排泄物、分泌物、及體液檢驗(yàn)-體液檢驗(yàn)（臨床檢驗(yàn)課件）

第二十六講

胸腹水檢查漿膜腔積液的分類及發(fā)生機(jī)制1檢查目的2CONTENTS

標(biāo)本的采集和保存3理學(xué)檢查4化學(xué)檢查5特殊檢查6質(zhì)量控制7臨床應(yīng)用4學(xué)習(xí)要點(diǎn)滲出液、漏出液的形成機(jī)制理學(xué)檢驗(yàn)及報(bào)告形式常用化學(xué)與免疫檢驗(yàn)的臨床意義細(xì)胞計(jì)數(shù)級(jí)分類方法學(xué)評(píng)價(jià)和臨床意義各種類型漿膜腔疾病的鑒別質(zhì)量控制關(guān)節(jié)腔積液的檢查項(xiàng)目漿膜腔積液的分類及發(fā)生機(jī)制正常成人漿膜腔（胸腔、腹腔、心包腔）僅有少量液體，主要起潤滑作用，一般不易采得。病理情況下形成積液.產(chǎn)生的原因及性質(zhì)通過毛細(xì)血管濾出并在組織間隙或漿膜腔內(nèi)積聚的非炎癥性組織液，多為雙側(cè)性發(fā)生機(jī)制有：①毛細(xì)血管流體靜脈壓增高②血漿膠體滲透壓減低③淋巴回流受阻④鈉水潴留漏出液多為炎性積液，多為單側(cè)性。產(chǎn)生的機(jī)制是由于微生物的毒素、缺氧以及炎性介質(zhì)等作用，使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管通透性增高，以致血液內(nèi)大分子物質(zhì)和細(xì)胞從血管內(nèi)滲出至血管外、組織間隙及漿膜腔所形成的積液。滲出液檢查目的漏出液和滲出液鑒別良性與惡性積液的鑒別病原體診斷

檢查目的標(biāo)本的采集和保存采集方法和留取方法胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、心包、腔穿刺術(shù)采集方法留取方法分四管，每管1~2ml第一管供細(xì)菌學(xué)檢查（結(jié)核桿菌10ml）第二管供化學(xué)及免疫學(xué)檢查（肝素抗凝）第三管供細(xì)胞學(xué)檢查（EDTA—K2抗凝）第四管檢查積液的凝固性（不加抗劑）顏色清亮、淡黃色的液體正常病理①紅色：呈淡紅色、暗紅色或鮮紅色，提示有創(chuàng)傷、惡性腫瘤、結(jié)核感染或穿刺損傷。②白色：呈膿性或乳白色，多由于胸導(dǎo)管淋巴阻塞，見于淋巴瘤、癌腫等。③綠色：由綠膿桿菌感染所致④棕色：多由阿米巴膿腫破潰進(jìn)入胸腔或腹腔所致⑤黃色或淡黃色：可見于各種原因的黃疸。⑥黑色：由曲霉菌感染引起。⑦草黃色：多見于尿毒癥引起的心包積液凝塊

正常不會(huì)出現(xiàn)凝塊，漏出液一般不易凝固或出現(xiàn)凝塊滲出液可有凝塊形成粘稠樣積液多見于惡性間皮瘤含有碎屑樣物的積液多見于類風(fēng)濕性病變比密

比重計(jì)法和折射儀法漏出液常小于1.015滲出液常大于1.018透明度正常為清晰透明的液體。積液的透明度常與其所含的細(xì)胞、細(xì)菌、蛋白質(zhì)等程度有關(guān)。用清晰透明、微渾和渾濁描述透明度、凝塊和比密漏出液pH大于7.4，滲出液pH偏低。標(biāo)本采集于肝素化的真空注射器內(nèi)，并隔絕外界空氣，及時(shí)送檢李凡它試驗(yàn)（粘蛋白為漿膜上皮細(xì)胞在炎癥下分泌的酸性糖蛋白，等電點(diǎn)為3~5，可在稀酸中形成白色霧狀沉淀）結(jié)果與蛋白總量的關(guān)系蛋白總量試驗(yàn)結(jié)果30g/L陰性40g/L陽性30g/L~40g/L陽性（80%）

[臨床意義]滲出液（陽性），漏出液（陰性）粘蛋白定性檢查血性標(biāo)本應(yīng)離心后用上清夜進(jìn)行試驗(yàn)。在量筒中加入醋酸后要與蒸餾水充分混，如渾濁不明顯，下沉緩慢，中途消失為陰性。標(biāo)本中若球蛋白含量增加時(shí)會(huì)呈現(xiàn)假陽性。做陽性對(duì)照。

注意事項(xiàng)

是鑒別滲出液和漏出液的最有價(jià)值的指標(biāo)。漏出液蛋白質(zhì)一般小于25g/L，滲出液大于30g/L。

蛋白質(zhì)定量葡萄糖定量正常（3.6~5.5mmol/L）參考范圍

對(duì)滲出液與漏出液的鑒別有一定意義，感染性滲出液葡萄糖減低最明顯鑒別結(jié)核性腹水和肝硬化腹水（腹水中糖與血糖比值）臨床意義

漿膜腔積液顯微鏡檢查41細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)2有核細(xì)胞分類直接分類法染色分類法漏出液：<100×106離心沉淀----涂片----固定---瑞氏染色滲出液：>500×106結(jié)核性與癌性：200×106化膿性：500×1063病原生物檢查（1）寄生蟲及蟲卵：（2）細(xì)菌：顯微鏡檢查4免疫學(xué)檢查結(jié)核特異性抗體腫瘤標(biāo)志物，AFP，CEA等：特殊檢查5漏出液中含有血漿，其纖維蛋白含量很高LOREM3漏出液長期滯留在漿膜腔或反復(fù)穿刺放液或藥物作用致使積液濃縮LOREM2漏出液繼發(fā)感染ametLOREM1

漿膜腔原發(fā)或繼發(fā)腫瘤LOREM4中間型積液形成原因

①乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase，LD）糖酵解中的酶，分布全身組織，腎臟含量最高。積液LD活性積液LD/血清LD比值滲出液>200U/L>0.6漏出液<200U/L<0.6活性:化膿性積液>癌性積液>結(jié)核性積液酶學(xué)檢查②腺苷脫氨酶（adenosinedeaminase,ADA）核苷酸氨基水解酶，紅細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞含量豐富。結(jié)核性、風(fēng)濕性積液ADA活性明顯增高

淀粉酶(amylase,AMY)不均一性的鈣依賴金屬蛋白酶存在胰液和唾液中。急性胰腺炎引起的腹腔積液、食管破裂、惡性腫AMY活性增高。C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）1腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）：甲胎蛋白（AFP）：

LOREM免疫學(xué)檢查（3）其他檢查

①鐵蛋白（ferritin）②纖維連接蛋白（fibronectin，F(xiàn)N）惡性腹水中173.9±65mg/L良性腹水13.4±6.865mg/L（4）分子生物學(xué)檢查（5）流式細(xì)胞技術(shù)質(zhì)量控制6質(zhì)量控制方法選擇的質(zhì)量控制①一級(jí)檢驗(yàn)：為一般檢查項(xiàng)目。包括比密、pH、總蛋白、細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)以及細(xì)菌檢查。②二級(jí)檢驗(yàn)：主要為生物化學(xué)檢查。包括CRP、FDP、LD、ADA、酸溶性蛋白（ASP）、AMY、糖蛋白（GP）等。③三級(jí)檢驗(yàn)：主要為免疫學(xué)檢查。包括CEA、AFP、人絨毛膜促性腺激素（hCG）、腫瘤特異性抗原、細(xì)胞免疫功能和蛋白質(zhì)組分分析等。標(biāo)本采集的質(zhì)量控制臨床應(yīng)用7積液蛋白/血清蛋白>0.5LOREM3積液LD/血清LD>0.6LOREM2積液LD>200U/LLOREM1積液IgG、IgA/血漿IgG、IgA>0.5LOREM4滲出液新標(biāo)準(zhǔn)鑒別點(diǎn)漏出液滲出液病因非炎癥炎癥、腫瘤或理化刺激外觀淺黃、漿液性可為黃色、血性、膿樣透明度透明、偶見微渾多為渾濁比重<1.015>1.018凝固不凝常自凝pH

>7.4<6.8粘蛋白試驗(yàn)陰性陽性總蛋白定量

<30g/L

>40g/L積液/血清總蛋白比值

<0.5

0.5葡萄糖與血糖相近可變化，常3.3mmol/LLDH<200U/L>200U/L積液/血清LD比值<0.6

0.6有核細(xì)胞計(jì)數(shù)

<100

106

>500

106有核細(xì)胞分類以淋巴和間皮細(xì)胞為主炎癥急性以中性粒細(xì)胞為主，慢性期、結(jié)核或風(fēng)濕以淋巴為主細(xì)菌無細(xì)菌發(fā)現(xiàn)可找到病原菌

2.良惡性積液的鑒別診斷指標(biāo)3.病因診斷4.門靜脈高壓腹水和無門靜脈高壓腹水鑒別診斷指標(biāo)胸腹水常規(guī)顏色透明度凝塊李凡他試驗(yàn)比重有核細(xì)胞計(jì)數(shù)

106/L

有核細(xì)胞分類

分葉%單個(gè)核%間皮%關(guān)節(jié)腔積液檢查理學(xué)檢查（量、顏色、透明度、粘稠度、凝塊）顯微鏡檢查（白細(xì)胞計(jì)數(shù)加分類、結(jié)晶）化學(xué)檢查（糖、蛋白）免疫學(xué)檢查（RF、ANA、補(bǔ)體）微生物檢查謝謝第二十五講腦脊液檢查概述1腦脊液理學(xué)檢查2CONTENTS

腦脊液顯微鏡檢查3腦脊液化學(xué)檢查4學(xué)習(xí)要點(diǎn)顏色變化、新鮮性出血與陳舊性出血的鑒別糖、蛋白、氯檢驗(yàn)方法評(píng)價(jià)及臨床意義細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類的臨床意義質(zhì)量控制常見腦和腦膜疾病檢驗(yàn)的特點(diǎn)概述腦脊液的定義：是存在于腦室和珠網(wǎng)膜下腔的無色透明液體。產(chǎn)生部位：

軟腦膜血管分支成脈絡(luò)叢填充在第三、第四腦室對(duì)血漿進(jìn)行選擇性濾過而成。吸收部位：珠網(wǎng)膜絨毛吸收入血成分：

血腦屏障和脈絡(luò)叢對(duì)血漿的選擇性濾過，使一些小分子物質(zhì)易通過、大分子物質(zhì)不容易通過。作用：

保護(hù)墊作用；參與神經(jīng)組織物質(zhì)代謝。檢驗(yàn)的意義：

通過對(duì)腦脊液檢驗(yàn)可以對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、損傷、梗阻、腫瘤、出血等疾病提供診斷依據(jù)。標(biāo)本采集：由臨床醫(yī)生提供；但是不能用第一管作常規(guī)檢查。

標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，檢查一般不能超過1h1．有腦脊膜刺激癥狀時(shí)可檢查腦脊液協(xié)助診斷。2．疑有顱內(nèi)出血時(shí)。3．有劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓等癥狀和體征而原因不明者。4．疑有腦膜白血病患者。5．中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行椎管內(nèi)給藥治療、手術(shù)前腰麻、造影等。要嚴(yán)格掌握禁忌征、凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡病人處于休克、衷竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者均禁忌穿刺。適應(yīng)征腦脊液理學(xué)檢查

正常：無色透明或淡黃色，新生兒可呈黃色

紅色：見于穿刺損傷、珠網(wǎng)膜下腔出血及腦出血病人。

黃色：1、陳舊性腦出血（5-6h）2、化腦及重癥結(jié)腦。3、椎管梗阻。4、穿刺1h未及時(shí)檢查。

乳白色：見于化腦。

無色：病毒性腦炎及輕型結(jié)腦。顏色以清晰、透明、微渾、渾濁描述。[正常參考值]清晰透明。[臨床意義]1．微混：常見于乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、腦膿腫(未破裂者)。2．混濁：常見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎等。3．毛玻璃狀：常見于結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎等。4．凝塊：見于化膿性腦膜炎、腦梅毒、脊髓灰質(zhì)炎等。5．薄膜：常見于結(jié)核性腦膜炎等。透明度正常：無凝塊和沉淀（放置24h不形成薄膜）嚴(yán)重化腦：1~2h內(nèi)形成塊狀凝固結(jié)腦：在12~24h形成薄膜或纖細(xì)凝塊。珠網(wǎng)膜下腔梗阻：

1.蛋白含量明顯增高。2.細(xì)胞數(shù)正?；蛏愿?。3.腦脊液呈黃色膠凍狀。以上這三大特征，稱為Froin綜合征。

凝固性比

密腰椎穿刺1.006-1.008；腦室穿刺1.002-1.004；小腦延髓池穿刺1.004-1.008.正常比密增高比密降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲病、腦血管病、腦腫瘤、腦出血等腦脊液分泌增多。腦脊液顯微鏡檢查細(xì)胞計(jì)數(shù)

分直接計(jì)數(shù)法和稀釋計(jì)數(shù)法WBC計(jì)數(shù)分直接計(jì)數(shù)法和稀釋計(jì)數(shù)法。細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù)1.直接分群計(jì)數(shù)2.染色計(jì)數(shù)WBC分類計(jì)數(shù):WBC臨床意義[正常參考值]成人：(0-8)×106/L；兒童：(0-15)×106/L；

新生兒：(0-30)×106/L。[臨床意義]1．細(xì)胞數(shù)明顯增高(>200×106/L)：常見于化膿性腦膜炎、流行性腦脊髓膜炎。2．中度增高(<200×106/L)：常見于結(jié)核性腦膜炎。3．正?；蜉p度增高：常見于漿液性腦膜炎、流行性腦炎(病毒性腦炎)、腦水腫等。細(xì)胞計(jì)數(shù)[正常參考值]紅細(xì)胞：無或少量；淋巴及單核細(xì)胞：少量；間皮細(xì)胞：偶見；其他細(xì)胞：無。[臨床意義]1．紅細(xì)胞增多：常見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓、硬膜下血腫等。2．淋巴細(xì)胞增多：見于結(jié)核性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎、麻痹性癡呆、乙型腦炎后期、脊髓灰質(zhì)炎、腦腫瘤、腦溢血、多發(fā)性神經(jīng)炎。3．嗜中性粒細(xì)胞增多：見：于化膿性腦膜炎、流行性腦脊髓膜炎、流行性腦炎、腦出血、腦膿腫、結(jié)核性腦膜炎惡化期。4．嗜酸性粒細(xì)胞增多：見于寄生蟲性腦病等。5．單核細(xì)胞增多：常見于漿液性腦膜炎。6．吞噬細(xì)胞：常見于麻痹性癡呆、腦膜炎。7．腫瘤細(xì)胞：見于腦、脊髓腫瘤。8．白血病細(xì)胞：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病細(xì)胞分類正常值：嬰兒(0～20)×106/L；兒童(0～10)×106/L；成人(08)×106/L。臨床意義：增高：各種腦膜炎，腦炎：化膿性腦膜炎時(shí)顯著升高，可達(dá)數(shù)千萬/L（數(shù)萬/mm3），以中性粒細(xì)胞為主；結(jié)核性和真菌性腦膜炎時(shí)亦增高，早期以中性粒細(xì)胞為主，后期以淋巴細(xì)胞為主；病毒性腦膜炎一般增至數(shù)十至數(shù)百，以淋巴細(xì)胞為主，其中流行性乙型腦炎的早期以中性粒細(xì)胞為主。腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血亦見白細(xì)胞增多，但其來源于血液，如求校正的真正白細(xì)胞數(shù)（腦脊液白細(xì)胞數(shù)－腦脊液紅細(xì)胞數(shù)/700）并無增高。腦寄生蟲病或過敏性疾病以嗜酸性粒細(xì)胞增高為主白細(xì)胞總數(shù)質(zhì)量控制標(biāo)本采集后應(yīng)在1h內(nèi)進(jìn)行分類計(jì)數(shù)AMET因穿刺損傷血管引起血性CSF，白細(xì)胞計(jì)數(shù)必須校正。細(xì)胞計(jì)數(shù)應(yīng)注意新型隱球菌與淋巴細(xì)胞和紅細(xì)胞的區(qū)別(加酸或墨汁染色)離心速度不能過高[正常參考值]陰性。[臨床意義]1．腦脊液中有細(xì)菌，可引起細(xì)菌性腦膜炎。如急性化膿性腦膜炎常由腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等引起；病程較慢的腦膜炎常由結(jié)核桿菌、新型隱球菌等引起。2．腦脊液中若發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵或肺吸蟲卵等，可診斷為腦型血吸蟲病或腦型肺吸蟲病等。

病原體檢查腦脊液化學(xué)檢查檢查4學(xué)習(xí)要點(diǎn)掌握腦脊液中蛋白質(zhì)、葡萄糖、氯化物、酶學(xué)檢查，質(zhì)量控制及臨床應(yīng)用0102了解腦脊液蛋白電泳、免疫球蛋白、酸堿度等檢查及臨床應(yīng)用。

腦脊液檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥01酸堿度及氣體張力測定

pH：7.28-7.32；HCO3-：22mmol/L；

PO2：5.3-5.9KPa；

PCO2：5.9-6.7kPa。[正常參考值]1．腦膜炎雙球菌性腦膜炎、糖尿病昏迷、結(jié)核性腦膜炎時(shí)，腦脊液pH值常減低。2．急性腦梗塞時(shí)，腦脊液pH值及PO2降低，而乳酸升高，對(duì)判斷腦缺氧、代謝和腦血流有幫助。[臨床意義]02蛋白質(zhì)定性試驗(yàn)常用方法nonne-apelt試驗(yàn)ross-jone試驗(yàn)lee-vinson試驗(yàn)pandy試驗(yàn)結(jié)果判斷結(jié)果判斷依據(jù)─清晰、透明，不呈云霧狀＋─呈微白色霧狀，對(duì)光不易看見，黑色背景才可見＋灰白色云霧狀＋＋白色渾濁或白色薄云狀沉淀＋＋＋白色絮狀沉淀或白色濃云塊狀＋＋＋＋立即形成白色凝塊參考值

陰性臨床意義

1．腦脊液蛋白明顯增高(++以上)：常見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、脊髓腔等中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤及其轉(zhuǎn)移癌、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血阻等。2．腦脊液蛋白輕度增高(+--++)：常見于病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜性、乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、腦膜血管梅毒、麻痹性癡呆、腦血栓形成等。參考值及臨床意義03蛋白質(zhì)定量試驗(yàn)常用方法比濁法染料結(jié)合比色法免疫學(xué)方法雙縮脲法參考值

腰椎穿刺：0.15-0.45g/L；腦室穿刺：0.05-0.15g/1；腦池穿刺：0.10-0.25g/L。臨床意義

1．化膿性腦膜炎，流行性腦膜炎蛋白質(zhì)含量為3-6.5g/L；結(jié)核性腦膜炎刺激癥狀期蛋白質(zhì)含量為0.3-2.0g/L，壓迫癥狀期為1.9-7g/L，麻痹期為0.5-6.5g/L；腦炎蛋白質(zhì)含量為0.5-3.0g/L。2．引起腦脊液循環(huán)梗阻的疾病，如脊髓蛛網(wǎng)膜炎與脊髓腫瘤等，其蛋白質(zhì)含量可在1.0g/L以上；3．腦軟化、腫瘤、退行性病變等，腦脊液蛋白可增至0.25-0.8g/L。4．多發(fā)性神經(jīng)根炎、漿液性腦膜炎、腦脊髓梅毒、麻痹性癡呆、腦溢血、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、流行性腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等腦脊液蛋白亦增加。參考值及臨床意義質(zhì)量控制01若細(xì)胞成分多取上清液檢查02最好在37℃水浴中進(jìn)行，避免假陰性03所用試管和滴管應(yīng)十分清潔04因穿刺出血，血清混入可引起假陽性05制備陽性對(duì)照04葡萄糖測定比濁法染料結(jié)合比色法免疫學(xué)方法雙縮脲法葡萄糖氧化酶法：測定結(jié)果偏低，特異性低A己糖激酶法：特異性、準(zhǔn)確性高B常用方法質(zhì)量控制采集標(biāo)本后立即檢測，若超過4小時(shí)再做處理應(yīng)加防腐劑抑制細(xì)菌或細(xì)胞發(fā)酵葡萄糖。05氯化物測定常用方法及方法學(xué)評(píng)價(jià)硝酸汞滴定法：影響因素多，效率低已被取代電量分析法離子選擇性電極法：準(zhǔn)確度和精密度好，易于批量開展，臨床常用硫氰酸汞比色法參考值

成入：120-132mmol/L；兒童：111-123mmol/L；嬰兒：110-122mmol/L臨床意義

1．增高：見于慢性腎功能不全、腎炎、尿毒癥、漿液性腦膜炎及生理鹽水靜脈滴注時(shí)。2．減低：見于流行性腦膜炎、化膿性腦膜炎等細(xì)葡性腦膜炎，尤其是結(jié)核性腦膜炎時(shí)最為明顯。病毒性腦炎、腦膿腫、脊髓灰質(zhì)炎、中毒性腦炎、腦腫瘤等，氯化物含量稍低或無顯著變化參考值及臨床意義06腦脊液酶學(xué)測定常用酶學(xué)指標(biāo)、參考范圍及臨床意義酶學(xué)指標(biāo)參考值臨床意義CK（U/L）0.5-2.0（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感，以化膿性腦膜炎最明顯。（2）腦出血、蛛網(wǎng)臘下腔出血。（3）進(jìn)行性腦積