國衛(wèi)生福利部通報該國確診病例達(dá)108中死亡9例，絕大多數(shù)為醫(yī)院內(nèi)獲得。由此表明MERS病毒已具備一定的人傳人能力，但尚無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)人傳人的能力但由于本次韓國暴發(fā)病例較多應(yīng)警惕社區(qū)傳播的可能性。根據(jù)WHO通報的MERS疫情，結(jié)合文獻(xiàn)報道，對《中東呼吸綜合征醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2014版》進(jìn)行修訂。一、基本要求（一各級衛(wèi)生計生行政同中醫(yī)藥部門應(yīng)根據(jù)疫情變化趨勢，指定中東呼吸綜合征患救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)并建立轉(zhuǎn)運流程。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)MERS的流行病學(xué)特點，針對傳染源、傳播途徑和易感人群三個環(huán)節(jié)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際情況制訂醫(yī)院感染防控預(yù)案、工作流程并進(jìn)行演練。（三醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對所有醫(yī)務(wù)人員開展相應(yīng)的培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員對就診者患中東合征的警惕性及醫(yī)院感染預(yù)防與控制的做到早發(fā)現(xiàn)、早早診斷、早報告、早治療。（四醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)疫趨勢建立呼吸綜合征早期篩查和醫(yī)院感染監(jiān)測工作流程嚴(yán)格落實預(yù)檢分診及首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制現(xiàn)疑似臨床診斷或確診中東呼吸綜合征感染患者時應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生計生行政部要求，做好相應(yīng)工作。（五機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視并實消毒離和防護(hù)作為醫(yī)人員提供充足的防護(hù)用品，確保的工作環(huán)境達(dá)到切斷傳播途徑、保護(hù)醫(yī)務(wù)人員安全救治患者的。（六）嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范，做好醫(yī)療器械、污染物品物體表面地面等的清潔與消毒《醫(yī)院空氣凈化管理》要求進(jìn)氣消毒。（七醫(yī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理安人員的工作結(jié)并及時對其健康情況進(jìn)行監(jiān)測，注意人員的體溫和呼吸系統(tǒng)的癥狀。（八在診療中東呼吸綜合征感染中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)根《醫(yī)療廢物處理條例有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。二、醫(yī)院感防與控制（一）發(fā)熱門（急）診。1.建筑布局和工作流程應(yīng)當(dāng)符合上級衛(wèi)生計生行政部門的設(shè)置條件及《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等有。2.未設(shè)立發(fā)熱醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立患者就地隔離的應(yīng)急預(yù)案，發(fā)現(xiàn)疑似病例，應(yīng)就地時上報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計生行政部門，妥善轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.應(yīng)當(dāng)配量充足、符求的消毒用防護(hù)用品。4.醫(yī)務(wù)人員在診療工作中應(yīng)當(dāng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和額外預(yù)防相結(jié)合的原則。執(zhí)行手衛(wèi)生、消隔離及個人防護(hù)施。25.如果發(fā)現(xiàn)疑似、臨床診斷或確診MERS病例，在轉(zhuǎn)出前應(yīng)按照收治疑似、臨床確診中東呼吸綜合征患者的病區(qū)（房”中的防護(hù)要求進(jìn)行個人防護(hù)，過程可能暴露的風(fēng)險進(jìn)行評估。6.疑似床診斷或確診中東呼吸綜合征患者在轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)戴外科口罩并采取相應(yīng)隔離防護(hù)措施，避免疾病的傳播。（二）收治疑似、臨床診斷或確診中東呼吸綜合征患者的病區(qū)（房。1.建筑布局和工作流程應(yīng)當(dāng)符合上級衛(wèi)生計生行政部門的設(shè)置條件和《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等有。2.應(yīng)當(dāng)配量充足、符求的消毒用防護(hù)用品。3.患者安置原則房應(yīng)通風(fēng)良好條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將患者安置到負(fù)壓隔離病房照國家相關(guān)規(guī)定監(jiān)測負(fù)壓運行狀況疑似及臨床診斷病例應(yīng)當(dāng)進(jìn)行單間隔離室確診的感染患者可以多人安置于同一房間。4.醫(yī)務(wù)人員在診療工作中應(yīng)當(dāng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和額外預(yù)防（飛沫預(yù)防+接觸預(yù)防）相結(jié)合的原則。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒、隔離及個人防護(hù)等措施。在診療患者時應(yīng)當(dāng)罩，如有血液、體液、分泌物、嘔吐物暴露風(fēng)險時或進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠診療操作時應(yīng)當(dāng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。戴口罩前和摘口罩后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行洗手或手消毒。5.聽診器血壓計等醫(yī)療器具和物品實行專人專用復(fù)使用的醫(yī)療器具應(yīng)當(dāng)參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》11.3款和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分清洗消及滅菌技術(shù)操作規(guī)范6“關(guān)于突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品的處理流程”進(jìn)行處置。36.醫(yī)療廢物置遵《醫(yī)療物理例的要求雙層封裝后按照當(dāng)?shù)氐某Ｒ?guī)處置流程進(jìn)行。7.患者的活則上限制在隔離內(nèi)若確離開隔離病房或隔離區(qū)域時，應(yīng)當(dāng)應(yīng)措施防止造成病原體的傳播。8.患者出院應(yīng)當(dāng)按毒技術(shù)范制訂詳細(xì)且可操作的終末消毒清潔流程并按該流程的要求對病房終末消毒清潔。9.制訂并落定探視制度不設(shè)陪護(hù)若必須探視時應(yīng)當(dāng)按照本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定做好探視者的防護(hù)。10.患者體溫基本正常臨床癥狀好轉(zhuǎn)時病原學(xué)檢測間隔2-4，連續(xù)兩次陰性據(jù)相應(yīng)規(guī)定解除隔離措施。（三）醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和額外預(yù)防（飛沫預(yù)防+接觸預(yù)防）正確選擇并穿脫防護(hù)用品。2．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握防護(hù)用品選擇的指征及使用方法，并能正確且熟練地穿脫防護(hù)用品。3.醫(yī)務(wù)人員使用的防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。4.每次接觸患者前后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，及時正確進(jìn)行手衛(wèi)生。5.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)導(dǎo)的風(fēng)險程度采取相應(yīng)的防護(hù)措施。（1）進(jìn)入隔離病房的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用乳膠清潔手套、穿防（隔離衣，脫手套及防護(hù)用品手或手消毒。（2）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行可能受到患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺4的操作時當(dāng)戴醫(yī)防護(hù)口乳膠無手套護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、穿防護(hù)服。（3）對疑似、臨床診斷或確診患者進(jìn)行氣管插管等可能產(chǎn)生氣溶膠的有創(chuàng)操作時應(yīng)當(dāng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩醫(yī)用乳膠手套防護(hù)面屏或呼吸頭罩、穿防滲防護(hù)服。（4）外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、防護(hù)服等個人防護(hù)用品液、體液、分泌物等污應(yīng)當(dāng)及時更換。（5）醫(yī)務(wù)人員在診療操作結(jié)束后，應(yīng)及時離開隔離區(qū)，并及時更換個人防護(hù)用品。（6）正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，脫去手套或隔離衣后立即洗手或手消毒。（四）對患者的管理。1.應(yīng)當(dāng)對疑似臨床診斷或確診患者及時進(jìn)行隔離并按照指定路線由專人引導(dǎo)進(jìn)入病區(qū)。2.患者轉(zhuǎn)運和接觸非感染者時如病情允許應(yīng)當(dāng)戴外科口罩對患者進(jìn)行注意事（咳嗽或者打噴嚏時用紙巾遮掩口鼻在接觸呼吸道分泌應(yīng)當(dāng)使用流動水）和手衛(wèi)生的宣育。3.未解除隔離的患者死亡后應(yīng)當(dāng)及時對尸體進(jìn)行處理處理方法為體裝入雙層尸中用車輛直接送至指定地點火化因民族慣和宗教信仰不能進(jìn)行火化的應(yīng)當(dāng)經(jīng)上述處理后，按定深埋。5附件2中東呼吸綜合征病例診療方案（2015年版）一、前言2012年9月沙特首次報告了2例臨床表現(xiàn)類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例2013年5月23日，世界衛(wèi)生組織WHO）將這種新型冠狀病毒感染疾病命名“中東呼吸綜合征(MidlestRespiratorySyndromeMERS)截至2015年6月10日全球共有25個國家累計報告MERS實驗室確診病例1231亡451率%韓自2015年5月20日確診首例輸入性病例，截至6月10日，累計報告確診病例108例，其中死亡9。據(jù)WHO通報的MERS疫情，結(jié)合文獻(xiàn)報道，對《中東呼吸綜合征病例診療方案2014年版》進(jìn)行修訂。二、病原學(xué)中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）屬于冠狀病毒科,β類冠狀病毒的2c亞群是一種具有包膜基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160nm。基因組全長約30kb病毒受體肽基肽酶（Dipetidyleptdase4DPP4,也稱為CD26，該受體與ACE2類似主要分布于人深部呼吸道組織可以部分解釋MERS臨床癥狀嚴(yán)重性2014年分別從沙特地區(qū)一個MERS-CoV感染病人及其發(fā)病前接觸過的單峰駱駝體內(nèi)分離出基因序列完全相同的MERS-CoV，同時在埃及卡塔爾和沙他地區(qū)的駱駝中離到和人感染病例分離病毒株相匹配的病毒并在非洲和中東的駱駝中現(xiàn)MERCV抗體，6因而駱駝可能是人類感染來源但不排除蝙蝠或其他能是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主。該病毒被病原學(xué)特征仍不完全病毒結(jié)構(gòu)生物學(xué)和分子生物征還有待于進(jìn)一研究。三、流行病學(xué)截至2015年6月10日，中東呼吸綜合征已在中東（10個：和、歐洲（8個：法國、德國、意大利、英國、希臘、荷蘭、奧地利和英國、非洲2個：突尼斯和阿爾及利亞、亞洲（4個：馬來西亞、菲律賓、韓國、中國）與1個：美國）等25個國家報告。自MERS發(fā)現(xiàn)以來，包括沙特、韓國、阿聯(lián)酋、英國、法國等在內(nèi)的國家報告了至少10起聚集病例，多發(fā)生在醫(yī)院庭。此次韓國中東呼吸綜合情的多數(shù)病例為感染。根據(jù)目前已知的病毒學(xué)臨床和流行病學(xué)資料中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備一定的人傳人能力大多數(shù)第二代病例發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員在院的其他病人或探視的家屬尚無表明該病毒具有持續(xù)人傳人的能力，但應(yīng)警惕社區(qū)傳播的。MERS-CoV的確切來源和向人類傳播的準(zhǔn)確模型尚不清楚。從現(xiàn)有的資料看，單峰駱駝可能為MERS-CoV的中間宿主。人可能通過接觸含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排泄物（尿、便、未煮熟的乳制品或肉而感染間主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播也可通過密切接觸患者的分泌物或排泄物而傳播。由于我國與中東地區(qū)國情發(fā)生地在商宗教交流旅游等人員往來不能排除疫情輸入風(fēng)險盡管輸入性疫情引發(fā)我國境內(nèi)7大范圍播散的風(fēng)險較低但仍應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測可能來自疫情發(fā)生入性病例。四、發(fā)制和病理MERS的發(fā)病機(jī)制可能與SARS有相似之處可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器竭冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合。第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地與人類氨肽酶N(aminopeptidase)結(jié)合。第二群冠狀病如HCoV-NL63和SARS-CoV與ACE2還可同時與9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4病理主要表現(xiàn)為充血性滲出雙肺散在分布節(jié)和間質(zhì)性肺炎從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進(jìn)程來看可能存在過度炎癥反應(yīng)。其詳細(xì)有待于在臨床實踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步。五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（一）臨床表現(xiàn)。1.潛伏期。該病的潛伏期為2-14天。2.臨床表現(xiàn)。早期主要為發(fā)熱、畏寒、乏頭痛、肌痛等，瀉例多在一周內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎竭、甚至多臟器功能衰竭。年齡大于65腎。部分病例可無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼無發(fā)熱腹瀉和肺炎。（二）影像學(xué)表現(xiàn)。8發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查根據(jù)病情的不同階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變，主要特點為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實變影。部分病例可有胸腔積液。（三）實驗室檢查。1.一般實驗查。（1）血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高，可淋巴細(xì)胞減少。（2）血生化檢查：部分患者激酶、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)乳酸脫氫酶、肌酐等升高。2.病原學(xué)相查。金、鼻咽或氣管抽取痰或肺組織及和糞便檢測，其中以吸道標(biāo)本陽性檢更高。（1核酸檢（PCR以RT-PC最好采用real-timeRTPCR）法檢測呼吸道標(biāo)本中的MERS-CoV核酸。（2病毒分離培養(yǎng)可從呼吸道標(biāo)本中分離出MERS-CoV,但一般在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難。六、臨床診斷（一）疑似病例。。1.流行病學(xué)史。發(fā)病前4天內(nèi)東地區(qū)和疫情暴發(fā)的地區(qū)游或居住史；或與疑似/臨床診/確診病例有密切接觸史。2.臨床表現(xiàn)。難以用其感染解釋的發(fā)熱，伴呼吸道癥狀。（二）臨床診斷病例。91.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)僅有實驗室陽性篩查結(jié)（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽性）的患者。2.滿足疑似標(biāo)準(zhǔn)因僅有單份采集或處標(biāo)本而導(dǎo)致實驗室檢測結(jié)果陰性或無法判斷者。（三）確診病例。具備下述4項之一，可確診為中東綜合征實驗室確診病例：1.至少雙靶標(biāo)PR檢測陽性。2.單個靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認(rèn)。3.從呼吸道標(biāo)本中分離出MERS-CoV。4.恢復(fù)期血清中MERS-CoV抗體較急性期血清抗體水平陽轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。七、鑒別診斷主要與流感病毒SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細(xì)菌等所致的肺炎進(jìn)行鑒別。八、治療（一）基本原則。1.病例應(yīng)在具備有效隔離和防護(hù)條隔離治療危重病例應(yīng)盡早入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療。轉(zhuǎn)運過程中嚴(yán)格隔離防護(hù)措施。2.一般治療與密切監(jiān)測。。（2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血氣分析、血生化及胸。（3、面罩給氧，必要時應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)氣等措施。103.抗病毒療。目前尚確有效的抗S狀病毒。體外試驗表明，利巴韋林和干擾素-α聯(lián)合治療，具有一定抗病毒作用，但應(yīng)注意藥副作用。4.監(jiān)測，出現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染時應(yīng)用抗。5.中醫(yī)中藥治療依據(jù)文獻(xiàn)資料結(jié)合中醫(yī)“溫病風(fēng)溫肺熱”等疾病的經(jīng)驗，在中醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)下辨證論治：（1）邪犯肺衛(wèi)。。治法：解毒宣肺，扶正透邪推薦方劑：銀翹散合參蘇飲。，西洋參，甘草等。，雙黃連口服液等。（2）邪毒壅肺。主癥：高熱，咽痛，咳嗽痰少，胸悶氣短，神疲乏力，甚者氣喘，腹脹便秘等。治法：清熱瀉肺，解毒平喘推薦方劑：麻杏石甘湯、宣白承氣湯合人參白虎湯。參。加減：腑實便秘者合桃仁承氣湯。11必凈注射液，清開靈注射液等。（3）正虛邪陷。主癥：高熱喘促，大汗出，四末不溫，或伴見神昏，少尿或尿閉。治法：回元固脫，解毒開竅推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。常用藥物：紅參，五味子，制附片，山萸肉等。射。（4）正虛邪戀。主癥：乏力倦怠不香，午后低熱咽干，或咳嗽。治法：益氣健脾，養(yǎng)陰透邪推薦方劑：沙參麥門冬湯合竹葉。陳。（二）重癥病例的治療建議。重癥和危重癥病例的治療原則是在對癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)無創(chuàng)／有創(chuàng)機(jī)械通氣、循環(huán)支持、肝臟和腎臟支持等。有創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果差的危重癥病例有條件的醫(yī)院施體外膜氧合技術(shù)。維國家衛(wèi)生委重癥流感病例措施。九、出院標(biāo)準(zhǔn)隔24次12陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)其他疾病。13附件3國家衛(wèi)生計生委中東呼吸綜合征臨床專家組名單（按姓氏筆畫排序）組長鐘南山廣州呼吸病研究所 呼吸內(nèi)科程院院士副組長王辰中日醫(yī)院 呼吸內(nèi)科程院院士李蘭娟浙江學(xué)醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院陳香美中國人民解放軍總醫(yī)院徐建國中國疾病預(yù)防控制中心

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