低鈉血癥的診斷與治療-課件

低鈉血癥的診斷與治療1ppt課件正常人體內(nèi)鈉的分布(BWt=70kg)總量(mmol)mmol/kg總體鈉400058骨骼中不能交換的鈉120017可以交換的鈉280040細(xì)胞內(nèi)鈉2503細(xì)胞外鈉240035骨骼中可以交換的鈉15022ppt課件低鈉血癥:定義血清鈉濃度<136mmol/L3ppt課件低鈉血癥：分類低鈉血癥根據(jù)發(fā)病急緩急性低鈉血癥：8小時(shí)內(nèi)發(fā)生慢性低鈉血癥根據(jù)低鈉程度重度低鈉血癥：血清鈉<120mmol/L按病因分缺鈉性稀釋性消耗性輕度低鈉血癥：血清鈉<130mmol/L但≥120mmol/L4ppt課件低鈉血癥:患病率血鈉水平患病率(%)<13415<12555ppt課件低鈉血癥:重要性最常見的電解質(zhì)紊亂急性嚴(yán)重低鈉血癥顯著增加罹患率及病死率輕度低鈉血癥在治療過程中仍可進(jìn)展具有多種基礎(chǔ)疾病的低鈉血癥患者病死率極高過快糾正低鈉血癥可能引起神經(jīng)系統(tǒng)異常及死亡EndocrinolMetabClinNAm2003;32:459-4816ppt課件低鈉血癥:發(fā)生機(jī)制鈉丟失1、經(jīng)腎丟失利尿劑（速尿）失鹽性腎?。阅I衰等，腎小管上皮細(xì)胞損傷，對(duì)醛固酮反應(yīng)下降，鈉重吸收下降）腎上腺皮質(zhì)功能減退腎小管性酸中毒嚴(yán)重糖尿病時(shí)滲透性利尿2、經(jīng)胃腸道丟失嘔吐，腹瀉，胃腸減壓等消化液丟失3、經(jīng)皮膚丟失大量出汗，大面積燒傷。汗液低滲液，大量丟失引起高滲性失水及高鈉血癥，如飲水過多或補(bǔ)充無(wú)電解質(zhì)溶液時(shí)可有低鈉血癥水潴留消耗性低鈉血癥

7ppt課件低鈉血癥：病理生理體液滲透壓的改變血容量細(xì)胞內(nèi)體液含量和離子濃度器官功能障礙，主要是腦細(xì)胞動(dòng)作單位神經(jīng)－肌肉細(xì)胞急性鈉離子紊亂主要通過滲透壓和血容量的變化導(dǎo)致臨床癥狀主要表現(xiàn)為血容量不足或神經(jīng)－精神癥狀慢性鈉離子紊亂主要通過動(dòng)作單位和細(xì)胞的代謝功能的變化導(dǎo)致臨床癥狀神經(jīng)－精神癥狀或神經(jīng)－肌肉癥狀8ppt課件低鈉血癥：神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)血清鈉大于125mmol/L時(shí)臨床表現(xiàn)較輕血清鈉小于125mmol/L時(shí)出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、乏力血清鈉小于120mmol/L時(shí)出現(xiàn)凝視、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、木僵血清鈉小于110mmol/L時(shí)出現(xiàn)昏睡、抽搐、昏迷癥狀與機(jī)體的狀態(tài)有關(guān)短時(shí)間導(dǎo)致功能性改變，長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)致器質(zhì)性改變。9ppt課件低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓10ppt課件生理學(xué):血漿滲透壓Osm=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/1811ppt課件低鈉血癥:血漿滲透壓滲透壓說明高滲易位性低鈉血癥等滲假性低鈉血癥低滲(稀釋性)水潴留異常水?dāng)z取過多12ppt課件低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:實(shí)驗(yàn)室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥低滲性高滲性等滲性低滲性13ppt課件低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:實(shí)驗(yàn)室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥低滲性高滲性等滲性低滲性14ppt課件易位性低鈉血癥:血漿滲透壓Osm=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18Osm=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18+[X]甘露醇甘油山梨醇葡萄糖15ppt課件易位性低鈉血癥

(TranslocationalHyponatremia)局限于細(xì)胞外液中的溶質(zhì)促使水從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外液.例如:高血糖高張甘露醇的潴留血清滲透壓及張性升高,張性的增加導(dǎo)致細(xì)胞脫水細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液16ppt課件低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:實(shí)驗(yàn)室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥低滲性高滲性等滲性低滲性17ppt課件假性低鈉血癥:血漿成分蛋白 5.5%鹽 1.0%脂肪 0.5%18ppt課件假性低鈉血癥:血漿成分如果血漿中固體相顯著增加,將出現(xiàn)假性低鈉血癥高脂血癥(hyperlipidemia)高蛋白血癥(hyperparaproteinemia)19ppt課件假性低鈉血癥:常見原因高甘油三酯血癥[>1500mg/dL(17mmol/L)]糖尿病阻塞性肝臟疾病腎病綜合征急性胰腺炎家族性高甘油三酯血癥高蛋白血癥[>10g/dL(100g/L)]副蛋白血癥多發(fā)骨髓瘤大量應(yīng)用靜脈丙球20ppt課件低鈉血癥:血鈉的測(cè)定方法

(Clin.Chem.31:482-5,1985)方法正常血漿mEq/L高脂血癥mEq/L火焰光度計(jì)140120離子選擇性電極*(離子活性)112112*采用未經(jīng)稀釋的血清測(cè)定值乘以系數(shù)后,可以得到與火焰光度計(jì)相同的測(cè)定值21ppt課件假性低鈉血癥:校正方法血漿水%=99.1–(1.03x脂肪濃度g/L)–(0.73x蛋白濃度g/L)22ppt課件低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:實(shí)驗(yàn)室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥低滲性高滲性等滲性低滲性23ppt課件低鈉血癥:病因Serum[Na+]Na+E+K+ETotalbodywater總體水鈉24ppt課件總體水增加:病因水?dāng)z入增加須攝入>20L/d以克服腎臟清除自由水的能力腎臟清除水的能力降低25ppt課件低鈉血癥:鑒別診斷容量狀態(tài)的評(píng)價(jià)對(duì)于確定初始治療非常重要限液vs.輸液病史腹瀉,嘔吐,口渴,多尿護(hù)理記錄每日體重,出入量體格檢查體位性低血壓,頸靜脈,外周水腫,腹水26ppt課件低鈉血癥:鑒別診斷容量狀態(tài)的評(píng)價(jià)細(xì)胞外液容量增加外周水腫或腹水(提示總體鈉增多)細(xì)胞外液容量減少循環(huán)功能障礙(如體位性低血壓或心動(dòng)過速)無(wú)水腫細(xì)胞外液容量正常27ppt課件低滲性低鈉血癥:鑒別診斷細(xì)胞外液容量增加充血性心力衰竭,肝硬化細(xì)胞外液容量正常SIADH,神經(jīng)性多飲細(xì)胞外液容量減少腎性(利尿劑,醛固酮缺乏)非腎性(惡心,嘔吐,第三間隙容量增加,燒傷,耗鹽)28ppt課件低鈉血癥:尿鈉的鑒別作用細(xì)胞外液容量減少的低鈉血癥尿鈉腎臟丟失鈉腎外丟失鈉應(yīng)用利尿劑耗鹽性腎炎(腎臟囊性疾病,止痛劑腎病,梗阻性腎病,慢性腎盂腎炎)胃腸道丟失(腹瀉,嘔吐)第三間隙(胰腺炎,燒傷,橫紋肌溶解,腸梗阻)>20mEq/L<20mEq/L29ppt課件低鈉血癥:細(xì)胞外液容量正常SIADH腎上腺皮質(zhì)功能低下使用利尿藥酒狂神經(jīng)性多飲甲狀腺功能低下30ppt課件三種特殊疾病引起低鈉血癥1、抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合癥，異常ADH分泌（不受細(xì)胞外液低滲抑制）異位ADH分泌（如肺結(jié)核，肺腫瘤等肺疾?。?dǎo)致腎回吸收水分增多。2、病態(tài)細(xì)胞綜合癥慢性消耗性疾病的合并癥。3、缺鉀性低鈉血癥31ppt課件低鈉血癥不低低血漿滲透壓如何假性低鈉血癥（高血糖癥等）低不低細(xì)胞外液容量如何尿鈉如何（主要因鈉丟失）<10mmol/L>20mmol/L非腎性丟失利尿劑使用不當(dāng)嘔吐低不低高相對(duì)低尿鉀如何尿鈉丟失利尿劑醛固酮生物活性降低有效動(dòng)脈血容量如何（主要由于水潴留）腎上腺皮質(zhì)激素活性下降心衰甲減低蛋白血癥異位抗利尿激素分泌綜合癥32ppt課件低鈉血癥正?；蛏呓档脱人窖撬缴哒；蚪档吞悄虿∷嶂卸靖邼B性昏迷降低正常Addison病腎小管酸中毒腎炎利尿劑血容量升高降低充血性心衰SIADH幽門梗阻嘔吐利尿劑血漿皮質(zhì)醇33ppt課件SIADH:病因腫瘤藥物肺肺去氨加壓素感染縱隔催產(chǎn)素急性呼吸功能衰竭胸外尼古丁正壓通氣酚噻嗪三環(huán)類抗抑郁藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常前列腺素合成抑制劑急性精神病5-羥色胺攝取抑制劑其他占位病變阿片類HIV炎癥及脫髓鞘疾病氯磺丙脲長(zhǎng)時(shí)間鍛煉卒中Carbamazepine老年萎縮出血環(huán)磷酰胺特發(fā)性創(chuàng)傷長(zhǎng)春新堿Verbalis.In:DiseasesinKidneyandUrinaryTract.2001;2511-254834ppt課件低滲性低鈉血癥細(xì)胞外液狀態(tài)尿鈉>20尿鈉<20脫水急性腎功能衰竭多尿期,腦耗鹽綜合征,鹽皮質(zhì)激素缺乏胃腸道或皮膚丟失(惡心,嘔吐),第三間隙增加(腹膜炎,腹水)正常急性/慢性腎功能衰竭,SIADH,甲狀腺功能低減,糖皮質(zhì)激素缺乏神經(jīng)性多飲,酒狂水腫急性/慢性腎功能衰竭肝硬化,充血性心力衰竭,腎病綜合征35ppt課件低滲性低鈉血癥低鈉血癥評(píng)估細(xì)胞外液正常低高尿滲透壓尿鈉尿鈉>20mEq/L<20mEq/L>100mOsm/L<100mOsm/L>20mEq/L<20mEq/L利尿,腎上腺功能不全利尿SIADH神經(jīng)性多飲腎功能衰竭心衰,肝硬化36ppt課件低滲性低鈉血癥細(xì)胞外液狀態(tài)尿鈉=78尿鈉<20脫水急性腎功能衰竭多尿期,腦耗鹽綜合征,鹽皮質(zhì)激素缺乏胃腸道或皮膚丟失(惡心,嘔吐),第三間隙增加(腹膜炎,腹水)正常急性/慢性腎功能衰竭,SIADH,甲狀腺功能低減,糖皮質(zhì)激素缺乏神經(jīng)性多飲,酒狂水腫急性/慢性腎功能衰竭肝硬化,充血性心力衰竭,腎病綜合征37ppt課件低鈉血癥：治療①去除病因②糾正低鈉血癥③對(duì)癥處理④治療合并癥38ppt課件低鈉血癥：治療缺鈉量(mmol)=(正常血鈉145－病人所測(cè)血鈉)×0.6×病人體重。補(bǔ)鈉量(g)=(目標(biāo)量145－病人所測(cè)血鈉)×0.6（女0.5）×病人體重(kg)÷17.11g氯化鈉=17mmolNa

，據(jù)此可以算出應(yīng)補(bǔ)充生理鹽水或高濃度鹽水的毫升數(shù)。男性總體水按體重的60%；女性按體重的50%計(jì)算。應(yīng)當(dāng)注意的是此類病人不可輸給葡萄糖液，否則會(huì)加重低鈉血癥。下面按急性低鈉血癥、慢性低鈉血癥、總體鈉丟失過多的低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥分別敘述。39ppt課件急性低鈉血癥的治療是指在48h內(nèi)發(fā)生的低鈉血癥。多見于接受低張液體治療的住院病人中，也有報(bào)道在大量清水(不含溶質(zhì))洗胃治療農(nóng)藥中毒的病人。對(duì)這些病人應(yīng)迅速治療，否則會(huì)引發(fā)腦水腫，甚至死亡。治療目標(biāo)為每小時(shí)使血[Na]升高2mmol/L?？伸o脈滴注3~5%氯化鈉溶液，滴速為1～2ml/(kg·h)或每小時(shí)不超過100-150ml。同時(shí)注射襻利尿藥以加速游離水的排泄，使血[Na]更快得到恢復(fù)。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)癥狀(如抽搐或昏迷等)，可加快滴速到4～6ml/(kg·h)，甚至采用29.2%氯化鈉溶液50ml滴注，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化。40ppt課件急性低鈉血癥的治療應(yīng)該提及的是有人認(rèn)為快速糾正低鈉血癥可引起腦橋髓鞘溶解(pontinemyelinolysis)，但此種情況是極少見的，但在快速糾正低鈉血癥過程中應(yīng)該警惕。其特征為：四肢痙攣性癱瘓、假性大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和變啞。尸解時(shí)腦橋有脫髓鞘病變，其發(fā)病機(jī)制尚不明了，但與血低張性時(shí)間、低鈉血癥糾正速率和血漿[Na]變化有關(guān)41ppt課件42ppt課件43ppt課件慢性低鈉血癥的治療應(yīng)根據(jù)癥狀的有無(wú)而采取不同方法。慢性無(wú)癥狀的低鈉血癥首先應(yīng)尋找引起低鈉血癥病因，然后針對(duì)病因進(jìn)行治療。病因去除后有些病人低鈉血癥也隨之解除。對(duì)病因暫時(shí)不能去除的病人，可采用限制水的攝入和抑制ADH釋放，或增加溶質(zhì)攝入或排泄。抑制ADH釋放的藥物現(xiàn)代臨床上選用者為地美環(huán)素(demeclocycline)，首劑為1200mg，以后300～900mg/d。此藥可抑制腎小管對(duì)ADH反應(yīng)，使自由水排出增多，故服藥期間可不限水。但此藥對(duì)神經(jīng)和腎有毒，且可發(fā)生光敏感，小孩服用可使牙齒和骨骼異常。有肝功能受損者禁用。另一種藥為ADHV2受體拮抗藥。此藥正在試用中。增加溶質(zhì)攝入可用口服尿素，服30～60g/d。尿素可引起滲透性利尿，增加自由水排泄。副作用為口感不好難吃。44ppt課件慢性低鈉血癥的治療慢性有癥狀的低鈉血癥的治療措施為補(bǔ)充鈉和襻利尿藥增加自由水的排泄。應(yīng)當(dāng)注意的是：血[Na]糾正速率不要超過1mmol/(L·h)；腎水丟失速率為250ml/h。45ppt課件失鈉性低鈉血癥治療常見于胃腸道和腎臟丟失鈉。此種情況同時(shí)有水丟失，但鈉丟失多于水丟失，故引起失鈉性低滲狀態(tài)而導(dǎo)致血容量不足和末梢循環(huán)衰竭。這種情況因水和鈉都丟失，因此，不會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡，故無(wú)神經(jīng)受損和顱高壓癥狀。治療主要是補(bǔ)鈉。輕度者只口服鹽水或氯化鈉片即可，同時(shí)飲水，使血容量得到恢復(fù)。嚴(yán)重者則靜脈補(bǔ)充生理鹽水或高濃度鹽水46ppt課件注意事項(xiàng)①病因治療：去除病因可使缺鈉、缺水得到更快的糾正；②上述公式所計(jì)算出的缺鈉只是粗略估算。在第1個(gè)24h內(nèi)，先補(bǔ)給計(jì)算出來(lái)缺鈉量的1/3～1/2較為安全，然后