外科總論-外科患者的營(yíng)養(yǎng)支持（外科學(xué)課件）

0201腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑給予方式適應(yīng)證概念給予途徑并發(fā)癥03040506腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念是指通過(guò)胃腸道途徑提供營(yíng)養(yǎng)的方法。優(yōu)點(diǎn)：符合生理狀態(tài)，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性

費(fèi)用低廉，使用和監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)便，并發(fā)癥較少臨床首選。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能吸收能耐受不能經(jīng)口攝食經(jīng)口攝食不足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)和選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑非要素型制劑要素型制劑組件型制劑疾病專(zhuān)用型制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)和選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑非要素型制劑要素型制劑組件型制劑疾病專(zhuān)用型制劑1.非要素型制劑：也稱(chēng)整蛋白型制劑以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源滲透壓接近等滲口感較好口服或管飼均可，使用方便，耐受性強(qiáng)。適于胃腸道功能較好的病人，應(yīng)用最廣泛。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)和選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑非要素型制劑要素型制劑組件型制劑疾病專(zhuān)用型制劑2.要素型制劑：氨基酸或多肽類(lèi)、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素的混合物。成分明確、營(yíng)養(yǎng)全面無(wú)需消化即可直接或接近直接吸收、殘?jiān)佟⒉缓樘强诟休^差適合于胃腸道消化、吸收功能部分受損的病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)和選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑非要素型制劑要素型制劑組件型制劑疾病專(zhuān)用型制劑3.組件型制劑：僅以某種或某類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要有蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類(lèi)組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)和選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑非要素型制劑要素型制劑組件型制劑疾病專(zhuān)用型制劑4.疾病專(zhuān)用型制劑：是根據(jù)不同疾病特征設(shè)計(jì)的針對(duì)特殊病人的專(zhuān)用制劑有糖尿病、肝病、腫瘤、嬰幼兒、肺病、腎病、創(chuàng)傷等專(zhuān)用制劑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入途徑口服鼻胃/十二指腸置管鼻空腸置管胃造口空腸造口具體輸注途徑取決于疾病情況、喂養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)短、患者精神狀態(tài)及胃腸道功能等。鼻胃/十二指腸置管、空腸置管時(shí)臨床上使用最多的方法。胃、空腸造口術(shù)常用于較長(zhǎng)時(shí)間不能經(jīng)口進(jìn)食的患者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予方式5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予方式一次性投給間歇性重力滴注連續(xù)性經(jīng)泵輸注注射器緩慢地注入，每次200m左右，每日6~8次。用于胃造口需要長(zhǎng)期家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者。輸液瓶與喂養(yǎng)管相連，借重力作用，每次250~400ml左右，每日4~6次。應(yīng)用輸液泵連續(xù)12~24h均勻持續(xù)輸注。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥6腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥1.

機(jī)械性并發(fā)癥

主要有鼻、咽及食管損傷，喂養(yǎng)管堵塞，喂養(yǎng)管拔出困難，造口并發(fā)癥等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥2.胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腸痙攣等癥狀是臨床上常見(jiàn)的消化道并發(fā)癥，這些癥狀大多數(shù)能夠通過(guò)合理的操作來(lái)預(yù)防和及時(shí)糾正、處理。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥3.代謝性并發(fā)癥代謝方面并發(fā)癥主要有水、電解質(zhì)及酸堿代謝異常，糖代謝異常，微量元素、維生素及脂肪酸的缺乏，各臟器功能異常。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥4.感染性并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)感染性并發(fā)癥主要與營(yíng)養(yǎng)液誤吸和營(yíng)養(yǎng)液污染有關(guān)。吸入性肺炎是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重并發(fā)癥，常見(jiàn)于幼兒、老年病人及意識(shí)障礙病人。防止胃內(nèi)容物潴留及反流是預(yù)防吸人性肺炎的重要措施，一且發(fā)現(xiàn)誤吸應(yīng)積極治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)----小結(jié)外科患者較常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂，將嚴(yán)重影響疾病的治療與預(yù)后。重視營(yíng)養(yǎng)支持并能及時(shí)采取適宜的措施，是每個(gè)外科醫(yī)生應(yīng)具備的能力。外科營(yíng)養(yǎng)支持方式主要有腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，兩者各有其優(yōu)缺點(diǎn)，但應(yīng)把握能夠腸內(nèi)則不腸外的原則。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)---思考題1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥有哪些？0201腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥輸入途徑適應(yīng)證概念腸外營(yíng)養(yǎng)制劑并發(fā)癥03040506腸外營(yíng)養(yǎng)的概念1腸外營(yíng)養(yǎng)的概念是指通過(guò)胃腸道以外途徑（即靜脈途徑）提供營(yíng)養(yǎng)的方法。提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以促進(jìn)合成代謝，抑制分解代謝，維持機(jī)體組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能。腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證2腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌證3腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥1.胃腸功能正常或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。2.不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者。4.心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥腸外營(yíng)養(yǎng)制劑4腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)制劑葡萄糖氨基酸甘油三酯電解質(zhì)維+微一般3～3.5g/(kg·d)，嚴(yán)重應(yīng)激可降至2～3g/(kg·d)一般1.2～1.7g/(kg·d)，嚴(yán)重分解可增至2.0～2.5g/(kg·d)一般0.7～1.3g/(kg·d)，嚴(yán)重應(yīng)激可增至1.5g/(kg·d)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡需添加水溶性或脂溶性維生素及微量元素腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)制劑葡萄糖氨基酸甘油三酯電解質(zhì)維+微潔凈、無(wú)菌環(huán)境下配制，一日所需全部混入3L袋后靜注4℃保存，24～48小時(shí)內(nèi)輸注完畢腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑5腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑輸入途徑中心靜脈途徑周?chē)o脈途徑適用：需長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)、需要高滲性營(yíng)養(yǎng)液的病人。途徑：①頸內(nèi)靜脈途徑；②鎖骨下靜脈途徑；③經(jīng)頭靜脈或貴要靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)途徑。適用：短期(＜2周)腸外營(yíng)養(yǎng)者途徑：表淺靜脈，多上肢末梢靜脈優(yōu)點(diǎn)：方便、安全、并發(fā)癥少而輕腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥6腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥(1)靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥非感染性感染性多數(shù)：中心靜脈導(dǎo)管放置過(guò)程中發(fā)生氣胸、空氣栓塞、血管、神經(jīng)損傷等少數(shù)：長(zhǎng)期應(yīng)用、導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)或拔管操作所致，如導(dǎo)管脫出、折斷、堵塞等。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染周?chē)o脈可發(fā)生血栓性靜脈炎腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)提供的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)入循環(huán)中，營(yíng)養(yǎng)底物過(guò)量或不足容易引起或加重機(jī)體代謝紊亂和器官功能異常，產(chǎn)生代謝性并發(fā)癥，如高血糖、低血糖、氨基酸代謝紊亂、高血脂、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂養(yǎng)綜合征、維生素及微量元素缺乏癥等。(2)代謝性并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)可引起肝臟損害，主要病理改變?yōu)楦闻K脂肪浸潤(rùn)和膽汁淤積，其原因與長(zhǎng)期禁食時(shí)腸內(nèi)缺乏食物刺激、腸道激素的分泌受抑制、過(guò)高能量供給或不恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入等有關(guān)。此外，長(zhǎng)期禁食可導(dǎo)致腸黏膜上皮絨毛菱縮，腸黏膜上皮通透性增加，腸道免疫功能障礙，導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位而引發(fā)腸源性感染。(3)臟器功能損害腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥部分長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)病人出現(xiàn)骨鈣丟失、骨質(zhì)疏松、血堿性磷酸酶增高、高鈣血癥、尿鈣排出增加、四肢關(guān)節(jié)疼痛甚至出現(xiàn)骨折等表現(xiàn)，稱(chēng)之為代謝性骨病。(4)代謝性骨病腸外營(yíng)養(yǎng)----小結(jié)外科患者較常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂，將嚴(yán)重影響疾病的治療與預(yù)后。重視營(yíng)養(yǎng)支持并能及時(shí)采取適宜的措施，是每個(gè)外科醫(yī)生應(yīng)具備的能力。外科營(yíng)養(yǎng)支持方式主要有腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，兩者各有其優(yōu)缺點(diǎn)，但應(yīng)把握能夠腸內(nèi)則不腸外的原則。營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)貫穿于每例外科患者的診治過(guò)程，而嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂的糾正，則應(yīng)借助專(zhuān)業(yè)臨床營(yíng)養(yǎng)師完成。腸外營(yíng)養(yǎng)---思考題1.簡(jiǎn)述腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證及常見(jiàn)并發(fā)癥？030102目錄腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）外科營(yíng)養(yǎng)概述外科營(yíng)養(yǎng)概述11.人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝(1)正常情況下的物質(zhì)代謝碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物主要功能是供能，同時(shí)也是細(xì)胞結(jié)構(gòu)的重要成分。正常情況下，碳水化合物提供約55%~65%的機(jī)體所需能量。大腦神經(jīng)組織、腎上腺及血細(xì)胞等則完全依賴(lài)葡萄糖氧化供能。蛋白質(zhì)是構(gòu)成生物體的重要組成成分，在生命活動(dòng)中起著極其重要的作用。其主要功能是參與構(gòu)成各種細(xì)胞組織，維持細(xì)胞組織的生長(zhǎng)更新和修復(fù)，參與多種重要生理功能和氧化供能。脂肪主要功能是提供能量、構(gòu)成身體組織供給必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素。1.人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝(2)機(jī)體能量消耗基礎(chǔ)能量消耗食物生熱效應(yīng)兼性生熱作用活動(dòng)生熱效應(yīng)基礎(chǔ)能量消耗(BEE)在每日總能量消耗中所占比例最大(60%~70%)，是機(jī)體維持正常生理功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定所消耗的能量，可按Haris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗。男性BEE(kcal/d)=66+13.7W+5.0H-6.8A；女性BEE(

kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A；

其中，W為體重(kg)，H為身高(cm)，A為年齡(年)。Haris-Benedict公式是健康機(jī)體基礎(chǔ)能量消耗的估算公式，臨床上各種疾病狀態(tài)下病人的實(shí)際靜息能量消耗值與Harris-Benedict公式估算值之間存在一定的差異

，如擇期手術(shù)約增加10%，嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)性骨折感染時(shí)可增加20%～30%

，大面積燒

傷最高可增加100%。(3)機(jī)體能量需要量的確定臨床上多采用經(jīng)驗(yàn)公式來(lái)估算病人的能量需求。①非肥胖病人能量攝入量為25～30kcal/(kg·d)；②肥胖病人BMI≥30kg/m2的肥胖病人，推薦的能量攝入量應(yīng)為正常目標(biāo)量的70%～80%。1.人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝2.創(chuàng)傷與感染的代謝變化與營(yíng)養(yǎng)需求創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體代謝變化的特征為靜息能量消耗增高、高血糖及蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)。

(1)碳水化合物的代謝變化應(yīng)激狀態(tài)下，內(nèi)源性葡萄糖異生明顯增強(qiáng)，機(jī)體對(duì)糖的利用率下降，組織器官葡萄糖的氧化作用下降，外周組織對(duì)胰島素抵抗，從而造成高血糖、糖尿。2.創(chuàng)傷與感染的代謝變化與營(yíng)養(yǎng)需求(2)蛋白質(zhì)的代謝變化創(chuàng)傷后蛋白質(zhì)分解增加，尿氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，其程度和持續(xù)時(shí)間與創(chuàng)傷應(yīng)激程度、創(chuàng)傷前營(yíng)養(yǎng)狀況、病人年齡應(yīng)激后營(yíng)養(yǎng)攝入有關(guān)。

(3)脂肪的代謝變化脂肪是應(yīng)激病人的重要能源，創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)機(jī)體脂肪分解增強(qiáng)，其分解產(chǎn)物可作為糖異生的前體物質(zhì)，從而減少蛋白質(zhì)分解，保存機(jī)體蛋白質(zhì)。3.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估(1)臨床檢查通過(guò)病史采集、體格檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)是否存在營(yíng)養(yǎng)不良。體格檢查可以發(fā)現(xiàn)肌肉萎縮、毛發(fā)脫落、皮膚損害、水腫或腹水、必需脂肪酸及維生素缺乏的體征并判斷其程度。3.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估(2)人體測(cè)量項(xiàng)目測(cè)定方法臨床意義體重是機(jī)體脂肪組織、瘦組織群、水和礦物質(zhì)的總和，是營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)中最簡(jiǎn)單、直接而可靠的方法體重丟失＞10%（無(wú)時(shí)間限定）或3個(gè)月體重丟失＞5%，即存在營(yíng)養(yǎng)不良BMI體質(zhì)量指數(shù)（BMI）是反映營(yíng)養(yǎng)不良及肥胖的可靠指標(biāo)，BMI=體重(kg)/身高2(m2)正常18.5～24kg/m2，＜18.5kg/m2為營(yíng)養(yǎng)不良，25～30kg/m2為超重，＞30kg/m2為肥胖皮褶厚度用卡尺測(cè)量三頭肌皮褶厚度(TSF)推算脂肪及肌肉總量，間接反映熱能的變化臂圍用軟尺測(cè)量上臂周徑推算脂肪及肌肉總量，間接反映熱能的變化握力測(cè)定①是營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的一個(gè)良好客觀指標(biāo)②正常男性握力≥35kg，女性≥23kg①握力與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)②是反映肌肉功能十分有效的指標(biāo)3.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估(3)生化及實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目測(cè)定方法臨床意義血漿蛋白常用的血漿蛋白指標(biāo)有白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白可反映機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度，是臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)之一氮平衡試驗(yàn)①氮平衡=攝入氮-排出氮②正氮平衡：攝入氮＞排出氮③負(fù)氮平衡：攝入氮＜排出氮①氮平衡是評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)代謝狀況的可靠指標(biāo)②正氮平衡時(shí)：機(jī)體合成代謝＞分解代謝③負(fù)氮平衡時(shí)：機(jī)體分解代謝＞合成代謝免疫功能測(cè)定外周淋巴細(xì)胞總數(shù)正常值(2.5～3.0)×109/L，＜1.8×109/L為營(yíng)養(yǎng)不良3.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估(4)綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)(5)人體組成測(cè)定包括主觀全面評(píng)定、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具?？蓽?zhǔn)確測(cè)定體脂、瘦組織群、體細(xì)胞群等各組成含量。腸外營(yíng)養(yǎng)2腸外營(yíng)養(yǎng)的概念是指通過(guò)胃腸道以外途徑（即靜脈途徑）提供營(yíng)養(yǎng)的方法。提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以促進(jìn)合成代謝，抑制分解代謝，維持機(jī)體組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能。腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。2.不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者。4.心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)制劑葡萄糖氨基酸甘油三酯電解質(zhì)維+微一般3～3.5g/(kg·d)，嚴(yán)重應(yīng)激可降至2～3g/(kg·d)一般1.2～1.7g/(kg·d)，嚴(yán)重分解可增至2.0～2.5g/(kg·d)一般0.7～1.3g/(kg·d)，嚴(yán)重應(yīng)激可增至1.5g/(kg·d)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡需添加水溶性或脂溶性維生素及微量元素腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)制劑葡萄糖氨基酸甘油三酯電解質(zhì)維+微潔凈、無(wú)菌環(huán)境下配制，一日所需全部混入3L袋后靜注4℃保存，24～48小時(shí)內(nèi)輸注完畢腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑輸入途徑中心靜脈途徑周?chē)o脈途徑適用：需長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)、需要高滲性營(yíng)養(yǎng)液的病人。途徑：①頸內(nèi)靜脈途徑；②鎖骨下靜脈途徑；③經(jīng)頭靜脈或貴要靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)途徑。適用：短期(＜2周)腸外營(yíng)養(yǎng)者途徑：表淺靜脈，多上肢末梢靜脈優(yōu)點(diǎn)：方便、安全、并發(fā)癥少而輕腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥(1)靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥非感染性感染性多數(shù)：中心靜脈導(dǎo)管放置過(guò)程中發(fā)生氣胸、空氣栓塞、血管、神經(jīng)損傷等少數(shù)：長(zhǎng)期應(yīng)用、導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)或拔管操作所致，如導(dǎo)管脫出、折斷、堵塞等。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染周?chē)o脈可發(fā)生血栓性靜脈炎腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)提供的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)入循環(huán)中，營(yíng)養(yǎng)底物過(guò)量或不足容易引起或加重機(jī)體代謝紊亂和器官功能異常，產(chǎn)生代謝性并發(fā)癥，如高血糖、低血糖、氨基酸代謝紊亂、高血脂、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂養(yǎng)綜合征、維生素及微量元素缺乏癥等。(2)代謝性并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)可引起肝臟損害，主要病理改變?yōu)楦闻K脂肪浸潤(rùn)和膽汁淤積，其原因與長(zhǎng)期禁食時(shí)腸內(nèi)缺乏食物刺激、腸道激素的分泌受抑制、過(guò)高能量供給或不恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入等有關(guān)。此外，長(zhǎng)期禁食可導(dǎo)致腸黏膜上皮絨毛萎縮，腸黏膜上皮通透性增加，腸道免疫功能障礙，導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位而引發(fā)腸源性感染。(3)臟器功能損害腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥部分長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)病人出現(xiàn)骨鈣丟失、骨質(zhì)疏松、血堿性磷酸酶增高、高鈣血癥、尿鈣排出增加、四肢關(guān)節(jié)疼痛甚至出現(xiàn)骨折等表現(xiàn)，稱(chēng)之為代謝性骨病。(4)代謝性骨病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念是指通過(guò)胃腸道途徑提供營(yíng)養(yǎng)的方法。它具有符合生理狀態(tài)，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性，費(fèi)用低廉，使用和監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)便，并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)。臨床首選。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證若機(jī)體胃腸道具有吸收營(yíng)養(yǎng)素的能力，且能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，病人因原發(fā)疾病或因治療需要而不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿(mǎn)足機(jī)體合成代謝需要時(shí)，均可采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。總適應(yīng)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證如昏迷患者(腦外傷)、大面積燒傷、復(fù)雜大術(shù)后、危重病癥(非胃腸道疾病)等。這類(lèi)病人胃腸道功能基本正常，應(yīng)盡量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(1)胃腸功能正常但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證如消化道瘺、短腸綜合征等。消化道瘺患者所用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)以肽類(lèi)為主，可減輕對(duì)消化液分泌的刺激作用。營(yíng)養(yǎng)液最好能輸至瘺口的遠(yuǎn)端腸道，或采取措施將腸外瘺的瘺口暫時(shí)封堵，以減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入后從瘺口大量流失。(2)胃腸道功能不良者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證如糖尿病、肝腎衰竭、急性胰腺炎等，原則上只要胃腸功能正常，仍屬于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證。(3)胃腸功能基本正常但其他臟器功能不良者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)和選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑非要素型制劑要素型制劑組件型制劑疾病專(zhuān)用型制劑1.非要素型制劑：也稱(chēng)整蛋白型制劑，該類(lèi)制劑以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，滲透壓接近等滲，口感較好，口服或管飼均可，使用方便，耐受性強(qiáng)。適于胃腸道功能較好的病人，是應(yīng)用最廣泛的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)和選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑非要素型制劑要素型制劑組件型制劑疾病專(zhuān)用型制劑2.要素型制劑：是氨基酸或多肽類(lèi)、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素的混合物。具有成分明確、營(yíng)養(yǎng)全面、無(wú)需消化即可直接或接近直接吸收、殘?jiān)?、不含乳糖等特點(diǎn),但其口感較差，適合于胃腸道消化、吸收功能部分受損的病人，如短腸綜合征、胰腺炎等病人。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)和選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑非要素型制劑要素型制劑組件型制劑疾病專(zhuān)用型制劑3.組件型制劑：是僅以某種或某類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，是對(duì)完全型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化，以適合病人的特殊需要。主要有蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類(lèi)組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)和選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑非要素型制劑要素型制劑組件型制劑疾病專(zhuān)用型制劑4.疾病專(zhuān)用型制劑：是根據(jù)不同疾病特征設(shè)計(jì)的針對(duì)特殊病人的專(zhuān)用制劑，主要有糖尿病、肝病、腫瘤、嬰幼兒、肺病、腎病、創(chuàng)傷等專(zhuān)用制劑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入途徑口服鼻胃/十二指腸置管鼻空腸置管胃造口空腸造口具體輸注途徑取決于疾病情況、喂養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)短、患者精神狀態(tài)及胃腸道功能等。鼻胃/十二指腸置管、空腸置管時(shí)臨床上使用最多的方法。胃、空腸造口術(shù)常用于較長(zhǎng)時(shí)間不能經(jīng)口進(jìn)食的患者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予方式一次性投給間歇性重力滴注連續(xù)性經(jīng)泵輸注(1)一次性投給：將配好的營(yíng)養(yǎng)液借注射器緩慢地注入喂養(yǎng)管內(nèi)，每次200m左右，每日6~8次。此方法使用于胃造口需要長(zhǎng)期家庭