神經(jīng)外科圍術(shù)期并發(fā)癥處理呼吸道

神經(jīng)外科圍術(shù)期并發(fā)癥處理呼吸道第1頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)外科常見并發(fā)癥1呼吸道問題—肺部并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡營養(yǎng)深靜脈栓塞2癲癇腦積水及硬膜下積液內(nèi)分泌失調(diào)認(rèn)知功能障礙第2頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月肺部感染術(shù)后肺部感染的原因：肺泡萎陷肺水增多肺防御機(jī)制削弱通氣不良神經(jīng)外科術(shù)后肺部感染是最常見的并發(fā)癥之一，病死率高達(dá)10%～30%第3頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)時間術(shù)后肺部感染發(fā)生率少于2h8%多于3～4h40%肺部感染手術(shù)時間延長，術(shù)后肺部感染發(fā)生率升高第4頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月急性肺水腫：炎性介質(zhì)↑血管阻力增加肺損害白細(xì)胞聚集微栓形成兒茶酚胺↑胃內(nèi)容反流低灌注下丘腦損傷肺灌注障礙急性肺水腫是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報道病死率達(dá)40-50%第5頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）ARDS:

病理生理三大特點是關(guān)鍵

炎性反應(yīng)、凝血、內(nèi)皮細(xì)胞功能失常顱腦損傷→下丘腦垂體腎上腺軸興奮性↑→肺微血管痙攣→肺間質(zhì)及肺泡水腫.顱腦損傷產(chǎn)生系列交感神經(jīng)介導(dǎo)的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)→炎性反應(yīng)ARDS是急性肺損傷的結(jié)局，病死率達(dá)50%以上第6頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期呼吸道管理的重要性術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高，是導(dǎo)致術(shù)后死亡最主要的原因術(shù)前、術(shù)中呼吸道管理可確保手術(shù)順利進(jìn)行，減少手術(shù)對呼吸道的損傷術(shù)后呼吸道管理可減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者恢復(fù)期第7頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前

老年患者肥胖

有呼吸道疾病長期臥床

吸煙術(shù)中

麻醉劑

氣管插管機(jī)械通氣高濃度氧體外循環(huán)

手術(shù)(部位、持續(xù)時間)術(shù)后止痛不完善呼吸機(jī)輔助不當(dāng)體液失衡排痰不充分肺部改變(肺不張、肺膨脹等)圍手術(shù)期影響呼吸系統(tǒng)功能的主要因素蔡鐵良等.臨床軍醫(yī)雜志.2005;33:499-501.第8頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)后，患者不可避免地發(fā)生肺通氣功能抑制和氣體交換障礙全麻對肺功能的影響大于硬膜外阻滯麻醉和手術(shù)時間越長，肺功能損害越重趙鶴齡等.中華麻醉學(xué)雜志.1994;14:23-6.手術(shù)與麻醉對呼吸系統(tǒng)的影響第9頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道炎癥是影響呼吸系統(tǒng)功能

最主要的病理改變之一行氣管插管吸入全麻的患者，多種因素對氣道的刺激，可誘發(fā)氣道痙攣、炎癥和水腫。老年患者、合并呼吸系統(tǒng)疾病患者，有吸煙史的患者氣道局部防御能力較低，術(shù)后較易出現(xiàn)急性或慢性氣道炎癥反應(yīng)。

氣道炎癥反應(yīng)使平滑肌張力增高，氣道粘膜水腫，氣道口徑減小，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降，從而影響肺功能。房潔渝等.中華麻醉學(xué)雜志2005;25:714-5.第10頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月控制氣道炎癥保持氣道濕化、通暢抗感染給氧圍手術(shù)期呼吸道管理的重點第11頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月戒煙、控制職業(yè)或環(huán)境污染抗菌藥物粘液促動劑支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素氧療氣道濕化或霧化機(jī)械通氣康復(fù)治療圍手術(shù)期呼吸道管理的主要措施第12頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期霧化吸入的意義昏迷、氣切、長期臥床及老年患者霧化可及時排出痰液，保持呼吸道通暢，有效地減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生拔除氣管插管后霧化可抑制氣道炎癥，緩解患者氣道不適，減少肺部感染發(fā)生術(shù)前霧化可幫助改善病人的肺功能，降低氣道敏感性，確保手術(shù)順利進(jìn)行第13頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月霧化吸入藥物治療的作用霧化吸入法是當(dāng)前治療急慢性呼吸系統(tǒng)疾病的重要方法之一濕化呼吸道，利于呼吸道分泌物的排出，改善缺氧和呼吸困難局部消炎、解除支氣管痙攣，減少粘液分泌霧化藥物目的——抗炎、鎮(zhèn)痛、解痙、排痰、給氧第14頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期霧化吸入治療的適應(yīng)人群年老體弱、昏迷、氣管切開及長期臥床患者肥胖、有吸煙史、肺部基礎(chǔ)疾病患者全麻、手術(shù)時間較長、創(chuàng)傷較大患者氣管插管拔除后氣道高反應(yīng)患者（咽喉部不適、水腫、咳嗽等）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥高危人群第15頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)的霧化吸入治療方法霧化吸入地塞米松慶大霉素糜蛋白酶/氨溴索第16頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月地塞米松霧化的療效？地塞米松為全身性激素，需在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化后起效，副作用大地塞米松脂溶性低、水溶性高，氣道局部糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合力低，不能與局部受體結(jié)合產(chǎn)生作用Barne,etal.Science1995,270:283-288第17頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月1.霧化吸入慶大霉素氣道藥物濃度過低，達(dá)不到抗感染的目的.2.細(xì)菌長期處于亞抑菌狀態(tài)，產(chǎn)生耐藥.3.慶大霉素刺激氣道上皮，加重上皮炎癥反應(yīng)為什么慶大霉素霧化欠合理？結(jié)論——慶大霉素局部吸入不起作用！第18頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月1、α-糜蛋白酶無霧化劑型.2、該藥對視網(wǎng)膜毒性較強(qiáng),霧化時接觸眼睛容易造成損傷.3、該藥遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手術(shù)患者.4、有報道該藥對肺組織有損傷.

為什么α-糜蛋白酶霧化欠合理？結(jié)論——α-糜蛋白酶吸入氣道內(nèi)可致炎癥加重并誘發(fā)哮喘第19頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月氨溴索（沐舒坦）無霧化劑型沐舒坦無霧化劑型，適合靜脈使用非霧化劑型的藥物無法達(dá)到霧化顆粒要求，無法通過呼吸道清除，可能在肺部沉積，從而增加肺部感染的發(fā)生率結(jié)論——氨溴索（沐舒坦）不推薦霧化使用第20頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月規(guī)范化霧化治療糖皮質(zhì)激素：布地奈德（普米克令舒）4ml，bid-tid支氣管舒張劑：

2受體激動劑：特布他林（博利康尼）2ml，bid-tidM膽堿抑制劑：異丙托溴銨2ml，bid-tid第21頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素霧化吸入細(xì)胞粘附因子血管內(nèi)皮細(xì)胞裂隙減少炎癥區(qū)域新生血管減少收縮微血管局部炎癥、水腫減少糖皮質(zhì)激素快速控制氣道炎癥的病理基礎(chǔ)炎癥細(xì)胞滾動滲出減少*卞如濂<<呼吸藥理學(xué)新論>>2004年五月版第22頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月布地奈德局部抗炎作用強(qiáng)藥物水溶性(mg/ml)相對親脂性[logK’(0)]GSC受體親和力皮膚變白作用大鼠人肺全身用氫化可的松2902.8<10.13強(qiáng)的松龍2002.4<1<0.1地塞米松1002.61*11局部用BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.3 0.4/13.5 600/450布地奈德143.77.89.4980氟替卡松0.14.518181200*卞如濂<<呼吸藥理學(xué)新論>>2004年五月版*以地塞米松的強(qiáng)度為1局部抗炎強(qiáng)度為地塞米松的980倍第23頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月霧化吸入激素可減少圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥糖皮質(zhì)激素是有效控制氣道炎癥的一線藥物霧化吸入