新形勢下的病歷質(zhì)量監(jiān)控課件

61、輟學(xué)如磨刀之石，不見其損，日有所虧。62、奇文共欣贊，疑義相與析。63、曖曖遠(yuǎn)人村，依依墟里煙，狗吠深巷中，雞鳴桑樹顛。64、一生復(fù)能幾，倏如流電驚。65、少無適俗韻，性本愛丘山。新形勢下的病歷質(zhì)量監(jiān)控新形勢下的病歷質(zhì)量監(jiān)控61、輟學(xué)如磨刀之石，不見其損，日有所虧。62、奇文共欣贊，疑義相與析。63、曖曖遠(yuǎn)人村，依依墟里煙，狗吠深巷中，雞鳴桑樹顛。64、一生復(fù)能幾，倏如流電驚。65、少無適俗韻，性本愛丘山。新形勢下的病歷質(zhì)量監(jiān)控山東大學(xué)第二醫(yī)院孫強(qiáng)三2010年8月新形勢下的“病歷質(zhì)量監(jiān)控”-從“規(guī)范”的變化來探討病歷控制工作的重點(diǎn)2009年述職材料內(nèi)容

ⅠⅡⅢ住院病歷的現(xiàn)狀當(dāng)前病歷質(zhì)控的重點(diǎn)“基本規(guī)范”的變化2009年述職材料一、“規(guī)范”的變化病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷基本要求不變2009年述職材料一、“規(guī)范”的變化書寫采用24小時制記錄；“志”改“記錄”；現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱加“”以示區(qū)別。入院記錄中輔助檢查應(yīng)按檢查時間順序記錄結(jié)果，如系其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號；計(jì)算機(jī)打印病歷要求。增加“規(guī)范”內(nèi)容2009年述職材料一、“規(guī)范”的變化有創(chuàng)檢查操作記錄，要在操作完成后即可書寫；術(shù)前小結(jié)記錄術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況；術(shù)前討論、疑難病歷討論、死亡病例討論，記錄具體意見及主持人小結(jié)；手術(shù)安全核查記錄；麻醉術(shù)后訪視記錄；手術(shù)同意書要術(shù)者簽名。增加“醫(yī)療質(zhì)量”管理內(nèi)容2009年述職材料一、“規(guī)范”的變化取消“一般護(hù)理記錄”；首次病程記錄中的擬診討論部分：對針斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析。減少書寫內(nèi)容2009年述職材料一、“規(guī)范”的變化

規(guī)范的特點(diǎn)1、依據(jù)法律、法規(guī)、診療常規(guī)、操作規(guī)范2、適用各級醫(yī)院，符合信息化要求3、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和患者安全的核心要求4、患者滿足、社會、管理要求2009年述職材料一、“規(guī)范”的變化規(guī)范的目的1、保證醫(yī)療基本質(zhì)量；2、規(guī)范病歷書寫；3、滿足相關(guān)法律法規(guī)的要求；4、培養(yǎng)和訓(xùn)練醫(yī)生“臨床思維”能力。2009年述職材料二、病歷現(xiàn)狀付費(fèi)的憑證：自我保護(hù)的工具：法庭上的證據(jù)：記賬單；簽字本；“流水賬”。2009年述職材料二、病歷現(xiàn)狀1、重視形式、忽視內(nèi)涵；2、重視簽字、忽視溝通；3、重視計(jì)費(fèi)、忽視記錄；4、重視電子化、忽視質(zhì)量監(jiān)控；5、“書寫規(guī)范化概念”逐漸模糊。2009年述職材料二、病歷現(xiàn)狀對“規(guī)范”的理解存在差異：無手術(shù)前小結(jié)；無術(shù)前討論；重復(fù)書寫；表格病歷；模板病歷；

………2009年述職材料二、病歷現(xiàn)狀“病歷質(zhì)量”評價缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：概念不統(tǒng)一：關(guān)于“診斷”；單項(xiàng)否決項(xiàng)目多達(dá)40余項(xiàng)；更注重形式；缺乏臨床專業(yè)人員參與；“標(biāo)準(zhǔn)變化、內(nèi)容繁多，難以掌控”；“運(yùn)行病歷監(jiān)管”不得力；………

2009年述職材料二、病歷現(xiàn)狀“敷衍了事”“內(nèi)容雷同”“套話連篇”；書寫基本功差（不扎實(shí)）；核心制度不落實(shí)；醫(yī)患溝通不到位；告知存在缺陷；改變術(shù)式無簽字；病?；颊呶Ｖ夭♂t(yī)囑；更改醫(yī)囑無病程記錄；異常檢查結(jié)果無分析；臨床診斷、病情觀察、療效判斷等過度依賴“輔助檢查”；缺少對輔助檢查結(jié)果分析；大量“拷貝”。2009年述職材料引發(fā)思考回歸病歷的真正意義：醫(yī)療！教學(xué)！科研！減少病歷的附加意義：付費(fèi)憑證、舉證證據(jù)。提高病歷質(zhì)控的依從性：貼近臨床、提供服務(wù)。1.內(nèi)涵質(zhì)量2.病情及診療過程1.實(shí)行病種付費(fèi)2.取消舉證倒置1.規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)2.強(qiáng)化培訓(xùn)3.系統(tǒng)服務(wù)2009年述職材料三、當(dāng)前病歷質(zhì)控特點(diǎn)補(bǔ)短板：提高病歷書寫能力提高質(zhì)控監(jiān)管效率2009年述職材料（一）質(zhì)量管理的三級網(wǎng)絡(luò)個人科室院級強(qiáng)調(diào)自我管理；建立監(jiān)督機(jī)制，形成協(xié)調(diào)約束機(jī)制；是全員參與質(zhì)量管理、全過程質(zhì)量管理的基礎(chǔ)強(qiáng)化組織管理；職責(zé)分明；落實(shí)各項(xiàng)核心制度；優(yōu)化流程；現(xiàn)行體制下的、有效的、關(guān)鍵的管理院級質(zhì)量管理委員會形式；對醫(yī)院質(zhì)量進(jìn)行分析、研究、決策、組織實(shí)施等2009年述職材料（二）了解病歷的特點(diǎn)在規(guī)定的時間作規(guī)定的動作醫(yī)療團(tuán)隊(duì)工作同一系統(tǒng)體現(xiàn)書寫形式統(tǒng)一語言表達(dá)規(guī)范時限性動態(tài)性使用性及時、準(zhǔn)確真實(shí)、客觀完整、規(guī)范2009年述職材料（三）強(qiáng)化病歷過程管理病歷是集體作業(yè)病歷是醫(yī)、患共同作品運(yùn)行病歷質(zhì)控病歷符合法律、法規(guī)強(qiáng)調(diào)過程管理，杜絕“木已成舟”2009年述職材料（四）質(zhì)控重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理手術(shù)是外科疾病診療的重要手段；手術(shù)不是外科治療疾病的目的；手術(shù)是集體作業(yè)，體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)精神；學(xué)習(xí)手術(shù)是一個循序漸進(jìn)的過程；手術(shù)并發(fā)癥和并發(fā)癥是客觀存在的；手術(shù)的概念更新、范圍擴(kuò)大；手術(shù)的評價取決于近期、遠(yuǎn)期效果。手術(shù)核查表2009年述職材料（五）影響手術(shù)質(zhì)量的因素診斷適應(yīng)癥選擇（基礎(chǔ)疾?。┦中g(shù)時機(jī)麻醉手術(shù)方式手術(shù)技巧局部和整體感染出血2009年述職材料（六）加強(qiáng)培訓(xùn)-把復(fù)雜的事情簡單化做：把所寫的做出來記：把所做的記下來寫：把所想的寫出來2009年述職材料（七）掌握標(biāo)準(zhǔn)病歷基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范病歷質(zhì)量要點(diǎn)：信息準(zhǔn)確（一般信息、診療信息）書寫規(guī)范（語言、格式、流程）制度落實(shí)（形式→內(nèi)涵質(zhì)量）體現(xiàn)責(zé)任（診療、醫(yī)囑、收費(fèi)的知情同意、簽名等）加強(qiáng)對打病歷拷貝、粘貼的監(jiān)管評價的視角：法律性+學(xué)術(shù)性2009年述職材料（八）病歷質(zhì)量評分表2009年衛(wèi)生部全國三級醫(yī)院質(zhì)量評比檢查表2009年述職材料從單項(xiàng)否決項(xiàng)看質(zhì)控六個時限項(xiàng)目無入院記錄，入院記錄未在入院24小時內(nèi)完成；首程未在入院8小時內(nèi)完成；上級醫(yī)師首次查房未在入院48小時內(nèi)完成；有創(chuàng)檢查、操作記錄未在24小時內(nèi)完成；出院記錄未在出院后24小時內(nèi)完成；無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成。六個質(zhì)量控制項(xiàng)目無麻醉記錄；首頁醫(yī)療信息未填寫；手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書；有涂改或偽造行為；擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄；系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤。2009年述職材料從評分標(biāo)準(zhǔn)看質(zhì)控入院記錄25分病程記錄40分出院記錄10分病頁首項(xiàng)5分知情同意10分醫(yī)囑單輔助檢查5分病歷書寫5分2009年述職材料從問題上看質(zhì)控客觀因素：書寫量大；標(biāo)準(zhǔn)不熟悉；法規(guī)不熟悉；主觀因素：不依從；犯錯誤成本低；信息不公開；通過問診、查體、輔助檢查等，經(jīng)過分析、歸納、整理后形成的，體現(xiàn)臨床醫(yī)生的思維和分析問題、解決問題的能力，反映臨床經(jīng)驗(yàn)積累過程。2009年述職材料尋求有效的管理辦法加強(qiáng)培訓(xùn)（崗前、崗位上）；提供服務(wù)（系統(tǒng)支持、指導(dǎo)手冊）；信息透明；責(zé)任分明（獎懲）、層層管理；加強(qiáng)監(jiān)管。2009年述職材料（九）待解決問題-釋義書寫要求實(shí)施細(xì)則：一頁修改幾處？手寫和機(jī)打混合不可避免；本人書寫過程中的修改；上級醫(yī)師的修改；2009年述職材料（九）待解決問題-釋義內(nèi)容質(zhì)量要求鑒別診斷；疑難、術(shù)前、死亡討論等記錄具體討論意見；2009年述職材料（十）關(guān)注《醫(yī)療損害責(zé)任》《醫(yī)療損害責(zé)任》核心內(nèi)容：承擔(dān)責(zé)任患者有損害、醫(yī)務(wù)人員有過錯；應(yīng)告知（書面）未告知，造成損害；未盡到義務(wù)，造成損害；推定過錯（有損害）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范；隱匿、拒絕提供病歷資料；偽造、篡改、銷毀病歷資料。2009年述職材料（十）關(guān)注《醫(yī)療損害責(zé)任》規(guī)避醫(yī)療損害責(zé)任的關(guān)鍵：遵守法律、規(guī)章制度、診療規(guī)范；履行知情告知義務(wù)；尊重知情同意權(quán)利；盡職盡責(zé)；合理施治；如實(shí)記錄病歷，妥善保管資料；保護(hù)患者隱私，避免造成損失；適用正規(guī)渠道的醫(yī)療用品。2009年述職材料結(jié)束語醫(yī)療職業(yè)的特殊性、疾病的復(fù)雜性、不可預(yù)見性、人類認(rèn)識能力的有限性和醫(yī)療技術(shù)的局限性等，決定了醫(yī)療行為是有別于其他行業(yè)的具有高風(fēng)險(xiǎn)的行為?！安v是法律文書”，只是理想境界，事實(shí)上做不到。2009年述職材料謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕蔑和嫉妒?！喔?/p>