外科之圍手術(shù)期

外科之圍手術(shù)期第1頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月2圍手術(shù)期處理Perioperativemanagement第2頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月3概念圍手術(shù)期（thepreoperativeperiod）:指從確定手術(shù)治療時起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間。圍手術(shù)期處理(preoperativeperiodmanagement)：以手術(shù)治療為中心，包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段的處理。第3頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月4

手術(shù)是外科疾病的重要治療手段，但是手術(shù)和麻醉都具有創(chuàng)傷性。做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的心理準(zhǔn)備和良好的機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。術(shù)中精心手術(shù)，是成敗的關(guān)鍵。手術(shù)后，要采取綜合治療措施，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快恢復(fù)生理功能，促使病人早日康復(fù)。

第4頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月5第5頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月6手術(shù)分類：

1．擇期手術(shù)：充分準(zhǔn)備（手術(shù)遲早不影響治療效果）2．限期手術(shù)：一定時間內(nèi)充分準(zhǔn)備（手術(shù)遲早可影響治療效果）3．急癥手術(shù)：抓緊時間，重點的進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，如脾破裂。<個別的不能準(zhǔn)備如窒息>爭分奪秒第6頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月7第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備

第7頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月8一、一般準(zhǔn)備（一）心理準(zhǔn)備：1．消除恐懼、緊張、焦慮等情緒。2．就疾病的診斷，手術(shù)的必要性及手術(shù)方式，術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及意外情況，術(shù)后治療及預(yù)后估計等方面，向病人家屬作詳細(xì)介紹和解釋，取得病人、家屬的信任和同意，協(xié)助做好病人的心理準(zhǔn)備；簽署知情同意書（術(shù)前溝通）。第8頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月92．貧血、營養(yǎng)不良：使Hb達(dá)到100g／L以上，血清白蛋白達(dá)到30g／L以上。貧血者術(shù)前配血。3、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。4、適應(yīng)手術(shù)后變化的準(zhǔn)備：戒煙、深呼吸、排痰、床上大小便。

第9頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月105、預(yù)防性應(yīng)用抗生素：

①腸道、尿路手術(shù)；

②大型復(fù)雜手術(shù)

③污染傷口

④復(fù)雜外傷或嚴(yán)重?zé)齻?/p>

⑤人工制品植入

⑥器官移植第10頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月11胃腸道準(zhǔn)(gastrointestinalpreparation)

術(shù)前12h禁食，4～6h禁水（胃腸道手術(shù)病人，手術(shù)前1～2日開始進(jìn)流食，必要時胃腸減壓）。

手術(shù)前日肥皂水洗腸（結(jié)腸手術(shù)清潔洗腸、術(shù)前三日口服腸道制菌藥）。第11頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月12手術(shù)前夜發(fā)熱、月經(jīng)來潮，除急癥手術(shù)外應(yīng)延期手術(shù)。手術(shù)當(dāng)日及入手術(shù)室前準(zhǔn)備：①排空膀胱、留置尿管；②胃腸道手術(shù)病人留置胃管，③麻醉前給藥；④病例、X線片、CT片帶入手術(shù)室。第12頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月131．高血壓：

血壓控制在180／100mmHg以下（二）特殊患者術(shù)前準(zhǔn)備第13頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月142、糖尿病

(diabetesmellitus)⑴術(shù)前血糖控制在輕度升高狀態(tài)（5.6～11.2mmol／L。⑵術(shù)前用降糖藥應(yīng)服藥至術(shù)前晚；長效降糖藥，于術(shù)前2～3天停藥。

⑶伴有酮癥酸中毒者，糾正酸中毒、低血容量、電解質(zhì)紊亂第14頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月15（3．心血管病(cardiovasulardisease)⑴心衰：糾正后3～4周可手術(shù)⑵心肌梗塞：6個月以上無明顯癥狀、無顯著心律失?？墒中g(shù)。第15頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月16注意幾點：

⑴心臟病治療中低鹽飲食及利尿造成水、電解質(zhì)平衡失調(diào)需糾正。

⑵出現(xiàn)心動過速者可用西地蘭，過緩者用阿托品。

第16頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月174、肝疾病：術(shù)前（尤其是大中手術(shù)）都應(yīng)作各項肝功能檢查肝功能損害較嚴(yán)重或瀕于失代償者，手術(shù)耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過較長時間嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)；至于肝功能有嚴(yán)重?fù)p害，表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良，腹水、黃疸者，或急性肝炎病人，除急癥搶救外，多不宜施行手術(shù)。第17頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月185、慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?pulmonarydisease)

⑴停止吸煙1～2周，練深呼吸和咳嗽。

⑵抗菌素應(yīng)用，可用霧化吸入。

⑶控制哮喘，可用激素。

⑷術(shù)前（麻前）用藥注意，避免抑制呼吸，如嗎啡等。第18頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月196、

腎疾病(renaldisease)

⑴術(shù)前腎功檢查，尿素氮測定。

⑵維護(hù)好腎血流量和腎小球濾過率、糾正貧血、糾正水電平衡、避免用損害腎臟藥物。

第19頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月20（八）凝血障礙

常規(guī)凝血試驗陽性的的發(fā)現(xiàn)率低，所以仔細(xì)詢問病史和體格檢查顯得尤為重要。如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的治療處理。凝血實驗：凝血酶原時間凝血活酶時間血小板計數(shù)

第20頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月21（九）、下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防圍手術(shù)期發(fā)生靜脈血栓形成的危險因素包括年齡>40歲，肥胖，有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術(shù)（特別是盆腔、沁尿外科、下肢和癌腫手術(shù)），長時間全身麻醉和血液異常及血液粘度增高。血栓一旦脫落可發(fā)生致命的肺動脈栓塞，應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令。第21頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月22

第二節(jié)術(shù)后處理Postoperativemanagement

第22頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月23

一、主要內(nèi)容

1、麻醉實施與管理

2、術(shù)中監(jiān)測、治療、護(hù)理

3、意外情況的預(yù)防與處理

4、實施輸血、輸液與管理

5、應(yīng)用抗感染藥物與其它藥物

6、手術(shù)方案的實施與變更的決策

第23頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月24二、注意事項（一）注意語言藝術(shù)、機(jī)制、沉著（二）合理掌握手術(shù)范圍1.按預(yù)定計劃施行2.實時終止手術(shù)（三）輕柔細(xì)致（四）防止過多失血與體液（五）適當(dāng)應(yīng)用相應(yīng)藥物：抗菌藥、止血藥、激素等（六）及時補(bǔ)充血容量（七）保持呼吸道通暢第24頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月25

第三節(jié)術(shù)后處理

第25頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月26（一）一般處理生命體征監(jiān)測飲食與輸液早期下床活動體位第26頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月27體位(positioning)（1）全麻未清醒病人→（2）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人，去枕平臥6小時；第27頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月28頸胸手術(shù)第28頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月29腹部手術(shù)后第29頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月30脊柱手術(shù)或臀部手術(shù)后第30頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月312、生命體征觀察：BP、P、R(1)．大手術(shù)、有出血、窒息可能者：10～30分鐘測一次(2)．中小手術(shù)：3～6h測一次(3)、病情不穩(wěn)定者，應(yīng)送入監(jiān)護(hù)病室，檢測心率，血壓。第31頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月323、飲食和輸液非胃腸道手術(shù)局部麻醉下施行手術(shù)且無不適者，術(shù)后即可進(jìn)食。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，術(shù)后3-6h可進(jìn)食。全身麻醉者，清醒后，惡心嘔吐反應(yīng)消失后可進(jìn)食。第32頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月33胃腸道手術(shù)對于胃腸道手術(shù)后，一般24-48h內(nèi)禁食。3-4天，肛門排氣后，可進(jìn)少量流食5-6天半流食7-8天普通飲食第33頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月34早期下床活動(movement)若無禁忌，早期下床活動，有利于：增加肺活量防止靜脈血栓形成有助于膀胱、腸道功能恢復(fù)第34頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月35常見不適癥狀的處理1.疼痛：小手術(shù)——口服止痛片中、大手術(shù)——杜冷丁鎮(zhèn)痛泵第35頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月362.惡心嘔吐常為麻醉反應(yīng)，若麻醉消失后仍有惡心、嘔吐，應(yīng)注意有無水電解質(zhì)紊亂、酸中毒、急性胃擴(kuò)張、腸梗阻。第36頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月373.腹脹多為腸蠕動受抑制，一般不需特殊處理，腹脹嚴(yán)重，可胃腸減壓。若腹脹伴有陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢進(jìn)，甚至氣過水聲，或金屬聲：腸粘連、腹內(nèi)疝處理原則持續(xù)胃腸減壓，放置肛管或手術(shù)。第37頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月384.呃逆神經(jīng)中樞或膈神經(jīng)受刺激暫時、輕→壓眶上緣，吸入CO2、或抽吸胃內(nèi)積氣，積液，給于鎮(zhèn)靜，解痙藥物。頑固性→注意膈下感染，吻合口殘端瘺，如無明顯原因，膈神經(jīng)封閉。第38頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月39一、監(jiān)測要特別注意呼吸道梗阻，切口、胸腹腔以及胃腸道出血和休克等的監(jiān)測。中、小型手術(shù)而情況平穩(wěn)的病人，手術(shù)當(dāng)日每隔2~4小時測定脈搏、呼吸和血壓1次，大手術(shù)或有可能發(fā)生內(nèi)出血、氣管壓迫者，必須密切觀察，每15－30分鐘就應(yīng)測定1次，并予記錄。第39頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月405.尿潴留會陰手術(shù)刺激全麻、腰麻后排尿反射抑制切口疼痛：膀胱及后尿道括約肌痙攣不習(xí)慣床上排尿誘導(dǎo)排尿，可改換體位，對癥治療，熱敷，必要時導(dǎo)尿。第40頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月41術(shù)后并發(fā)癥的防治

preventionofpostoperativecomplications第41頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月42發(fā)熱(fever)常為術(shù)后吸收熱術(shù)后3—4天發(fā)熱不退或體溫正常后再發(fā)熱，注意有無刀口感染。處理原則（1）對癥處理（2）分析發(fā)熱原因，拍胸片，血培養(yǎng)，尿液檢查。第42頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月43術(shù)后出血(hemorrhage)1原因（1）術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制。（2）發(fā)生痙攣的小動脈舒張，結(jié)扎線脫落。2臨床表現(xiàn)（1）出血部位（2）敷料滲濕（3）腹腔出血（4）術(shù)后出血第43頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月44術(shù)后出血(hemorrhage)3、預(yù)防和治療（1）手術(shù)時嚴(yán)格止血，結(jié)扎必須規(guī)范牢靠。（2）切口關(guān)閉前仔細(xì)檢查手術(shù)野有無出血點。（3）確診為術(shù)后大出血，必須再次手術(shù)止血。第44頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月45切口感染(woundinfection)和裂開1.切口感染：指清潔切口或可能污染的切口的感染。臨床表現(xiàn)：1．發(fā)生于術(shù)后3～4天2．切口疼痛加重，紅、腫、硬結(jié)。3．體溫升高第45頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月46病因：1．細(xì)菌污染2．異物、血腫3．局部及全身抵抗力抵下預(yù)防：1．嚴(yán)格無菌操作2．操作精細(xì)，徹底止血，消滅死腔。3．提高病人抵抗力，及時糾正貧血、低蛋白。4．感染及污染創(chuàng)口徹底沖洗放置引流5．一般不用預(yù)防性抗菌素第46頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月47治療：1．早期——理療、封閉2．膿腫——拆線、徹底引流第47頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月48切口裂開：多見于腹部及關(guān)節(jié)附近切口1原因（1）年老體弱、營養(yǎng)不良，組織愈合能力差（2）切口縫合技術(shù)差（3）劇烈咳嗽，嘔吐第48頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月492臨床表現(xiàn)和診斷（1）常發(fā)生在術(shù)后1周（2）常在一次腹部突然用力時切口疼痛和突然裂開，腸和網(wǎng)膜脫出。第49頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月50預(yù)防和治療（1）術(shù)前糾正貧血和低蛋白血（2）逐層縫合腹壁切口+減張縫合術(shù)后腹帶保護(hù)傷口（3）良好麻醉，腹壁松弛條件下縫合傷口。（4）及時處理腹脹，咳嗽時平臥。（5）完全破裂時，即刻用無菌敷料覆蓋切口送手術(shù)室重新縫合，同時用減張縫線。第50頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月51減張縫合第51頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月52腹帶第52頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月53肺部感染和肺不張常發(fā)生于胸腹部大手術(shù)后，常見于老年人和長期吸煙及患有及慢性呼吸道感染者。1臨床表現(xiàn)：老年體弱者，特別是長期吸煙的病人，術(shù)后早期發(fā)熱，呼吸急促，心率增快。2胸部叩診：肺底部發(fā)現(xiàn)濁音或?qū)嵰魠^(qū)，聽診局限性羅音。第53頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月54防治（1）術(shù)前2周停止吸煙。（2）術(shù)前鍛煉深呼吸。（3）術(shù)前有呼吸道感染者控制感染后再手術(shù)。（4）鼓勵咳嗽、深呼吸、咳痰，利用體位，或藥物以利排出氣管分泌物。（5）幫助患者翻身，及早離床。（6）防止術(shù)后嘔吐物和口腔分泌物誤吸。第54頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月55治療：1．協(xié)助咳痰2．蒸氣吸入稀釋痰3．必要時氣管切開第55頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月56下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防圍手術(shù)期發(fā)生靜脈血栓形成的危險因素包括年齡>40歲，肥胖，有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術(shù)（特別是盆腔、沁尿外科、下肢和癌腫手術(shù)），長時間全身麻醉和血液異常及血液粘度增高。血栓一旦脫落可發(fā)生致命的肺動脈栓塞。第56頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月57臨床表現(xiàn)：肢體腫脹、脹痛，淺靜脈擴(kuò)張。預(yù)防：早期下床活動，臥床期間活動肢體，小劑量肝素皮下注射或口服華法林等抗凝劑。治療：臥床休息、抬高患肢，禁止按摩。血栓形成3天內(nèi)可溶栓治療，3天后可抗凝治療。血栓形成早期可手術(shù)取栓。第57頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月58肺栓塞肺栓塞的血栓可以來自下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心室，其中大部分來自下腔靜脈徑路。臨床表現(xiàn)：輕者可為胸悶、胸痛、氣短、咯血等；重者呼吸困難、口唇發(fā)紺、低氧血癥或呼吸衰竭。病死率高。預(yù)防：預(yù)防下肢靜脈血栓形成。治療：溶栓、抗凝，呼吸循環(huán)支持。第58頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月59尿路感染1誘因尿道感染史、尿潴留、器械操作檢查，留置尿管。2表現(xiàn)：急性膀胱炎常見，表現(xiàn)為尿急，尿頻，尿痛，排尿困難。急性腎盂腎炎：多見女性，發(fā)冷、發(fā)熱。腎區(qū)疼痛，WBC↑，中段尿可見大量WBC、細(xì)菌。第59頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月603、預(yù)防，治療：防止和及時處理尿潴留。原則：（1）膀胱過度膨脹前設(shè)法排尿。（2）使用有效抗菌素，保持排尿通暢。（3）插尿管時，嚴(yán)格無菌操作。留置時間不宜過長。第60頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月61（六）縫線拆除（一）拆除縫線時間：1．頭、面、頸：4～5天2．下腹、會陰：6～7天3．胸、背、上腹、臀：7～9天4．四肢：10～12天5．減張縫線：14天年老、營養(yǎng)不良者可延遲折線時間。第61頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月62Ⅰ切口分類：⒈清潔切口“Ⅰ”：甲狀腺⒉可能污染切口“Ⅱ”：胃⒊污染切口“Ⅲ”：闌尾穿孔、腸壞死第62頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月63Ⅱ愈合分級：⒈甲級愈合“甲”⒉乙級愈合“乙”⒊丙級愈合“丙”第63頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月64導(dǎo)管及引流物的處理

（一）觀察內(nèi)容

引流物的種類較多，可分別置于切口、體腔和空腔臟器，1、要經(jīng)常檢查術(shù)中放置的引流物，有無阻塞、扭曲等情況，2、換藥時要注意將露在體外的部分妥善加以固定，以防落入體內(nèi)或脫出，3、觀察記錄引流量和顏色的變化。

（二）拔出時間

1、乳膠片：一般在術(shù)后1~2日拔出。

2、煙卷：大都在4~7日拔除。

3、引流管：視具體情況決定拔除的時間。胃腸減壓管一般在腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后，即可拔除。第64頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月65胃腸減壓管經(jīng)鼻腔將胃管插入胃內(nèi)，利用負(fù)壓和虹吸作用將積聚在胃腸道的氣體及液體吸出。適應(yīng)癥：胃腸減壓術(shù)適用于各型腸梗阻病人；胃部疾病需要排出胃內(nèi)容物者。胃、食管、腸管手術(shù)后以及腹腔內(nèi)或腹膜后的手術(shù)，引起暫時性腸麻痹者。第65頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月66注意事項：1、保持胃管通暢，防止阻塞；2、經(jīng)常觀察引流量及性質(zhì)；3、胃腸手術(shù)后24小時胃液多呈暗紅色，若有鮮血持續(xù)引出，說明有活動出血；4、安裝胃腸減壓后，如必須口服藥物時，需將藥物研碎，溶于水后注入導(dǎo)管，注藥后夾閉導(dǎo)管1-2h.5、胃管一般2—3天拔出，其指征為腸蠕動恢復(fù)、腹脹消失和肛門排氣。第66頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月67第67頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月68胸腔閉式引流管胸腔