第二十章-抗充血性心力衰竭藥-課件

第二十章

抗充血性心力衰竭藥

一、概念：慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（CHF），是由各種心血管疾病在長期負(fù)荷過重、心肌病損和失代償?shù)那闆r下發(fā)生的心泵血功能不全，由于臨床上以心排出量不足，組織血流量減少、肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈充血為特征，故又稱充血性心力衰竭。1ppt課件《病理生理》及藥物作用環(huán)節(jié)2ppt課件藥物分類抗慢性心功能不全藥是一類增強(qiáng)心肌收縮力、減輕心臟前后負(fù)荷，增加排出量，減輕或消除心功能不全的癥狀和體征的藥物。一、正性肌力藥二、減輕心臟負(fù)荷藥三、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥四、-R阻斷藥3ppt課件第1節(jié)正性肌力作用藥一、強(qiáng)心苷類強(qiáng)心苷是一類有強(qiáng)心作用的苷類化合物，它能選擇性地作用于心肌。臨床上用于治療CHF及某些心律失常。[來源及化學(xué)]強(qiáng)心苷來源于植物如紫花洋地黃和毛花洋地黃，所以又稱洋地黃類藥物。常用的有洋地黃毒苷、地高辛、去乙酰毛花苷和毒毛花苷K。4ppt課件強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷由糖和苷元結(jié)合而成。苷元由甾核與不飽和內(nèi)酯環(huán)構(gòu)成，糖的部分除葡萄糖外，都是稀有的糖如洋地黃毒糖等。甾核上C3、C14、C17位都有重要取代基。C3位β構(gòu)型的羥基是甾核與糖相結(jié)合的位點(diǎn)，脫糖后此羥基轉(zhuǎn)為α構(gòu)型，苷元即失去作用；C14必有一個β構(gòu)型羥基，缺此則苷元失效；C17聯(lián)結(jié)β構(gòu)型的不飽和內(nèi)酯環(huán)，此環(huán)若是飽和或被打開，就會減弱或取消苷元作用。

強(qiáng)心苷加強(qiáng)心肌收縮性的作用來自苷元，糖則能增強(qiáng)苷元的水溶性，延長其作用，一般以三糖苷作用最強(qiáng)。

5ppt課件[體內(nèi)過程]各種強(qiáng)心苷口服吸收率、血漿蛋白結(jié)合率和消除速率及方式等有很大差異。1．吸收：甾核上-OH數(shù)目與脂溶性呈負(fù)相關(guān)，洋地黃毒苷（-OH）1

；毒K（-OH）3。洋地黃毒苷宜口服給藥、毒K和去乙酰毛花苷丙宜靜脈給藥、地高辛口服吸收率個體差異很大，注意劑量個體化。6ppt課件表20-17ppt課件分類8ppt課件[藥理作用]1、正性肌力作用：選擇性高（1）增強(qiáng)心肌收縮效能：心肌收縮力

心肌收縮敏捷收縮期、舒張期冠脈供血及心搏量效能。（2）增加衰竭心臟的輸出量

：心功能不全時使用強(qiáng)心苷除通過以上作用增加心輸出量以外，還由于強(qiáng)心苷加強(qiáng)心肌收縮力，改善心泵功能，消除心力衰竭時反射性交感神經(jīng)張力過高，從而外周血管舒張，外周血管阻力降低，心臟射血阻抗減小，有利于心輸出量增加。

9ppt課件[作用]（3）降低衰竭心臟的心肌耗氧量：心肌耗氧量取決于心室壁張力、心率和心肌收縮力三個要素。①心肌強(qiáng)有力的收縮心輸出量心室充盈壓

心室舒張末期容積心室壁張力耗O2。②心率減慢耗O2。③心肌收縮力耗O2。結(jié)果：耗O2。10ppt課件[作用]2、負(fù)性頻率作用：強(qiáng)有力的收縮竇弓反射心率。11ppt課件[作用]

3、影響心肌電生理特性：電生理

竇房結(jié)心

房

房室結(jié)

浦氏纖維

自律性

↓

K+外流↑↑

抑制Na+-k+-ATP酶C內(nèi)失K+傳導(dǎo)性

↓0相Ca2+↓

ERP

↓

K+外流↑↓

抑制Na+-k+-ATP酶C內(nèi)失K+12ppt課件[作用]對心電圖的影響：治療量強(qiáng)心甙最早引起T波變化，其幅度減小，波形壓低甚至倒置，S-T段降低呈魚鉤狀，隨后還見P-R間期延長，反映房室傳導(dǎo)減慢，Q-T間期縮短，反映浦肯野纖維和心室肌ERP和APD縮短。P-P間期延長則是竇性頻率減慢的反映。中毒量強(qiáng)心甙會引起各種心律失常，心電圖也會出現(xiàn)相應(yīng)變化13ppt課件[作用]4.利尿作用:增加腎血流量,并抑制鈉離子重吸收,從而利尿5、影響內(nèi)分泌功能：治療量強(qiáng)心苷對心衰的神經(jīng)-內(nèi)分泌有調(diào)節(jié)作用。（1）增強(qiáng)迷走N作用（2）抑制交感N作用（3）腎素分泌、EA分泌（4）心鈉素和內(nèi)皮因子分泌6、利尿作用：抑制腎小管C的抑制Na+-K+-ATP酶

Na+重吸收尿量。14ppt課件[作用機(jī)制]心肌收縮過程由三個因素決定：1、收縮蛋白及其調(diào)節(jié)蛋白；2、物質(zhì)化謝與能量供應(yīng)；3、興奮-收縮偶聯(lián)的關(guān)鍵物質(zhì)Ca2+。已證明強(qiáng)心甙對前二方面并無直接影響，卻能增加興奮時心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+量，并認(rèn)為這是強(qiáng)心甙正性肌力作用的基本機(jī)制。15ppt課件[作用機(jī)制]從原發(fā)作用部位的亞細(xì)胞或分子結(jié)構(gòu)看，強(qiáng)心甙只與細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶相結(jié)合并抑制之。已認(rèn)為Na+-K+-ATP酶就是強(qiáng)心甙的受體，它是一個二聚體，由α和β亞單位組成。α亞單位是催化亞單位，貫穿膜內(nèi)外兩側(cè)，分子量112000D，約含1021個氨基酸殘基。β亞單位是一糖蛋白，分子量約35000D，可能與α亞單位的穩(wěn)定性有關(guān)。

16ppt課件[作用機(jī)制]治療量強(qiáng)心甙：抑制Na+-K+-ATP酶活性約20%，使鈉泵失靈細(xì)胞內(nèi)Na+、K+Na+-Ca2+雙向交換機(jī)制或使Na+內(nèi)流，Ca2+外流，或使Na+外流，Ca2+內(nèi)流。對Ca2+而言，結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量增加，肌漿網(wǎng)攝取Ca2+也增加，儲存增多。細(xì)胞內(nèi)Ca2+少量增加時，還能增強(qiáng)Ca2+離子流，使每一動作電位2相內(nèi)流的Ca2+增多，此Ca2+又能促使肌漿網(wǎng)釋放出Ca2+，即“以鈣釋鈣”的過程。17ppt課件強(qiáng)心甙作用機(jī)制示意圖18ppt課件[中毒機(jī)制]中毒量強(qiáng)心甙嚴(yán)重抑制Na+-K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+大量增加，也使細(xì)胞內(nèi)K+量明顯減少，后者導(dǎo)致心細(xì)胞自律性增高，傳導(dǎo)減慢，容易引起心律失常。19ppt課件[臨床應(yīng)用]1．慢性心功能不全：(1)對高血壓病、心瓣膜病、先天性心臟病等引起的低輸出量型慢性心功能不全療效肯定。(2)對甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、肺原性心臟病、活動性心肌炎等引起的心功能不全，因其原發(fā)病導(dǎo)致心肌能量合成障礙或能量貯存減少，強(qiáng)心苷不能改善心肌能量的產(chǎn)生，效果較差；(3)對縮窄性心包炎、心包填塞等引起的心功能不全，因機(jī)械因素使左心室舒張期充盈嚴(yán)重受阻，容納血量較少，強(qiáng)心苷雖使心肌收縮力加強(qiáng)，但搏出量仍少，故療效很差或無效，不宜使用。20ppt課件[用途]2、心房顫動、心房撲動：對伴心室率過快的房顫、房撲首選。（1）心房顫動（400~600次/分鐘）：強(qiáng)心苷抑制房室結(jié)、延長ERP和減慢傳導(dǎo)的作用，阻止過多的心房沖動傳到心室，減慢心室頻率，改善心泵功能。（2）心房撲動

（250~300次/分鐘）：通過迷走神經(jīng)效應(yīng)，縮短心房不應(yīng)期，促使心房撲動轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆款潉?，進(jìn)而發(fā)揮抑制房室傳導(dǎo)、減慢心室頻率的作用，消除心房撲動的主要危害，部分病例可能轉(zhuǎn)為竇性心律。

21ppt課件[用途]3、陣發(fā)性室上性心動過速：通過興奮迷走神經(jīng)，減慢房室傳導(dǎo)產(chǎn)生療效。

22ppt課件[給藥方法]

1、傳統(tǒng)方法：先全效量，后維持量。2、現(xiàn)代用法：（1）病情輕者，小劑量逐日給藥（緩給法）

（2）病情重者，合用利尿藥和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥，如2周內(nèi)末用過強(qiáng)心苷者，24小時內(nèi)給完全效量。（速給法）

23ppt課件[不良反應(yīng)及防治]毒性反應(yīng)：易發(fā)生，約占12%。1、心臟毒性反應(yīng)：可出現(xiàn)各種心律失常，多見早見的是室性早搏，約占心反應(yīng)的33%；次為房室阻滯約為18%；房室結(jié)性心動過速17%；房室結(jié)代節(jié)律12%；房性過速兼房室阻滯10%；室性過速8%；竇性停搏2%。這些心律失常由三方面毒性作用所引起：由浦肯野纖維自律性增高及遲后除極觸發(fā)活動所致的異位節(jié)律的出現(xiàn)；房室結(jié)傳導(dǎo)性的抑制；竇房結(jié)自律性的降低。24ppt課件[不良反應(yīng)及防治]2、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄等。還有黃視癥、綠視癥等。3、胃腸反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，為中毒先兆，但應(yīng)注意與強(qiáng)心甙用量不足心衰未受控制所致的胃腸道癥狀相鑒別。25ppt課件[不良反應(yīng)及防治]中毒防治：（1）去除中毒誘因：如低血鉀、高血鈣、低血鎂時均可誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒；（2）警惕中毒先兆：一旦出現(xiàn)，立即停藥；（3）治療快速型心率失常：輕者補(bǔ)鉀，重者用苯妥因鈉；（4）治療緩慢型心率失常：用阿托品；（5）致死性中毒：用地高辛抗體Fab片段，效果迅速可靠。禁忌證：室性心律失常、Ⅱ以上房室傳導(dǎo)阻滯26ppt課件二、非強(qiáng)心苷類異布帕胺通過（+）D1、D2-R和12-R產(chǎn)生：1、舒張腎血管；2、正性肌力；3、舒張外周血管的作用。用于心功能不全，療效與地高辛相似。不良反應(yīng)輕。27ppt課件第2節(jié)減輕心臟負(fù)荷藥一、利尿藥機(jī)制：早期：排鈉利尿血容量、回心血量心臟前負(fù)荷；久用：血管內(nèi)皮C鈉鈉-鈣交換血管平滑肌C擴(kuò)張外周阻力心臟后負(fù)荷。用途：心功能不全，輕、中度常用氯噻嗪類；重度常用呋噻米。久用主意避免電解質(zhì)紊亂。28ppt課件二、血管擴(kuò)張藥對于重度或難治性心衰，單用強(qiáng)心苷療效不好者，若加用或改用血管擴(kuò)張劑則能改善癥狀，但并不能降低病死率。機(jī)制：舒張小A、V

心臟前后負(fù)荷心臟泵血功能改善。29ppt課件血管擴(kuò)張藥1、舒張阻力血管藥：（1）鈣通道阻滯藥：硝苯地平------（2）直接擴(kuò)張血管藥：肼屈嗪（3）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利2、舒張容量血管藥：硝酸酯類3、均衡舒張血管藥：硝普鈉、哌唑嗪注意事項(xiàng)：Bp維持在90~100/50~60mmHg之間；肺楔壓維持在15~18mmHg。30ppt課件第三節(jié)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥

卡托普利、依那普利、苯那普利機(jī)理：1、AngⅡ生成2、醛固酮分泌3、組織內(nèi)AngⅡ生成心、血管重構(gòu)逆轉(zhuǎn)。用途：高血壓合并心衰首選。

AngⅡ-R阻斷藥作用也相似。31ppt課件第四節(jié)1受體阻斷藥機(jī)制：1、阻斷心臟1受體；2、阻斷腎入球小A1受體腎素分泌；3、NA分泌心肌C鈣。受體阻斷藥治療CHF的原則：1、無受體阻斷藥禁忌證；2、維持原有的抗CHF治療；3、從小劑量開始，慢慢遞增劑量；4、選用1受體阻斷藥或、受體阻斷藥5、