另類心電圖學講義9ST段分析報告

實用文檔（五）ST分析ST分析主要分析其時限長短、S段是否抬高或壓低的具體情況。1S段定義及相關知識S段（STsegm）指Q群終點至波起點間的一段時間距離，為整個心室除極完畢至心室開始復極前的一段時間。終末部分與波常分界不清。單相動作電位顯示ST對應于心室復極的慢相早期，反映【】相平臺期緩慢的斜率，因而其時限均呈頻率依賴性。正常時ST幾乎與等電位線相重疊，可有輕度向上或向下的偏移。測量S段抬高或壓低應在Q點后60-8m即全部心肌纖維去極化完成，基本處于膜電位水平時測量。若基線不清或偏移，則應作矯正基線或以Q起點（波起點）為參照點測量。S段正常時間是0.05-0.，心率越快，ST越短；S段偏移及其形態(tài)變化對診斷某些心血管疾病具有重要意義如急性心肌梗死時ST呈弓背向上抬高，冠心病心肌缺血時S段呈水平型、下斜型或低垂型壓低等。2正常S段正常S段一般書本描述成這樣正常的S段往往是呈略上斜形與波相連，其水平延伸部分時限多在0.12以內，一般不超過0.14，S段可略有壓低，但不能達到0.05m，S段抬高≤0.1mV。但V1-V導聯(lián)波電壓正常時可呈上斜型抬高0.1-0.3V圖3-118正常ST心電圖本圖S段除aV導聯(lián)為水平型的之外，其它均略呈斜上型，終末部分與T波常分界不清S段長度，按照aV導聯(lián)也就是0.0秒，其它導聯(lián)呈斜上型分界不清。本圖由于心率較快，時限一般小于0.0秒；S段抬高與壓低情況是：aV導聯(lián)略下斜型壓低0.1mV,I聯(lián)也下斜壓低0.06mVV導S段上斜抬高達0.3m，V導聯(lián)略斜上型抬高0.125V總的來看還是屬于正常的。正常S段S段水平型壓低＜0.05m，S段抬高≤0.1mV。但V1-V導聯(lián)波電壓正常時可呈上斜型抬高0.1-0.3V本圖基本上還在范圍以內。但是嚴格起來，aV與I下斜壓低超過0.05m，V4V聯(lián)向上抬高達到0.125V文案大全實用文檔屬于不正常。所以一般學者還是認為I聯(lián)S段壓低幅度可以達到0.075V右，不超過0.1mV還屬于正常，這里波倒置也許是ST壓低的原因之一。aV導聯(lián)的波倒置，ST壓低也常在0.1mV以內，屬于正常；在V4-般不應高于0.1mV，但早復征時V4-抬高達到0.2m或更多，這里V導聯(lián)略斜上型抬高僅0.125V也屬于正常。如何測量S段抬高？基點算哪里？這個問題也要明確！以前用T作為測量基線近十年來多數(shù)學者主張用波起點為標準不管是上斜型還是下斜型都如此。上斜型或下斜型S段以那點為抬高或壓低的測量點？一般上斜型與近水平型S段壓低、下斜型壓低或凹面向上型壓低測量點后0.08-0.處，S段抬高或壓低在心率快時其長度一般不夠0.0秒，所以要在0.0秒或更短處測量，否則就測量到波升支不屬于ST范圍了。凹面向上型抬高可以測量到最低處量至基線上緣（上緣對上緣）。3異常S段正常S段時限多在0.12以內，一般不超過0.14，S段水平型壓低＜0.05mS段抬高≤0.1mV但V1-V導聯(lián)波電壓正常時可呈上斜型抬高0.1-0.3m。凡超過上述正常范圍的S段就屬于異常。這個標準時我們經常使用的目前國際上對這個標準又有不同的看法下面就是(A／AC／HS20電圖標準化與解析》解讀，美國心臟病學會(ACC。美國心臟協(xié)會(A國心律學會(H：S段改變的閾值①男性：V2及V3導聯(lián)點抬高在≥4歲不應超過0．2mV其它導聯(lián)不超過0．1mV，<0不應超過0．25mV-以往部分書本V2及V3導聯(lián)點抬高不應超過0．3V胸導聯(lián)不超過0.2m。②女性：V2及V，導聯(lián)點抬高不應超過0．1mV；其它導聯(lián)不應超過0．1mV。③不論男性與女性V與V導聯(lián)點抬高不應超過0．0mV，3歲以下男性V3與V4聯(lián)點抬高不應超過0．1m。④V到V導聯(lián)點抬高不應超過0．05mV⑤所有人群不論年齡大小點壓低在V2及V3導聯(lián)不應超過一00mV，在其它導聯(lián)不應超過一0．1m。①協(xié)調的S段改變：Q以正向波為主的導聯(lián)S段抬高＞0．1rV以波為主的導聯(lián)(V～V3)ST低≥0．1m。出現(xiàn)在V1～V導聯(lián)盯段壓低的診斷特異度較高，但靈敏度較差。②不協(xié)調的S段改變：Q以負向波為主的導聯(lián)，S段抬高＞0．05V但特異度及靈敏度都較差。這份資料所定的標準與目前我們由于的標準有一定的差別，值得大家結合實際去理解與運用。早期復極綜合征好像就不適合這個標準。下面就同大家一起討論心電圖的S段正常與各種異常改變的心電圖特征及臨床意義。一般S段異常改變分S段平直延長、S段抬高與S段壓低種情況。1）S段平直延長上面已經講過正常S段時限多在0.12以內，一般不超過0.14，如ST段呈平直部分時限大于等于0.1秒，稱S段平直延長。圖3-119段延長心電圖文案大全實用文檔多個導聯(lián)一般指波為主導聯(lián)的S段在水平線上平直延長部分≥0.14s稱S段平直延長。本圖幾乎所有導聯(lián)的S段都平直延長，平直延長部分時限在0.20-0.4間。圖3-120典型低鉀、低鈣所致顯著S段平直延長圖這份圖是新生兒低鈣伴低鉀血癥心電圖呈二度型房室傳導阻滯各導聯(lián)S段平直延長達0.24-0.4s血鉀2.8mm.mm療后心電圖恢復正常（見下圖）。圖3-121典型低鉀、低鈣所致顯著S段平直延長治療后復查圖文案大全實用文檔這是經治療后血鉀、血鈣恢復正常時復查圖，該圖平直延長的S段縮短至正常，房室傳導也消失了。說明原來各導聯(lián)S段平直延長達0.24-40s度型房室傳導阻滯是由低鈣伴低鉀血癥所致S段平直延長意義臨床上可見于低血鈣心肌損（三基考試答案要求，平時在其他心律失?；蛐募」Ｋ罆r出現(xiàn)容易被忽略。值得大家注意！下面講S段改變另一個現(xiàn)象---低?。㏒段壓低正常S段水平型壓低＜0.0mV段水平型壓低≥0.0S段壓低床。壓低最常見的有：水平型、近水平型、下斜型或下垂型、上斜型或單純點型壓低。圖3-12水平型S段壓低心電圖本圖壓低的S段基本符合水平型壓低，即S段與波頂點的垂線構成90度角壓低幅度由于心率較快用波起點作為基點測量點測量到S段線面，文案大全實用文檔得出的距離就是壓低幅度本圖IIIaV、V3-聯(lián)均水平型壓低0.075mV~0.12mV注意該圖S段除壓低外還有明顯平直延長時限達0.2秒提示有低鈣低鉀等電解質異常可能，一定要描述，并給予診斷。正常心肌缺血可以有S段平直延長，但這里延長幅度較大，要多考慮有低鈣低鉀等電解質異?？赡?，否則真的有低鈣低鉀，得不到及時糾正就很危險！水平型S段壓低又稱缺血型S段壓低，是指S段延長線與波垂直線的交角等于90°，即壓低的S段與心電圖紙上的橫線平行。缺血型S段壓低正常應＜0.05mV，≥0.05mV即有意義。但一般IaVR導聯(lián)S段壓低在0.1m以內，不伴有其他導聯(lián)的S段壓低及抬高時意義不大。缺血型S段壓低除見于各種原因的心肌缺血外，尚可見于心肌損害，部分心臟自主神經功能異常、低血鉀等。圖3-12心絞痛時S段呈水平型壓低圖本圖為三通道動態(tài)心電圖記錄到心絞痛時的一段心電圖，MV通道的S段呈略下斜型壓低0.25mMa水平型壓低0.1m（電腦自動衰減1mV=1）mm心絞痛時S段改變特征是心絞痛時S段呈近水平或水平型壓低絞痛過后恢復正常水平?；蛟蠸段壓低者，絞痛時出現(xiàn)S段壓低更明顯，絞痛過后恢復絞痛前水平。憑這點，就基本可以確診冠心病個別絞痛時S段抬高，絞痛過后恢復正常。這就是所謂變異型心絞痛。無胸痛表現(xiàn)時，記錄心電圖發(fā)現(xiàn)類似S段壓低還不能肯定就是冠心病，需要結合臨床。圖3-12心絞痛的S段趨勢圖文案大全實用文檔此S段趨勢圖就是前面那份心絞痛時S段呈水平型壓低圖相應的動態(tài)心電圖的S段趨勢圖。正式講課前大家進行動態(tài)心電圖交流時用過的圖。某女，6歲，可疑冠心病。平時偶有胸悶胸痛，多次檢查心電圖正常。戴動態(tài)心電圖在慢步走來醫(yī)院時剛好出現(xiàn)胸痛一次。本圖是動態(tài)心電圖的S段時趨勢圖，在1時左右胸痛時心率無明顯增快的情況下S段呈水平型壓低達0.1毫伏，持續(xù)分鐘以上，從而確診冠心病心絞痛。出現(xiàn)S段壓低！時間有1多分鐘圖3-12心絞痛S段趨勢圖中S段壓低時間內全覽圖的一部分。這是截了部分的短時間全覽圖全覽圖與S段趨勢圖的S段壓低處時間相對應！診斷準確！如S段趨勢圖見到時有S段壓低，全覽圖對應時間的實時圖無S段壓低，就屬于干擾！發(fā)動態(tài)報告時一定要校對！圖3-12近水平型S段壓低文案大全實用文檔近水平型S壓低又稱近似缺血型壓低是指S段延長線與波垂直線的交角<+90°，≥80°。本圖I、IaV5的S段壓低都符合此標準。注意：同一幅圖可以有多種S改變，這里V2聯(lián)已經屬于上斜型壓低。正常近水平型S段壓低在點后0.0處壓低應<0.070.07V能異常。本圖近水平型S段壓低在點0.0秒處，在IIIaV5V導聯(lián)S段近水平壓低0.0～0.2mV描述是不能寫壓低小于多少m。要具體數(shù)據(jù)！如這份圖近水平型S段壓低在點0.0秒處壓低幅度均大于0.07V大達到0.2以描述成I、IaV5V導聯(lián)S段近水平壓低0.0～0.2mV本圖除有近水平型壓低外尚有上斜型S段壓低（V2聯(lián)）。上斜型ST段壓低在點0.0秒處壓低大于0.1有意義。圖3-12下斜型S段壓低文案大全實用文檔下斜型S段壓低是指S段延長線與波垂直線的交角大于90°,一般伴T波倒置，如波正向，即為魚鉤型S段壓低--下面再舉例！本圖I、IaV4-V6S段呈典型下斜型壓低0.1~0mV波倒置，、V導聯(lián)呈水平型壓低0.05~0.1。酒后胸悶記錄，次日心電圖正常）我遇到不少喝酒后胸悶記錄心電圖呈現(xiàn)出波為主導聯(lián)S段呈明顯的下斜型壓低，次日復查心電圖正常這樣的圖可以診斷冠心病嗎？聽聽大家的意見？該患者在喝5度白酒一斤多后胸悶記錄心電圖呈現(xiàn)出波為主導聯(lián)S段呈明顯的下斜型壓低，次日正常，佩戴動態(tài)心電圖喝酒當晚其動態(tài)心電圖也有同樣壓低，但不喝酒，工作爬樓梯心律達到運動試驗心率，也無S段壓低！所以不好定為心絞痛，更不能確定為冠心病，需要再做其他檢查。當然可以考慮冠狀動脈痙攣！圖3-12魚鉤樣S段壓低心電圖文案大全實用文檔當波正向時S段呈凹面向上弓背向下壓低，其波降支、S段及波升支構成類似魚鉤形態(tài)，稱魚鉤樣S段壓低魚鉤樣S段壓低常見于使用洋地黃后的S段改（洋地黃作用及心肌缺血患者。本圖波為主的導聯(lián)S段均呈魚鉤樣壓低0.1~0般高血壓患者，沒有使用洋地黃！圖3-12上斜型S段壓低心電圖上斜型S段壓低：也稱單純點型壓低。上斜型S段壓低是指S段延長線與波垂直線的交角小于80°。如上圖的V3聯(lián)的S段壓低形態(tài)。上斜型S段壓低一般僅見于心動過速。此時，P呈下斜型，點比Q波起點較明顯降低。通常壓低0.1右。但一般點后0.08處壓低不應大于0.1。如點后0.08處壓低>0.mQX0，即有參考意義。文案大全實用文檔上面的這份胸導聯(lián)心電圖VV導聯(lián)S段呈上斜型壓低點處壓低達0.2VJ點后0.08V壓低小于0.mV壓低約0.導聯(lián)為水平型壓低約0.以要考慮是異常，報告S段改變。這份圖提示做完個胸導聯(lián)的意義。如果僅做V1V的話，就無法看到V導聯(lián)的水平型壓低的情況。圖3-13上斜型S段壓低的鑒別這份圖P呈明顯下斜型，解釋QX清楚！判斷S段上斜型壓低有無臨床意義有幾種:S段延長線如果點在左上方無意義，在其右下方有意義;斜型P呈弧形，按此弧形劃出其拋物線，點在其下方大于0.0義；）；相鄰波起點連線，該線與波交點叫點，其QXT5有意義，小于無意義。好像現(xiàn)在的心電圖機記錄出的心電圖，很少有這樣的圖形，不知是何因！圖3-131段弓壓低心電圖弓背向上型S段壓低比較少見本圖是肥厚性心肌病患者的心電圖符合弓背向上型S段壓低。文案大全實用文檔圖3-13弓背向上型及下斜型S段壓低這份圖也是肥厚性心肌病患者的心電圖S段壓低既有水平（導聯(lián)、弓背向上型（V導聯(lián)）、近水平型（V導聯(lián)）及下斜型S段壓低等多種形態(tài)。S段壓低就講這些，下面講S段抬高?。㏒段抬高S段抬高一般常見的有：上斜型、弓背型、近水平型、凹面向上型及下斜型五種。其他的比較少見！圖3-133段弓抬高S段弓背型抬高就是抬高的S段呈弓背向上，凹面向下型，是急性心肌梗死演變過程出現(xiàn)的一個最有特征性心肌梗死的心電圖改變。一般出現(xiàn)在急性心肌梗死的第三、四天！文案大全實用文檔本圖為急性心肌梗死第三天胸導聯(lián)右胸導聯(lián)下壁導聯(lián)及導聯(lián)的ＱＲＳ波均呈Ｓ型其中３~６導聯(lián)呈典型的弓背型向上抬高0.０~５mV同時伴輕度波倒置。圖3-134段近型抬高：S段近水平型抬高通常是急性心肌梗死演變過程觀察到的一個過渡型。所謂S段近水平抬高與近水平型壓低形態(tài)相似，其S段延長線與波的垂線構成的夾角在80間本圖是患者梗死后第四天記錄的心電圖V23呈典型的近水平型抬高0.3-呈凹面抬高0.30.1我的留圖中近水平型抬高比弓背抬高多見！圖3-13上斜型S段抬高心電圖上斜型S段抬高，同樣與上斜型S段壓低一樣，是其S段延長線與波垂線的夾角小于8度。正常人S段抬高小于0.mV1-可達0.1~0.3如果超出此水平就屬于不正常。文案大全實用文檔本圖V1-V6S段上斜型抬高0.15~，L斜抬高0.1。mV其中V2-V4S段呈顯著上斜抬高達1.0-.4mV顯著上斜型S段抬高，伴巨大（波高聳）或波遞減或遞增不足時要考慮超急性心肌梗死，偶爾可見于變異性心絞痛。這是典型的超急性心肌梗死的心電圖！圖3-13下斜型S段抬高1下斜型S段抬高就是抬高的S段呈下斜型。主要見于Bru性前間壁心肌梗死及大波。本圖為Bru圖。V1聯(lián)的S段呈典型的下斜型抬高。像V1導聯(lián)S段還略向左上隆起，所以有的作者又稱之為穹窿樣S段抬高。Bru時也稱右胸導聯(lián)早期復極綜合征。其下斜型S段抬高，易與急性前間壁心肌梗死混淆。其區(qū)別點是：Bru常規(guī)導聯(lián)V13出現(xiàn)波電壓正常，無對應面壓低，無心肌梗死的演變過程，一般無明顯胸痛的臨床表現(xiàn)。心肌梗死胸痛癥狀明顯，多有對應面S段壓低，波丟失，并有演變過程。圖3-13下斜型S段抬高2文案大全實用文檔此圖為急性前間壁前壁心肌梗死的心電圖V15S段呈典型下斜型或穹窿樣S段抬高，其點處抬高幅度0.35~，S波構成弓背向上的單向曲線。這個急性心肌梗死的下斜型S段抬高與Bru的是S段與波構成弓背向上的單向曲線，而Bru看清楚倒置或正向的波，且局限在V1-V3。心肌梗死出現(xiàn)下斜形S段抬高相對少見些這可能就是所謂巨型S段抬高了。該患者有典型心梗、休克表現(xiàn)，心肌酶異常，由于家屬經濟問題，復查2次心電圖后放棄治療。圖3-13下斜型S段抬高3這是典型Brua3導聯(lián)心電圖。文案大全實用文檔Brua要注意與完全性右束支阻滯心電圖鑒別。Brua規(guī)導聯(lián)局限于V1。而在上一、二肋間類終末R`可以擴展到V，甚至V導聯(lián)。一般V1電壓最高，特別上一肋間V導聯(lián)，低一肋見與右胸導聯(lián)終末“R`”不明顯。偶見S、S5RaV稍寬鈍，也就是合并不完全性右束支阻滯。但一般書本上把Brua述成右束支阻滯圖形，我以為是不對的。S段凹面向上型抬高與早期復極綜合征S段凹面向上型抬高是指抬高的S段呈弓背向下、凹面向上。S段凹面向上型抬高主要見于急性心肌梗死、急性心包炎及早期復極綜合征。下面順便介紹早期復極綜合征。）早期復極綜合征的S段抬高早期復極綜合征是一種常見的變異。約占健康人1.0%，特別是黑人男性多見。目前對其發(fā)生機理還不是很明確，有學者認為是心室全部去極化之前，部分區(qū)域的心肌提前開始復極，產生的向前下偏左的向量，故在心電圖上表現(xiàn)為相應導聯(lián)的S段抬高。也有學者認為是心室基底部某處最后除極產生的終末向量所形成。正常人心室基底部某處最后除極產生的終末向量是指向左上方，偏前程度小，所以V1呈r型，如果其終末向量指向左上方偏前（指向左前上，就表現(xiàn)為V1有波及S段凹面抬高，如果合并局部傳導延緩就會出現(xiàn)大波，類似Brua如果其終末向量指向左前下，就表現(xiàn)為V46與I、IaV導聯(lián)出現(xiàn)波及S段凹面抬高。13早在19蘇聯(lián)學者Ckopoбaдтый就將胸導聯(lián)波分為Ⅲ型，第Ⅰ型就是主要出現(xiàn)在~導聯(lián)上的，第I型就是主要出現(xiàn)在V4-V6上的J波。第I就是整個胸導聯(lián)都出現(xiàn)有13這里說的波，實際就是早復征的波。從我的觀察發(fā)現(xiàn)波實際就是室上嵴等心室基底處最后除極產生的終末向量。不同的分型就是由這個終末向量的方位所確定型是終末向量指向左前上所致所以V1出現(xiàn)早復征特征；I型是終末向量指向左前偏下所致，所以V4壁導聯(lián)出現(xiàn)早復征特征I是終末向量指向正前上稍偏左所致所以V1出現(xiàn)早復征特征。心室基底部，特別室上嵴局部浦氏纖維稀少，正常情況下容易出現(xiàn)除極延遲，局部缺血時更加明顯，這就是很多學者發(fā)現(xiàn)冠心病及心肌梗死的患者J波出現(xiàn)率特別高的原因。早期復極綜合征的診斷要點1J點抬高1-mR波降支根部切跡或粗鈍。）S段凹面抬高0.0，伴波高大（多數(shù)描述為波對稱性高大-意不是兩肢對稱。）持續(xù)時間較長，沒有演變過程。但心動過速時一般回復正常。）心前區(qū)導聯(lián)常有快速過渡區(qū)與逆鐘向轉位，即QR由r突然轉為R型。一般診斷早期復極綜合征，需要個