工傷職工勞動(dòng)能力鑒定再次鑒定申請(qǐng)表_第1頁
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工傷職工勞動(dòng)能力鑒定再次鑒定申請(qǐng)表上報(bào)編號(hào)：（20） 第號(hào)申請(qǐng)方用人單位或者工傷職工鑒定科目：□骨科□眼科□耳科□腦科□職業(yè)病□其他：收到鑒定結(jié)論日期：年月日再次鑒定申請(qǐng)日期：年月日

表一）以下由申請(qǐng)方填寫和提供：用人單位全稱工傷職工近期寸照片職工姓名性別身份證號(hào)碼出生年月該工傷職工是否為農(nóng)民工該職工是否已參加工傷保險(xiǎn)工傷職工社會(huì)保障編號(hào)用人單位社會(huì)保障編號(hào)工傷事故發(fā)生時(shí)間或職業(yè)病診斷時(shí)間工傷職工受傷簡(jiǎn)況：傷情診斷及治療過程簡(jiǎn)況：附件清單1工傷職工身份證復(fù)印件；2工傷認(rèn)定決定書復(fù)印件；3市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論復(fù)印件；4社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出具的是否參加工傷保險(xiǎn)的證明；5有關(guān)病史材料（包括醫(yī)學(xué)診斷證明、病歷、出院紀(jì)錄、各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告等）復(fù)印件；6其他。申請(qǐng)方遞交申請(qǐng)日期 遞交人簽字： 接收人簽字：第2頁共4頁表二）以下由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)填寫和提供：申請(qǐng)方收到市級(jí)鑒定結(jié)論日期：市級(jí)鑒定編號(hào)和結(jié)論工傷認(rèn)定的受傷部位市級(jí)鑒定醫(yī)學(xué)體檢詳細(xì)情況

市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定復(fù)核情況第頁共頁表二續(xù)）（續(xù)）市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定復(fù)核情況市級(jí)鑒定結(jié)論的評(píng)定依據(jù)申請(qǐng)人提交附件清單核對(duì)表1工傷職工身份證復(fù)印件；2工傷認(rèn)定決定書復(fù)印件；3市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論復(fù)印件；4市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定專豕小組體檢及鑒定意見復(fù)印件；5有關(guān)病史材料（包括醫(yī)學(xué)診斷證明、病歷、出院紀(jì)錄、各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告等）復(fù)印件；6社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出具的發(fā)生工傷之日工傷職工已參加工傷保險(xiǎn)及繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的證明；7其

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