圍術(shù)期處理-手術(shù)前準(zhǔn)備（外科學(xué)課件）

手術(shù)是一把“雙刃劍”，是外科疾病的重要治療手段，但是手術(shù)和麻醉都具有創(chuàng)傷性。做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的心理準(zhǔn)備和良好的機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。術(shù)中精心手術(shù)，是成敗的關(guān)鍵。手術(shù)后，要采取綜合治療措施，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快恢復(fù)生理功能，促使病人早日康復(fù)。

本章重點(diǎn)內(nèi)容圍手術(shù)期的概念按時(shí)限急緩，外科手術(shù)分為哪幾種（舉例）手術(shù)前開始禁食、禁水的時(shí)間身體各部位切口縫線拆除時(shí)限手術(shù)切口分類切口愈合分級(jí)切口拆線后的記錄方法及含義（如Ⅰ/甲,Ⅱ/乙)術(shù)后非感染性發(fā)熱的主要原因切口裂開的原因切口部分裂開和全層裂開的含義概念圍手術(shù)期（thepreoperativeperiod）:

指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。圍手術(shù)期處理(preoperativeperiodmanagement)：以手術(shù)治療為中心，包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段的處理。3為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)應(yīng)從病人決定需要手術(shù)治療開始術(shù)前要查清病情，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的思想準(zhǔn)備和良好的機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。術(shù)后，要采取綜合治療措施，防止可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，盡快地恢復(fù)生理功能，促使病人早日康復(fù)。4第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備5手術(shù)前準(zhǔn)備與疾病輕重緩急、手術(shù)范圍大小密切相關(guān)。通常將手術(shù)分三類：①擇期手術(shù)：施行手術(shù)的遲早，不致影響治療效果，如良性腫瘤切除術(shù)、腹外疝修補(bǔ)術(shù)等。②限期手術(shù)：手術(shù)選擇在限期內(nèi)完成，如各種惡性腫瘤的根治術(shù)。③急癥手術(shù)：指病情危急，需在最短時(shí)間內(nèi)迅速作好準(zhǔn)備實(shí)施手術(shù)，如脾破裂。6術(shù)前準(zhǔn)備的目的和內(nèi)容目的：查清病情，確定手術(shù)方案，做好手術(shù)前相關(guān)工作，提高患者手術(shù)耐受力。內(nèi)容：采集病史體格檢查掌握局部病情確定手術(shù)適應(yīng)證確定手術(shù)方案、時(shí)間一般準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備全面了解病史全面的體格檢查常規(guī)及特殊輔助檢查

及時(shí)發(fā)現(xiàn)及解決問題，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)耐受力，提高手術(shù)安全性患者手術(shù)耐受力分類耐受力良好：無(wú)須特殊準(zhǔn)備原發(fā)病影響小全身狀況良好耐受力不良：需要特殊準(zhǔn)備原發(fā)病影響大全身狀況欠佳1、患者的心理準(zhǔn)備恐懼、緊張、焦慮等情緒取得患者的信任取得患者家屬的支持“溝通”非常重要一、一般準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備醫(yī)務(wù)人員須進(jìn)行術(shù)前討論，就診斷、手術(shù)方法、可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，以及預(yù)防措施等進(jìn)行充分研究。對(duì)病人應(yīng)講清施行手術(shù)的必要性和效果，向患者或委托家屬交待手術(shù)的危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后等，并在手術(shù)同意書和麻醉同意書上簽字。同時(shí)，應(yīng)交待如何保持良好的心理素質(zhì)以確保手術(shù)成功。手術(shù)及麻醉協(xié)議書2.生理準(zhǔn)備適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉：較大手術(shù)前教會(huì)病人在床上大小便和咯痰的方法。吸煙者術(shù)前2周應(yīng)停止吸煙。輸血和補(bǔ)液：輸血與補(bǔ)液施行大手術(shù)前，做好血型檢查和交叉配合試驗(yàn)，備好一定數(shù)量的血制品。凡有水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)和貧血者，均應(yīng)予以糾正。13輸血同意書及配血單胃腸道準(zhǔn)備15手術(shù)前8~12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁止飲水，必要時(shí)胃腸減壓。胃腸道手術(shù)病人術(shù)前1~2天始進(jìn)流質(zhì)飲食，有幽門梗阻的病人，術(shù)前需洗胃。對(duì)一般性手術(shù)術(shù)前1日應(yīng)做灌腸。結(jié)腸或直腸手術(shù)，術(shù)前2～3天應(yīng)口服腸道制菌藥，以減少手術(shù)后感染，術(shù)前1日和手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗。預(yù)防性應(yīng)用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；腸道手術(shù)；操作時(shí)間長(zhǎng)的大手術(shù)；污染的創(chuàng)傷，清創(chuàng)時(shí)間較長(zhǎng)或難以徹底清創(chuàng)者；癌腫手術(shù)大血管手術(shù)，需要植入人工制品的手術(shù)；臟器移植術(shù)。16其他準(zhǔn)備手術(shù)前夜可給予鎮(zhèn)靜劑，以保證充分睡眠。病人有與疾病無(wú)關(guān)的體溫升高或婦女月經(jīng)來潮等情況，即應(yīng)延遲手術(shù)進(jìn)手術(shù)室前應(yīng)排盡尿液，估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或盆腔手術(shù)，應(yīng)留置尿管。根據(jù)需要，可以放置胃管取下可活動(dòng)的義齒。17二、特殊準(zhǔn)備1.營(yíng)養(yǎng)不良白蛋白低于30g/L，或轉(zhuǎn)鐵蛋白低于0.15g/L,需營(yíng)養(yǎng)支持。18嚴(yán)重后果組織水腫，影響傷口愈合抵抗力低，容易并發(fā)感染糾正方法口服富含蛋白質(zhì)的食物腸外營(yíng)養(yǎng)支持靜脈輸注血漿，白蛋白2.腦血管疾病圍手術(shù)期腦卒中不常見，80％都發(fā)生在術(shù)后，與低血壓、房顫的心源性栓塞有關(guān)。近期有腦卒中病史者，手術(shù)推遲2周，最好6周193.心血管疾病

高血壓者，繼續(xù)服用降壓藥，避免戒斷綜合征；血壓在160/100mmHg以下者，不必作特殊準(zhǔn)備；血壓高于180/100mmHg，可適當(dāng)應(yīng)用降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但并不要求降至正常后才做手術(shù)。20心臟病注意事項(xiàng)急性心肌梗死病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；6個(gè)月以上且無(wú)心絞痛發(fā)作者，在良好的監(jiān)護(hù)條件下施行手術(shù)；心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3--4周后，再實(shí)行手術(shù)0.54.肺功能障礙

①肺功能評(píng)估；如第一秒最大呼氣量(FEV1)<2L,可能會(huì)發(fā)生呼吸困難,<50%時(shí)提示重度呼吸功能不全。

②胸部X線檢查；

③禁煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽；

④急性呼吸道感染者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲到治愈后2W。

⑤COPD患者，使用支氣管擴(kuò)張藥。

225、肝臟疾病所有病人均應(yīng)行肝功能檢查特殊準(zhǔn)備保肝治療 改善營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)維生素 減少腹水6.腎臟疾病

麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)加重腎的負(fù)擔(dān)。急性腎衰竭的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、術(shù)中低血壓、夾閉腹主動(dòng)脈、膿毒癥、使用腎毒性藥物(如氨基糖甙類抗生素和放射性造影劑)等。24腎功能損害程度

測(cè)定法腎功能損害輕度中度重度24小時(shí)肌酐廓清率(ml/min)51~8021~50<20血尿素氮(mmo1/L)7.5~14.314.6~25.025.3~35.725術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)最大限度地改善腎功能，如果需要透析，應(yīng)在計(jì)劃手術(shù)24小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。若合并有其他腎衰竭的危險(xiǎn)因素，選擇對(duì)腎有毒性的藥物如氨基糖甙類抗生素、非甾體類抗炎藥和麻醉劑時(shí)，都應(yīng)特別慎重。267.糖尿病

糖尿病病人在整個(gè)圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無(wú)糖尿病者上升50%。糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多，常伴發(fā)無(wú)癥狀的冠狀動(dòng)脈疾患。對(duì)糖尿病人的術(shù)前評(píng)估包括糖尿病慢性并發(fā)癥(如心血管、腎疾病)和血糖控制情況。27僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備?？诜堤撬幍牟∪?，應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上；如果服長(zhǎng)效降糖藥如氯磺丙脲(chlorpropamide)，應(yīng)在術(shù)前2~3日停服。靜脈使用胰島素時(shí)，術(shù)前維持血糖應(yīng)于輕度升高狀態(tài)（5.6~11.2mmol/L）較為合宜。28平時(shí)用胰島素者，術(shù)前應(yīng)以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝。在手術(shù)日晨停用胰島素。伴有酮酸中毒的病人，需要接受急癥手術(shù)，應(yīng)當(dāng)盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質(zhì)失衡(特別是低血鉀)。

298.凝血障礙

靠凝血酶原時(shí)間(prothrombintime，PT)，活化部分凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplastintime，APTT)及血小板計(jì)數(shù)，識(shí)別嚴(yán)重凝血異常的也僅占0.2%仔細(xì)詢問病史和體格檢查顯得尤為重要。30如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)查找病因并作相應(yīng)的治療處理。術(shù)前7d停用阿司匹林，術(shù)前2～3d停用非甾醇類抗炎藥，術(shù)前10d停用抗血小板藥噻氯匹啶和氯吡格雷。31血小板<5×109/L，建議輸血小板大手術(shù)或涉及血管部位的手術(shù)，應(yīng)保持血小板在7.5×109/L以上；神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)，血小板臨界點(diǎn)不小于10×109/L；脾腫大和免疫反應(yīng)引起的血小板破壞，輸血小板難以奏效，不建議預(yù)防性輸入血小板；緊急情況下，藥物引起的血小板功能障礙，可輸血小板329.下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防

圍手術(shù)期發(fā)生靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素年齡>40歲，肥胖有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙大手術(shù)(特別是盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術(shù))長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉和血液學(xué)異常，如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纖維蛋白原異常、C蛋白缺乏、血小板增多癥和超高粘度綜合征(hyperviscositysyndrome)33血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦血栓脫落可發(fā)生致命的肺動(dòng)脈栓塞。343536靜脈造影有靜脈血栓危險(xiǎn)因素者，應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令(近期曾接受神經(jīng)外科手術(shù)或有胃腸道出血的病人慎用)。高危病人(如曾有深靜脈血栓形成和肺栓塞者)，可聯(lián)合應(yīng)用多種方法如抗凝，使用間斷加壓氣袋等預(yù)防靜脈血栓。37試題1

A腹股溝疝嵌頓復(fù)位修補(bǔ)術(shù)

B胃癌根治術(shù)

C甲狀腺腺瘤切除術(shù)

D外傷性脾破裂脾切除術(shù)

E十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)屬于擇期手術(shù)的是（）屬于限期手術(shù)的是（）試題2術(shù)前準(zhǔn)備中，下