頑固性心衰治療的若干問(wèn)題

頑固性心力衰竭治療的假設(shè)干問(wèn)題鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科趙玉蘭7/21/20231內(nèi)容提要頑固性心衰的治療現(xiàn)狀頑固性心衰伴難治性水腫的治療頑固性心力衰竭伴貧血的治療腦鈉肽在心衰治療中的研究進(jìn)展頑固性心力衰竭的非藥物治療7/21/20232一、頑固性心衰的治療現(xiàn)狀7/21/20233頑固性心衰的治療現(xiàn)狀頑固性心衰是心臟病開(kāi)展至終末期的結(jié)果每年有20％左右的病人盡管經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的充分合理藥物治療，在休息或輕微活動(dòng)中心衰病癥和體征仍不能改善或病癥惡化，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)常住院，稱之為頑固性心力衰竭頑固性心衰病人如沒(méi)有接受心臟移植或左室輔助泵治療，年死亡率超過(guò)40％以上慢性頑固性心衰已成為最嚴(yán)重醫(yī)學(xué)問(wèn)題之一7/21/20234頑固性心衰的根本治療近10多年來(lái)慢性心衰的治療藥物ACEI、ARB、β阻滯劑和抗醛固酮制劑等阻斷神經(jīng)體液的藥物加上利尿劑和正性肌力藥洋地黃等的組合能進(jìn)一步降低心衰病死率和并發(fā)癥頑固性心衰治療策略有別于一般心力衰竭，處理時(shí)應(yīng)特別注意7/21/20235β受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)NYHAⅣ級(jí)心衰患者，待病情穩(wěn)定后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用β受體阻滯劑。多數(shù)頑固性心衰對(duì)ACEI及β受體阻滯劑治療反響良好，且可明顯改善臨床預(yù)后。但頑固性心衰對(duì)這些抑制劑的耐受性較差，因此在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意。當(dāng)體重達(dá)干重，從極小劑量開(kāi)始，密切觀察，緩慢增加劑量。對(duì)于重度心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)欠穩(wěn)定的患者，指南建議將β受體阻滯劑應(yīng)用于ACEI之后慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(12〕:1076-957/21/20236?ACEI是第一類證明能降低心衰死亡率藥物?ACEI是治療心衰的基石?所有慢性收縮性心衰患者，除非有禁忌證或不能耐受都必須使用ACEI，包括B、C、D各個(gè)階段人群和NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各級(jí)患者(LVEF＜40%)，而且需要終生使用.(Ⅰ類，A級(jí))

ACEI在心力衰竭治療中的應(yīng)用7/21/20237頑固性心衰時(shí)洋地黃使用洋地黃類藥物治療頑固性心衰不能改善預(yù)后但可以明顯減輕臨床病癥，減少住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐量，和其他治療心衰藥物聯(lián)合應(yīng)用，可以延緩病程進(jìn)展。洋地黃類藥物仍然是治療頑固性心衰不可缺少藥物長(zhǎng)期口服地高辛治療頑固性心衰病人，建議改用靜脈短效快速制劑如毛花苷丙等7/21/20238頑固性心衰時(shí)洋地黃的使用以右心衰為主的頑固性心衰病人，調(diào)整洋地黃劑量和劑型對(duì)改善臨床幫助不大，只能寄希望于通過(guò)調(diào)整利尿劑或擴(kuò)血管藥物及嚴(yán)格控制鈉水的攝入來(lái)緩解病癥。左心衰為主的頑固性心衰病人中，收縮性對(duì)洋地黃反響較好，舒張性效果差。7/21/20239非洋地黃類正性肌力藥物使用在頑固性心衰患者病情惡化住院治療時(shí)，可短期靜脈使用包括多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制劑等正性肌力藥。這類藥物在心衰病人中應(yīng)用爭(zhēng)議較大，焦點(diǎn)是增加死亡率。米力農(nóng)可以改善病人心功能，米力農(nóng)加β受體阻滯劑治療心衰有協(xié)同作用，不能耐受β受體阻滯劑者提示預(yù)后差，β受體阻滯劑可以預(yù)防米力農(nóng)引起的QTc間期延長(zhǎng)，降低死亡率。7/21/202310二、頑固性心衰伴難治性水腫治療7/21/202311二、頑固性心力衰竭難治性水腫治療

----利尿劑的應(yīng)用頑固性水腫是頑固性心衰治療中最難的臨床問(wèn)題之一，大多數(shù)以頑固性右心衰為主，長(zhǎng)期用利尿劑加之組織低灌注，對(duì)大劑量或聯(lián)合用利尿劑均反響較差，病人尿量少，水鈉潴留，加重心衰病癥和腎功能不全，病人進(jìn)入神經(jīng)調(diào)節(jié)激素激活的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致病人死亡。NYHAⅣ級(jí)的病人應(yīng)當(dāng)使用小劑量的螺內(nèi)酯〔每日20mg〕，常需加用強(qiáng)心甙?？稍黾玉壤騽﹦┝炕蚵?lián)合應(yīng)用利尿劑常常有效7/21/202312二、頑固性心衰難治性水腫治療

----托拉塞米治療心衰托拉塞米利鈉利尿活性是呋塞米的8倍，利鉀作用弱于呋塞米。托拉塞米抑制AngⅡ的收縮血管和促生長(zhǎng)作用，具有逆轉(zhuǎn)心肌纖維化和減少膠原合成能力。托拉塞米能有效減少慢性心衰患者左心室重構(gòu)，從而改善心衰病癥。托拉塞米具有拮抗醛固酮作用,對(duì)心肌有保護(hù)作用.抗醛固酮作用是其降低嚴(yán)重心衰患者死亡的原因。7/21/202313二、頑固性心力衰竭難治性水腫治療

----重視低鈉血癥心衰合并低鈉血癥發(fā)生并不少見(jiàn)，會(huì)增加住院率與死亡率，低鈉血癥往往是心力衰竭進(jìn)展標(biāo)志之一，也是一些心力衰竭病人久治不愈，難于出院甚至死亡的重要原因，應(yīng)予以高度重視。低鈉血癥應(yīng)區(qū)別是真性低鈉血癥還是稀釋性低鈉血癥，因?yàn)閮烧叩闹委煼桨甘墙厝徊煌摹?/21/202314二、頑固性心衰難治性水腫治療

----稀釋性低鈉血癥治療心衰患者應(yīng)用大劑量利尿劑，病人只限鹽，沒(méi)有限水，造成水潴留，血液稀釋使血鈉水平相對(duì)降低，也稱為假性低鈉血癥或稀釋性低鈉血癥。7/21/202315二、頑固性心衰難治性水腫治療

----稀釋性低鈉血癥治療輕度低血鈉者，血鈉在120~135mmol/L，需限制液體攝入量。通常少于1500ml。中度而非嚴(yán)格限鹽，必要時(shí)適量補(bǔ)鈉。小劑量利尿劑泵入確實(shí)是個(gè)比較好的方法，可以先給一個(gè)負(fù)荷量，然后以每小時(shí)10~20mg速度泵入呋噻米效果很不錯(cuò)。7/21/202316二、頑固性心衰難治性水腫治療

----稀釋性低鈉血癥治療稀釋性低鈉血癥患者對(duì)利尿劑反響很差，血漿滲透壓低，選用滲透性利尿劑甘露醇并聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)心劑和袢利尿劑，可到達(dá)高滲利尿作用，效果優(yōu)于其他利尿劑。一般用甘露醇100~200ml，緩慢2~3小時(shí)靜滴，在滴注一半時(shí)給予靜脈毛花苷丙，10~20分鐘后靜脈給予大劑量速尿〔100·~200mg〕，治療2~3天，病人尿量就會(huì)顯著增加。患者能耐受，每日給2次。7/21/202317二、頑固性心衰難治性水腫治療

----真性低鈉血癥治療頑固性右心衰為主的病人，長(zhǎng)期體循環(huán)淤血，胃腸道和肝臟淤血，消化道功能降低，病人食欲差，鈉攝入量減少，加之長(zhǎng)期限制鈉鹽攝入和長(zhǎng)期大劑量利尿劑使用，造成病人血鈉水平真正減低。病人不僅高度水腫，常伴有惡心和嗜睡，對(duì)利尿劑反響很差，如誤診為稀釋性低鈉血癥性水腫，給予滲透性利尿劑甘露醇后，雖尿量一過(guò)性增加，但病人血鈉水平持續(xù)下降，精神病癥加重，病人昏迷，甚至死亡。7/21/202318二、頑固性心力衰竭難治性水腫治療

----真性低鈉血癥治療可聯(lián)合大劑量袢利尿劑和輸小劑量高滲鹽水治療血鈉<120mmol/L，用1.4~3.0％氯化鈉溶液靜滴，小心糾正低血鈉，如補(bǔ)鈉過(guò)快，可能加重心衰，還可引起橋腦中央髓質(zhì)溶解癥。如果尿量增多，應(yīng)靜脈給予10％氯化鉀20~40ml/d，預(yù)防低鉀血癥。除補(bǔ)鈉外，靜脈用襻利尿劑防止心衰及體液潴留。每天測(cè)定體重、尿量、電解質(zhì)和尿的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。7/21/202319二、頑固性心衰難治性水腫治療

----Tolvaptan精氨酸加壓素〔AVP〕具有強(qiáng)烈的血管收縮、水潴留、增強(qiáng)NE、AngⅡ及致心室重構(gòu)作用，是心衰惡化的因素之一。心衰患者血中AVP水平隨病情嚴(yán)重程度而增加，短期應(yīng)用AVP受體阻滯劑Tolvaptan能促水排泄，改善心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和低鈉血癥，是治療低鈉血癥的有效藥物。7/21/202320二、頑固性心衰難治性水腫治療

----超濾法難治性水腫且對(duì)藥物治療無(wú)反響的患者可考慮行血濾治療〔證據(jù)級(jí)別:B〕。UNLOAD研究比照了超濾治療與靜脈利尿劑的療效，結(jié)論是：早期超濾治療在減輕體重方面優(yōu)于靜脈利尿劑，對(duì)腎功能影響無(wú)差異；早期超濾能夠減少90天因心衰再次住院患者的比例及天數(shù)。7/21/202321二、頑固性心衰難治性水腫治療

----超濾法超濾:可以均衡地將細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外液多余水分脫出，是控制鈉水潴留的有效方法，能降低容量負(fù)荷，對(duì)電解質(zhì)影響小，對(duì)臟器灌注影響也小。超濾目前是一個(gè)比較積極可行的方法，為改善心衰病癥或急救時(shí)可試用。超濾法還可以使腎臟對(duì)利尿劑的反響性得以恢復(fù)，可以延長(zhǎng)病人生命。因此對(duì)腎功能明顯惡化或嚴(yán)重水腫難以消除的患者，可采用該治療方法。7/21/202322心腎綜合征〔心腎共病〕心功能不全引起腎功能損害心腎綜合征（CRS）腎功能不全引起心功能損害ClaudioRonco，etal.CardiorenalSyndrome.JournaloftheAmericanCollegeCardiology.2021:52(19).CarrieGeisberg.ClevelandClinicJournalofMedicine.2006:73(5)7/21/202323二、頑固性心衰難治性水腫治療

----超濾法對(duì)心衰同時(shí)合并腎衰的病人，處理起來(lái)就更困難了如果血壓比較好，可以直接血液透析，必要時(shí)床頭血液透析，這樣既可去除肌酐，又可幫助排出多余的水分；必要時(shí)可在應(yīng)用升壓藥物的同時(shí)行床頭血液透析。7/21/202324二、頑固性心衰難治性水腫治療

----激素對(duì)頑固性心衰伴低血鈉尤其是瘦弱，長(zhǎng)期患病，食欲減少所謂心源性惡液質(zhì)病人，如無(wú)禁忌證可用腎上腺皮質(zhì)激素短期治療。對(duì)改善心衰病癥有時(shí)有顯著療效。但療程不宜過(guò)長(zhǎng)，劑量不宜太大〔氫化可的松靜滴100~200mg/日〕連用2~3天。因?yàn)殚L(zhǎng)期心衰病人可能有腎上腺皮質(zhì)低下，補(bǔ)充皮質(zhì)激素可引起利尿.7/21/202325三、頑固性心力衰竭--關(guān)注貧血貧血是造成心衰死亡的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，使心衰死亡率增加一倍。隨著心衰加重，貧血患病率增加。貧血又加重心衰，形成惡性循環(huán)。貧血越重，心衰就越難控制，越容易成為難治的頑固性心衰。由于貧血在心衰治療和惡化的意義被無(wú)視，在許多慢性心衰的治療指南中并未到達(dá)足夠重視。臨床發(fā)現(xiàn)Hb增加后病人心衰病癥確實(shí)有所改善，死亡率明顯減少10％。因此在頑固性心衰治療中應(yīng)關(guān)注貧血，糾正貧血是一項(xiàng)重要的措施。7/21/202326三、頑固性心力衰竭

----貧血治療治療貧血口服補(bǔ)鐵及葉酸、VB12等效果不佳近10多年來(lái)認(rèn)為心衰貧血的主要原因是由于促紅細(xì)胞生成素〔Epo〕缺乏或骨髓對(duì)Epo敏感性降低。EPO作為一種新的細(xì)胞保護(hù)劑，可以改善心臟功能，抑制細(xì)胞凋亡，減小梗死面積和增加毛細(xì)血管密度。7/21/202327三、頑固性心力衰竭

----貧血治療：近年來(lái)用rHuEpo作為一種新的細(xì)胞保護(hù)劑，可以改善心臟功能，抑制細(xì)胞凋亡，減小梗死面積和增加毛細(xì)血管密度。EPO治療反復(fù)發(fā)作的心衰受到好的效果。因此認(rèn)為rHuEpo可能是一種能有效糾正心衰病人貧血及心衰病癥的一個(gè)好方法。建議rHuEpo4000~10000u

每1~2周一次，皮下注射，也可給病人輸紅血球200ml，同時(shí)應(yīng)該補(bǔ)充鐵劑，口服鐵劑效果不佳，最好用葡萄糖酸亞鐵或蔗糖亞鐵靜注為好。7/21/202328三、頑固性心力衰竭

----貧血治療：rHuEpo治療貧血的不利作用①升高血壓②激活血小板增加血栓形成的危險(xiǎn)③內(nèi)皮細(xì)胞活化增加內(nèi)皮素釋放對(duì)用rHuEpo治療心衰貧血的風(fēng)險(xiǎn)/療效比以及其副作用仍有待大規(guī)模前瞻性的研究來(lái)證實(shí)7/21/202329四、利鈉肽治療心衰研究進(jìn)展利鈉肽家族〔心房利鈉肽ANP；腦鈉肽BNP；C-型利鈉肽CNP〕的發(fā)現(xiàn)為心力衰竭的治療提供了新的希望。ANP和BNP通過(guò)抑制交感、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活，直接松馳血管平滑肌和拮抗血管緊張素Ⅱ而擴(kuò)張血管、抑制腎素和醛固酮分泌、增加腎小球?yàn)V過(guò)率并抑制腎髓質(zhì)集合管鈉重吸收而有利鈉、利尿作用，還可通過(guò)抑制平滑肌細(xì)胞增殖而改善血管重塑，從而降低住院時(shí)間、再住院率、醫(yī)療費(fèi)用等。7/21/202330四、治療充血性心衰的新希望

----Nesiritide奈西立肽是重組人B型腦鈉鈦(rhBNP〕，是治療心力衰竭的新藥。2001年獲FDA批準(zhǔn)用于治療急性失代償性充血性心衰〔ADHF〕，不增加急性失代償心衰病人的病死率。目前也用于慢性心衰收到好的效果。關(guān)于BNP診斷、預(yù)后、篩查、檢測(cè)和治療的專家組認(rèn)為rhBNP用于心力衰竭治療有較好效益/風(fēng)險(xiǎn)比，是治療失代償性心力衰竭的有效藥物。與常規(guī)擴(kuò)血管藥物硝普鈉和硝酸甘油相比，腦鈉肽具有一定優(yōu)勢(shì)。7/21/202331治療充血性心衰的新希望

----奈西立肽NesiritideNesiritide治療急性失代償性缺血性或非缺血性心肌病合并室性早搏，比多巴酚丁胺更平安。

從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)看，BNP能改善心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，迅速緩解患者的病癥和體征，在推薦的劑量范圍內(nèi)主要的不良反響為低血壓，呈劑量依賴性，容易處理和控制。該藥已經(jīng)進(jìn)入了ESC和ACC/AHA治療指南7/21/202332臨床應(yīng)用1.急性充血性心力衰竭2.慢性充血性心力衰竭3.急性冠脈綜合征〔ACS〕4.肺動(dòng)脈高壓5.心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期7/21/202333五、其他:免疫調(diào)節(jié)劑：已酮可可堿能夠作為一種輔助手段來(lái)治療嚴(yán)重心衰患者他汀類藥物：延緩慢性心力衰竭進(jìn)展，改善心功能別嘌呤醇：可以應(yīng)用于心力衰竭的治療曲美他嗪：對(duì)慢性收縮性心力衰竭的作用，是改善衰竭心肌的能量代謝鈣增敏劑----左西孟旦：有增加心功能和擴(kuò)血管作用心衰的基因治療：尚處于開(kāi)展階段內(nèi)皮素受體拮抗劑：長(zhǎng)期未顯示對(duì)心衰有益作用7/21/202334六、頑固性心衰：非藥物治療非藥物治療方法：心臟移植、ICD、機(jī)械輔助裝置〔如體外反搏、左室輔助泵〕、雙室同步化起搏器、干細(xì)胞移植、血運(yùn)重建等，其中以心臟移植最成熟和療效最肯定。以上是ACC/AHA〔美國(guó)心臟學(xué)院/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)〕關(guān)于頑固性心力衰竭的治療建議，熟悉這些治療方法，將有助于標(biāo)準(zhǔn)我們的臨床工作實(shí)踐，到達(dá)最正確治療效果。7/21/202335頑固性心力衰竭的中藥治療在頑固性心衰的治療中，如果介入和外科手術(shù)都無(wú)法實(shí)施的話，只能考慮長(zhǎng)期ACEI、ARB、B-blocker、螺內(nèi)脂、洋地黃、中藥芪歷強(qiáng)心膠囊、芪參益氣滴丸等藥物治療心衰以緩解病癥，延長(zhǎng)壽命。7/21/202336芪藶強(qiáng)心膠囊表達(dá)慢性心衰治療重要的學(xué)術(shù)進(jìn)展理論創(chuàng)新組方獨(dú)特改善心衰病癥抑制心室重構(gòu)芪藶強(qiáng)心能強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，改善血流動(dòng)力學(xué)