慢性阻塞性肺病-課件

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）1PPT課件序言慢性阻塞性肺?。–OPD）是一影響公共健康的重大問題。在美國，它是引起慢性發(fā)病以及死亡的第四大主要病因，由世界銀行/世界衛(wèi)生組織資助的一項研究結(jié)果預(yù)示到2020年，它將成為世界范圍內(nèi)的第五大負(fù)擔(dān)最重的疾病。然而，COPD一直沒有得到社會的健康護(hù)理機(jī)構(gòu)及政府機(jī)構(gòu)的充分重視。由于上述原因，科學(xué)家們積極提議美國國立心、肺、血液研究所和世界衛(wèi)生組織制定關(guān)于慢性阻塞性肺病的全球創(chuàng)議（GOLD）。GOLD的重要目標(biāo)之一就是要提高人們對COPD的認(rèn)識，并期望能對成千上萬的COPD患者以及因COPD或其并發(fā)癥而過早謝世的患者有所幫助2PPT課件COPD的定義定義：

COPD是以氣流受限為特征，氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)的疾病。氣流受限常常漸進(jìn)發(fā)展并伴有氣道對毒性顆?；驓怏w有異常的炎癥反應(yīng)。3PPT課件流行病學(xué)流行：全世界：—男性9.43/1000

—女性7.33/1000中國：—男性26.20/1000（較高）

—女性23.70/1000發(fā)病率---吸煙越多，發(fā)病率越高死亡率---美國45歲以下，死亡率極低--->45歲為第4、5位主要致死病因4PPT課件危險因素吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)室外以及室內(nèi)的空氣污染感染社會經(jīng)濟(jì)地位5PPT課件發(fā)病機(jī)理COPD患者存在著持續(xù)的氣道炎癥。巨噬細(xì)胞，T-淋巴細(xì)胞(尤其是CD8+)和中性粒細(xì)胞在肺臟的不同部位顯著升高。活化的炎癥細(xì)胞釋放一系列的炎性介質(zhì)--包括白三烯LT-B4，IL-8，腫瘤壞死因子-a(TNF-a)以及其它的能夠損傷肺組織和/或持續(xù)引起中性粒細(xì)胞炎癥的介質(zhì)。6PPT課件發(fā)病機(jī)理大氣道：—

巨噬細(xì)胞

—T淋巴細(xì)胞（尤其是CD8+）

—

中性粒細(xì)胞（僅限于病情加重）小氣道：—

巨噬細(xì)胞

—T淋巴細(xì)胞（尤其是CD8+）

—

嗜酸粒細(xì)胞（某些患者）7PPT課件發(fā)病機(jī)理肺實質(zhì)：—

巨噬細(xì)胞

—T淋巴細(xì)胞（尤其是CD8+）

—

中性粒細(xì)胞肺動脈：—T淋巴細(xì)胞（尤其是CD8+）

—

中性粒細(xì)胞8PPT課件病理學(xué)COPD的病理改變主要發(fā)生于中心氣道，外周氣道，肺實質(zhì)，以及肺的血管系統(tǒng)。

a.中心氣道--粘液的高分泌。

b.外周氣道--氣道結(jié)構(gòu)重建，癍痕組織形成。

c.當(dāng)COPD患者出現(xiàn)典型的小葉中央型或全小葉型肺氣腫時，伴有呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張以及毀損，會出現(xiàn)肺實質(zhì)破壞。

d.肺血管的改變--血管壁增厚，平滑肌增生.9PPT課件病理生理學(xué)肺部的病理改變引起了相應(yīng)的生理改變，最初是活動時出現(xiàn)，后來在靜息時亦出現(xiàn)。隨著COPD的漸進(jìn)發(fā)展，上述變化依次出現(xiàn)。10PPT課件病理生理粘液高分泌、纖毛功能障礙引起慢性咳嗽、咳痰氣流受限（主要是小氣道）導(dǎo)致肺過度膨脹氣體交換異常，V/Q失調(diào)肺動脈高壓形成，進(jìn)展為肺心病11PPT課件癥狀慢性咳嗽慢性咳痰呼吸困難偶爾咳嗽或每天出現(xiàn)咳嗽經(jīng)常全天咳嗽，極少是僅僅夜間咳嗽任何形式的咳痰都可能是COPD進(jìn)展性的(一直惡化)持續(xù)性的(每天都出現(xiàn))用力呼吸、胸悶、憋氣、氣喘運動耐力下降在呼吸道感染時癥狀加重12PPT課件體征體檢---對COPD診斷價值有限，除非肺功能嚴(yán)重受限氣流受限的評估肺功能檢查：FEV1下降FEV1/FVC下降其他支氣管擴(kuò)張試驗激素可逆性試驗胸部X-線檢查動脈血氣檢查a1-抗胰蛋白酶的缺乏的篩選13PPT課件診斷程序病史吸煙有暴露危險因素過去有哮喘，過敏癥，鼻竇炎或鼻息肉，兒童時期的呼吸道感染以及其他的呼吸系統(tǒng)疾病有COPD或其他的慢性呼吸系統(tǒng)疾病的家族史癥狀漸進(jìn)發(fā)展的過程急性發(fā)作病史以及由于呼吸道疾病而住院的病史-是否戒煙14PPT課件COPD的診斷以患者的癥狀為基礎(chǔ)，包括以氣道的高反應(yīng)性為基礎(chǔ)的癥狀(咳嗽、咳痰)以及一些呼吸力學(xué)的改變而引起的癥狀(有呼吸困難、喘鳴、以及胸痛)。并不是所有的咳嗽、咳痰患者都會發(fā)展為COPD，一般來講，常常在患者發(fā)展為氣流受限以前多年即出現(xiàn)咳嗽、咳痰。氣道粘液的高分泌以及氣道的炎性分泌物引起了慢性咳嗽，咳痰。這些癥狀可在出現(xiàn)其他的癥狀或其它的生理異常的多年以前即已存在。15PPT課件COPD分級分級特征分級特征0：危險狀態(tài)肺功能正常慢性癥狀(咳嗽、咳痰):輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1>=80%的預(yù)計值有或沒有慢性癥狀(咳嗽、咳痰):中度COPDFEV1/FVC<70%30%<FEV1<80%的預(yù)計值（ⅡA：50%≤FEV1<80%的預(yù)計值ⅡB：30%%≤FEV1<50%的預(yù)計值）有或無慢性癥狀(咳嗽咳痰、呼吸困難):重度COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%的預(yù)計值或FEV1<50%的預(yù)計值伴有呼吸衰竭或右心衰的臨床表現(xiàn)16PPT課件輔助檢查氣流受限的評估肺功能檢查：FEV1下降FEV1/FVC下降17PPT課件輔助檢查支氣管擴(kuò)張試驗激素可逆性試驗

—吸入激素6周-3月，F(xiàn)EV1增加200ml和較前增加155胸部X-線檢查動脈血氣檢查a1-抗胰蛋白酶的缺乏的篩選18PPT課件鑒別診斷(1)診斷疾病特征COPD在中年發(fā)作病情緩慢進(jìn)展長期的吸煙史運動時出現(xiàn)呼吸困難絕大部分為不可逆性氣流受限哮喘幼年發(fā)病經(jīng)常是兒童期癥狀很少從一天持續(xù)到第二天癥狀常發(fā)生在夜間或清晨過敏、鼻炎或和濕疹同時存在有哮喘家族史氣流受限大多數(shù)是可逆的19PPT課件鑒別診斷(2)支氣管擴(kuò)張癥大量的膿痰通常與細(xì)菌感染有關(guān)聽診時粗大的濕羅音胸部的X-線以及CT檢查示支氣管擴(kuò)張，支氣管壁增厚充血性心力衰竭聽診時肺底部細(xì)小的爆裂音X-線檢查示心影增大，肺部水腫肺功能檢查顯示肺的容量受限而不是氣流受限20PPT課件鑒別診斷(3)結(jié)核任何年齡胸部X-線檢查顯示肺部浸潤影病原學(xué)診斷結(jié)核的高發(fā)區(qū)毀損性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕，非吸煙者有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病史或煙塵接觸史呼氣時CT顯示低密度區(qū)彌漫性泛細(xì)支氣管炎多為男性以及非吸煙者幾乎都有慢性鼻竇炎胸部X-線以及HRCT檢查顯示彌漫性的消極結(jié)影以及高充氣狀態(tài)相間隔21PPT課件COPD緩解期的治療(1)根據(jù)疾病的嚴(yán)重性進(jìn)行逐級遞增治療。對患者進(jìn)行健康教育（證據(jù)A）。目前所有的COPD治療方法都不能改變肺功能的長期降低，這是這種疾病的特點（證據(jù)A）。因此COPD的藥物治療是用于改善癥狀和/或減少并發(fā)癥。22PPT課件COPD緩解期的治療（2）對于有癥狀的患者支氣管擴(kuò)張劑是中心治療藥物（證據(jù)A）。主要的氣管擴(kuò)張劑包括β2-激動劑、膽堿能拮抗劑和茶堿，應(yīng)用其中的一種藥物或多種藥物聯(lián)合應(yīng)用（證據(jù)A）。吸入皮質(zhì)激素僅用于有癥狀的COPD患者且應(yīng)用糖皮質(zhì)劑素后肺功能改善者，或者那些FEV1<50%預(yù)計值以及反復(fù)發(fā)作需用抗生素或口服糖皮質(zhì)激素治療的患者（證據(jù)B）。23PPT課件COPD緩解期的治療（3）應(yīng)當(dāng)避免長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，因為有可能出現(xiàn)副作用（證據(jù)A）。運動鍛煉對所有的COPD患者都有利，可提高活動耐力和減輕呼吸困難、疲勞的癥狀（證據(jù)A）。已證明長程氧療（每天吸氧>15小時）可明顯提高生活質(zhì)量。24PPT課件附：茶堿的藥理學(xué)作用和機(jī)制

1、抑制磷酸二酯酶（PDE）活性拮抗腺苷受體增加兒茶酚胺的釋放舒張氣道，使通氣順暢2、增加氣道廓清促進(jìn)排痰，使通氣順暢25PPT課件附：茶堿的藥理學(xué)作用和機(jī)制3、抗炎作用，免疫調(diào)節(jié)作用增加機(jī)體免疫調(diào)節(jié)作用4、心血管系統(tǒng)作用增強心血管功能，間接改善呼吸功能26PPT課件其他藥物治療疫苗(1-2次/年，冬、秋）a1抗胰蛋白酶抑制劑（過于昂貴）抗生素（不推薦應(yīng)用）痰液溶解劑（有膿痰者）抗氧化劑（減少病情惡化次數(shù)和程度）免疫調(diào)節(jié)劑（證據(jù)有限）止咳藥呼吸興奮劑（不推薦應(yīng)用）麻醉劑（避免應(yīng)用）其他（白三烯受體拮抗劑等）27PPT課件其他藥物治療疫苗(1-2次/年，冬、秋）a1抗胰蛋白酶抑制劑（過于昂貴）抗生素（不推薦應(yīng)用）痰液溶解劑（有膿痰者）28PPT課件其他藥物治療抗氧化劑（減少病情惡化次數(shù)和程度）免疫調(diào)節(jié)劑（證據(jù)有限）止咳藥呼吸興奮劑（不推薦應(yīng)用）麻醉劑（避免應(yīng)用）其他（白三烯受體拮抗劑等）29PPT課件非藥物治療外科治療肺大皰切除肺減容術(shù)肺移植30PPT課件非藥物治療肺康復(fù)目的：減輕癥狀，改善生活質(zhì)量，提高日?；顒拥捏w力和精神的參與能力，具體包括：詳細(xì)的詢問病史和認(rèn)真的查體對支氣管擴(kuò)張藥應(yīng)用前后的肺功能進(jìn)行測定評價運動能力測定呼吸急促程度和/或健康狀態(tài)的影響對肌肉萎縮（選擇性的）患者吸氣和呼氣肌以及下肢的肌力（例如股四頭?。┻M(jìn)行測定31PPT課件非藥物治療氧療

—長程氧療（>15小時/天）可提高存活率（證據(jù)A），指征：PaO2≤7.3Kpa（55mmHg）或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血癥；PaO2在7.3Kpa（55mmHg）和8.0Kpa（60mmHg）之間或SaO289%，且有肺過度充氣、充血性心力衰竭或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞比積>55%）的證據(jù)。32PPT課件急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作需要進(jìn)行藥物干預(yù)感染可能是最重要的因素吸入支氣管擴(kuò)張劑(B2激動劑和/或抗膽堿能藥物)，糖皮質(zhì)激素對于控制COPD的急性發(fā)作有效（權(quán)衡療效及安全性，口服強地松龍30-40mg/日10-14天是合理的如果有氣道感染的臨床征象，應(yīng)使用抗生素

NIPPV可以提高血氣水平和PH值，減少死亡率，減少機(jī)械通氣和住院時間有創(chuàng)通氣的指征33PPT課件嚴(yán)重COPD急性加重期患者的處理評價癥狀、血氣、胸部X線的嚴(yán)重程度 給予控制性氧療，30分鐘后復(fù)查血氣 支氣管擴(kuò)張劑-增加吸入劑量或頻度

-聯(lián)合使用β2激動劑和抗膽堿能藥物

-使用儲霧罐或氣體驅(qū)動的霧化器

-如果需要，考慮靜脈使用茶堿 糖皮質(zhì)激素-口服或靜脈 抗生素-有細(xì)菌感染跡象時，口服或靜脈給予。 考慮機(jī)械通氣 自始至終-監(jiān)測液體平衡及營養(yǎng)狀況

-考慮給予皮下肝素

-識別并治療相關(guān)情況（如：心衰、心律失常）

-密切監(jiān)測患者狀況 34PPT課件無創(chuàng)機(jī)械通氣指征COPD急性加重期均可予以無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。即使有意識障礙，甚至昏迷的COPD病人也可試用無創(chuàng)性正壓通氣（NIPPV）。35PPT課件有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征嚴(yán)重的呼吸困難，以至輔助呼吸肌參與運動及腹肌矛盾運動呼吸頻率>35次/分低氧血癥(PaO2<5.3kPa,40mmHg;或PaO2/FiO2<200)嚴(yán)重酸中毒(pH<7.