赤峰市紅山區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

...v.XX市紅山區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療效勞協(xié)議書甲方：XX市紅山區(qū)社會(huì)保障效勞中心乙方：為保證廣闊城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受根本醫(yī)療效勞，促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的開展，按照?XX市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)方法?、?XX市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方法?和?XX市人民政府關(guān)于做好城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施意見?的有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為根本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂如下協(xié)議。第一章總那么第一條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國(guó)家的有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和市政府頒發(fā)的?XX市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)方法?和?XX市人民政府關(guān)于做好城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施意見?及各項(xiàng)配套規(guī)定。第二條甲乙雙方應(yīng)教育參保人員、醫(yī)務(wù)工作者及經(jīng)辦人員自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定；認(rèn)真處理好醫(yī)、患、保三方的關(guān)系，推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)的開展。甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。第三條甲方應(yīng)履行的義務(wù)〔一〕、甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供有關(guān)參保人員的相關(guān)資料?！捕?、甲方應(yīng)按規(guī)定及時(shí)向乙方撥付符合根本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用?！踩场⒓追綉?yīng)及時(shí)向乙方傳達(dá)新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程?！菜摹?、甲方負(fù)責(zé)對(duì)乙方醫(yī)保計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)相關(guān)操作人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。第四條乙方應(yīng)履行的義務(wù)〔一〕、乙方根據(jù)本協(xié)議制定完善管理制度和措施，必須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)根本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并配備專職管理人員，成立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，加強(qiáng)內(nèi)部管理?！捕?、乙方須積極配合甲方實(shí)地稽核參保人員住院情況，查閱病歷及有關(guān)資料監(jiān)視醫(yī)療效勞過(guò)程，并可拍照、錄音、復(fù)印相關(guān)資料，提供相關(guān)的藥品、診療工程、醫(yī)用材料價(jià)格等與根本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)?！踩?、乙方應(yīng)免費(fèi)為參保人員提供政策咨詢、IC卡的查詢等效勞，為住院病人提供明細(xì)費(fèi)用查詢效勞?！菜摹场⒁曳綉?yīng)在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“根本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄〞，將根本醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策規(guī)定和醫(yī)療效勞的內(nèi)容、就診流程向參保就醫(yī)人員宣傳說(shuō)明。公布主要診療工程、效勞設(shè)施和藥品的價(jià)格及自付比例。設(shè)立導(dǎo)醫(yī)臺(tái)和導(dǎo)醫(yī)員，并設(shè)立“醫(yī)療保險(xiǎn)投訴箱〞和投訴。第二章醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理第五條乙方必須配備與根本醫(yī)療保險(xiǎn)相匹配的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，并用專線與信息中心連接，及時(shí)接收、維護(hù)相關(guān)數(shù)據(jù)。當(dāng)醫(yī)保軟件出現(xiàn)過(guò)失時(shí)，乙方須積極與甲方等有關(guān)單位協(xié)調(diào)解決，確保乙方數(shù)據(jù)及時(shí)準(zhǔn)確上傳，雙方數(shù)據(jù)一致。第六條乙方應(yīng)使用由甲方認(rèn)可的醫(yī)療保險(xiǎn)支付系統(tǒng)，為參保人員打印醫(yī)療〔醫(yī)藥〕費(fèi)用專用收據(jù)，并保存供甲方抽查。第七條甲乙雙方都必須保證醫(yī)療保險(xiǎn)參保病人的根本信息、醫(yī)療消費(fèi)信息的完整性和平安性。甲乙雙方都應(yīng)自覺維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的正常運(yùn)行。第三章就診第八條乙方診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行因病施治的原那么，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。第九條乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心〞的效勞準(zhǔn)那么，熱心為參保人員效勞，在診療過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格掌握住院指征，嚴(yán)禁參保人員住院體檢。參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方要認(rèn)真查處。第十條參?；颊咂骄≡喝杖?jí)醫(yī)院應(yīng)小于或等于16天，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)小于或等于21天。第十一條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，按現(xiàn)行的醫(yī)療事故處理程序和方法處理，乙方需在鑒定為事故之日通知甲方，不得將醫(yī)療事故及因此引起的后遺癥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)療保險(xiǎn)基金里結(jié)算。乙方屢次發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故并造成嚴(yán)重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議，并取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。第十二條乙方在參保人員就診時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)展身份和證件識(shí)別，保證人、卡、證一致。參保人員住院期間，醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)療保險(xiǎn)證由醫(yī)保辦保管，以備稽查?！惨弧?、乙方在參保人員辦理住院登記手續(xù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真審查醫(yī)療保險(xiǎn)證和卡，并按住院流程完整地辦理有關(guān)手續(xù)。急診住院須在三個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)，否那么甲方不予認(rèn)可本次醫(yī)療費(fèi)。發(fā)現(xiàn)冒名頂替時(shí)應(yīng)拒絕記賬，并及時(shí)通知甲方。如被甲方稽查出冒名頂替者，甲方將按有關(guān)規(guī)定處分乙方及責(zé)任人?！捕?、確有特殊情況非劃卡患者住院，乙方在辦理完有關(guān)手續(xù)后，告知參保人員必須在規(guī)定的時(shí)間〔3-5個(gè)工作日〕內(nèi)到甲方備案，否那么甲方不予報(bào)銷本次醫(yī)療費(fèi)用?！踩?、乙方不允許外傷患者劃卡結(jié)算，外傷患者住院按非劃卡患者住院辦理住院手續(xù)。經(jīng)治醫(yī)生要在病歷中如實(shí)寫清外傷原因，如將XX犯罪、他傷、自殘、交通事故、醉酒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，甲方將在結(jié)算費(fèi)用時(shí)不予支付，并按有關(guān)規(guī)定對(duì)乙方及責(zé)任人進(jìn)展處分。第十三條乙方應(yīng)為參保人員建立住院病歷，就診記錄要清晰、準(zhǔn)確、完整，病歷應(yīng)在病人出院后在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)移交病案室，并妥善保存，以備甲方查閱，住院病歷至少要保存15年。如甲方查不到病歷，結(jié)算時(shí)甲方將扣除無(wú)病歷住院人員的醫(yī)療費(fèi)用。第十四條乙方必須保證為參保人員提供符合根本醫(yī)療效勞范圍的住院床位。第十五條參?；颊咦≡簯?yīng)實(shí)行一人一床制，甲方稽查時(shí)患者未在病房、未履行請(qǐng)假手續(xù)，病歷中無(wú)記載、無(wú)患者本人簽字，兩次不在的視同掛床住院，甲方不予支付醫(yī)療費(fèi)并對(duì)乙方及負(fù)責(zé)人進(jìn)展處分。如患者無(wú)床住院〔有住院信息，無(wú)住院床位〕，甲方除不予支付本次醫(yī)療費(fèi)用外，甲方對(duì)乙方處醫(yī)療費(fèi)的3至5倍的罰款。第十六條乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)院率應(yīng)控制在3％以下，轉(zhuǎn)出地僅限、XX兩地三級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十七條參保人員或其家屬提出不符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的要求時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)予以拒絕，并做好解釋工作。第十八條乙方應(yīng)尊重患者的知情權(quán)，因治療需要確需使用超出根本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療效勞和藥品以及局部自費(fèi)診療工程，需由參保人員承當(dāng)費(fèi)用時(shí)，要征得參保人員或其家屬同意并在病歷中簽字。第十九條特殊門診參保病人就診時(shí)，乙方應(yīng)按小號(hào)住院管理，就診過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按病情用藥，堅(jiān)持因病施治，并使用甲方提供的門診病歷本，完整記錄診療過(guò)程，否那么甲方不予報(bào)銷。第二十條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、自治區(qū)及我市的診療范圍和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。不按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、擅自開展診療工程收費(fèi)的，甲方不予支付費(fèi)用，并按亂收費(fèi)處分。第二十一條參保人員在甲方其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，防止不必要的重復(fù)檢查。參保人員住院期間，百元以上化驗(yàn)和大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率，二級(jí)醫(yī)療不低于65％，三級(jí)醫(yī)療不低于70％。第二十二條各種檢查應(yīng)有醫(yī)囑和報(bào)告單，無(wú)醫(yī)囑檢查、治療和用藥的，甲方不予支付費(fèi)用。參保人員住院期間，超科室范圍的檢查、治療和用藥，應(yīng)有會(huì)診單和醫(yī)囑，否那么按無(wú)醫(yī)囑檢查、治療和用藥處分。檢查、治療和用藥應(yīng)與費(fèi)用清單一致。第四章藥品管理第二十三條乙方相關(guān)人員應(yīng)嚴(yán)格控制目錄外藥品的使用，平均自費(fèi)藥金額不超過(guò)藥費(fèi)總額的10％，堅(jiān)決杜絕以藥換藥，一經(jīng)查實(shí)，甲方將有關(guān)規(guī)定對(duì)乙方處分。第二十四條參保人員出院帶藥應(yīng)與其病情相符，帶藥量急性病不超過(guò)3天，慢性病不超過(guò)5天。與病情無(wú)關(guān)帶藥和超量帶藥，甲方不予支付費(fèi)用。第二十五條乙方提供的藥品應(yīng)有小包裝，符合根本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于劑量規(guī)定，并保證?國(guó)家根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄?所列藥品種類相對(duì)齊全，二級(jí)以上綜合醫(yī)院根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品備藥率保證在80％以上。第二十六條藥品目錄內(nèi)同類藥品〔通用名一樣，商品名不同〕有假設(shè)干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一樣的情況下，乙方應(yīng)選擇療效好、價(jià)格低的品種。醫(yī)生開處方時(shí)，中藥應(yīng)使用藥典名，西藥應(yīng)使用通用名。第二十七條乙方須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、自治區(qū)有關(guān)部門規(guī)定的藥品價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。乙方違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于國(guó)家或自治區(qū)、市物價(jià)部門定價(jià)的，差額局部甲方不予支付，并按亂收費(fèi)處理。第二十八條乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時(shí)，藥品費(fèi)用及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予給付，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)展處分。第五章費(fèi)用結(jié)算第二十九條甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定。參保人員住院人均藥品費(fèi)占全部醫(yī)療費(fèi)用的比例：三級(jí)醫(yī)院要小于50%，二級(jí)醫(yī)院要小于60%，?？漆t(yī)院要小于75%，人均個(gè)人自負(fù)金額不超過(guò)醫(yī)療費(fèi)用總額的30%。第三十條乙方根本醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室要在每月5日前，將參保人員上月的住院〔治療終結(jié)〕費(fèi)用清單及相關(guān)資料審查無(wú)誤后報(bào)甲方，由甲方審核無(wú)誤后，預(yù)留10%的保證金后，余額撥付給乙方。第三十一條乙方對(duì)各項(xiàng)收費(fèi)與計(jì)算應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤。結(jié)算收據(jù)要與上報(bào)給甲方的費(fèi)用明細(xì)一致，不能隨意涂改。如需更正，要經(jīng)甲方同意。第三十二條甲方查實(shí)乙方有關(guān)人員違反本協(xié)議規(guī)定虛報(bào)費(fèi)用或醫(yī)護(hù)人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，除在結(jié)算時(shí)按騙取金額的1-3倍扣除外，還要按有關(guān)規(guī)定進(jìn)展處分，對(duì)違反規(guī)定的人員甲方建議乙方要嚴(yán)肅查處；觸犯刑律的，移交司法機(jī)關(guān)處理。第六章考評(píng)和獎(jiǎng)懲第三十三條本協(xié)議中因乙方違規(guī)，甲方不予支付的費(fèi)用及處分費(fèi)用，經(jīng)查實(shí)并雙方認(rèn)可后，從保證金中扣除，其余保證金與年終考核結(jié)果掛鉤。第三十四條甲方對(duì)乙方在稽查的根底上，根據(jù)?XX市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理方法?和?XX市本級(jí)城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核方法?，每季度考評(píng)一次，每年一月對(duì)上年情況進(jìn)展綜合考評(píng)，根據(jù)考評(píng)結(jié)果返還保證金。考評(píng)結(jié)果85分〔含85分〕以上的返還全部保證金；75分〔含75分〕至85分的返還90%保證金；65分〔含65分〕至75分的返還80%保證金；65分以下的扣除全部保證金，并取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。第三十五條對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)和本協(xié)議規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金不合理支出的，并且教育不改的，經(jīng)甲方查實(shí)，甲方將建議乙方對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消對(duì)參保人員一年處方權(quán)的資格。第七章其他第三十六條本協(xié)議有效期自年月日起至年月日止第三十七條協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無(wú)法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊(cè)