小兒先心病介入治療麻醉

小兒先心病介入治療的麻醉2023/7/2512023/7/252在人胚胎發(fā)育時期（懷孕2-3個月內）由于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結構異常，或出生后應自動關閉的通道未能閉合（在胎兒屬正常）的心臟，稱為先天性心臟病。臨床上以心功能不全、紫紺以及發(fā)育不良等為主要表現。先天性心臟病的定義2023/7/253傳統(tǒng)的分類方法主要根據血流動力學變化分為三組（1）無分流型（無青紫型）即心臟左右兩側或動靜脈之間無異常通路和分流，不產生紫紺。如肺動脈狹窄（2）左向右分流型（潛伏青紫型）此型有心臟左右兩側血流循環(huán)途徑之間異常的通道。平時血流從左向右分流而不出現青紫。常見如ASD、VSD、PDA等。（3）右向左分流型（青紫型）右側心血管腔內的靜脈血，通過異常交通分流入左側心血管腔，大量靜脈血注入體循環(huán)，故可出現持續(xù)性青紫。常見如TOF。2023/7/254先天性心臟病的治療方法手術治療：主要治療方式。用于各種簡單先天性心臟?。ㄈ纾篤SD、ASD、PDA等）及復雜先天性心臟?。ㄈ纾汉喜⒎蝿用}高壓的先心病、法洛氏四聯(lián)癥以及其他有紫紺現象的先心病）。介入治療：主要適用于PDA、ASD、及部分VSD不合并其他需要手術矯正的畸形患兒。2023/7/255什么是先心病介入治療？在X線、超聲波等指引下，將穿刺針及導管沿血管插入心臟要到達的部位，進行影像學診斷后，對病變部位做定量性分析，再選用特制器材對病變實施封堵、擴張或栓塞的治療方法。先心病介入治療技術種類：用球囊擴張或支架的方法解除瓣膜或血管的狹窄（PBPV、PBAV）利用各種封堵裝置堵閉缺損或異常通道2023/7/2562023/7/2572023/7/258PDAASD先心病介入治療的優(yōu)點創(chuàng)傷小，痛苦小，術后幾天就能愈合，不留疤痕，無需打開胸腔。無需實施體外循環(huán)，深低溫麻醉?；純簝H需不插管的基礎麻醉就能配合，大齡患兒僅需局部麻醉。出血少，不需輸血，避免輸血不良反應。手術時間較短，住院時間短，術后恢復快。目前，對適合做介入治療的患兒，成功率在98%以上，術后并發(fā)癥少于外科手術?？善鸬礁涡Ч?。2023/7/259先心病介入治療麻醉的特殊性先心病患兒由于血流動力學的改變，常合并有不同程度的循環(huán)機能障礙，手術和麻醉耐受能力差。雖屬微創(chuàng)，但穿刺股動、靜脈建立左右心導管時可產生銳痛。造影檢查高壓注射造影劑以及心導管機械刺激心臟時可能引起患兒嗆咳、惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降等呼吸和血流動力學的改變。操作在暗室內進行，給麻醉醫(yī)生觀察和搶救病人帶來不便。要求患兒在檢查與治療過程中始終處于完全安靜狀態(tài)，體位固定不動，以免哭鬧或掙扎影響檢查和治療的準確性，給患兒帶來危險。2023/7/2510麻醉管理：麻醉前準備查看病歷，了解患兒病史、過去史、過敏反應史、麻醉手術史和禁食情況，觀察患者的神志，核對病人姓名和手術部位。注意患兒體重。檢查麻醉機：不論是否進行氣管插管全麻均應進行，至少保證可以手控通氣。檢查監(jiān)護儀：將其置于能被觀察到的位置。藥物：（1）、麻醉誘導及維持藥物；（2）、急救藥物：麻黃堿、阿托品、亞寧定（或其他降壓藥）。插管用品：（1）、喉鏡光亮程度（強）；（2）、氣管導管、管芯；（3）、口咽通氣道；（4）、喉罩（困難氣道時急救使用）；（5）、簡易呼吸囊；（6）、負壓吸引、吸痰管。

預先確定緊急救援時呼叫的上級麻醉醫(yī)生，確認聯(lián)系電話和途徑2023/7/2511麻醉管理：患兒術前準備禁食禁飲：小兒術前禁食以不超過6h、禁飲不超過4h為宜?？s短禁食時間可減少術中低血糖的發(fā)生。術前用藥：應給予足量的抗膽堿藥（東莨菪堿0.02mg/kg或長托寧0.01-0.02mg/kgiv），以防止氯胺酮等藥物引起的呼吸道分泌物增加，保證呼吸道通暢。2023/7/2512麻醉管理：麻醉方法患兒在病房開放靜脈通路，給予術前藥后，由患兒父母帶到手術室外。注意避免患兒哭鬧，減少缺氧發(fā)作。氯胺酮1-2mg/kg+咪達唑侖0.1mg/kgiv作基礎麻醉，待患兒入睡后抱入室。鼻導管或面罩吸氧，接監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、心率、呼吸。氯胺酮6-8mg/kgim，麻醉起效后介入醫(yī)生開始操作。術中根據情況追加氯胺酮1-2mg/kgiv和/或咪達唑侖0.05mg/kg。2023/7/2513麻醉管理：麻醉方法其他常用麻醉方式：基礎麻醉+局麻（穿刺點局麻）基礎麻醉+骶管麻醉氣管插管全麻不插管靜脈全麻2023/7/2514麻醉管理：特殊情況處理脈搏氧飽和度下降，但波形正常?？紤]：面罩或鼻導管脫落。處理：妥善固定。麻醉過深，呼吸抑制。處理：調整麻醉維持藥物，輔助通氣。若為插管全麻應檢查麻醉機工作是否正常、氣管導管有無扭曲脫落。處理：首先輔助通氣，再檢查處理問題。手術操作引起。處理：提醒手術醫(yī)生。2023/7/2515麻醉管理：特殊情況處理突然出現持續(xù)性低血壓?？紤]：手術操作的影響。處理：通知外科醫(yī)生停止相關操作，密切觀察血壓變化。除手術因素、使用升壓藥效果不明顯，可考慮造影劑過敏反應。處理：腎上腺素0.3mg皮下注射，甲基強的松80mg靜脈注射。失血量大，血容量不足。處理：加快輸液，必要時補充血液制品。使用血管活性藥物（如多巴胺等）維持。麻醉過深。處理：調整麻醉深度。2023/7/2516麻醉管理：特殊情況處理心律失常：介入治療中最常見的并發(fā)癥，大多為一過性。主要類型有快速心律失常及房室傳導阻滯?？焖傩穆墒С閷Ч芑蛟煊皠┲苯哟碳ふT發(fā)。若為肺高壓、心功能不全導致右房增大引起的室上速，可選擇利尿劑和洋地黃（地高辛或西地蘭），劑量為飽和量的1/3~1/2，此外可選擇心律平靜脈注射1mg/kg/次。2023/7/2517麻醉管理：特殊情況處理頻發(fā)室性早搏、持續(xù)實行心動過速選用利多卡因靜脈注射1mg/kg/次，5-10min后重復應用，必要時靜脈滴注15-50mg/kg.min維持。出現心室顫動時立即除顫治療。出現竇性心動過緩時，予吸氧，阿托品0.02-0.03mg/kg靜脈注射。房室傳導阻滯是VSD封堵術的常見并發(fā)癥。Ⅱ度以上房室傳導阻滯，使用異丙腎上腺素靜脈注射，從0.1mg/kg.min開始提高心率。2023/7/2518麻醉管理：特殊情況處理心包填塞：心臟介入操作中最嚴重的并發(fā)癥之一。多發(fā)生于ASD封堵術，主要由于組織脆弱的左心耳損傷所致。嚴密監(jiān)測術中病情變化，如出現血壓下降、心率加快、脈壓變小，應考慮心包填塞的可能，一旦發(fā)現應及早氣管插管。2023/7/2519麻醉管理：特殊情況處理持續(xù)支氣管痙攣藥物過敏是不是唯一原因。操作引起肺血管痙攣、肺動脈高壓危象也可導致氣道痙攣。查體雙肺滿布哮鳴音，應立即插入氣管導管，加壓給氧，給予糖皮質激素。2023/7/2520麻醉管理：需要注意的幾個問題低體重患兒由于術前禁食禁飲，當手術時間長、出血較多時，易引起血壓降低等循環(huán)功能紊亂，因此要注意監(jiān)測，及時補充晶體液或血液。保溫：嬰幼兒體溫調節(jié)中樞發(fā)育不完全，皮下脂肪少，體表面積和體重的比例大，再加上麻醉藥對體溫調節(jié)中樞的抑制，常導致體溫過低，引起寒戰(zhàn)、蘇醒延遲、心律失常及肺部并發(fā)癥。2023/7/2521麻醉管理：需要注意的幾個問題防止胃反流、誤吸：胃反流、誤吸是術中常見的并發(fā)癥?；純憾嘁蛐g前劇烈哭鬧吞食大量空氣，出現不同程度的腹脹，麻醉后突然劇烈嗆咳可能發(fā)生誤吸，應緊急插管。麻醉藥物的應用應充分考慮到藥物對患兒的體、肺血管阻力的影響，防止缺氧加重、誘發(fā)肺血管痙攣、血壓下降。2023/7/2522麻醉管理：術后處理待患兒情況穩(wěn)定，呼吸良好，保護性反射恢復后，方可送回病房或ICU或PACU?；颊咴谵D運途中應有適當的連續(xù)監(jiān)護，應配備監(jiān)測儀、供氧設備、簡易呼吸囊、靜脈輸液、復蘇藥物和設備。麻醉后甚至鎮(zhèn)靜后常見低氧血癥，而且難以識別，無論成人或小兒轉運中均應吸氧。如果患兒出現煩躁，采用有效的對癥處理方法。2023/7/2523動脈導管未閉封堵術適應癥：絕大多數的PDA均可經介入封堵禁忌癥：感染性心內膜炎嚴重肺動脈高壓出現右向左分流；合并需要外科手術矯治的心內畸形；依賴PDA存活的患者；合并其它不宜手術和介入治療疾病的患者主要并發(fā)癥：封堵器的脫落；溶血；殘余分流和封堵器移位；血管并發(fā)癥及術后心律失常等。療效及預后：成功率高達98%2023/7/2524房間隔缺損封堵術適應癥：繼發(fā)孔型ASD直徑》5mm，《36mm的左向右分流ASD；缺損邊緣至冠狀竇，上、下腔靜脈及肺靜脈的距離》5mm；至房室瓣》7mm；房間隔的直徑》所選用封堵傘左房側的直徑；不合并必須外科手術的其他心臟畸形。禁忌癥：原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD；已有右向左分流者；近期有感染性疾病，出血性疾病以及左心房和左心耳有血栓。并發(fā)癥：殘余分流；栓塞；血管并發(fā)癥及感染；心律失常。療效及預后：對于條件和大小合適的ASD，成功率可達到100%2023/7/2525室間隔缺損封堵術適應癥：1、（1）有血流動力學異常的單純性VSD，直徑>3mm，﹤14mm。（2）VSD上緣距主動脈右冠瓣≥2mm，無主動脈右冠瓣脫入VSD及主動脈瓣返流。（3）超聲在大血管短軸五腔心切面9-12點位置；2、肌部VSD>3mm；3、外科手術后殘余分流。禁忌癥：1、巨大VSD、缺損解剖位置不良，封堵器放置后可能影響主動脈