二尖瓣狹窄診斷治療指南

二尖瓣狹窄診斷治療指南

二尖瓣狹窄是一種心臟疾病，多數(shù)情況下是由風(fēng)濕熱引起的后遺癥。近年來，隨著對風(fēng)濕熱防治的加強(qiáng)，風(fēng)濕性心臟瓣膜病的發(fā)病率有所下降。風(fēng)濕性心臟瓣膜病以二尖瓣疾病最為常見，其次為主動脈瓣，三尖瓣較少見，肺動脈瓣則更為罕見。除風(fēng)濕性心臟瓣膜病外，其他病因包括先天性狹窄、老年性二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化以及結(jié)締組織疾病等。二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)主要包括呼吸困難、咯血、咳嗽等癥狀。呼吸困難是最早出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為肺淤血。隨著病情的加重，呼吸困難癥狀會逐漸加重，嚴(yán)重時可導(dǎo)致急性肺水腫。右側(cè)心力衰竭的癥狀包括納差、腹脹、下肢水腫等?？┭酁樘抵袔а虼罂┭Ｒ娪趧诶酆?。咳粉紅色泡沫痰是急性肺水腫的特征。二尖瓣狹窄晚期并發(fā)肺梗死時，可咯暗紅色血痰?？人远酁楦煽?，可能與支氣管粘膜淤血水腫、或左心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)。其他癥狀包括聲音嘶啞和吞咽困難，但較少見。輔助檢查方面，心電圖檢查可用于輕度二尖瓣狹窄的診斷。左心房增大時，P波增寬0.11s，且呈雙峰形，稱“二尖瓣型P波”。X線檢查表現(xiàn)為左心房擴(kuò)大、右心室擴(kuò)大、肺動脈主干突出，主動脈球縮小，后前位x線胸片的心影呈梨形，稱“梨形心”。左心房明顯增大時，心臟右緣在右心房之上，左心房凸出形成雙弓，即“雙房影”。肺淤血時，肺血管影增多、增粗，可見KerleyB線。長期肺淤血后含鐵血黃素沉積，雙肺野可出現(xiàn)散在的點(diǎn)狀陰影。3.左心房粘液瘤是一種常見的心臟原發(fā)性腫瘤，多發(fā)生于中年女性。瘤體部分阻塞二尖瓣口時，會引起類似二尖瓣狹窄的癥狀，包括體位相關(guān)的呼吸困難和眩暈。瘤體碎片脫落后，可能會導(dǎo)致外周動脈栓塞。超聲心動圖是主要的鑒別診斷依據(jù)，可以顯示左心房內(nèi)云霧樣光團(tuán)的特征性表現(xiàn)。4.功能性二尖瓣狹窄通常是由于二尖瓣口的血流量和流速增加引起的，常見于先天性心臟病和高動力循環(huán)疾病。嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全時，二尖瓣在舒張期受主動脈反流血液的沖擊，可能會產(chǎn)生舒張期雜音。功能性二尖瓣狹窄的雜音較輕，歷時較短，性質(zhì)較柔和，不伴震顫，也沒有第一心音亢進(jìn)和開瓣膏。5.急性風(fēng)濕性心臟炎是由風(fēng)濕熱累及心臟時引起的，表現(xiàn)為心尖區(qū)高調(diào)、柔和、易變的舒張期雜音。隨著風(fēng)濕活動的控制，雜音可能會消失。超聲心動圖可以幫助確診，因?yàn)樽笮氖覕U(kuò)大會導(dǎo)致相對性二尖瓣狹窄。6.三尖瓣狹窄的主要體征是胸骨左下緣的低調(diào)隆隆樣舒張中晚期雜音，收縮期前會增強(qiáng)。吸氣時雜音也會增強(qiáng)。二尖瓣狹窄的舒張期雜音位于心尖區(qū)，吸氣時則會減弱。超聲心動圖可以明確診斷?！局委熢瓌t及方案】一般藥物治療：對于二尖瓣狹窄患者，藥物治療并不能緩解二尖瓣水平的血流機(jī)械性受阻問題。對于輕度二尖瓣狹窄的患者，如果仍維持竇性心律且沒有癥狀，目前沒有特殊的藥物治療方法。建議避免超負(fù)荷運(yùn)動，如果存在肺淤血的癥狀，限制鈉鹽攝入和間斷口服利尿藥是有益的。對于二尖瓣狹窄伴竇性心律的患者，如果出現(xiàn)勞力性癥狀且癥狀出現(xiàn)于快心室率時，減慢心率的藥物如β受體阻滯劑以及非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥可能有益，其中β受體阻滯劑可能更有效。洋地黃類藥物對于二尖瓣狹窄而仍為竇性心律者無益；當(dāng)出現(xiàn)快速心房顫動或右側(cè)心力衰竭時，用洋地黃可控制心室率，緩解癥狀。對于風(fēng)濕性心臟病患者，應(yīng)積極預(yù)防鏈球菌感染與風(fēng)濕活動以及感染性心內(nèi)膜炎，若合并風(fēng)濕活動，應(yīng)積極治療，包括一般治療、抗生素治療和抗風(fēng)濕藥物。介入治療：經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)是緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。1984年Inoue等人第一次采用經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)，目前成為癥狀性風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者外科手術(shù)的替代治療手段。此方法能明顯降低二尖瓣跨瓣壓力階差和左心房壓力，術(shù)后即刻獲得血流動力學(xué)的改善，改善臨床癥狀，長期療效與外科手術(shù)類似。操作熟練者并發(fā)癥發(fā)生率低，且不必開胸，患者康復(fù)快，近期療效已肯定。經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)的適應(yīng)證是：中度或重度二尖瓣狹窄（二尖瓣面積≤1.5cm），伴有癥狀NYHA分級≥II級；無癥狀但伴肺動脈高壓（肺動脈壓力靜急時>50mmHg或運(yùn)動時>60mmHg）；瓣膜形態(tài)適合經(jīng)皮介入術(shù)（瓣葉