應(yīng)激性饑餓的代謝變化（腸內(nèi)營養(yǎng)課件）

應(yīng)激及其代謝變化應(yīng)激與應(yīng)激原生物體得以生存的基礎(chǔ)在于維護(hù)其內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性——內(nèi)穩(wěn)態(tài)引起內(nèi)穩(wěn)態(tài)發(fā)生紊亂的任何因素都可能使體內(nèi)產(chǎn)生多種生理反應(yīng)，以抵抗這些紊亂對(duì)機(jī)體的影響——應(yīng)激反應(yīng)能夠引起機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的各種因素成為應(yīng)激原：物理因素：如環(huán)境變化、噪音、電流、創(chuàng)傷等化學(xué)因素：如各種藥物、毒物、營養(yǎng)失衡、化學(xué)污染等生物因素：微生物及其毒素的感染、超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)、饑餓等心理社會(huì)因素：如精神緊張、疼痛、恐懼、焦慮、憤怒等創(chuàng)傷時(shí)代謝反應(yīng)的3個(gè)階段(20世紀(jì)40年代Curthbertson）代謝減少的低潮或早期休克期應(yīng)激或分解代謝期丟失的組織開始重新合成時(shí)的恢復(fù)期和合成期機(jī)體對(duì)應(yīng)激的代謝反應(yīng)是由神經(jīng)內(nèi)分泌改變與細(xì)胞因子分泌共同調(diào)節(jié)的反應(yīng)過程創(chuàng)傷、感染后，體內(nèi)物質(zhì)從參與非必需功能如肌肉活動(dòng)轉(zhuǎn)向參與傷口愈合，以及免疫系統(tǒng)功能和其他與疾病康復(fù)有關(guān)的代謝活動(dòng)盡管這種反應(yīng)在短期內(nèi)對(duì)患者的存活是必需的，但如果持續(xù)存在或反應(yīng)過度就會(huì)對(duì)機(jī)體造成破壞創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激時(shí)的代謝反應(yīng)創(chuàng)傷后神經(jīng)內(nèi)分泌的改變自主中樞（位于下丘腦）創(chuàng)傷之后接受大量刺激（如灌注不足的壓力容量改變、細(xì)胞因子作用、受傷部位傳入沖動(dòng)等），誘導(dǎo)反射性的α、β-腎上腺素活性以及腎上腺髓質(zhì)的兒茶酚胺分泌增加（創(chuàng)傷程度）下丘腦分泌釋放因子如促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）和生長激素釋放激素（GRH），刺激腦垂體釋放更多的促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和生長激素（GH）機(jī)體對(duì)ACTH的反應(yīng)：創(chuàng)傷后皮質(zhì)醇分泌增加。簡單手術(shù)后上升持續(xù)24-48h，較大創(chuàng)傷后持續(xù)時(shí)間更長。GH釋放增加，在不同組織可能分別起合成和分解的作用創(chuàng)傷休克階段，α-腎上腺素會(huì)抑制胰島素分泌。流動(dòng)相階段，胰島素水平升高，同時(shí)伴有胰島素抵抗。胰高血糖素分泌增加創(chuàng)傷后的循環(huán)改變刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起水鈉潴留甲狀腺素水平下降創(chuàng)傷后內(nèi)分泌改變對(duì)代謝的作用參與分解代謝的激素（如皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、胰高血糖素）分泌增加，同時(shí)伴有胰島素抵抗分解代謝激素水平增高和胰島素作用降低引起物質(zhì)代謝平衡的改變肝臟糖原分解和糖異生為創(chuàng)傷處和需要葡萄糖的組織提供大量葡萄糖，胰島素抵抗也保證葡萄糖的持續(xù)產(chǎn)生、肌肉氧化減少和糖原儲(chǔ)存減少脂肪分解加強(qiáng)可提供產(chǎn)能所需游離脂肪酸和糖異生所需甘油，同時(shí)伴有肌肉蛋白合成減少、內(nèi)臟蛋白合成增加肌肉蛋白分解以提供糖異生的底物和傷口愈合、急性期反應(yīng)和免疫系統(tǒng)所需的必需氨基酸神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的作用效果神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)葡萄糖異生體內(nèi)物質(zhì)動(dòng)員，葡萄糖/谷氨酰胺/脂肪酸胰島素和GH抵抗周圍組織蛋白水解，負(fù)氮平衡REE增加液體潴留主要促炎細(xì)胞因子在創(chuàng)傷和敗血癥時(shí)對(duì)代謝的影響細(xì)胞因子細(xì)胞來源主要作用細(xì)胞主要作用IL-1αIL-1β單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，星型膠質(zhì)細(xì)胞，上皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，成纖維細(xì)胞，樹狀細(xì)胞胸腺細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，T細(xì)胞，B細(xì)胞，骨骼肌，肝細(xì)胞，成骨細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)，炎癥，發(fā)熱，食欲缺乏，急性期蛋白合成，肌肉蛋白水解，骨重細(xì)胞，加強(qiáng)糖異生和脂肪分解IL-6巨噬細(xì)胞，T細(xì)胞，成纖維細(xì)胞，某些B細(xì)胞T細(xì)胞，B細(xì)胞，胸腺細(xì)胞，肝細(xì)胞急性期蛋白合成，免疫細(xì)胞分化TNF-α巨噬細(xì)胞，肥大細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，脂肪細(xì)胞成纖維細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，骨骼肌，肝細(xì)胞，成骨細(xì)胞同IL-1應(yīng)激性饑餓與單純性饑餓的比較應(yīng)激性饑餓：饑餓的同時(shí)存在創(chuàng)傷、感染和重癥疾病的代謝反應(yīng)機(jī)體對(duì)單純性饑餓的正常適應(yīng)性調(diào)節(jié)在應(yīng)激導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的影響下無法起作用代謝速率加快而不是減慢酮體生成較單純饑餓少肌肉蛋白質(zhì)分解速率加快以滿足糖異生需要蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的氨基酸更多滿足急性期蛋白合成、免疫細(xì)胞和組織修復(fù)需要生物反應(yīng)單純性饑餓（>72小時(shí)）應(yīng)激性饑餓代謝速率↓↑蛋白質(zhì)分解（相對(duì)）↓↑蛋白質(zhì)合成（相對(duì)）↓↑蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化↓↑氮平衡↓↓↓糖異生↓↑酮癥↑↑-葡萄糖轉(zhuǎn)化↓↑血糖↓↑水鹽儲(chǔ)留？↑↑↑血漿白蛋白-↓↓單純性饑餓和應(yīng)激性饑餓的代謝變化比較進(jìn)餐后、饑餓和應(yīng)激時(shí)的能量物質(zhì)代謝項(xiàng)目餐后狀態(tài)饑餓延長應(yīng)激反應(yīng)糖異生↓↑↑↑↑糖酵解↑↓↑↑↑葡萄糖氧化↑↑↑↓↓葡萄糖循環(huán)↑↓↑↑↑蛋白質(zhì)水解↓↓↑↑↑蛋白質(zhì)合成↑↓↑↑氨基酸氧化↑↓↑↑↑脂肪組織脂肪分解↓↓↑↑↑↑↑脂肪氧化↓↑↑↑↑生酮作用↓↓↑↑↑↑脂肪酸的三羧酸循環(huán)—↓↑↑應(yīng)激狀態(tài)的多模式臨床治療減少分解代謝改善預(yù)后動(dòng)員

避免非必要的禁食階段降低應(yīng)激，合理的疼痛治療營養(yǎng)食物腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)治療感染改善葡萄糖控制創(chuàng)傷應(yīng)激的營養(yǎng)治療創(chuàng)傷應(yīng)激期，神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的作用使?fàn)I養(yǎng)補(bǔ)充無法逆轉(zhuǎn)能量和蛋白質(zhì)平衡（去除分解代謝的影響），造成體重和瘦體組織的丟失營養(yǎng)治療的作用為通過減少負(fù)平衡起到補(bǔ)償作用，不進(jìn)行營養(yǎng)治療使機(jī)體損失更多，恢復(fù)期延長避免饑餓，盡量減少蛋白質(zhì)-能量負(fù)平衡和肌肉消耗。維持組織功能，尤其是肝臟、免疫系統(tǒng)、骨骼肌與呼吸肌功能恢復(fù)階段神經(jīng)內(nèi)分泌作用減弱，營養(yǎng)治療使組織修復(fù)能力和水鈉排出能力恢復(fù)，逆轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡使用胰島素可減少蛋白分解、控制血糖以及改善預(yù)后，但其它相關(guān)藥物治療手段仍需進(jìn)一步研究14能量代謝測定(間接能量測定或雙標(biāo)水測定法)結(jié)果顯示：現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)大大降低了術(shù)后患者的能量消耗（即使處于危重期和應(yīng)激期）。過量反而增加機(jī)體能量消耗、C02生成和通氣負(fù)擔(dān)，并可誘發(fā)脂肪肝、肝功能損傷、膽汁淤積性黃疸術(shù)后葡萄糖耐量及氧化速率下降，胰島素抵抗致高糖血癥，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，但仍需補(bǔ)充適量葡萄糖以滿足重要器官利用葡萄糖(中樞神經(jīng)系統(tǒng)l20～150g/d，腎臟、血細(xì)胞、淋巴組織、骨髓和傷口組織至少40g)肝細(xì)胞、心肌細(xì)胞和骨骼肌細(xì)胞均以脂肪酸作為首要能量來源。根據(jù)術(shù)后應(yīng)激、免疫反應(yīng)程度確定脂肪用量（合理選擇脂肪乳劑）應(yīng)激時(shí)蛋白質(zhì)分解高于合成。肌肉只