醫(yī)療保障制度及管理參考教學(xué)課件

第四章醫(yī)療保障制度及管理1教學(xué)要求掌握醫(yī)療保障制度的概念、分類熟悉我國醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀了解部分國家醫(yī)療保障制度的模式2案例討論：頭疼的患者欠費3據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計,2007年,全國公立醫(yī)院年內(nèi)病人欠費總額為49億元,欠費率為1.3%,累計病人欠費為196億元?！盎颊咔焚M，醫(yī)生埋單”

患者夫婦在醫(yī)院吃住4年，欠費14萬4新聞連接：“沒啥別沒錢，有啥別有病”，這是如今我國百姓害怕生病、害怕就醫(yī)現(xiàn)狀的真實寫照。國家大計，民生為重。醫(yī)療問題解決得好不好，直接關(guān)系到經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的全局，關(guān)系到社會的和諧穩(wěn)定，關(guān)系到13億人的切身利益。5一、基本概念社會保障：國家為公民提供一系列基本生活保障，使公民在年老、疾病、失業(yè)、災(zāi)害及喪失勞動能力等情況下，從國家和社會獲得現(xiàn)金或?qū)嵨飵椭闹贫?。第一?jié)醫(yī)療保障制度概述6醫(yī)療保障制度：國家和社會團(tuán)體對勞動者或公民因疾病或其他自然事件及突發(fā)事件造成身體與健康損害時對其提供醫(yī)療服務(wù)或?qū)ζ浒l(fā)生的醫(yī)療費用損失給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償而實施的各種制度的總和。包括:實施醫(yī)療救助、醫(yī)療保險及免費醫(yī)療等方式。7社會保障制度養(yǎng)老失業(yè)醫(yī)療工傷生育社會醫(yī)療保險商業(yè)健康保險補(bǔ)充醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險農(nóng)村合作醫(yī)療公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助醫(yī)療救助特殊人群醫(yī)療保障計劃8社會醫(yī)療保險：是社會保險的重要組成部分，它一般由政府部門承辦，由政府以經(jīng)濟(jì)、行政、法律手段強(qiáng)制實施和組織管理。商業(yè)醫(yī)療保險：是一種以盈利為目的的醫(yī)療保險。被保險人向商業(yè)性保險公司投保后，在保險期內(nèi)因疾病或身體受到傷害時，由保險人負(fù)責(zé)給付保險金的一種保險模式。9社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的區(qū)別區(qū)別社會醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險目標(biāo)不同穩(wěn)定社會，基本生活需求盈利為目的，滿足多層次需求對象不同法律規(guī)定的應(yīng)投保的勞動者個人自愿參加關(guān)系不同法律關(guān)系契約關(guān)系費用負(fù)擔(dān)不同保費三方負(fù)擔(dān)保費個人負(fù)擔(dān)給付標(biāo)準(zhǔn)不同“保障”“償還”10醫(yī)療救助：國家和社會向低收入的貧困人口，或因患重病而無力支付昂貴的醫(yī)療費用而陷入困境的居民提供費用資助的經(jīng)濟(jì)行為。資金籌集來自兩個方面，財政通過民政部門主辦的救助體系對救助對象進(jìn)行救助。慈善性機(jī)構(gòu)進(jìn)行募集和捐贈資金。11我國醫(yī)療保障制度也曾得到世界衛(wèi)生組織的高度評價，但隨著經(jīng)濟(jì)、政治體制改革，計劃經(jīng)濟(jì)時期的醫(yī)療保障制度逐漸成為阻礙我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸，必須完善我國的醫(yī)療保障制度。第二節(jié)我國醫(yī)療保障制度12我國醫(yī)療保障制度主要形式改革以前的形式主要有：公費醫(yī)療勞保醫(yī)療農(nóng)村合作醫(yī)療（集資形式）自費醫(yī)療醫(yī)療救助13公費醫(yī)療1952年政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防的指示》，自此，全國各地實施國家干部公費醫(yī)療制度。對象：各級政府機(jī)關(guān)、黨派、人民團(tuán)體及文教衛(wèi)生事業(yè)單位的工作人員，二等以上的革命傷殘軍人和高校在校學(xué)生。籌資方式：各級政府預(yù)算安排，按每年人均定額支付。服務(wù)提供范圍：預(yù)防、治療、計劃生育國家負(fù)擔(dān)沉重14勞保醫(yī)療1951年政務(wù)院發(fā)布的《中華人民共和國勞動保險條例》，確立了我國勞保醫(yī)療制度。企業(yè)職工本人患病時享受免費醫(yī)療。企業(yè)職工所供養(yǎng)的直系親屬在指定醫(yī)療單位就診可享受半費醫(yī)療待遇。經(jīng)費由企業(yè)在職職工福利基金中提取，一般由企業(yè)自行管理。費用沒有保障15改革的實際狀況公費

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

勞保（公務(wù)員有補(bǔ)充醫(yī)療）農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療2007年開始試點的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一些地方已將農(nóng)村與城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌16目前我國的醫(yī)療保障制度補(bǔ)充層個人、組織、社會補(bǔ)充醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險社會慈善捐助主干層個人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療托底層政府城鎮(zhèn)醫(yī)療救助農(nóng)村醫(yī)療救助17城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度1998年，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》?；驹瓌t：基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合。覆蓋范圍：城鎮(zhèn)所有的用人單位?；I資標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)。統(tǒng)籌層次：原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。典型的社會保險模式18我國醫(yī)療保險籌資個人繳納2％單位繳納6％個人醫(yī)療賬戶個人醫(yī)療賬戶（30％）社會統(tǒng)籌基金（70％）用途：主要用于參保職工的門診費用和住院費用中的個人支付。用途：主要用于參保職工的住院費用，具體范圍與各地的保險模式有關(guān)?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶19大病統(tǒng)籌＋補(bǔ)充醫(yī)療＋商保賬戶服務(wù)范圍支付個人賬戶2％＋6％X30%統(tǒng)籌賬戶6％X70%門診醫(yī)療購藥慢性病特殊疾病自付與共付起付線封頂線（年平均工資10％）（年平均工資4倍）住院醫(yī)療服務(wù)住院特殊醫(yī)療服務(wù)自付共付共付統(tǒng)籌基金和個人賬戶的劃分管理20城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度服務(wù)項目：“三個目錄”

基本醫(yī)療保險藥品目錄

診療項目

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)就醫(yī)管理：若干定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店結(jié)算管理：社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。21城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度政府組織和資金引導(dǎo)的社會保險模式。覆蓋范圍：城鎮(zhèn)非從業(yè)居民——學(xué)生、兒童、老人、殘疾人、不屬于職工醫(yī)保覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民?；I資：個人/家庭為主，政府給予補(bǔ)助，自愿參保支付：重點保障住院和大病，探索門診統(tǒng)籌。主要分散個人和家庭難以承受的風(fēng)險。管理：社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，基金存入財政專戶分賬管理，對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實施定點協(xié)議管理22籌資水平2007年試點，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助。對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補(bǔ)助。到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年360元以上。23新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋：所有農(nóng)村居民籌資：政府補(bǔ)助為主，農(nóng)民少量繳費，以家庭為單位自愿參合繳費支付：政府補(bǔ)助資金重點保障住院和大病，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷比例力爭達(dá)到約70％管理：“農(nóng)合辦”經(jīng)辦服務(wù)：鼓勵充分利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)帶有政府提供的最低保障的性質(zhì)24新農(nóng)合2012年，全國參加新農(nóng)合人數(shù)接近9億人，參合率超過97％。2013年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)將達(dá)到340元左右，各級財政對新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高到280元。門診統(tǒng)籌工作普遍開展，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費用報銷比例從60％提高到70％左右，最高支付限額從3萬元提高到不低于5萬元。

——衛(wèi)生部農(nóng)衛(wèi)司楊青252005年，《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作的意見》。救助對象：城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險但個人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。資金來源：政府補(bǔ)貼、社會籌集、慈善機(jī)構(gòu)捐助、工會醫(yī)療扶助金、發(fā)行福利彩票等。貧困人口醫(yī)療救助制度26全國農(nóng)村醫(yī)療救助2002年，《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出：《要建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度》對農(nóng)村五保戶和貧困家庭實施以大病補(bǔ)償為主的醫(yī)療救助，對貧困家庭參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療給予資助，同時在農(nóng)村建立獨立的醫(yī)療救助基金，由政府投入和社會捐助籌集資金。27國家醫(yī)療保障制度社會健康保障制度商業(yè)健康保險制度儲蓄健康保障制度第三節(jié)國外醫(yī)療保障制度的主要模式28國家醫(yī)療保障制度國家醫(yī)療保障（免費型或福利型醫(yī)療保障）通過國家稅收形式籌集衛(wèi)生費用，采用國家預(yù)算撥款的形式將資金分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對全體公民一律提供免費的服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有權(quán)及控制權(quán)屬于政府。以英國的國家衛(wèi)生服務(wù)制度為代表，澳大利亞、加拿大、大部分歐洲國家。29國家醫(yī)療保障制度特點醫(yī)療保險基金大部分來源于國家財政預(yù)算撥款醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于國家所有，醫(yī)務(wù)人員的工資由國家支付優(yōu)點：具有很高的福利性，覆蓋面廣，公平性好缺點：醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏積極性病人等候時間長醫(yī)院和醫(yī)生工作效率低30“英國牙醫(yī)”的故事64歲的瓦萊麗·哈爾斯沃思是英國的一名清潔工，患有嚴(yán)重的齒齦疾病，掏不出錢找私人牙醫(yī)看病，只能指望英國的國民醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，但英國的牙醫(yī)“奇缺”，預(yù)約的人經(jīng)常幾年之后才能看上病。瓦萊麗“一咬牙、一跺腳”，用一把老虎鉗給自己拔了7顆牙。然后，瓦萊麗氣急敗壞地找到布萊爾首相討說法，布萊爾首相無可奈何地對瓦萊麗說：“我對此表示很遺憾，但英國牙醫(yī)十分缺乏，我不可能馬上制造出很多牙醫(yī)?！?1公民納稅資金再分配醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式圖：政府財政撥款簽訂購買合同為覆蓋人群提供免費或低價格的醫(yī)療服務(wù)計劃配制本國全體國民32社會健康保障制度包括：社會統(tǒng)籌型，社會統(tǒng)籌與個人賬戶結(jié)合型由國家通過立法形式強(qiáng)制實施相對統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。其籌資方式大多依據(jù)法律或行政規(guī)章規(guī)定，由雇主和雇員交納一定數(shù)額或一定比例的醫(yī)療保險費。以德國的社會健康保障制度為代表，日本、法國、巴西、韓國，奧地利等。33社會健康保障制度特點基金籌集得到法律保證；資金管理以“以支定收、以收定付，收支平衡”，實行現(xiàn)收現(xiàn)付；可以直接提供免費服務(wù)也可以病人墊付再由保險機(jī)構(gòu)報銷；醫(yī)患雙方缺乏費用意識，難以控制。34醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)模式圖：個人和企業(yè)繳納醫(yī)療保險費政府財政資金醫(yī)療機(jī)構(gòu)被保險人利用醫(yī)療服務(wù)后先行付費為被保險人提供免費或部分免費的服務(wù)資金補(bǔ)償部分免費提供基本門診服務(wù)、大多數(shù)病種住院服務(wù)、基本藥品服務(wù)強(qiáng)制參加35商業(yè)健康保障制度由商業(yè)保險公司把疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為商品提供給社會，由雇主為雇員購買，或私人自愿購買，疾病風(fēng)險程度與繳費多少掛鉤。商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)籌集資金，向符合賠付條件的患者提供就醫(yī)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)。代表國：美國。36商業(yè)健康保障制度的主要特征社會人群自由選擇、自愿投保，共同分擔(dān)疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失。由保險人與被保險人簽訂合同，締結(jié)契約關(guān)系，各自履行權(quán)利與義務(wù)。不公平性嚴(yán)重，費用增長過快。37商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)模式圖：個人和企業(yè)繳納醫(yī)療保險費醫(yī)療機(jī)構(gòu)被保險人利用醫(yī)療服務(wù)后先行付費為被保險人提供免費或部分免費的服務(wù)資金補(bǔ)償以滿足消費者不同層次醫(yī)療服務(wù)需求而設(shè)定的多種多樣的服務(wù)項目自愿參加38儲蓄健康保障制度按收入的一定比例，強(qiáng)制性要求雇主或雇員共同進(jìn)行醫(yī)療基金的存儲（稱為“公積金”），逐步積累。用于支付個人及家庭成員的醫(yī)療費用的醫(yī)療保障制度。代表國：新加坡。39儲蓄健康保障制度特點強(qiáng)調(diào)個人責(zé)任避免過度利用衛(wèi)生服務(wù)有效解決醫(yī)療費用的代際轉(zhuǎn)移問題公平性差社會互助共濟(jì)、共同分擔(dān)風(fēng)