病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理培訓(xùn)課件

病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理一、病歷、病案定義病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療病人活動中形成的文字、符號、圖表、影像、病理報告等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。國外稱“醫(yī)學(xué)記錄Medicalrecord”或 “健康記錄Healthrecord”)電子病歷EMR（ElectronicMedicalRecord)電子健康記錄HER（ElectronicHealthRecord)2病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理（一）病歷的意義

反映患者病情及診治情況

反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平

是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達

新一輪醫(yī)院評價的要求3病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理（二）病歷的作用

是臨床實踐的原始記錄

是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料

為科研提供極其寶貴的原始素材

為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料

為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息

是醫(yī)保付費的憑據(jù)

是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)4病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理目前病歷質(zhì)量面對的挑戰(zhàn)目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范患方強烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響片面追求經(jīng)濟效益忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。5病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范，醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊對病歷書寫規(guī)范理解有偏差培訓(xùn)教育方法單一，醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實，造成檢查效果不理想6病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理二、病歷質(zhì)控工作的重要性病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。7病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理（1）病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤A、及時性：未按規(guī)定時限完成B、病歷資料不完整C、記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準確D、知情同意書缺失或不規(guī)范

8病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理（2）解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點A、重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科，醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。B、加大培訓(xùn)力度，針對不同科室、不同人群制度不同的培訓(xùn)計劃，改進培訓(xùn)方式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。C、完善院科兩級病歷質(zhì)控管理體系D、改變獎懲機制9病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理（3）制定實施方案A、檢查標準化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標準統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；B、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計劃等；C、將病案質(zhì)量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標。

10病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理（4）落實方案，加強監(jiān)控A、征求意見和建議，現(xiàn)場進行調(diào)查分析；B、進行整改階段，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；C、實施和持續(xù)改進。11病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理三、病歷質(zhì)控的管理

（一）、建立科學(xué)合理的組織機構(gòu)

（二）、明確各級質(zhì)控組織的職能

（三）、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標準

（四）、建立合理的質(zhì)控流程

（五）、明確評價獎懲措施

（六）、建立及時的反饋途徑12病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理（一）建立科學(xué)合理的組織機構(gòu)機構(gòu)組織建立四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系。1一級監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、各醫(yī)療組組長、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士組成的科室質(zhì)控小組。職責：負責對本科運行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。2二級監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)處、病案室、院感科、護理部、門診部等職能科室組成考核小組。職責：醫(yī)務(wù)處、病案室負責對運行病歷書寫的時效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和《病歷書寫基本規(guī)范》落實情況的檢查；院感科負責醫(yī)院內(nèi)感染、傳染性疾病的監(jiān)控和上報檢查；護理部負責所有護理文書的時效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查；門診部負責各診室及住院病人門診病歷的質(zhì)量檢查。13病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理3三級監(jiān)控：由病案室管理人員和終末質(zhì)控人員組成。職責：負責對病案首頁的專項檢查（如主要診斷的選擇及診斷名稱和手術(shù)名稱符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各項診斷符合的判斷是否正確，主要醫(yī)療信息有無漏填、錯填等情況）、出院病歷書寫規(guī)范性、完整性、合法性、邏輯性、排序等進行審查，對單項否決的項目檢查。4四級監(jiān)控：由病案委員會委員組成。職責：每年對運行病歷和出科病歷隨機檢查14病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理（二）明確各級質(zhì)控組織的職能科室各質(zhì)量管理小組對本小組所有病歷進行考核。科室病歷質(zhì)量管理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，負責所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。15病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理醫(yī)療質(zhì)量管理科對所有運行病歷與出院病歷進行隨機抽查，在抽查的同時，也要對病案室病歷質(zhì)量管理委員會的考核結(jié)果進行評價。將各科室存在的缺陷進行反饋，同時提出整改建議。16病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標準

按照選定項目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標準、制定方法的原則進行。17病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理安徽省中醫(yī)院出院歸檔病歷質(zhì)量評定標準項目分值評定標準及評分細則首頁及楣欄5分1、首頁各項必填，若某項空白或填寫不全每項減0.5分，缺各級醫(yī)師簽名或代簽每處減1分，填寫錯誤每處減0.5分。2、病歷中楣欄未按規(guī)定填寫每處減0.2分。

入院記錄25分一般項目與時限1分一般信息項目空白或填寫錯誤每處減0.5分。主訴3分1、簡明扼要，主訴冗長減1分，描述欠準確減1～2分，診斷代主訴（確無癥狀者除外）減2分。2、主訴不能導(dǎo)向第一診斷減1～2分，主訴不完整（包括癥狀或體征及其持續(xù)時間）減2分。現(xiàn)病史5分1、現(xiàn)病史不能與主訴緊密結(jié)合減2分,發(fā)病時間、原因或誘因記述不清，每處減1分。2、主要癥狀發(fā)生發(fā)展變化過程（包括院外檢查、診療情況）描述不清減3分。3、癥狀描述不全減0.5分。4、飲食、睡眠、二便記錄不全或描述不當，每項減0.2分。5、缺與本次入院有關(guān)鑒別診斷的重要資料、癥狀、體征（陰性或陽性）記錄減2分，記錄不詳減1分，若有重要遺漏減3分。6、語言精練、層次清楚、重點突出、概念明確、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，一項不符合要求減0.5分。7、雖與本次患病無緊密關(guān)系，但確需治療的其他疾病未記錄減1分。四史2分四史缺一項減1分，記錄或描述不全減0.5分。體檢5分1、生命體征四項每缺一項減0.5分，一般體檢項目缺一項減1分；遺漏一個重要系統(tǒng)檢查減3分；遺漏舌象、脈象每項減2分。2、遺漏一般陽性體征減1分，遺漏重要陽性體征及與診斷有關(guān)的陰性體征減3分。3、遺漏?？茩z查情況減2分。4、入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要輔助檢查項目及結(jié)果，若記錄不全或不準確減1分（包括檢查日期、醫(yī)院名稱。入院24小時后的檢查結(jié)果不記錄。）診斷7分無入院診斷減5分；診斷不合理，依據(jù)不充分減3分，診斷不及時減1分；次要診斷有重要遺漏減1分；診斷主次排序不當減1分；無中醫(yī)疾病與證侯診斷每項減2分。簽名2分初步診斷無醫(yī)師簽名減1分，入院診斷無上級醫(yī)師簽名及時間各減1分，上級醫(yī)師超過48小時審簽減1分。18病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理出院（死亡）記錄5分1、未按規(guī)定時限（24小時內(nèi)）完成出院記錄、死亡記錄減1分，出院（死亡）記錄缺項或內(nèi)容不全每處減1分，缺上級醫(yī)師審核簽名減1分。2、出院醫(yī)囑（包括要向患者及家屬交待的注意事項等）不全面減1～2分，無醫(yī)師簽名減2分。告知及知情同意書、授權(quán)委托書10分1、無必備告知及知情同意書、授權(quán)委托書每次減5分.2、書寫不規(guī)范每處減1～2分。3、各類必備知情同意書、授權(quán)委托書無醫(yī)師簽名減3分，無患者或受委托人簽字減5分。醫(yī)囑5分1、醫(yī)囑取消時未用紅墨水筆標注“取消”字樣并簽名每次減1分，未注明時、分每次減0.5分。2、醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名、錄入者簽名、執(zhí)行時間和執(zhí)行者簽名每處減0.5分。3、遺漏重要醫(yī)囑（有搶救記錄無搶救醫(yī)囑或搶救時口頭下達醫(yī)囑未及時記錄，病程中有更改治療記錄但無更改治療的醫(yī)囑、無出院或危重、死亡醫(yī)囑等）每項減1～3分。理化檢查5分1、缺必要的理化檢查或檢查不及時每次減1～3分。2、缺相應(yīng)理化檢查結(jié)果報告單減1～2分。3、各種理化檢查申請單書寫不規(guī)范每處減0.5分，粘貼不整齊或缺標記減0.5分。醫(yī)患溝通表、抗菌藥物臨床使用分級管理登記表、院感表6分1、未填寫（即空表）每次減3分，未及時填表減1分，填寫不規(guī)范每處減0.5分。2、院內(nèi)感染漏填報減3分。3、醫(yī)患溝通表無患者或家屬簽名減2分。4、抗生素登記表未及時分級審批簽名、評價減2分。其它4分1、字跡潦草難以辨認、跨格書寫減0.5分。2、表述模糊、明顯病句、標點錯誤，每處減0.5分。上級醫(yī)生修改過多明顯影響病歷整潔而未重新整理減1～2分。3、書寫中出現(xiàn)錯字未將雙線劃在錯字上，每處減0.5分，發(fā)現(xiàn)采用刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來的字跡，每處減3分。4、未按規(guī)范要求書寫外文，每處減0.2～0.5分。5、各項醫(yī)療文書未按規(guī)定編頁、標識，每處減1分；各種醫(yī)療文書排列錯亂，減0.5分。19病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院安徽省中醫(yī)院在架電子病歷質(zhì)量評定標準項目分值質(zhì)量要求及評定標準入院記錄30分主訴4分1、簡明扼要，主訴冗長減1分，描述欠準確減1～2分，診斷代主訴（確無癥狀者除外）減2分。2、主訴不能導(dǎo)致第一診斷減1—2分，主訴不完整（包括癥狀或體征及其持續(xù)時間）減2分。病史10分1、病史不能與主訴緊密結(jié)合減2分,發(fā)病時間、原因或誘因記述不清，每處減1分。2、主要癥狀發(fā)生發(fā)展變化過程（包括院外檢查、診療情況）描述不清減3分。3、缺與本次入院有關(guān)鑒別診斷的重要陰性癥狀、體征記錄減2分，若有重要遺漏減3分。4、仍需治療的疾病未描述減5分5、四史記錄或描述不全減1～2分。體檢6分1、生命體征每缺一項減0.5分，一般體檢項目缺一項減1分；遺漏一個重要系統(tǒng)檢查減3分；遺漏舌象、脈象每項減2分。2、遺漏一般陽性體征減1分，遺漏重要陽性體征及與診斷有關(guān)的陰性體征減3分。3、遺漏?？茩z查情況減2-4分。診斷10分1、無入院診斷減5分；2、診斷不合理，依據(jù)不充分減3分，3、診斷(包括修正診斷及補充診斷)不及時減1分；4、次要診斷中有重要遺漏減1分；5、診斷主次排序不當減1分；6、無中醫(yī)疾病與證侯診斷每項減4分。病程記錄38分首次病程記錄8分首次病程記錄不簡練，系入院記錄大段復(fù)制減4分。缺病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃每項減2分。診療計劃籠統(tǒng)缺少個體化減1-3分。診斷依據(jù)、鑒別診斷依據(jù)不充分減1-3分。20病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理醫(yī)囑5分1、醫(yī)囑與病程記錄及診斷不一致，減4分。2、臨時醫(yī)囑缺執(zhí)行人簽字及執(zhí)行時間，減1分。（要求不能空項，未做的及時取消）合理檢查用藥10分1、缺必要的輔助檢查或檢查不及時，缺一項減1～3分，由此而影響診斷治療減5分2、抗菌藥物、中成藥等使用不合理，更改藥物未說明理由每處減5分。中醫(yī)特色10分1、病歷中無中醫(yī)辨證論治內(nèi)容減5分；2、無中草藥（包括顆粒劑）或院內(nèi)制劑應(yīng)用，亦未實施針灸、按摩或其他中醫(yī)特色治療減5分。簽名1分要求書寫時即署名，打印后手寫簽名確認。書寫時限5分要求按時書寫并及時打印入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成。首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師查房每周至少2次。主任醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后1周內(nèi)完成。主任醫(yī)師查房每周至少1次。轉(zhuǎn)出記錄在患者轉(zhuǎn)出時及時完成，轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。會診記錄在會診結(jié)束后即刻完成。術(shù)后首次病程記錄在手術(shù)結(jié)束后即刻完成，手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)完成。出院記錄在患者出院后即刻完成。死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。死亡討論記錄在患者死亡后1周內(nèi)完成。上級醫(yī)師閱改72小時內(nèi)完成。病?；颊唠S時記錄病程。病重患者至少2天記錄一次病程。病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程。其他1分21病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理明確檢查標準的法律依據(jù)1、《病歷書寫基本規(guī)范》2、《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》3、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》4、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》5、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》6、《醫(yī)療事故處理條例》22病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理把握檢查的重點和難點

1檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄

23病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理立足工作實際、突出醫(yī)院特色確定標準時，要充分理解相關(guān)文件的精神，結(jié)合本醫(yī)院的實際情況確定標準。24病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理（四）建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。25病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理醫(yī)療質(zhì)量管理科制定實施病歷質(zhì)控標準實施方案制定當月檢查計劃運行電子病歷歸檔病歷病歷書寫質(zhì)量病歷完成及時性醫(yī)療制度落實情況病歷首頁填寫情況病歷書寫質(zhì)量醫(yī)療制度落實情況醫(yī)療指標完成情況醫(yī)療質(zhì)量管理科匯總考核結(jié)果公示提出整改意見反饋科室提出整改建議落實獎懲措施26病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理（五）明確評價獎懲措施1、病歷質(zhì)量抽查結(jié)果公示2、病歷分數(shù)作為季度和年度綜合目標考核項與獎金掛鉤27病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理5月24日質(zhì)管科隨機抽查在架電子病歷，存在問題反饋如下：科室住院號床位醫(yī)師存在問題針灸康復(fù)科232366癥狀反復(fù)發(fā)作時間未描述。5月20日入院，僅有入院記錄，首次病程記錄，少病程記錄。干部脾胃科203513少中醫(yī)特色治療。非本?？撇》N病人。229702望聞切診項過于簡單。階段小結(jié)缺少下一步診療計劃。干部內(nèi)分泌科231506缺少望聞切診項。230312診斷不明確。無?？茣\。非本專科病種病人。腫瘤一科227375病史中否認“高血壓病”，亦未見血壓記錄及相關(guān)治療用藥，但有“高血壓病”診斷。28病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理（六）建立及時的反饋途徑

及時與科室進行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進的保障。1、病案室終末質(zhì)控人員檢查出的問題隨時反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問題再次出現(xiàn)。2、月各質(zhì)量檢查小組將檢查結(jié)果上報醫(yī)療質(zhì)量管理科，質(zhì)控辦匯總后反饋給各相關(guān)科室，并在科主任例會上進行講評。30病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理3、病歷質(zhì)量專家委員會定期召開病