醫(yī)院質(zhì)量與安全管理實施方案

..天等縣人民醫(yī)院2017年醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案一、指導思想落實醫(yī)院承擔的各項功能任務，持續(xù)改進醫(yī)院服務質(zhì)量，提高醫(yī)院科學化、制度化、規(guī)化管理水平，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務；體現(xiàn)以患者為中心，注重質(zhì)量、安全、服務、管理、績效，增強醫(yī)院的競爭力，特制定此方案。二、制定依據(jù)根據(jù)原衛(wèi)生《二級綜合醫(yī)院評審標（2012年版實施細則、上級衛(wèi)生行政部門有關質(zhì)量與安全管理方案及本院相關規(guī)定等制定本方案。三、醫(yī)院質(zhì)量管理體系（一）決策層：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會作為醫(yī)院質(zhì)量管理的決策機構(gòu)，院長是第一責任人，為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的決策者和領導者，決定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的方針、政策、方法、文化建設，制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，使醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作持續(xù)改進，逐步形成全員共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。1.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會由主任委員、副主任委員、委員和秘書組成，醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室（以下簡稱質(zhì)管辦）負責日常工作，秘書由質(zhì)管辦主任擔任。2.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專門機構(gòu)，主任委員由院長擔任，統(tǒng)一領導和協(xié)調(diào)各相關委員會工作；副主任委員由各副院長擔任，協(xié)助院長致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)word教料..改進，在質(zhì)量與安全管理方案實施的過程中起領導作用，委員由各職能部門負責人、部分科室主任擔任。委員會履行《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會職責醫(yī)量管理委員會的工作，檢查各部門對質(zhì)量與安全管理工作的完成情況和有效性，聽取各委員會工作報告，及時研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理存在的問題，推進醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進，定期召開相關質(zhì)量與安全組織會議，每年不少于1次，需要時可臨時召開會議研究和策事。各關委會按醫(yī)院體質(zhì)和安全理目，認真研討本領域質(zhì)量相關問題，提出改進方案，推動相關領域的質(zhì)量與安全工作。（二）管理層：包括各質(zhì)量相關委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門。1．各量關員包：療量安管理員、事管理與藥物治療學委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)學裝備管理委員會和安全生產(chǎn)管理委員會，主要職責：在院長的領導下，依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標，履行各質(zhì)量相關委員會的職責，發(fā)揮委員會功能，分工協(xié)作，共同推進醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進。定期召開會議研討本領域質(zhì)量與安全相關問題，向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會做工作匯報，提出改進方案，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標及計劃，提供決策支持。2.質(zhì)管辦作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的日常質(zhì)量管理部門，在院長的領導下，履行《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會職》調(diào)各職能部門的質(zhì)量與安全管理工作，對全院質(zhì)量與安全管理工作進行審核、評價和監(jiān)督，定期向委員會做工作匯報。3.各職能門包醫(yī)務、理部醫(yī)院染管科設備、word教料..總務科、保衛(wèi)科等相關職能部門。主要職責：在各質(zhì)量相關委員會的領導下，履行本部門質(zhì)量與安全管理職責，醫(yī)務科是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、藥事與藥物治療學及輸血管理三個委員會的日常質(zhì)量主管部門；病案科是病案管理委員會的日常質(zhì)量管理部門；護理部是護理質(zhì)量與安全管理委員會的日常管理部門；醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理委員會的日常管理部門；設備科是醫(yī)學裝備管理委員會的日常管理部門；總務科、保衛(wèi)科是安全生產(chǎn)管理委員會的日常管理部門。根據(jù)醫(yī)院總體目標，制定并實施質(zhì)量與安全管理的工作計劃與考核方案；對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督；運用質(zhì)量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料實施質(zhì)量與安全管理的監(jiān)控，采取相應的措施持續(xù)改進。（三）執(zhí)行層：由科主任、護士長和技術(shù)骨干組成各科室或部門質(zhì)量與安全管理小組?？浦魅螢榈谝回熑稳耍男小犊剖屹|(zhì)量與安全管理小組職責關任務，完成醫(yī)院下達的質(zhì)量改進項目。（附件1：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖）四、醫(yī)院各質(zhì)量與安全管理組織職責（一）醫(yī)院各質(zhì)量與安全管理委員會管理職責：1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會：（1）加院質(zhì)安管督務嚴執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。（）加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。（加全質(zhì)和全育牢樹質(zhì)和全識提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)和常規(guī)。word教料..（督醫(yī)務員“礎理、基知、基技能必須人人達標。（通醫(yī)療量與全檢、分、價、饋等施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。（6）監(jiān)關采效施強服程安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。特別是要有效預防醫(yī)療事故以及其他意外事故造成的人身損害。2.病案管理委員會：（）應當加強全院病案質(zhì)量與安全的管理。（貫徹實《療事處理例《病書寫本規(guī)廣西第三版》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關規(guī)定。（建健病全質(zhì)監(jiān)、價反等理度并組織落實，提高甲級病案率。3.輸血管理委員會：（1）加院科級師用科血安全用血的教育、監(jiān)督和管理。（指臨科各醫(yī)貫執(zhí)《華民獻法和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法，切實落實衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)。（3調(diào)處用的陷以及臨床用血管理血液質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，并提出整改方案。4.醫(yī)院感染管理委員會：（）應當加強醫(yī)院感染的宣傳教育、預防和監(jiān)測工作。（根國家關的律、規(guī)、章規(guī)、規(guī)，定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（監(jiān)醫(yī)、室布、施工流符醫(yī)感預word教料..防與控制的要求。（）監(jiān)督落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。（）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理。（6）對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計劃進行審定，對各項規(guī)章制度的落實進行評價考核。（定召醫(yī)感管工會，究協(xié)和決關醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。5.護理質(zhì)量與安全管理委員會：（1）加院質(zhì)安的。健理理組織體系，責任明確。（建健護工制、士崗職和作準各科疾病護理規(guī)和術(shù)操規(guī)程制定落實理質(zhì)量核標、考核辦法和持續(xù)改進方案。（督質(zhì)服”實床工以為中心，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術(shù)服務，密切觀察患者病情變化，正確實施各項治療、護理措施，提供康復和健康指導，保障患者安全和提高護理工作質(zhì)量。6.藥事管理與藥物治療學委員會：（應加全藥供、物床用監(jiān)、導管理。（2）國本制抗藥床指則中成藥臨床應用指導原則，制定本院基本藥物臨床應用管理辦法，建立并落實抗菌藥物臨床應用分級管理制度。（要照關物用導則臨路、床療南和藥品說明書等合理使用藥物，對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適應性進行審核。word教料..（督嚴國物《處方管理辦法《國家處方集《藥品采購供應管理規(guī)等制定本《藥品處方集《基本用藥供應目錄，藥采劃按采購藥品。（認徹《品法實則并制訂本院相應的規(guī)章制度，經(jīng)常檢查《藥品管理法》的執(zhí)行情況，對違犯事件要及時糾正，嚴肅處理。（）向全院醫(yī)務人員宣傳藥政法規(guī)，藥品監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。指導和監(jiān)督臨床合理用藥，推廣應用臨床治療指南，確保用藥安全有效。（）組織評價新老藥物療效與不良反應。（期查院品重檢醉品精藥、重藥品等管理和使用情況。（9支學工不的時協(xié)助處理解決醫(yī)療用藥中的重大問題和醫(yī)療事故。7.醫(yī)學裝備管理委員會：（應加強院醫(yī)設備器械衛(wèi)材料檢驗劑、維修材料的采購、維保和管理工作，保障醫(yī)院的各種醫(yī)療設備的正常運行。（2）聽備作，定醫(yī)備規(guī)制度，轉(zhuǎn)達醫(yī)療設備管理反饋信息，并審察其整改措施落實情況。（3委有申設資產(chǎn)品比對及相關廠商的考察，同時有權(quán)對申請購買設備提出反對購買意見。8．安全生產(chǎn)管理委員會：（應加強醫(yī)院勤務、產(chǎn)全、防安的督和word教料..管理。（后保工應滿醫(yī)建和展以醫(yī)、育和科研的需要。參與醫(yī)院基本建設和發(fā)展規(guī)劃的論證、實施后勤其他重大項目計劃的論證活動。（監(jiān)督改善醫(yī)院服務環(huán)境和服務流程優(yōu)化服務窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間。（4）檢勤設行況責大施修保養(yǎng)計劃，確保大型設備設施完好率達標，水、電、氣供應正常。（監(jiān)檢消通暢，障，防備齊，志醒目，確保消防預警系統(tǒng)正常運行。（）督促醫(yī)療廢物及污水處理符合有關規(guī)定。（二）各職能部門質(zhì)量與安全管理職責：1．各門量理織據(jù)方，織定本門作劃及改進方案。2．織、善門量全持改核和相制流和標考辦質(zhì)標應案。3定期不定期組織對本部門方案的執(zhí)行情況制度落實情況、標準執(zhí)行情況進行考核。對考核結(jié)果等進行總結(jié)、分析、評價、反饋并提出改進措施。4對重點部門關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定（至少每季一次）檢查與評估，重點檢查操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度（尤其是核心制度、患者安全目標）、各級人員崗位職責的落實情況和科室質(zhì)量指標完成情況。（三）科室（一級）質(zhì)量與安全管理小組科室是質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全的第一責任人，各科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任和word教料..（或）副主任、護士長和具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員共3-5人組成?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組職責：1.各科室成立質(zhì)量與安全管理小組，由科主任、護士長和具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成，科主任為組長。定期開展科室質(zhì)量與安全管理活動并有記錄（至少每個月一次。2.結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的總體計劃，制定本科室年度質(zhì)量管理與患者安全計劃及改進方案。3．定期開展科室質(zhì)量與安全管理培訓和/或參加醫(yī)院培訓。4.制定和管理本科室的各種制度、工作流程、診療規(guī)、臨床指南等文件。5.建立科室質(zhì)量監(jiān)控指標，定期收集數(shù)據(jù)，對質(zhì)量指標進行分析和總結(jié)，采取改進措施。6.定期進行科室質(zhì)量與安全管理檢查，對質(zhì)量缺陷、存在問題和安全隱患有改進措施。7.每月召開一次質(zhì)量與安全管理小組會議，總結(jié)質(zhì)量與安全工作并向科室職工反饋、提出整改措施。做好每月、每季度質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進小結(jié)記錄。每半年、年度有工作總結(jié)記錄。五、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作容（一）做好基礎醫(yī)療質(zhì)量與安全管理基礎醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術(shù)、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。1．制度建設：建立健全①工作制度、崗位職責；②診療指南、技術(shù)操作規(guī)；③工作流程；④工作質(zhì)量考核標準。2人力資源管理按照二級綜合醫(yī)（甲等要求和我院規(guī)模，word教料..合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務，充分調(diào)動人員的積極性。3．服務臨床一線：醫(yī)務科、護理部、院感管理科、總務科、設備科等職能科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務到臨床一線，后勤保障部門堅持下送下收、巡檢工作。4設施，推進預約診療服務，為病人提高快捷安全服務。5.設立投訴、意見箱，及時妥善處理患者投訴。6.繼續(xù)深入開展優(yōu)質(zhì)護理服務，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。7.落實衛(wèi)生行政部門布置的各項工作任務、方案。（二）做好環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提供診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。1職工自覺履行好崗位職責全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2抓好科室質(zhì)量與安全管理科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)關鍵環(huán)節(jié)能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅巍⒆o士長是科室質(zhì)量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫(yī)療質(zhì)量與安全關鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術(shù)管理等、word教料..重點部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、鏡室、血透室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等）質(zhì)量與安全管理。3．抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（術(shù)核度麻施手始，手術(shù)室前核查，準備切開皮膚前的核查，規(guī)書寫手術(shù)安全核查書。（2“危急值”報告登記、接收與處理，要求護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。（）對住院大于0天的患者作為大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)、等候時間等措施進行逐一核查，認真落實各項措施。（做危疑病、手期人特病的理做好疑難、死亡、術(shù)前病例討論記錄。（抽危病的級房錄值醫(yī)查記，危通知書，搶救記錄等。（）落實術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度等。（健全并落實各項醫(yī)療規(guī)章制度要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)，項齊。組格行醫(yī)查度入院48小時主治醫(yī)師查房，一周有主任或副主任醫(yī)師以上查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房，重人隨時請級醫(yī)師查，病重自出院請上醫(yī)師查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等?？剖颐吭抡匍_會議，對存在問題進行分析、整改及持續(xù)改進。（）嚴格執(zhí)行查對制度與查對工作的監(jiān)督。（）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（10）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。word教料..（11）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接位情況。（12）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)、完整、準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。（13）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記保質(zhì)量與安全管理的決定及時執(zhí)行工作上能互相協(xié)作確保工作正常運轉(zhuǎn)。（1）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（1）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（1）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁推諉責任，由病人自己去找醫(yī)務人員糾正。（1）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕讓病人自己往返要求解決問題。(三)做好終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理1.完善考核管理機制，使每一個崗位、每一個環(huán)節(jié)的終末質(zhì)量都得到監(jiān)督與管理，確保責任到人，考核到位。2.對手過、歷量其醫(yī)文等行方的末質(zhì)量管理，把好終末質(zhì)量關。3．單病種與臨床路徑管理：（）能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，至少按照《外科0個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理。（）規(guī)診療方案。word教料..（）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（分與價該種否納臨路的準是符合診療規(guī)，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。4．質(zhì)量指標管理（詳見附件：天等縣人民醫(yī)院2017年醫(yī)院質(zhì)量與安全控制指標體系:）:作為重點考核容。六、質(zhì)量與安全管理遵循PDCA循環(huán)原理質(zhì)量與安全管理的方法遵循PDCA循環(huán)原理，P即計劃（Plan，D即實施（Do，C即檢查（Check，A即改進（Action。1.P-計劃：在醫(yī)院領導的直接領導下，制定醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理計劃，確定年度工作計劃及監(jiān)測項目，設計項目的標準、采集數(shù)據(jù)、檢查登記表、監(jiān)測頻率、統(tǒng)計處理方法、資源需要、實施時間等。2.D-實施：組織對相應的工作計劃及監(jiān)測項目進行培訓，明確職責和任，按計劃求在工作認真執(zhí)行并落實到體的人員。3.C-檢查：根據(jù)計劃對監(jiān)測項目進行數(shù)據(jù)收集、處理分析、發(fā)現(xiàn)缺陷、提出改進措施、重新設計流程，納人新的容，并試執(zhí)行。4.A-改進：根據(jù)檢查結(jié)果，將成功的經(jīng)驗加以肯定，形成“標準；對缺陷程序采取措施進行改進，并對遺留的問題轉(zhuǎn)下一循環(huán)解決。七、醫(yī)院質(zhì)量與安全控制指標體系（詳見附件：天等縣人民醫(yī)院2017年醫(yī)院質(zhì)量與安全控制指標體系）八、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進（一）完善組織，健全制度。及時調(diào)整院、科兩級醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織以及科室質(zhì)量與安全管理小組成員，保持組織成員組word教料..成科學合理、適時高效。健全、完善醫(yī)院各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位職責和各類標準、規(guī)、流程及各種應急預案等。（二）對照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則，組織分解目標任務，針對標準，細化分解，明確目標，強化管理，做到任務到科、責任到人，使醫(yī)院的部管理機制達到新的二級綜合醫(yī)院甲級水準；采取外出考察學習、請院外專家培訓、院培訓等方式為各層管理人員提供學習質(zhì)量管理機會，開闊管理視野，充實管理知識提升管理水平為醫(yī)院發(fā)展打好管理基礎并能順利通“二甲”復審。（三）加強一線督導。各職能科室要