良性前列腺增生癥-課件

良性前列腺增生癥（BPH）前列腺解剖重約8-20g，上端緊鄰膀胱頸，下端緊貼尿生殖膈橫徑約4cm，前后徑約2cm，垂直徑約3cm精囊輸精管射精管開口于精阜前列腺體的后面有一縱行淺溝，稱前列腺溝分葉：前葉、中葉、后葉、兩側(cè)葉病因?qū)W兩個基本要素老齡有功能的睪丸相關(guān)因素激素與睪丸內(nèi)非雄激素物質(zhì)的作用雄激素5-α還原酶II雙氫睪酮5α-還原酶抑制劑雌激素細胞凋亡

正?！鲋撑c凋亡保持平衡增生—細胞凋亡減少雄激素可以抑制前列腺發(fā)生凋亡—抗雄性激素治療生長因子（TGF-β）促進前列腺凋亡

EGF、FGF、IGF等促進細胞增殖間質(zhì)-上皮細胞相互作用上皮細胞—間質(zhì)細胞—雄激素—生長因子—促進上皮細胞生長生長因子成纖維細胞生長因子（FGF）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、角化生長因子（KGF）、表皮生長因子（EGF）胰島素樣生長因子（IGF）刺激前列腺細胞增殖

TGF-β抑制作用病理生理改變一、前列腺增生的病理生理移行區(qū)前纖維肌區(qū)域以間質(zhì)增生為主，間質(zhì)中又以平滑肌增生突出病理生理改變二、前列腺梗阻膀胱病理生理因梗阻引起膀胱功能改變1、逼尿肌不穩(wěn)定，亦稱不穩(wěn)定膀胱指膀胱充盈時病人企圖抑制排尿，但仍出現(xiàn)自發(fā)或激發(fā)的逼尿肌收縮，表現(xiàn)為尿急or急迫性尿失禁2、逼尿肌收縮功能受損引起慢性尿潴留、充盈性尿失禁排尿期癥狀

LUTS（下尿路癥狀）BPH的主要臨床表現(xiàn)LUTS（下尿路癥狀）貯尿期癥狀（膀胱刺激癥狀）原因：逼尿肌不穩(wěn)定排尿期癥狀（排尿梗阻癥狀）原因：逼尿肌收縮功能受損原因貯尿期癥狀（膀胱刺激癥狀）表現(xiàn)：尿頻、尿急，夜尿增加急迫性尿失禁鑒別：前列腺炎、膀胱結(jié)石、膀胱癌、逼尿肌功能障礙（老年退行性病變、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。┌l(fā)生機制：①去神經(jīng)超敏可能與梗阻后膀胱排尿時內(nèi)壓升高，引起膀胱壁缺血致使壁內(nèi)神經(jīng)受損有關(guān)②膀胱腎上腺素能受體功能改變逼尿肌對腎上腺素能刺激的反應(yīng)明顯地從正常的β受體轉(zhuǎn)變?yōu)棣潦荏w反應(yīng)，引起逼尿肌收縮α1-AR阻滯劑③傳入神經(jīng)功能紊亂與抑制性機制失衡梗阻引起前列腺尿道感覺異常，傳入脊髓的沖動增加，誘導(dǎo)逼尿肌不穩(wěn)定收縮④超微結(jié)構(gòu)變化排尿期癥狀（排尿梗阻癥狀）表現(xiàn)：排尿躊躇、費力、尿線變細、尿流無力、排尿時間延長、尿末滴瀝、急性尿潴留、充盈性尿失禁原因：逼尿肌難以產(chǎn)生有力、協(xié)調(diào)一致、快速和持續(xù)的收縮以排空膀胱鑒別：尿道狹窄、前列腺癌、膀胱頸痙攣、膀胱癌、糖尿病伴外周神經(jīng)損害引起逼尿肌無力BPH的伴隨癥狀一、血尿原因：BPH及BOO（膀胱出口梗阻）引起前列腺部及膀胱粘膜充血、小靜脈淤血，血管破裂嚴重可出現(xiàn)尿潴留鑒別：膀胱腫瘤血尿二、尿路感染or生殖道感染表現(xiàn)：膀胱炎、上尿路感染、急慢性附睪炎膀胱炎：尿頻、尿急、排尿困難上尿路感染：發(fā)熱、腰痛、全身中毒癥狀附睪炎：睪丸、附睪腫大，疼痛墜脹，可伴發(fā)熱三、膀胱結(jié)石繼發(fā)性結(jié)石排尿突然中斷、鏡下血尿、尿痛四、逼尿肌代償不全BOO加重，膀胱逼尿肌結(jié)構(gòu)和收縮功能損害可并發(fā)膀胱憩室、膀胱憩室內(nèi)結(jié)石、慢性尿潴留五、腎功能不全食欲不振、呼吸有尿味、貧血、高血壓、嗜睡等B超腎功六、其他腹股溝疝脫肛內(nèi)痔鑒別診斷膀胱頸攣縮：年齡較輕，40-50歲，LUTS梗阻癥狀較重，前列腺體積不大（B超、DRE）前列腺癌：年齡較大，PSA明顯增高，DRE觸及硬結(jié)膀胱癌：無痛性血尿，排尿困難（脫落腫瘤組織引起）。膀胱結(jié)石神經(jīng)原性膀胱功能障礙（老年性癡呆、腦萎縮、腦血管疾病、帕金森等）----逼尿肌不穩(wěn)定尿道狹窄輔助檢查一、初始評估IPSS（國際前列腺癥狀）評分表目前國際公認的判斷BPH患者癥狀嚴重程度的最佳手段輕度癥狀0-7分中度癥狀8-19分重度癥狀20-35分QOL（生活質(zhì)量指數(shù)）評分表在過去

個月，您有否以下癥狀？無少于1/5次少于半數(shù)大約半數(shù)多于半數(shù)幾乎總是1.排尿不盡感？0123452.排尿后2小時內(nèi)又要排尿？0123453.排尿過程中有中斷后又開始？0123454.排尿不能等待？0123455.有尿線變細現(xiàn)象？0123456.感覺排尿費力？012345（無）（1次）（2次）（3次）（4次）（>5次）7.夜間睡后排尿次數(shù)？012345非常好好多數(shù)滿意滿意和不滿意各半多數(shù)不滿意不愉快很痛苦假如按照現(xiàn)在排尿情況，你覺得今后生活質(zhì)量如何？0123456二、體格檢查外生殖器檢查直腸指檢（DRE）神經(jīng)系統(tǒng)檢查DRE大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)及壓痛、中間溝、表面是否光滑分度：正常：板栗狀、光滑、中等硬度、堅韌感、中間溝I度：2倍，20-25gII度：2-3倍，中間溝不明顯，25-50gIII度：3-4倍，勉強觸及底部，中間溝消失，50-70gIV度：>4倍，不能觸及上緣，>75gDRE前列腺癌：不對稱增大、堅硬、局限結(jié)節(jié)前列腺化膿性感染：壓痛、波動感前列腺結(jié)核：多個不光滑結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬前列腺結(jié)石：捻發(fā)音三、血尿常規(guī)檢查尿常規(guī)：血尿？蛋白尿？膿尿？血清肌酐血清PSA（前列腺特異性抗原）血清PSA隨年齡增加，與前列腺體積和重量增加有關(guān)，產(chǎn)生于上皮組織。PSA特異性不高，BPH、前列腺癌、前列腺炎均可升高影響PSA的相關(guān)因素：年齡前列腺體積、重量泌尿系感染、前列腺穿刺、膀胱鏡檢、急性尿潴留、留置導(dǎo)尿、DRE、前列腺按摩。服用5α-還原酶抑制劑作為一項危險因素預(yù)測BPH的臨床進展。BPH血清PSA≥10ng/ml，并發(fā)急性尿潴留概率增高PSA與BPH相關(guān)性為≥0.3ng/ml與前列腺癌為≥4ng/mlf/tPSA>0.16為正常參考值PSA4-10ng/ml，前列腺穿刺（+）15.9%f/tPSA>0.1611.6%f/tPSA<0.1617.4%PSA4-10ng/mlf/tPSA<0.1前列腺癌56%四、B超了解形態(tài)、大小、有無異常回聲、突入膀胱程度、殘余尿經(jīng)腹：泌尿系有無積水、擴張，結(jié)石，占位性病變殘余尿：意味著膀胱出口梗阻和膀胱逼尿肌失代償>50-60ml,提示膀胱逼尿肌失代償經(jīng)直腸（TRUS）：移行帶指數(shù)移行帶指數(shù)越高，發(fā)生尿潴留可能性越大五、尿流率檢查最大尿流率（Qmax）、平均尿流率、排尿時間、尿量排尿量200-500ml具有診斷意義Qmax≥15ml/s正常15-10ml/s可能有梗阻<10ml/s肯定有梗阻局限性：不能區(qū)分膀胱出口梗阻or膀胱逼尿肌收縮功能障礙必要時做壓力-流率測定BPH時的幾種壓力-流率測定診斷逼尿肌收縮壓最大尿流率膀胱出口梗阻高低梗阻代償期高正常相對梗阻期正常低逼尿肌無收縮壓力曲線低平低，不規(guī)則間斷尿流曲線峰值似與腹內(nèi)壓對應(yīng)六、靜脈尿路造影反復(fù)泌尿系感染血尿懷疑腎積水、輸尿管擴張反流、泌尿系結(jié)石等七、其他排尿日記：鑒別夜間多尿和飲水過多尿道造影膀胱鏡檢BPH的診斷以LUTS為主訴的50歲以上男性患者，首先應(yīng)考慮BPH可能一、初步評估1.病史①LUTS特點、時間、伴隨癥狀②手術(shù)史、外傷史、外傷史③既往史：糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾?、芩幬锸罚河绊懓螂壮隹诠δ艿乃幬?？⑤IPSS及QOLBPH的診斷2.體格檢查：外生殖器、DRE、神經(jīng)系統(tǒng)3.尿常規(guī)、血清PSA4.Ｂ超5.尿流率BPH的診斷二、進一步評估1.血肌酐2.靜脈尿路造影3.壓力-流率4.排尿日記5.膀胱鏡檢BPH的治療一、觀察等待二、藥物治療三、外科治療一、觀察等待IPSS≤7分IPSS≥8分同時生活質(zhì)量未受影響限水、限酒精咖啡指導(dǎo)排空膀胱、重復(fù)排尿放松訓(xùn)練膀胱訓(xùn)練隨訪二、藥物治療癥狀較明顯，雖有BOO，但尚未有BPH并發(fā)癥，無外科治療絕對指征1.α-AR阻滯劑2.5α-還原酶抑制劑3.植物藥α1-AR阻滯劑作用機制：通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，達到緩解膀胱出口動力性梗阻的作用。α-AR有α1及α2兩種。α1-AR有α1Aα1Bα1Cα1D四個亞型。常用藥：坦索羅辛（哈樂）、特拉唑嗪、多沙唑嗪特點：治標、速效貯尿期癥狀5α-還原酶抑制劑作用機制：通過抑制體內(nèi)睪酮向雙清睪酮的轉(zhuǎn)變，進而降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮的含量，達到縮小體積、改善排尿困難的目的。常用藥：非那雄胺（保列治）--主要是移行帶體積縮小。相關(guān)因素特點：治本、遠程療效移行帶指數(shù)<0.4,BOO的機制主要是動力性因素，應(yīng)用α1-AR阻滯劑效果好。α1-AR阻滯劑可迅速減輕癥狀，對有明顯癥狀的患者，是首選藥物5α-還原酶抑制劑的長程治療，可減少急性尿潴留的發(fā)生率及需要手術(shù)率，有抑制BPH疾病發(fā)展進程的作用植物藥鋸葉棕櫚提取物伯泌松非洲臀果木提取物通尿靈南非洲腥草提取物三、外科治療適應(yīng)癥：1.反復(fù)尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留）2.反復(fù)血尿（5α-還原酶抑制劑治療無效）3.反復(fù)泌尿系感染4.膀胱結(jié)石5.繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴腎損害）一般手術(shù)開放性前列腺摘除術(shù)恥骨上（經(jīng)膀胱）前列腺摘除術(shù)恥骨后前列腺摘除術(shù)（下腹部切口）保留尿道的恥骨后前列腺摘除術(shù)前列腺聯(lián)合部切開術(shù)一般手術(shù)TURP（經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)）--金標準TUVP（經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)）TUPKP（經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)）其他手術(shù)激光治療微波治療針刺消融前列腺支架近距離放射治療前列腺切除術(shù)后并發(fā)癥1.尿道損傷黏膜挫傷、裂傷、撕脫，尿道穿孔外括約肌遠端外括約肌近端膀胱三角區(qū)下方2.穿孔與外滲3.出血嚴重的需補充血容量，送OR止血繼發(fā)性出血4.經(jīng)尿道電切綜合征（TURS）稀釋性低鈉血癥、水中毒原因：術(shù)中沖洗液被快速、大量吸收因素：靜脈叢被切開膜穿孔沖洗液壓力過高手術(shù)時間過長低滲沖洗液病理生理及臨床表現(xiàn)血容量過多左心衰及肺水腫血壓變化血鈉降低血漿滲透壓降低腦、肺、腎等水腫血鉀變化紅細胞破壞，鉀離子釋出5.尿路感染附睪炎6.尿失禁暫時性①局部炎性水腫②不穩(wěn)定性膀胱or膀胱順應(yīng)性降低③增生腺體長期壓迫，外括約肌過度伸長④外括約肌輕度損傷⑤球囊誤置前列腺窩，壓迫外括約肌永久性損傷外括約肌7.拔管后不能排尿①組織殘留②前列腺窩高低不平，較多垂片③尿道炎癥、水腫④逼尿肌收縮無力8