骨松指南解讀-課件

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治1ppt課件骨質(zhì)疏松癥的定義WHO的定義：骨質(zhì)疏松癥是一種因骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。NIH的定義：骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個(gè)方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。2ppt課件原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的分類絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型）發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5~10年老年性骨質(zhì)疏松癥（II型）指70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）3ppt課件原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素不可控制因素人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人）老齡女性絕經(jīng)母系家族史4ppt課件原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素可控制因素低體重性激素低下吸煙過度飲酒、咖啡及碳酸飲料等體力活動(dòng)缺乏飲食中鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝的藥物。5ppt課件骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（ＯＳＴA）（體重-年齡）×0.2>-1：風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別低

-1~-4：風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別中＜-4：風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別高6ppt課件骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估7ppt課件骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)疼痛患者可有腰背酸痛或周身酸痛，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)翻身、坐起及行走有困難。脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背。椎體壓縮性骨折會(huì)導(dǎo)致胸廓畸形，腹部受壓，影響心肺功能等。骨折輕度外傷或日?；顒?dòng)后發(fā)生的骨折為脆性骨折。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。8ppt課件骨質(zhì)疏松癥的診斷要點(diǎn)脆性骨折是骨強(qiáng)度下降的最終體現(xiàn)，有過脆性骨折在臨床上即可診斷為骨質(zhì)疏松癥。骨密度測(cè)定指單位體積或單位面積的骨量是最佳定量指標(biāo)僅能反映大約70%的骨強(qiáng)度骨折發(fā)生的危險(xiǎn)與低BMD有關(guān)，若同時(shí)伴有其他危險(xiǎn)因素會(huì)增加骨折的危險(xiǎn)性9ppt課件骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO）正常骨量：骨密度在-1.0SD以內(nèi)（Tscore>-1.0)

骨量減少：骨密度介于-1.0~-2.5SD之間

(-1.0>Tscore>-2.5)

骨質(zhì)疏松：骨密度<-2.5SD(Tscore<2.5)

嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松：骨密度<-2.5SD合并脆性骨折T值適用于50歲以上男性及絕經(jīng)后婦女，50歲以下男性和絕經(jīng)前女性建議用Z值測(cè)定值-峰值骨密度正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差

Tscore=測(cè)定值-同齡人骨密度同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差Zscore=10ppt課件T-Score骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO）11ppt課件骨質(zhì)疏松癥的診斷要點(diǎn)其他評(píng)估（篩選）方式X線攝片法實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)，肝腎功能，鈣、磷、堿磷酶，蛋白電泳骨代謝和骨轉(zhuǎn)換的指標(biāo)（酌情檢查）血沉、性激素、甲功、PTH腫瘤標(biāo)志物等（酌情檢查）12ppt課件診斷常規(guī)檢查中骨轉(zhuǎn)換的生化指標(biāo)指標(biāo)來源尿Pyr,d-Pyr,CTX-,NTX骨吸收骨形成骨膠原降解產(chǎn)物血清CTX，TRACP,空腹2hrn尿鈣/肌酐骨膠原降解產(chǎn)物血清總鹼性磷酸酶血清骨特異鹼性磷酸酶血清骨鈣素(OC)血清Ⅰ前膠原C端N端肽（PINP，PICP）成骨細(xì)胞/肝臟/腎臟成骨細(xì)胞成骨細(xì)胞膠原合成釋放的物質(zhì)13血清和尿鈣、磷；血清25(OH)D3

,PTH病情監(jiān)測(cè)、藥物選擇及療效觀察和鑒別診斷而選用13ppt課件骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷

骨軟化癥：血鈣、磷和25(OH)VitD甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥:血鈣、磷和PTH甲狀腺功能亢進(jìn)癥:T3,T4,TSH慢性肝腎疾患:病史和肝腎功能胃腸道疾病：病史多發(fā)性骨髓瘤：血沉、免疫球蛋白骨轉(zhuǎn)移癌：骨掃描內(nèi)源性和外源性糖皮質(zhì)激素過多：皮質(zhì)醇酒精中毒和藥物14ppt課件骨

質(zhì)

疏

松

診

斷

流

程15ppt課件骨質(zhì)疏松癥的防治防治目的

減少骨折延緩和減少骨量丟失爭(zhēng)取使骨量重獲增加骨骼強(qiáng)度防治措施

非藥物藥物干預(yù)16ppt課件骨質(zhì)疏松癥的防治原則骨質(zhì)疏松癥的一級(jí)預(yù)防對(duì)象：未發(fā)生骨折但有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素，或已有骨量減少者(-2.5<T≤-1)最終目的：避免發(fā)生第一次骨折骨質(zhì)疏松癥的二級(jí)預(yù)防和治療對(duì)象：已有骨質(zhì)疏松者(T≤-2.5)或已發(fā)生過骨折者最終目的：避免初次骨折和再次骨折17ppt課件骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食適當(dāng)戶外活動(dòng)，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。采取防止跌倒的各種措施18ppt課件骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略骨健康基本補(bǔ)充劑鈣劑：成人每日鈣攝入推薦量800mg絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用維生素D成人推薦劑量為200IU(5μg)/d老年人推薦劑量為400~800IU(10-20μg)/d用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)800-1200IU，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用19ppt課件骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略藥物治療適應(yīng)證：已有骨質(zhì)疏松癥(T≤-2.5)已有發(fā)生過脆性骨折已有骨量減少(-2.5<T≤-1)并伴有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素20ppt課件防治骨質(zhì)疏松藥物

抑制骨吸收 促進(jìn)骨形成 其它藥物的藥物 的藥物

雙膦酸鹽 鈣、維生素D PTH 鍶鹽

降鈣素 雌激素 中藥

SERM21ppt課件預(yù)防和治療策略抗骨吸收藥物雙磷酸鹽類有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換阿侖膦酸鹽（福善美）可明顯提高腰椎和髖部的骨密度，顯著降低主體及髖部等部位發(fā)生骨折的危險(xiǎn)食管炎、活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎者慎用22ppt課件FIT研究6450絕經(jīng)后婦女福善美(n=3236)或安慰劑(n=3223)第1-2年:5mg/day第3-4年:10mg/day81%的病人(比如：飲食中鈣攝入量<1000mg)每天服用500mgCa和250IUVit-D23ppt課件-2-20246810腰椎-2-1012345全髖-1012345股骨頸-1012345股骨轉(zhuǎn)子122436時(shí)間(月)122436時(shí)間(月)00與基線的變化情況(%)福善美安慰劑福善美增加骨質(zhì)疏松婦女所有部位的BMD24ppt課件阿侖膦酸鈉降低已有脊椎骨折婦女的骨折危險(xiǎn)Black,etal.Lancet.1996;348:1535-1541.臨床椎體骨折Alendronate(n=1022)Placebo

(n=1005)%有脊椎骨折的婦女腕部骨折髖部骨折543210061218243036P

=

0.001543210061218243036P

=

0.013543210061218243036P

=

0.047月25ppt課件福善美可降低骨質(zhì)疏松婦女所有關(guān)鍵部位的骨折危險(xiǎn)*骨折危險(xiǎn)降低程度(%)其它癥狀腕骨骨折53%27%45%30%臨床非椎骨骨折髖骨骨折臨床椎骨骨折30%影像學(xué)多發(fā)性椎骨骨折87%36%骨質(zhì)疏松性非椎骨骨折**影像學(xué)椎骨性骨折48%

*與安慰劑相比p<0.05**鎖骨、肱骨、骨盆、髖骨、股骨或腕骨骨折摘自BlackDMetalJClinEndocrinolMetab2000;85(11):4118-4124.26ppt課件第12個(gè)月時(shí)臨床椎骨骨折降低時(shí)間(月)61218243036****安慰劑福善美

0累計(jì)發(fā)生率(%)5.04.03.02.01.0

0**與安慰劑組有明顯差異(p<0.05)摘自BlackDMetalJClinEndocrinolMetab2000;85(11):4118-4124.降低59%

p<0.00127ppt課件第18個(gè)月髖骨骨折危險(xiǎn)顯著降低*與安慰劑組有顯著差異(p<0.05)摘自BlackDMetalJClinEndocrinolMetab2000;85(11):4118-4124.***01.02.03.0061218243036累計(jì)發(fā)生率(%)安慰劑福善美*時(shí)間(月)降低63%

p=0.01428ppt課件低BMD無骨折再發(fā)骨折初發(fā)骨折福善美可將椎骨骨折的總危險(xiǎn)降低44%摘自BlackDMetalLancet1996;348:1535-1541;CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077-2082.福善美可將新發(fā)椎骨骨折的危險(xiǎn)降低47%29ppt課件薈萃分析：阿侖膦酸鈉(5-40mg/day)

椎體骨折0.010.1110McClung0.34(0.04to3.25)PooledPreventionEstimate0.45(0.06to3.15)Bone0.68(0.21to2.18)Chesnut0.25(0.03to2.34)

Liberman(USA)0.52(0.24to1.15)

Liberman(Int)0.52(0.20to1.34)Black0.53(0.41to0.69)Cummings0.51(0.31to0.84)PooledTreatmentEstimate0.53(0.43to0.65)匯總分析0.52(0.43to0.65)48%減少預(yù)防性研究治療性研究(n=355)(n=1355)(n=184)(n=157)(n=478)(n=516)(n=2027)(n=4432)(n=8005)(n=9360)結(jié)果支持福善美結(jié)果支持安慰劑Cranneyetal,EndocrineReviews200230ppt課件薈萃分析：阿侖膦酸鈉(10-40mg/day)

非椎體骨折McClung0.79(0.28to2.24)Adami0.36(0.07to1.80)Chesnut0.43(0.11to1.65)Liberman(USA)0.55(0.31to0.97)Liberman(Int)0.65(0.32to1.34)Pols0.47(0.26to0.83)Rosen0.35(0.15to0.77)PooledTreatmentEstimate0.49(0.36to0.67)

匯總分析0.51(0.38to0.69)49%減少預(yù)防性研究治療性研究0.010.1110(n=267)(n=211)(n=125)(n=380)(n=412)(n=1908)(n=420)(n=3456)(n=3723)Cranneyetal,EndocrineReviews2002結(jié)果支持福善美結(jié)果支持安慰劑31ppt課件薈萃分析小結(jié)福善美(阿侖膦酸鈉)減少椎體骨折

(48%)減少非椎體骨折(49%)32ppt課件防治骨質(zhì)疏松藥物

抑制骨吸收 促進(jìn)骨形成 其它藥物的藥物 的藥物

雙膦酸鹽 鈣、維生素D PTH 鍶鹽

降鈣素 雌激素 中藥

SERM33ppt課件預(yù)防和治療策略抗骨吸收藥物降鈣素類：抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞數(shù)量，可預(yù)防骨量丟失并增加骨量明顯緩解骨痛，更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象34ppt課件

骨質(zhì)疏松的治療35抗骨吸收藥物－降鈣素PROOF研究

鮭魚降鈣素在確診骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后婦女中

預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的隨機(jī)研究ARandomizedTrialofNasalSpraySalmonCalcitonininPostmenopausalWomanwithEstablishedOsteoporosis:the

PreventRecurrenceofOsteoporoticFracturesStudy

PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-27635ppt課件

骨質(zhì)疏松的治療36抗骨吸收藥物－降鈣素鮭魚降鈣素顯著降低再發(fā)椎體骨折的危險(xiǎn)性安慰劑N=203鮭魚降鈣素200IU/日(5年）N=20729.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危險(xiǎn)性降低至少一次新發(fā)椎體骨折百分比200IU/日鮭魚降鈣素鼻噴劑有效降低既往已有1-5次椎體骨折患者再發(fā)骨折危險(xiǎn)性36％PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276*RR=0.6495%CI:0.43~0.97P=0.0336%36ppt課件防治骨質(zhì)疏松藥物

抑制骨吸收 促進(jìn)骨形成 其它藥物的藥物 的藥物

雙膦酸鹽 鈣、維生素D PTH 鍶鹽

降鈣素 植物雌激素 中藥

SERM37ppt課件雷洛昔芬：抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換降低椎體骨折發(fā)生率，對(duì)髖部骨折證據(jù)不充分是預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效藥物骨質(zhì)疏松的治療38抗骨吸收藥物－SERMs38ppt課件骨質(zhì)疏松的治療39抗骨吸收藥物－SERMs多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)

25個(gè)國家，180個(gè)中心，3年試驗(yàn)+1延長(zhǎng)觀察7,705有骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后婦女

平均年齡66.5歲干預(yù)： √Raloxifene60mg, √Raloxifene120mg, √安慰劑EttingerBetal.JAMA282:637-45,1999CummingsSRetal.JAMA281:2189-97,1999

MORE研究39ppt課件骨質(zhì)疏松的治療40抗骨吸收藥物－SERMs無既往椎體骨折有既往椎體骨折研究期內(nèi)雷洛昔芬對(duì)新發(fā)椎體骨折的療效研究期相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)0.00.51.01.50-3年第4年0-3年第4年55%50%30%38%EastellR,etal.JBoneMinerRes.2000;15(suppl1):S229.風(fēng)險(xiǎn)下降40ppt課件骨質(zhì)疏松的治療41抗骨吸收藥物－SERMs雷洛昔芬(Raloxifene)部位臨床例數(shù)劑量RR（95%CI）P值試驗(yàn)(mg/日)椎體骨折Ettinger682860/1200.60(0.50-0.70)

<0.01椎體外骨折Ettinger682860/1200.92(0.79-1.07)0.27

EndocrineReviews2002，23(4)：52441ppt課件骨質(zhì)疏松的治療42抗骨吸收藥物－SERMs

雷洛昔芬—骨以外的作用

尚沒有增加心血管事件的證據(jù)對(duì)乳房、子宮內(nèi)膜無不良反應(yīng)輕度增加靜脈血栓的危險(xiǎn)（與HRT和三苯氧胺相似）增加血管舒縮異常（潮熱）42ppt課件骨質(zhì)疏松的治療43抗骨吸收藥物－雌激素類雌激素治療骨質(zhì)疏松對(duì)BMD有益預(yù)防椎體骨折，可能也預(yù)防非椎體骨折絕經(jīng)早期效果更好(<60歲)43ppt課件骨質(zhì)疏松的治療44抗骨吸收藥物－雌激素類HRT利與弊再評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌 心臟事件 中風(fēng) 血栓和栓塞老年癡呆受益絕經(jīng)癥狀泌尿生殖道萎縮

骨質(zhì)疏松結(jié)腸癌44ppt課件骨質(zhì)疏松的治療45抗骨吸收藥物－雌激素類HRT和椎體骨折FavorsHRTFavorsControl0.010.1110100Relativerisk(95%CI)Lufkin19920.63(0.28,1.43)Greenspan19980.70(0.06,7.55)Wimalawansa19980.40(0.09,1.80)Hulley19980.69(0.34,1.38)Alexandersen19992.78(0.1265.09)Pooledestimate0.66(0.41,1.07)EndocrineReviews2002;23(4):52945ppt課件骨質(zhì)疏松的治療46抗骨吸收藥物－雌激素類Meta-analyses

HRT與非椎體骨折TorgersonDJ,etal.JAMA2001;285(22):2891-2897Meta- No.of Estimateof P-valueAnalysis Trials EffectAlltrials 22 0.73(0.56-0.94) 0.02 <60yr 14 0.67(0.46-0.98) 0.03>60yr 8 0.88(0.71-1.08) 0.2246ppt課件骨質(zhì)疏松的治療47抗骨吸收藥物－雌激素類

雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)血栓性疾病不明原因陰道出血活動(dòng)性肝病結(jié)締組織病子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。禁忌證47ppt課件骨質(zhì)疏松的治療48抗骨吸收藥物－雌激素類

絕經(jīng)早期開始明確禁忌證最低有效劑量加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè)短期HRT的使用原則48ppt課件預(yù)防和治療策略抗骨吸收藥物雌激素類：只能用于女性患者抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生危險(xiǎn)，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施注意子宮及乳腺檢查，應(yīng)用時(shí)要權(quán)衡利弊49ppt課件雌激素補(bǔ)充應(yīng)遵循的原則：眀確適應(yīng)證與禁忌證（保證利大于弊）絕經(jīng)早期應(yīng)用（＜60歲），收益更大，風(fēng)險(xiǎn)更小應(yīng)用最低有效劑量治療方案?jìng)€(gè)體化局部問題局部治療定期隨訪和安全性檢測(cè)（子宮、乳腺）每年進(jìn)行利弊評(píng)估以確定是否繼續(xù)應(yīng)用50ppt課件防治骨質(zhì)疏松藥物

抑制骨吸收 促進(jìn)骨形成 其它藥物的藥物 的藥物

雙膦酸鹽 鈣、維生素D

PTH

鍶鹽

降鈣素 雌激素 中藥

SERM51ppt課件預(yù)防和治療策略促進(jìn)骨形成藥物重組甲狀旁腺激素(PTH)（特立帕肽）：促進(jìn)骨形成的作用，能有效治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，增加骨密度降低椎體和非椎體骨折的發(fā)生危險(xiǎn)適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用，治療時(shí)間不宜超過2年用藥期間要監(jiān)測(cè)血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生52ppt課件骨質(zhì)疏松的治療53促進(jìn)骨形成藥物－PTHPTH治療骨質(zhì)疏松

小劑量rhPTH(1-34)有促進(jìn)骨形成的作用降低椎體和非椎體骨折的危險(xiǎn)適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥

Paget病骨骼疾病放射治療史腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥慎用53ppt課件骨質(zhì)疏松的治療54促進(jìn)骨形成藥物－PTHRCT:rhPTH(1-34)Trial1326絕經(jīng)后婦女有脊椎骨折Groups:rhPTH(1-34) 20grhPTH(1-34) 40gPlacebo研究期限:21個(gè)月NEnglJMed.2001May10;344(19):1434-41.

54ppt課件骨質(zhì)疏松的治療55促進(jìn)骨形成藥物－PTHrhPTH(1-34)降低新發(fā)椎體骨折危險(xiǎn)*p<0.001vs.PlaceboRiskReductionPlacebo(n=448)rhPTH20(n=444)rhPTH40(n=434)642219100%75%50%0%25%%ofWomen80246101214RR0.31(0.19,0.50)*RR0.35(0.22,0.55)*65%69%No.ofwomenwhohad>1fractureNEnglJMed.2001May10;344(19):1434-41.

55ppt課件骨質(zhì)疏松的治療56促進(jìn)骨形成藥物－PTHrhPTH(1-34)降低非椎體骨折危險(xiǎn)

*p=0.02vs.Placebo**p=0.01vs.Placebo01234567Placebo(n=544)rhPTH40(n=552)%ofWomen30141453%54%No.ofwomenwhohad>1non-vertebralfragilityfractureRR0.46(0.25,0.86)**RR0.47(0.25,0.88)*NEnglJMed.2001May10;344(19):1434-41.

rhPTH20(n=541)56ppt課件預(yù)防和治療策略其他藥物活性維生素D：適當(dāng)劑量的活性維生素D能促進(jìn)骨形成和礦化，并抑制骨吸收增加老年人的肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險(xiǎn)，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)