常見休克的特點和治療-權大榮

常見休克的特點和治療

一、失血失液性休克

失血、失液后血容量降低成為休克的始動因素，主要是由于靜脈回流和心搏出量均降低，超過了機體代償機制的限度。其后果當然與失血量或失液量密切相關。但是病人機體代償能力有差異，治療的時間和方法又不相同。一、失血失液性休克實際上，這類低血容性休克的轉歸，與組織低灌流所造成的細胞代謝障礙和結構改變有更密切的關系。動物實驗和臨床經(jīng)驗均已證明，相同出血量所造成的休克，治療時間愈早，恢復愈快；治療時間延遲，就會增加并發(fā)癥和死亡率。因為低灌流和缺氧的時間過長使細胞發(fā)生嚴重損害。本節(jié)內主要敘述此類休克的治療方法。一、失血失液性休克（一）血容量的擴充對低血量性休克，擴容無疑是首要的措施。輸液、輸血的劑量和速度，取決于休克程度、失血量和失液量的估計及病人的重要器官功能狀態(tài)。一、失血失液性休克1．休克程度的估計此類休克一般可按病人的意識、脈率、血壓、呼吸、CVP、尿量的變化，分為輕、中、重三度，見表16-4。高齡人的脈率和呼吸率可能比年輕者稍慢；年幼者的意識較易有障礙；酗酒者的血壓易降低而尿量減少不明顯。表中指數(shù)僅供參考。重度休克常并有重要系統(tǒng)器官功能失常，常需要監(jiān)測心電圖、血氣分析、X線胸片、血/尿肌酐、血膽紅質和轉氨酶、血小板和凝血系統(tǒng)等，以指引相應的治療。一、失血失液性休克一、失血失液性休克2．失血和失液的估量（1）失血量：病史所提供的出血多少不夠準確，往往估計過多，因此應盡量取得客觀的參考指標。表16-5列出4項估計急性出血量的指標。但這4項指標的變化，除了因為出血，還可能受其他因素的影響。一、失血失液性休克例如：精神緊張、發(fā)熱等可促使脈率加快，而老年人、運動員的脈率常較緩慢；血壓高低與原有基礎血壓相關；紅細胞比積在失血后短時間內變化不大，待組織間液補充血漿容量后方能反映紅細胞丟失程度；中心靜脈壓在右心房壓增高時保持較高水平，而不能反映血容量過多或不足。因此，參考表16-5中所列指標估計失血量，應加以具體分析。一、失血失液性休克一、失血失液性休克（2）失液量：失液后血液濃縮，由于失液的成分可能不相同，血液成分的變化有所不同。以血漿丟失為主（如燒傷創(chuàng)面滲出）時，紅細胞比積或血紅蛋白可增高；以電解質液丟失為主（如丟失大量消化液）時，則同時有血清蛋白濃度增高；如血漿和組織間液均有丟失（如腹膜腔滲出），則紅細胞比積、血清蛋白濃度的改變不相稱。所以應在了解病因的基礎上，計算化驗的結果，可估計失液量。一、失血失液性休克3．擴容方法輕度休克時細胞代謝障礙較輕，心血管和其他器官尚無明顯損害。輸入量稍大于丟失量，或加以胃腸道進液，血液動力學改變即可趨向正常。中度、重度休克時，輸入量不但要補充原有的體液丟失，而且要補償血管的滲漏和容積擴大，方可能恢復有效循環(huán)血量。一、失血失液性休克例如：一組15例輕度休克，平均失血量為18.2％（占血容量），平均輸液量為24.3％，即超過前者30％；另一組15例重度休克，平均失血量為23.7％，平均輸液量為47.1％，即超過前者99％（此兩組的失血量和血容量均用核素稀釋法估計）。可見，休克愈重，輸入量愈加超過估計的丟失量。一、失血失液性休克輸入速度在開始擴容時應較快，如在30分鐘內對中度休克輸入1000—1500ml，對重度休克者輸入2000—2500ml，要建立兩條靜脈通路。隨后可酌情減慢輸入速度。監(jiān)測血壓、CVP和尿量等，了解擴容的效果和防止輸入過快過多；有CO、PCWP等監(jiān)測，則更較準確。一、失血失液性休克選用電解質液、全血或血液成分等，均根據(jù)失血、失血漿、丟失水分和電解質的具體情況，以及休克的程度。輕度休克的病人，如果出血已停止，平素無貧血或低蛋白血癥，一般均可用等滲鹽水或平衡電解質液擴容，借助于機體自身調節(jié)機能達到恢復。中度和重度的休克病人自身調節(jié)機能明顯降低，缺少的體液成分需要相應的外源補充。一、失血失液性休克例如，大量失血者需要全血，大量嘔吐者需要等滲鹽水等。大量輸血、特別是庫血可能引起不良反應，甚至促使腎、肺等器官衰竭。故應注意蕁麻疹等過敏反應、尿的外觀和沉渣（紅細胞、管型等），出血時間和凝血時間延長、血膽紅質增高、血氣分析的pH值、PaO2的改變等等，并采取相應的治療措施。就氧輸送能力而言，輸血達到紅細胞比積0.25左右已足夠。而且，在容量充足（心輸出量恢復）的條件下，紅細胞比積偏低的血液可能有利于微循環(huán)。一、失血失液性休克（二）給氧和用藥輕度的低血量休克如能及時治療病因和擴容，一般就可好轉。中度和重度的休克引起多方面病理生理改變，必須增添相應的治療。一、失血失液性休克1．給氧失血嚴重時血氧輸送因血紅蛋白不足和心搏出量減少而降低；失液嚴重時心搏出量減少也影響血氧輸送；微循環(huán)不良可影響組織的氧耗。所以，中度和重度的休克需增加吸入氧濃度，用口罩給氧，通過肺泡提高血氧飽和度，可代償上述的缺陷。一、失血失液性休克2．糾正酸中毒在初步擴容（指輸入1/2估計量）的基礎上，測定血pH值，二氧化碳結合量或血氣分析后予以碳酸氫鈉。一、失血失液性休克3.使用抗生素據(jù)臨床和試驗研究，單純低血容性休克時血培養(yǎng)可呈陽性。其原因因為腸缺血使粘膜屏障作用缺損，肝缺血使其網(wǎng)狀內皮細胞功能降低，腸菌及其毒素可進入體循環(huán)。此種病變是低血容量性休克的加重因素之一。所以對中度和重度失血、失液性休克，應使用抗生素如氨芐青霉素、頭孢噻吩等。一、失血失液性休克4.中藥治療休克綜合癥屬于中醫(yī)學的脫證（亡陽亡陰）和厥逆，治療應回陽固脫救逆。前人治療產科大出血所致的休克，用獨參湯有一定的效果。還有參附湯、生脈散等，也以人參為主藥?，F(xiàn)在將這類人參合劑制成注射劑用于休克病人，可起穩(wěn)定血壓和改善一般狀態(tài)的效應。另一抗休克中藥制劑為枳實注射液。枳實是治療厥逆的四逆散成分之一。據(jù)研究，枳實注射液含羥福林和N-甲基酚胺，有升高血壓、增加冠狀血管灌流和降低外周阻力的作用。一、失血失液性休克（三）病因治療要達到休克完全好轉的目標，必須對病因進行治療。一、失血失液性休克1．失血性休克除了創(chuàng)傷出血，常見的病因有消化性潰瘍、門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張、宮外孕等。上消化道出血大多可以用止血藥、垂體后葉素、氣囊導管（對食管胃底靜脈曲張）或者內鏡的處理（噴藥或注血栓劑），至少緩解出血。少數(shù)病人的出血用以上方法仍不能緩解，需要緊急手術止血，應一邊快速擴容、一邊施行創(chuàng)傷較輕的手術處理。一、失血失液性休克2．失液性休克常見的病因是大面積燒傷、高溫環(huán)境中脫水、急性胰腺炎、急性腸梗阻等，由于失液的成分不同，或加以細胞受損和介質、細胞因子等釋出，治療上需要區(qū)別對待。例如：急性胰腺炎并發(fā)休克，除了擴容，應引流含有胰酶的腹腔液和清除壞死組織；急性腸梗阻則應設法及時解除梗阻，以免腸內有害物質繼續(xù)進入血流和腸管血循環(huán)障礙加重。二、創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷引起休克，一般均有大量出血或/和丟失血漿。例如：肝或脾的破裂、血管損傷、骨盆骨折等造成大出血；擠壓傷、大面積撕裂傷等既有出血又有血漿丟失，故創(chuàng)傷性休克歸屬于低血容性休克。然而，傷后出現(xiàn)休克，除了由于失血，失血漿，還可能由于其他原因。例如：損傷對神經(jīng)的強烈刺激，引起交感神經(jīng)高度興奮，周圍血管收縮，毛細血管內血流滯行，靜脈回流減少；或同時心率過快，影響心輸出量。

二、創(chuàng)傷性休克胸部傷造成胸內壓增高、反常呼吸或心包填塞等，阻礙靜脈血回歸心房或使心順應性受限，心輸出量減少。脊髓損傷后肌肉癱瘓，促使靜脈容積擴大和靜脈血流緩慢，也可降低回心血量。有的頭部傷直接累及血管運動中樞，可造成低血壓。二、創(chuàng)傷性休克另一方面，嚴重的創(chuàng)傷還可能有某種病理變化影響休克發(fā)展過程。例如：管形骨骨折后骨髓腔內脂肪顆粒進入血流，引起脂肪栓塞癥，主要侵及肺和腦。頭、頸、胸、腹各部較重的創(chuàng)傷，凡是造成呼吸道阻塞、肺不張或順應性明顯降低者，均可引起缺氧。擠壓傷時大量血紅蛋白和肌紅蛋白的分解物進入血流，引起急性腎功能衰竭，加重體液代謝紊亂。二、創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷后常有纖維蛋白原增多，組織損傷又可激活血漿第12因子，使血液呈高凝狀態(tài)，雖有利于止血，但同時容易發(fā)生血管內凝血。嚴重創(chuàng)傷常使機體抗感染能力降低，細菌在傷處容易生長繁殖，如果毒素進入血流，則加重休克過程。由于上述的病理變化，創(chuàng)傷性休克的器官衰竭并發(fā)癥率，高于單純的失血性休克，應在治療時密切觀察和及時防治。二、創(chuàng)傷性休克搶救創(chuàng)傷性休克的步驟與對單純低血容量性有所不同，在大多數(shù)情況下的順序如下：①建立通順的氣道和提供足夠的肺換氣條件；②補充血容量和調整心血管功能；③處理創(chuàng)傷；④防治體液酸堿度和電解質的紊亂、感染、重要器官衰竭等。當然都必須抓緊時間，常是同時進行操作。二、創(chuàng)傷性休克（一）病因治療并發(fā)休克的創(chuàng)傷幾乎全是較重和嚴重的。僅有個別受傷不重的病人因為過度的精神緊張，出現(xiàn)近似休克的虛脫，一般容易恢復。除此以外，創(chuàng)傷未得到適當治療時，休克常難以根本好轉，或繼續(xù)加重。因此須強調創(chuàng)傷處理。下述情況應在抗休克措施的同時或優(yōu)先進行處理，以搶救生命。二、創(chuàng)傷性休克1、急性出血必須及早制止。急救用各種臨時止血法，如壓迫包扎、用止血帶等。制備抗休克褲（服），作為下肢和腹部（下半身）創(chuàng)傷并發(fā)休克的一種急救用具。此種氣囊服充氣至2.6—5.3Kpa（20—40mmHg），可能起三項治療作用：

二、創(chuàng)傷性休克①加壓使局部血管內、外壓差縮小，血管裂口也可縮小，再加以凝血機制，能減少或制止出血。②局部靜脈受壓后容積縮小，驅使血液分布到上半身，以保持心、腦等的灌流。因此就禁用于上半身創(chuàng)傷、原有心肺病變或腦血管硬化的病人。二、創(chuàng)傷性休克③有助于骨折固定。其副作用主要是使下半身軟組織缺氧，加重乳酸血癥，且使腹內壓增高、肺順應性降低而妨礙呼吸。此外，停用時驟然排氣，可能使血壓突然下降，血壓降低后再充氣不易恢復。故應在充分擴容和準備手術的條件下，緩慢逐步排氣。另一搶救腹腔內大出血的方法，是插入腹主動脈內氣囊導管，暫時阻斷其血流，繼以開腹手術。二、創(chuàng)傷性休克確定性止血一般需行手術。如果缺乏臨時止血措施，緊急手術可能與休克狀態(tài)有矛盾。此時根據(jù)出血情況，決定手術與抗休克措施孰先孰后，或者一邊緊急手術，一邊抗休克。二、創(chuàng)傷性休克2．胸部傷并發(fā)休克常需緊急的局部處理，例如：堵塞開放性氣胸的胸壁傷口，制止反常呼吸運動；張力性氣胸用穿刺和閉式引流，使增高的胸腔內壓降低；固定連枷胸的多發(fā)肋骨骨折，制止呼吸時部分胸壁浮動；胸內大出血時開胸手術制止肺血管出血；出現(xiàn)心包填塞時切開心包，排出積血和修復心肌傷口等。這類創(chuàng)傷要優(yōu)先處理，方可能使靜脈回流恢復和逆轉心臟神經(jīng)的病理反射。二、創(chuàng)傷性休克至于創(chuàng)傷對神經(jīng)的強烈刺激，可適當應用杜冷丁等鎮(zhèn)痛藥，但應避免呼吸中樞受藥物抑制。有時可用普魯卡因或利多卡因之類施行神經(jīng)封閉術（如頸交感、迷走神經(jīng)封閉）。脊髓損傷引起的休克多為一時性，可用某些升壓藥如麻黃堿等。二、創(chuàng)傷性休克（二）抗休克方法抗休克的擴容和用藥已在前兩節(jié)內介紹，以下是處理創(chuàng)傷性休克時的若干要點：此類病人的創(chuàng)傷較重，除了失血，還有影響心血管功能的其他因素，例如：胸部傷可直接引起缺氧、靜脈血回流時和心搏出量降低；腹部傷也可能影響呼吸或下腔靜脈血回流；顱腦傷有時引起交感、迷走神經(jīng)的心血管效應失常。二、創(chuàng)傷性休克組織損傷引起炎癥介質和若干細胞因子釋出，其中有不少可使血管通透性增高和血管平滑肌舒縮失常，如激肽、組胺、色胺、補體C3a、C5a等；細胞因子如PAF可損害血管內皮細胞，TNF可促成血管內栓子形成和肺血管損害等。所以微循環(huán)失常、細胞缺氧以及繼發(fā)的病理改變較為嚴重。二、創(chuàng)傷性休克1．輸液和輸血估計創(chuàng)傷性休克病人的失血、失液量，雖可參考第二節(jié)所介紹的方法，但應結合創(chuàng)傷的有關特點。與單純的失血失液性休克相比，創(chuàng)傷性休克更容易有血液粘度增高和毛細血管內紅細胞聚集，休克較重時大我缺乏組織間液回滲血管內的機制。取血測定紅細胞及其比積，結果往往偏高。二、創(chuàng)傷性休克胸部傷或腹部傷有胸腔或腹腔內壓增主時，可影響中心靜脈壓。因為靜脈回流量取決地右心與中心靜脈之間的壓力梯度，在這些情況下中心靜脈壓難以作為估計血容量的依據(jù)。此時仍可根據(jù)血壓、脈率、尿量等估計，最好有平均動脈壓、PCWP、CI（心指數(shù)）等的監(jiān)測。二、創(chuàng)傷性休克鑒于傷后微循環(huán)的血液流態(tài)變化，擴容常先用電解持液，繼以全血或濃縮紅細胞。若估計失血1000ml以上，從兩條靜脈通路分別輸入電解質液和全血等，輸注估計量液體的速度應較快。如血壓測不到、心率用心電圖方能測準確、中心靜脈壓在0.5Kpa（5cmH2O）以下，宜在30分鐘內輸入液體和全血共3—4L。二、創(chuàng)傷性休克然后，根據(jù)具體的效應調節(jié)輸注速度，或需用血管活性藥等。擴容總量大多需超過估計量的一倍，原因是從血管滲漏的液體量往往很多，尤其在多處傷、擠壓傷、大面積開放性創(chuàng)傷等情況下輸注量較大。二、創(chuàng)傷性休克輸液后，不僅較小的分子、而且蛋白質也可從血管漏出。于是可能出現(xiàn)一種困難，血容量趨向降低而組織間隙容積趨向擴大，即使輸注大量膠體液，仍難防止這種傾向。組織水腫使血管壁與鄰近細胞之間距離增加，不利于細胞代謝；組織內壓增高甚至可阻礙局部循環(huán)（如肢體擠壓傷時）。輸液量愈大，這種組織水腫的程度愈重，細胞損害愈重。二、創(chuàng)傷性休克為此，輸入相當量的晶體液和膠體液（如已達估計丟失量1.5倍）以后，如果血壓仍不回升，則需用血管活性藥提升血壓，避免輸液過多。使用血管活性藥物的前后監(jiān)測心電圖、CVP或PCWP、CI（心指數(shù)）、SVR（周圍血管阻力）等，有助于藥物選擇。輸入較大量液體后尿量仍少或CVP過高，需用利尿劑以減輕心負荷和組織水腫。二、創(chuàng)傷性休克搶救創(chuàng)傷在一般的印象中常傾向多輸全血。實際上，血循環(huán)正常時血細胞比積0.25—0.30就能達到輸氧的要求，而在微循環(huán)血流障礙時輸入多量紅細胞并不利于血液流通，還可能增加肺、腎等的并發(fā)癥?？梢姄尵葎?chuàng)傷的輸血應有節(jié)制。二、創(chuàng)傷性休克2．維持呼吸呼吸＞25次／min、呼吸窘迫、呼吸困難，或呈紫紺時，應立即清除上呼吸道分泌物，給予吸氧；需要時用氣管內導管或切開氣管，用呼吸機支持換氣；最好能監(jiān)測PaO2和PaCO2等，調節(jié)氧吸入濃度（FiO2）和呼吸的頻率、潮氣量、吸氣壓等。二、創(chuàng)傷性休克3．體液酸堿度和電解持的調整大多數(shù)創(chuàng)傷性休克合并有代謝性酸中毒，故需用碳酸氫鈉，但應注意某些促使酸堿失衡的情況，例如：換氣不良可致呼吸性酸中毒，而過度換氣（包括用呼吸機時的過度換氣）可致呼吸性堿中毒，應分別調整。大量輸血帶入的ACD可在體內轉變成碳酸氫鈉使血pH值上升,還可促使血鉀、血鈣的改變。二、創(chuàng)傷性休克（三）并發(fā)癥的預防1．肺部并發(fā)癥的預防除了胸部創(chuàng)傷容易造成呼吸障礙，胸外的創(chuàng)傷也可能并發(fā)肺部病變，較多見的有肺不張和肺水腫。二、創(chuàng)傷性休克肺不張為誤吸（血液或胃內容物）或氣管系統(tǒng)分泌物積存阻塞所造成。為此需及時吸出氣管、支氣管內的堵塞物，保持其通暢，必要時進行氣管切開。已發(fā)生肺不張時用內鏡處理，使肺葉復張。二、創(chuàng)傷性休克肺水腫的原因比較復雜。在組織損傷和低灌流的過程中，釋放出某些介質和細胞因子對肺血管內皮可起損害作用，前列腺素-血栓質（PGs-TXs）的變化可使肺內微循環(huán)發(fā)生障礙，再加之可能有心功能降低使肺血管內壓上升，結果可導致肺間質水腫。另一方面，有的治療措施可成為急性肺水腫或成人呼吸窘迫綜合征（休克復蘇后）的誘因，應盡量避免。二、創(chuàng)傷性休克①輸液不可過量，因為無論電解質和蛋白質過多輸入后均可加重肺水腫。②輸血超過4000ml，最好采用40um過濾器以減少微栓輸入。③原有心臟病或高齡的病人，擴容時要控制速度，宜用CVP等監(jiān)測。④若用呼吸機，除了開始階段可用純氧吸入，以后應盡量用FiO20.5左右，以防氧中毒（也可引起肺水腫）。二、創(chuàng)傷性休克2.腎功能衰竭的預防擠壓傷或多發(fā)傷以后，有大量肌紅蛋白、血紅蛋白游離可損害腎；休克前后腎缺血，也可降低腎功能和使腎組織受損；傷后出現(xiàn)的影響血管的介質、因子等也可損及腎。因此治療創(chuàng)傷性休克時必須重視預防急性腎功能衰竭。二、創(chuàng)傷性休克①從傷情估計有肌紅蛋白、血紅蛋白的大量游離，應用碳酸氫鈉使尿液堿化。②為升高血壓用血管活性藥時，應盡量少用使腎血管收縮的去甲腎上腺素、間羥胺等。③擴容輸液已到相當數(shù)量、但尿量低少時，及時用速尿或利尿酸促使泌尿。二、創(chuàng)傷性休克3.播散性血管內凝血（DIC）的預防創(chuàng)傷性休克容易發(fā)生血管內血栓或微栓，可能形成DIC。為此，輸入血漿不可過多以免血粘度增高；需要時可用PGI2以改善微循環(huán)，可用ATIII（抗凝血質III）以減少血栓。二、創(chuàng)傷性休克4．應激性潰瘍的預防顱腦傷后可發(fā)生Cush-ing潰瘍，其他創(chuàng)傷性休克也可引起胃腸潰瘍。其發(fā)病機制尚未完全明了。研究證明胃腸粘膜的缺血性改變和再灌流后胃酸分泌增多可促成應激性潰瘍?，F(xiàn)常用西米替丁等，但仍不能完全防止?jié)兊陌l(fā)生。二、創(chuàng)傷性休克５．感染的防治創(chuàng)傷性休克發(fā)生以前和以后均易并發(fā)感染，故應常規(guī)使用抗生素，并按實際需要用免疫制劑或傷口的引流等。三、膿毒性休克

膿毒性休克的病理變化比較復雜，治療比較困難。因為，感染的病原菌及其毒素可對機體起廣泛的損害作用，發(fā)生休克時組織低灌流引起缺氧和代謝障礙，細胞受到雙重損害。此外，病人還可能原創(chuàng)傷、手術、燒傷或某些慢性疾病，更易使病情加重。三、膿毒性休克

在平時，膿毒性休克較多繼發(fā)于腹腔內感染、燒傷創(chuàng)面感染、多處創(chuàng)傷后感染等，有時起源于感染的手術或導管置入等。感染先引起全身炎癥反應，臨床表現(xiàn)有體溫增高或過低、心率和／或呼吸率加快、白細胞增多或過少等，此時稱膿毒癥（習稱敗血癥）。膿毒癥進一步造成組織低灌流和器官功能障礙時，即成為膿毒性休克。三、膿毒性休克

（一）病理生理的特點細菌、病毒或真菌的感染嚴重時均可引起休克。但迄今研究較詳細的是細菌的內毒素與休克的關系。內毒素的成分為脂多糖，其多糖部分有抗原性（Ｏ抗原與Ｒ抗原），以類脂為Ａ載體。感染時，革蘭陰性菌可產生內毒素，有的革蘭陽性菌也可產生內毒素；毒素以及機體產生相應的免疫復合物可影響細胞功能和損害細胞。三、膿毒性休克

實際上多種細菌的外毒素或酶也損害細胞。膿毒性休克的病理生理特點，是在休克發(fā)生前和早期就有大量損害細胞的體液因子（包括炎癥介質、細胞因子、細胞組織破壞產物等）。三、膿毒性休克

１.循環(huán)系的障礙此類休克的始動因素，并非失血失液過多，而是周圍血管的內皮細胞和平滑肌，受到大量炎癥介質（激肽、組胺、Ｃ３a、Ｃ5a等）的作用；加以中性粒細胞、單核－巨嗜細胞、血小板等釋出多種細胞因子、溶酶體酶類、氧自由基等，損害內皮細胞和其他細胞。三、膿毒性休克

微血管容積擴大，血管通透性增強使血漿成分滲出，微動靜脈分流加大使組織攝氧不能充分，有效循環(huán)血量也趨向降低。上述體液中有害因素又可互相促成病理連鎖反應，致使病變加重。三、膿毒性休克

有效循環(huán)血量降低可引起兒茶酚胺、腎素－血管緊張素等釋出，作用于微血管，并與免疫復合物、炎癥介質、氧自由基等一起促使ＰＧs、、ＴＸs和ＬＴs（白三烯）發(fā)生異常變化，臨床研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克時ＴＸＢ２/６-Keto-ＰＧＦ1a可明顯增高，血小板聚集率上升，血管收縮與舒張失常，使微循環(huán)障礙加重。三、膿毒性休克

心功能在膿毒性休克的早期就有所改變（當時未必都有臨床癥狀和CVP的改變）。研究顯示CO（心搏出量）正常或增加時，左室的射流系數(shù)與舒張末期容量可增高或降低，可能由于周圍血管阻力變動所致。若伴有肺血管阻力增高，右室舒張末期容量可增高，此時輸液過快反可使CO降低。心功能失常的原因除了可能有心肌灌流不足、缺氧，一般認為還有心肌抑制物質的作用。三、膿毒性休克

２.凝血系失常細菌毒素可激活血漿因子XII，血栓素釋出相對增多使血小板聚集，血細胞損害后釋出的血小板第三因子等，白細胞溶酶體酶和紅細胞素均有促凝作用，加以血管內皮受損，故膿毒癥易并發(fā)血管內凝血，損害器官組織或發(fā)生DIC。DIC后期（失代償期），血小板和凝血因子消耗過多，而纖維蛋白溶酶活性相對過高，導致纖溶亢進而出血。三、膿毒性休克

３.器官的功能障礙膿毒癥時機體的氧輸送（DO２）常有所增加，以適應氧消耗（VO２）的增加。發(fā)生休克時，DO２可增加或正常，細胞膜和線粒體等也失常。若DO２增加而ＶＯ２不增加，或兩項數(shù)值均降低，反映細胞代謝嚴重障礙，器官功能可發(fā)生障礙。對機體影響嚴重的，除了上述的心血管功能失常和凝血系失常，還較多地發(fā)生肺和腦的功能失常。三、膿毒性休克肺血管內皮受損時，間質有水腫，肺泡可發(fā)生改變，嚴重者使換氣功能降低。腦也可發(fā)生水腫，嚴重者有神經(jīng)元的損害，導致意識障礙。所以膿毒性休克后期可發(fā)生多器官功能障礙，而調整機體的DO２和VO２是改善休克轉歸的重要條件之一。三、膿毒性休克（二）臨床類型膿毒性休克在臨床上有所謂“暖休克”和“冷休克”，其表現(xiàn)有所不同，見表１６-６。三、膿毒性休克三、膿毒性休克一般認為，膿毒性休克的早期可出現(xiàn)暖休克，至進展階段出現(xiàn)冷休克。實際上，休克的表現(xiàn)，除了與病程時間相關，還與致病菌種類、感染部位、體液丟失程度等相關。革蘭陰性菌感染所引起者常為冷休克，彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻以及其他有明顯失液的外科感染所并發(fā)者更容易呈現(xiàn)冷休克；革蘭陽性菌或真菌的感染所并發(fā)者早期多為暖休克，病人往往沒有明顯的失液。就臨床病例數(shù)而言，冷休克遠遠多于暖休克。

三、膿毒性休克暖休克又稱高動力型休克，有心臟指數(shù)（CI）增高和周圍血管阻力（SVR）降低（“高排低阻”）。CI增高可使DO２增加，以適應機體耗能需氧，但未必表示心功能完全正常。SVR降低為血管內皮受組胺、色胺等作用所致是CI增高的重要原因，但不表示微循環(huán)良好。三、膿毒性休克冷休克又稱低動力型休克，其CI降低而SVR增高（“低排高阻”）。CI降低主要由于靜脈回心血量降低，還與心肌抑制物質相關。SVR增高則與兒茶酚胺、血管加壓素等大量釋放相關。顯然，冷休克時微循環(huán)更加不良。三、膿毒性休克臨床上區(qū)別暖休克和冷休克，對選用血管藥物等有一定的指導意義。然而，研究者根據(jù)對病人的監(jiān)測所見，又指出CI、SVR的變化未必與臨床表現(xiàn)完全相一致。可見，膿毒性休克的血液動力學改變與臨床表現(xiàn)之間，關系較為復雜。三、膿毒性休克有一種整體觀點指出，膿毒性休克時周圍血管反應對機體的需要可能存在矛盾。膿毒癥時機體代謝增高，產熱增多，需要周圍血管舒張以散熱；另一方面細菌毒素等使血管容積發(fā)生變化并有血管通透性增高，循環(huán)血量趨向不足，需要周圍血管收縮以維持循環(huán)，尤其是重要器官的灌流。三、膿毒性休克因此，周圍血管可能是交替出現(xiàn)舒張和收縮的變化，而動靜脈短路的大量開放也是適應這種矛盾的重要改變之一。但動靜脈分流增大也引起矛盾，如在皮膚有助于散熱、在肺部則導致血氧分壓降低。三、膿毒性休克膿毒性休克分期，表現(xiàn)近似冷休克，但CI和SVR均降低（“低排低阻”），反映心功能不全、微動脈平滑肌失去張力和大量動靜脈分流。此時常出現(xiàn)多器官功能衰竭，死亡率極高。三、膿毒性休克（二）循環(huán)方面的治療１.擴充血容量休克時有效循環(huán)血量不足，治療至少需要輸液代償，劑量多少與病因、休克程度相關。三、膿毒性休克如急性腹膜炎和急性腸梗阻等，因嘔吐、腹膜滲出、腸內積液而失液多，又因毒血癥時介質或因子使血液滯留于微血管且滲入間質，故血容量明顯不足。冷休克病人大多有體液額外丟失和攝入不足，故擴容劑量應較大，輸注速度應較快。暖休克者雖有效循環(huán)血量不足，但體液額外丟失常較少，故擴容量應少于冷休克者。三、膿毒性休克為了調控擴容的輸液量，除了觀察病人的臨床表現(xiàn)，應監(jiān)測平均動脈壓、CVP、心電圖和每小時尿量，有條件時應監(jiān)測PCVP、CI、SVR等。改善膿毒性休克病人的血液動力學需用綜合的方法，不可單純依靠大量輸液。三、膿毒性休克輸液慎用膠體液，因為，膿毒癥較易引起肺血管通透性增高，一旦有蛋白分子滲入肺間質就不易移出。所以除了有低蛋白癥或明顯的貧血，不宜用血液成分或全血。輸入右旋糖酐（中分子和高分子）不宜超過1000ml/d，以免加重血管內凝血。三、膿毒性休克2.糾正酸堿失衡一般常用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。但休克早期或有某些肺部病變時可能有呼吸性堿中毒或酸中毒，低氯血癥時可有代謝性堿中毒。為此應作血氣分析和生化檢查，使調整方法適宜。三、膿毒性休克3.血管藥物的應用原則上冷休克需用擴張血管的藥物，暖休克需用收縮血管的藥物。然而，臨床表現(xiàn)只能大體上反映皮膚、腎等的灌流，并未反映血管系統(tǒng)的全面情況。為了穩(wěn)妥起見，血壓很低時，即使表現(xiàn)冷休克，仍不宜使用作用較強的血管擴張藥。三、膿毒性休克因為，平均動脈壓低于8.0kPa（60mmHg）時，心、腦的血管調節(jié)功能甚低，使用作用強的血管擴張藥后，心、腦的灌流可能進一步不足。臨床治療首先設法使血壓上升到12.0kPa(90mmHg)，例如選用多巴胺3～10ug/kg.min、間羥胺2～6ug/kg.min或多巴胺與間羥胺聯(lián)合應用。這些藥物均有升壓作用較強，但有減低腎灌流的缺點，可用小劑量多巴胺配合。擴張血管可選用山莨菪堿（654-2）、酚妥拉明、苯芐胺等。三、膿毒性休克如山莨菪堿每次0.3～0.5mg/kg，每隔5～10分鐘靜注一次，甚至出現(xiàn)明顯效應。此藥在我國臨床使用和研究較多，證明可改善微循環(huán)和減輕血管內凝血。如果用上列藥物后血壓仍不回升，須考慮心功能不全、血容量不足、酸中毒或腎上腺功能低下（皮質內出血或壞死），設法進行相應治療。三、膿毒性休克4．維護心功能最基本的是保持冠狀血管灌注，使主動脈舒張壓不低于8.0kPa（60mmHg），對于有冠心病者尤為重要。另一方面要注意心肌的負荷和氧耗。用腎上腺素受體藥時，應盡可能選擇心肌氧耗低的種類，故以多巴胺或間羥胺等為宜，而勿用甲氧胺。三、膿毒性休克前負荷過大時可用利尿藥如速尿；需要時用硝酸甘油（每次400ug）降低肺血管阻力。后負荷過大時可用酚妥拉明0.5—5ug/kg.min或苯芐胺10—15ug/kg.min。前后負荷均大時可用硝普鈉0.5—5ug/kg.min和利尿藥。用血管擴張藥可使血壓降低，但控制下降至8％—10％仍不至于影響休克好轉，因能改變微循環(huán)。三、膿毒性休克心率超過150次/min持續(xù)稍久者，應根據(jù)心電圖選用：西地蘭0.4mg緩慢靜注，需要時60—120分鐘后再注0.2—0.4mg；異搏定5mg緩慢靜注；乙胺碘呋酮125—250mg加入100—150ml葡萄糖液內靜脈點滴；利多卡因50mg靜注，每15分鐘一次，總量不超過300mg。三、膿毒性休克西地蘭、多巴胺、間羥胺等均有一定的增強心肌功能作用，但多巴胺的作用較顯著，劑量為4—10ug/kg.min，尤適宜于原有冠心病史者。葡萄糖-胰島素-鉀鹽液（GIK，按1g/kg:0.5ug/kg:10mmol配制）緩慢靜脈點滴，也有增強心肌的作用。三、膿毒性休克（四）減輕細胞損害細胞損害是休克研究中繼微循環(huán)學說以后的重要發(fā)現(xiàn)，已開始研究其防治方法。三、膿毒性休克膿毒性休克時使用糖皮質激素已多年，臨床效應是穩(wěn)定血壓（并不能直接升壓）和改善一般狀態(tài)。實驗研究證明，糖皮質激素能抑制膿毒癥和休克時體內多種因子釋放，減輕細胞損害。常選用氫化考地松100—300mg、地塞米松3—10mg或甲基強地松龍20—30mg，緩慢靜脈注射（并非靜脈點滴），需要4—6小時重復用上列劑量的1/2，至多用48小時。須注意出現(xiàn)應激性潰瘍。三、膿毒性休克為改善細胞膜功能和細胞內代謝，可用三磷酸腺苷-氯化鎂合劑和葡萄糖-胰島素合劑，緩慢靜脈滴注并用心電圖監(jiān)測。維生素C和SOD等，可減輕氧自由基對細胞的損害；抑肽酶、ATⅢ、PGI2等，可能減輕溶酶體酶的損害作用，目前均在試用中。三、膿毒性休克五）病因治療1．抗感染藥物的應用這類藥物選用是否得當，與膿毒性休克的轉歸相關。據(jù)統(tǒng)計，使用病原菌不敏感的抗生素者，其死亡率高于用藥適宜者一倍以上。選擇抗感染藥物種類的可靠依據(jù)，是細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結果。三、膿毒性休克但培養(yǎng)需要一定的時間，且結果不一定都是陽性的。為了立即開始用藥，可供參考的其他依據(jù)有：①鱟血試驗，結果陽性提示存在內毒素血癥，大多為革蘭陰性菌感染；但陰性者并不能除外血中存在內毒素。三、膿毒性休克②膿液或傷口的性狀，例如，綠膿桿菌感染的分泌物呈青綠色，傷口肉芽組織傾向壞死污穢不鮮。③膿液涂片，可能大致區(qū)分革蘭染色陽性或陰性的球菌、桿菌或其他。但不少病例不能提供膿液標本，一部分膿液涂片上找不到細菌。④感染的原發(fā)部位和過程，例如：腹腔感染一般以腸道菌屬為主，醫(yī)院內感染的病原菌常有耐藥性。以上僅是推測病原菌種類的參考。如何迅速鑒定感染的病原菌，是一個饒有臨床意義的研究題。三、膿毒性休克迄今，臨床上使用抗生素的情況相當復雜，各地區(qū)、各醫(yī)院或各醫(yī)師的用法不一。因此，選擇藥物還須了解具體的病人休克發(fā)生前的用藥種類和方法，以免重復無效的藥物。三、膿毒性休克單一病原菌引起的膿毒癥，雖然可以用一種細菌敏感的或估計非細菌耐受的抗生素，但對膿毒性休克宜用兩種針對病原菌的藥物聯(lián)合。例如，對金黃色葡萄球菌感染用紅霉素-鄰氯苯唑青霉素，或者新青霉素Ⅱ-頭孢噻吩。原因是休克時病人免疫力較低而細菌毒力較強，需要迅速逆轉這種不利條件；同時，兩種藥物聯(lián)合可以避免單一藥物劑量增大而毒性隨之增大的缺點。三、膿毒性休克許多膿毒癥為多菌種所引起，形成深部膿腫者常為需氧菌和厭氧菌的混合感染，所以更需要相應的抗生素聯(lián)合治療。例如：許多腸源性感染宜用針對腸道需氧菌的慶大霉素、丁胺卡那霉素或妥布霉素等，以及針對厭氧菌的滅滴靈（甲硝唑）、氯林可霉素等。有人認為，第二代頭孢菌素如頭孢噻吩、頭孢羥唑、和第三代頭孢菌素如頭孢氨噻、羥羧氧酰胺菌素，抗菌譜較廣，可以選用一種代替上述的聯(lián)合用藥，但有待臨床進一步檢驗。三、膿毒性休克使用抗生素時，應注意休克機體內藥物動力學特點。休克時口服和肌注的藥物吸收均受限，故用藥途徑是靜脈。腎功能降低使藥物從腎排出受限，較易出現(xiàn)藥物毒性作用，所以應適當控制劑量和延長給藥間隔時間?，F(xiàn)在正研究按肌酐廓清率、血中藥物濃度，借助電子計算機估計機體內藥物動力學改變，以指引臨床用藥。此外，還要注意抗生素的過敏反應，以及對腎、肝、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)等的損害。三、膿毒性休克2．感染病灶的處理休克的發(fā)生反映局部感染的周圍已失去屏障。因此，病灶須及早處理，否則細菌和毒素源源不斷進入血循環(huán)，休克難以好轉或暫時好轉后又發(fā)生。處理感染病灶則常需手術或其他操作，對機體又是一次侵襲，會影響生理穩(wěn)定性。這是臨床的實際問題。三、膿毒性休克一般首先采取抗休克措施，爭取在休克好轉、生命器官穩(wěn)定時處理病灶，如充分引流膿液、清除壞死組織或切除病變組織。但是，感染病灶內壓較高者（如閉袢型絞窄性腸梗阻、急性梗阻性化膿性膽管炎）和膿汁大量積存者，必須迅速引流減壓，以制止細菌和毒素繼續(xù)進入血循環(huán)。三、膿毒性休克此時，須一邊積極抗休克，一邊施行緊急手術。手術中盡可能減輕刺激。近年來，借助B型超聲波、電子計算機體層掃描等的定位，施行深部病灶的穿刺引流。這種方法如能成功，既可排除膿液，又可減輕對機體的侵襲，比較安全。三、膿毒性休克3．免疫功能的維持休克以及嚴重的感染、燒傷或創(chuàng)傷，均可降低機體抗感染能力。一部分病人可能原有免疫功能的不足，如粒細胞減少、糖尿病、使用皮質激素或抗癌藥、肝硬變等。為了恢復免疫能力，可用纖維結合素或冷沉淀、干擾素、白介素Ⅰ，還可用某些抗血清、核糖脂質抗體等。三、膿毒性休克（六）其他治療1．維持呼吸功能及時吸出上呼吸道內的分泌物，以防肺不張和肺內感染。給氧適當增加吸氣的氧濃度，可減輕組織細胞的缺氧（“氧債”）。注意呼吸率增快、呼吸窘迫、煩躁不安（腦缺氧表現(xiàn)之一）等，及時行胸部X線檢查和測定血氣以便診斷肺部并發(fā)癥。三、膿毒性休克2．DIC的防治膿毒性休克時易發(fā)生血管內凝血，應及早發(fā)現(xiàn)和治療。發(fā)現(xiàn)血小板減少（如低于80×109/L）時，雖無臨床特殊表現(xiàn)和其他化驗異常，即應警覺凝血系統(tǒng)改變。及早恢復有效循環(huán)血量，輸入小分子右旋糖酐，以改善微循環(huán)。如血小板低于50×109/L，出現(xiàn)某些意識和呼吸方面的癥狀，但未發(fā)生纖維蛋白原溶解加速和出血現(xiàn)象，就應考慮用肝素和抗凝血酶（AT）Ⅲ。三、膿毒性休克當纖維蛋白原減少、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間延長、血漿魚精蛋白副凝集試驗等陽性，并有出血傾向時，需加用抗纖溶芳酸等。但此時常并有肺、腦等器官的功能障礙，所以對DIC應著重預防和早治。三、膿毒性休克3．中藥的應用根據(jù)中醫(yī)治療脫證和厥證的經(jīng)驗，感染性休克可用補氣（如人參、黃芪）、涼血清熱（如犀角、牛黃）或溫中（如附子）、活血（如當歸、川芎）等中藥。如果不能用中服藥，可靜脈點滴或緩慢推注生脈散注射劑或復方丹參注射劑等，并用“熱毒清”或“清膽液”（均含多種清熱藥成分）。三、膿毒性休克實驗研究顯示，這類中藥復方制劑具有增強心功能、調節(jié)微循環(huán)、減少血管骨凝血等效應。如果病人可以口服藥，則可用大承氣湯或涼膈散隨證加減。兩方均以大黃為主藥，據(jù)研究不但有瀉下和抗菌作用，而且有改善微循環(huán)的效應，還可防治DIC和“休克肺”。中醫(yī)中藥治療休克為我國獨特的醫(yī)學經(jīng)驗，值得繼續(xù)深入研究。四過敏性休克

（1）定義：過敏性休克是指外界某些抗原性物質（如藥物、血液制品、疫苗、異性蛋白質等）進入已經(jīng)致敏的人體后通過免疫反應機制在短時間發(fā)生的一種強烈的、以急性循環(huán)衰竭為主、多臟器受累的臨床綜合征。過敏性休克的表現(xiàn)和嚴重程度因抗原進入量、途徑及機體免疫反應能力等而異，是一切過敏性疾病中發(fā)病最急，病情最嚴重的情況之一，?？晌＜吧?，嚴重者可在1—2分鐘內死亡。四過敏性休克

（2）病因及病理生理：引起過敏的抗原性物質包括：藥物如抗生素（如青霉素G及其各種半合成制品、頭孢菌素類、兩性霉素B、多黏菌素、四環(huán)素、萬古霉素、硝基呋喃妥因等）、局麻藥（如普魯卡因等）、解熱鎮(zhèn)痛消炎藥、診斷性試劑（如X線造影劑）等、異種蛋白如內分泌激素（如胰島素、血管加壓素等）、酶（如青霉素酶、糜蛋白酶）、花粉、食物（如蛋清、牛奶、蝦、蟹等）、疫苗（如乙型肝炎疫苗、麻疹活疫苗等）、異種血清（如破傷風抗毒素、抗狂犬病血清等）、各種血液制品，其他低分子右旋糖酐、油漆、蜂類蟄傷、染料、橡膠制品等。四過敏性休克

大多數(shù)過敏性休克是Ⅰ型過敏反應在全身多器官的表現(xiàn)，尤其是循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)。可分為致敏和發(fā)敏兩個階段。人體接觸外界的抗原性物質（某些為半抗原，進入人體后與蛋白質結合后成全抗原），進入血液后刺激人體內的B淋巴細胞，經(jīng)過兩周左右產生IgE抗體，IgE抗體的Fc片段親合在嗜堿粒細胞和肥大細胞的表面，為致敏期；當人體再次接觸到同樣的抗原物質時，將在這些致敏的細胞表面上發(fā)生抗原-抗體結合，進入發(fā)敏期，使嗜堿粒細胞和肥大細胞內cAMP濃度降低，細胞脫顆粒和釋放反應，釋放大量的組胺、5-羥色胺、激肽與緩激肽、胰激肽和白三烯等化學活性物質。四過敏性休克

這些物質使多種臟器和組織在極短的時間內產生一系列急劇反應，導致血管充血、擴張和通透性增加，血管內的液體滲出，血壓下降；鼻、聲帶和小支氣管黏膜充血、水腫、分泌物增多和支氣管平滑肌痙攣，致呼吸道堵塞，甚至窒息，使患者缺氧；皮膚可表現(xiàn)為皮下水腫、皮疹等；胃腸平滑肌痙攣而致急性腹痛；病人常伴有大汗淋漓、煩躁不安、惡心、嘔吐等使體液進一步丟失，血壓更加下降，休克病情加重。四過敏性休克

（3）治療1）立即停用或去除可疑致過敏的物質或將患者撤離致敏環(huán)境。四過敏性休克

2）腎上腺素的應用：立即靜脈或皮下注射0.1％腎上腺素0.5—1ml,小兒每次0.02—0.025ml/kg。如為藥物注射引起，應在原用藥部位肌肉注射；緊接著做靜脈穿刺注入0.1—0.2ml，繼以5％葡萄糖溶液500ml靜脈滴注，維持靜脈通道。10—15分鐘后有需要可重復1—2次。如心跳停止而來不及開通靜脈通道，可用0.1％腎上腺素1ml直接心內注射。四過敏性休克

3）糖皮質激素的使用：盡早靜脈注射地塞米松10—20㎎，或氫化可的松200—500㎎或甲潑尼龍（甲基強的松龍）120—240㎎靜脈滴注。4）抗組胺藥物：如異丙嗪25—50㎎，肌肉注射或靜脈滴注，或苯海拉明20㎎，肌內注射。四過敏性休克

5）10％葡萄糖酸鈣溶液10—20ml緩慢靜脈注射或膠性鈣2ml肌內注射。6）平臥位或頭高足低位；吸氧；維持氣道通暢，嚴重喉頭水腫者需行氣管切開術；保暖；及早補液和擴容；升高血壓等。五神經(jīng)源性休克（1）定義：神經(jīng)源性休克是指外傷、劇痛、脊髓損傷或麻醉意外等阻滯交感神經(jīng)系統(tǒng)，導致血管擴張，周圍血管阻力降低，有效血容量不足而發(fā)生的休克。它包括創(chuàng)傷性休克、低血容量性休克等復雜的病理生理過程。五神經(jīng)源性休克（2）治療1）病因治療：如休克因穿刺或注射麻醉劑引起，應立即停止操作。2）吸氧、鎮(zhèn)痛、擴容。3）立即皮下注射0.1％腎上腺素溶液0.5—1ml，必要時隔5—15分鐘再注射。

謝謝!謝謝第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結構技巧、語言藝術和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復習時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗，同時抓住傳記的主旨、構思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術的手法加以表現(xiàn)，以達到傳神的目的?？键c一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關系不很密切的材料，是次要內容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調，表明情感。結構：總領下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結尾呼應。中間段內容：如果比較短，它的作用一般是總結上文，照應下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內涵，具體展示，深化主題。結構：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結尾段內容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結構：照應開頭；呼應前文；使結構首尾圓合。標題①突出了敘述評議的對象。②設置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復等。1.(2015·新課標全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔任廣西第二中學的外語教師，23歲調任南通師范學校教師。1929年4月間，我到武漢大學擔任外語講師，從此我就成為大學教師。那時武漢大學的文學院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內遷的大學的中文系在學年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學也好，韓柳文學也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當時的大學里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關，這就決定了我對于傳記文學獻身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱悾赋觥蛾套哟呵铩窞閭髦?，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學的寫作方法呢？當然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應當說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇?，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學理論，是不是對于傳記文學就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進城到學校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關鏈接】①自傳和傳人，本是性質類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學，包括敘、傳在內，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關于傳敘文學的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風度的學者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關心國計民生的有為之士。他強調關切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學隨想》)★作為帶有學術性質的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎上，了解文章的文體特征、內容的側重點、內容表達的特征。本文作為一篇帶有學術性質的自傳，突出特點之一就是偏重學術經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學觀及其形成過程。文章的開頭與結尾，將自己的生平與學術結合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結合當時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學術背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學術經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學觀及其形成過程；②寫生平與寫學術二者交融，呈現(xiàn)學術背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學術研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學、關愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內容與主題等內容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結構條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構建](1)能增強文章的生動性，使文章產生懸念，更能引人入勝。(2)強調作用，這一段主要寫了……放到開頭強調了傳主的……(與傳主精神、品質等的關系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關系)。(4)深化了主旨(與主旨的關系)。(5)使文章結構富于變化，避免了敘述的平淡和結構的單調。3.插敘的作用(效果)(1)內容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側面描寫)側面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結構上：①避免了結構的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結構更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應，補充說明。(二)描寫(主要是細節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細節(jié)＝細節(jié)內容＋獨特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細節(jié)＝細節(jié)內容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結構上：①用在開頭，起統(tǒng)領全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結尾，一般是為了加深對所寫人物的認識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結構顯得嚴謹。1.從側面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關的人、事、物，從側面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸嵏腥说牧α?，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內容和情節(jié)的需要不交代其他相關的人、事、物，內容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內容，增強文章內涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強表達效果增強文章的文學色彩；讓人產生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴嚴實實。北京舊城中軸線上的這座標志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側的南北長街、南北池街，一同構成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進入媒體視野，梁思成等一批建筑學家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進行市政工程建設，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內務部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學留學生梁思成，收到父親梁啟超從國內寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學領軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊奈镅芯克逞芯咳藛T曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學社請來當時最為優(yōu)秀的學術精英：東北大學建筑系主任梁思成，中央大學建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學家陳垣，地質學家李四光，考古學家李濟……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學社，直接從經(jīng)費上支持營造學社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學社野外實地測繪重要古建筑達206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學方法，為撰寫中國建筑史構建了扎實的科學體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結合文章第③⑤⑥段進行分析，寫梁思成主要是從側面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學社，在中國建筑學界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻，照應題目。第⑥段，點明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學領軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻?！?.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談談你的看法。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應注意從內容、結構和表現(xiàn)人物主題等角度進行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進行北京市政工程建設(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當年規(guī)劃的格局)。②結尾的雨引出營造學社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應，結構完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結尾寫營造學社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內容，增強文章的真實性、可讀性、典雅性、文化底蘊。3.結構角度：照應標題，設置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠的幽默》)本選項考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達效果。(1)他走路比汽車或者比飛機還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時激情洋溢的性格特點。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細節(jié)描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內所有‘你’字，一律不準改為‘妳’，否則要負法律責任?！壁w樹理在一個尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強調，凸顯趙樹理較真、堅持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個細節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運用作用及效果精雕細刻肖像烘托傳主個性，為寫命運做鋪墊。大量的內心獨白細膩地展示傳主內心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強感染力。他人的話從側面突出傳主性格，使作者的評述更加客觀全面、真實可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強的個性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實深刻、更具表現(xiàn)力。細節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認識他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點？請舉例說明?！睹珴蓶|：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過程中，把革命斗爭中一些常用的政治術語融入家庭瑣事的描述當中，使文章語言形