人工氣道的建立與管理萬人培訓(xùn)課件

人工氣道的建立與管理首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科王淑芹人工氣道的建立

人工氣道種類氣管插管氣管切開人工氣道（artificialairway

）人工氣道的建立人工氣道的建立當(dāng)自然氣道不再行使其正常功能時主要指征：氣道受損需要進(jìn)行氣道保護(hù)呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持人工氣道的種類按建立人工氣道的途徑分類：咽部氣道（PharyngealAirway）口咽通氣道鼻咽通氣道氣管內(nèi)氣道（TrachealAirway）氣管插管氣管切開口咽通氣道經(jīng)口置入患者咽部的人工氣道主要作用：預(yù)防舌后墜避免舌頭咬傷便于吸痰口咽通氣道的放置長度的選擇：嘴角至下頜角的距離方法：（１）（２）（３）鼻咽通氣道由鼻孔置入咽部的人工氣道主要作用減少吸痰對鼻粘膜的損傷預(yù)防舌根后墜可用于清醒患者鼻咽通氣道的放置長度的選擇：鼻尖到耳垂的距離導(dǎo)管頭應(yīng)在會厭水平之上氣管插管外徑15mm的接頭帶刻度的導(dǎo)管單向閥X線顯示線指示球氣囊充氣線CuffMurphyeyeMurphyeye氣管插管種類

帶加強(qiáng)鋼絲的導(dǎo)管雙腔導(dǎo)管可沖洗氣囊式導(dǎo)管氣管插管前的準(zhǔn)備知情同意！物品的準(zhǔn)備常規(guī)物品的準(zhǔn)備氣管插管箱喉鏡的準(zhǔn)備氣管插管的選擇管徑男性：7.5~9mm女性：7.0~8.5mm置入深度男性：23cm女性：21cm插管導(dǎo)絲的放置呼吸機(jī)的準(zhǔn)備患者的體位正確錯誤Sniffingposition預(yù)充氧置入喉鏡暴露聲門，置入氣管插管置入氣管插管后

吸痰放置牙墊充上氣囊吸氧正壓通氣：簡易呼吸器氣管插管位置氣管內(nèi)導(dǎo)管在氣管內(nèi)的最佳位置為：氣管內(nèi)導(dǎo)管尖端位于隆突上2～4cm氣管插管位置的評估聽診胸廓的動度呼氣末二氧化碳監(jiān)測SpO2監(jiān)測胸片纖維支氣管鏡經(jīng)鼻氣管氣管插管經(jīng)口與經(jīng)鼻插管比較優(yōu)點操作簡單，利于急救管腔大，方便吸痰缺點容易移位、脫出耐受性差不利于口腔護(hù)理口咽部損傷優(yōu)點耐受性好易于固定缺點操作困難,不利于急救管腔小，吸痰不方便鼻出血、鼻竇炎VAP發(fā)生率↑首選經(jīng)口氣管插管

經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管氣管切開管（TracheotomyTube）氣切套管的種類常規(guī)氣切套管及內(nèi)套管帶窗孔式氣切套管無囊式氣切套管（帶/不帶窗孔）可沖洗式氣切套管及內(nèi)套管

可調(diào)長度式氣切套管

金屬氣切套管氣管切開的方法傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)經(jīng)皮氣管切開術(shù)操作簡單、快速并發(fā)癥較少易于培訓(xùn)經(jīng)皮氣管切開的物品準(zhǔn)備氣管切開優(yōu)點提高病人舒適預(yù)防喉損傷有效的護(hù)理（氣道內(nèi)吸引、口腔護(hù)理）提高病人的交流溝通能力提供更安全的人工氣道減少氣道阻力長期機(jī)械通氣氣管切開并發(fā)癥出血氣胸皮下氣腫空氣栓塞切口感染氣管食管瘺氣管軟化人工氣道的管理氣管導(dǎo)管固定氣道內(nèi)吸引氣管導(dǎo)管氣囊的護(hù)理氣道濕化VAP預(yù)防經(jīng)口氣管插管的固定膠布法：

經(jīng)口氣管插管的固定多功能口咽通氣道第1步第2步第3步第4步雙套結(jié)經(jīng)口氣管插管的固定插管固定器氣切套管的固定注意保護(hù)頸部皮膚！氣管導(dǎo)管的固定沒有一種方法是萬無一失的！需謹(jǐn)慎預(yù)防意外脫管的發(fā)生！正確固定方法床旁監(jiān)護(hù)（醫(yī)護(hù)合作）適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束合理使用鎮(zhèn)靜劑患者的心理護(hù)理人工氣道內(nèi)吸痰目的保持氣道通暢獲得化驗標(biāo)本吸痰指征：按需吸痰聞及明顯痰鳴音，或人工氣道內(nèi)見到痰液涌出呼吸機(jī)提示氣道內(nèi)分泌物過多呼吸機(jī)flow-T曲線環(huán)有鋸齒狀改變?nèi)萘靠刂颇Ｊ綍r氣道峰壓增加壓力控制模式時潮氣量減少氧飽和度下降或血氣結(jié)果惡化患者頻繁的發(fā)生咳嗽腦血管病及藥物因素所致咳嗽無效時刺激患者咳痰需留痰標(biāo)本作化驗檢查人工氣道內(nèi)吸痰壓力的選擇

2010ARRCGuideline

成人不超過-150mmHg

嬰兒-80～-100mmHg單位換算：

1Mpa=(1000)Kpa1Kpa=(7.5)mmHg人工氣道內(nèi)吸痰吸痰管選擇材質(zhì)：硅膠，透明，硬度和可彎曲性適宜；長度:40-50cm，可到達(dá)支氣管；設(shè)計：表面經(jīng)過霧化和毛化處理，前端一般有2-3個側(cè)孔，有負(fù)壓調(diào)節(jié)孔吸痰管外徑≤氣管插管內(nèi)徑的1/2吸痰管置入深度深吸引：遇阻力后回撤1cm淺吸引：預(yù)設(shè)長度為人工氣道和輔助裝置長度吸痰管末端不能超出氣管導(dǎo)管避免或減輕氣道粘膜損傷密閉式吸痰應(yīng)用指征：活動性肺結(jié)核的患者可疑高致病性呼吸傳染?。ㄈ鏢ARS、人禽流感）分泌物較多，吸引頻率較高者（1-2次/小時）斷開呼吸機(jī)管路可引起嚴(yán)重低氧血癥的患者吸痰過程中的監(jiān)測生命體征痰液量、性質(zhì)（動態(tài)觀察）患者氧合的耐受程度患者的主觀感受痰液粘稠度觀察Ⅰ度（稀痰）－痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留Ⅱ度（中度粘痰）－痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈Ⅲ度（重度粘痰）

-痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易被水沖凈人工氣道氣囊管理氣囊作用氣囊壓力的要求氣囊充氣技術(shù)氣囊上分泌物清除氣囊的作用密閉氣道保障正壓通氣防止誤吸減少VAP的發(fā)生氣囊種類低容高壓型氣囊高容低壓型氣囊泡沫氣囊低容高壓型氣囊高容低壓型氣囊氣囊壓力要求氣囊壓力過大：氣道粘膜毛細(xì)血管灌注壓（約18.5mmHg）氣管食管瘺、氣道狹窄、神經(jīng)麻痹氣囊壓力過小：漏氣誤吸：VAP發(fā)生率顯著性增高推薦的氣囊壓力：25-30cmH2O氣囊壓力監(jiān)測方法氣囊壓力測定儀每6~8h測量一次氣囊充氣方法氣囊測壓表充氣法最小閉合容量技術(shù)（MOV）最小漏氣技術(shù)（

MLT)最小閉合容量技術(shù)（MOV）氣囊充氣后，在吸氣時無氣體漏出方法將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲每次抽出0.5ml氣體，至可聞及少量漏氣聲每次以0.5ml注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止優(yōu)點不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量缺點比MLT易發(fā)生氣道損傷最小漏氣技術(shù)（

MLT)氣囊充氣后,在呼吸時有少量漏氣方法聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲然后抽出氣體，每次0.1ml，直到吸氣時聽到少量漏氣優(yōu)點減少潛在的氣道損傷(與MOV相比)缺點易發(fā)生誤吸、對潮氣量有影響氣囊上氣管粘膜干燥氣囊上滯留物氣囊上滯留物的形成口咽部分泌物胃內(nèi)容物氣囊上滯留物的吸入是形成VAP的重要途徑--SafdarMD.RespiratoryCare2005;50(6):725-735氣囊上滯留物清除降低VAP的發(fā)生率，降低醫(yī)療費(fèi)用方法：持續(xù)/間斷聲門下分泌物引流氣流沖擊法清除氣囊上滯留物聲門下分泌物引流聲門下分泌物引流的操作DiazE.RespirCare,2005,50:900–906（負(fù)壓壓力）

（氣囊壓力）

氣流沖擊法清除氣囊上滯留物原理在患者吸氣末呼氣初擠壓簡易呼吸器,在肺充分膨脹的同時放氣囊，在氣管內(nèi)導(dǎo)管與氣管壁之間產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將積在氣囊上的分泌物沖出。操作方法患者取平臥位或頭低腳高位充分吸引氣管內(nèi)及口、鼻腔內(nèi)分泌物兩人配合：一人將簡易呼吸器與氣管導(dǎo)管相連，于患者吸氣末呼氣初用力擠壓簡易呼吸器；同時另一人將氣囊內(nèi)氣體抽空，于呼氣末將氣囊充氣吸引口鼻腔內(nèi)被沖出的氣囊上滯留物可重復(fù)以上操作2-3次，直到完全清除氣囊上滯留物為止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）定義：機(jī)械通氣48h后新出現(xiàn)的肺部感染流行病學(xué)5-16/1000ventilationdays

(RichardsCriticalCareMedical1999;27)9-24%ofintubatedpatients>48hrs國外報道，發(fā)病率9%-70%，死亡率20%-75%國內(nèi)報道，發(fā)病率70%，病死率51.6%VAP危險因素-1醫(yī)源性氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管導(dǎo)管上生物膜（ETT-BF）呼吸機(jī)管路鼻胃腸管不正確的洗手當(dāng)確診多重耐藥菌后未穿防護(hù)衣VAP危險因素-2口咽部細(xì)菌定植和誤吸是發(fā)生VAP的重要途徑VAP的預(yù)防-1經(jīng)口氣管插管/氣管切開床頭抬高30-45°氣囊上滯留物清除維持氣囊壓力25-30cmH2OVAP的預(yù)防-2為了預(yù)防VAP在呼吸機(jī)吸氣端和病人間應(yīng)用濾器沒有必要簡易呼吸器、模肺、流量傳感器的清潔和消毒是有必要的不建議頻繁定期的更換呼吸機(jī)管路，當(dāng)管路污染和有故障時可以更換呼吸機(jī)管路冷凝水是發(fā)生VAP的高危因素，需要定時清除，并避免冷凝水進(jìn)入病人呼吸道內(nèi)謝謝聆聽！

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護(hù)理計劃、護(hù)理措施的落實與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序為框架進(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進(jìn)行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序為框架整體護(hù)理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護(hù)理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序為框架，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護(hù)生病情匯報123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護(hù)理評估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計劃、治療與護(hù)理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護(hù)理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評估資料對護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實問題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時