無創(chuàng)性產(chǎn)前基因檢測(cè)臨床應(yīng)用金域

無創(chuàng)胎兒染色體非整倍體檢測(cè)在臨床的應(yīng)用2014.1.2染色體是人類遺傳物質(zhì)基因的載體染色體非整倍體定義：體細(xì)胞染色體數(shù)目增加或減少一條或數(shù)條的個(gè)體21三體綜合征唐氏綜合征(Down’s

Syndrome,DS)，先天愚型。足月新生兒最常見的染色體疾病，發(fā)病率1/750。臨床特征：先天性智力障礙、特殊面容、精神體格發(fā)育遲滯，并伴有其他嚴(yán)重的多發(fā)畸形。我國(guó)每年約2000萬新生兒,每年約有2.6萬個(gè)DS兒出生。約每20分鐘一個(gè)患兒出生。我國(guó)有大約60萬以上的DS患者，至今沒有根治方法。18三體綜合征是次于先天愚型的第二種常見染色體三體征。新生兒發(fā)生率約為1/7500。臨床表現(xiàn):智力障礙、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、胸骨短、嚴(yán)重的心臟畸形以及肌張力亢進(jìn)等。顱面部的畸形包括小頜畸形、枕部突出、小耳以及低位耳等。雙手呈特征性的握拳狀，搖椅足。18三體綜合征13三體綜合征發(fā)病率為1/2萬～2.5萬。主要臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，內(nèi)臟畸形，顱面部的畸形，手足畸形等。13三體綜合征傳統(tǒng)唐氏血清學(xué)篩查概況發(fā)病率與孕婦年齡的關(guān)系孕早期篩查檢出率：≥60%主要優(yōu)點(diǎn)–早期診斷及制定決策孕中期篩查生化指標(biāo)

(AFP／篩查方案9-13+6孕周孕早期和孕中期聯(lián)合篩15查–20

+6孕周生

檢化出指率標(biāo)為(P8A8%PP--9A6／%游離數(shù)據(jù)?-來h自CG《)中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WSh3C32G.1(-F2-0β1h0C》G、)／uE3)SURUSS（英國(guó)的血清尿超聲篩查研究

）檢出率≥70%和FASTER（美國(guó)的妊娠早中期評(píng)估非整倍體危險(xiǎn)）的臨床驗(yàn)證研究。21三體綜合征二級(jí)預(yù)防模式早孕期篩查中孕期篩查羊水穿刺B超NT早孕期篩查二聯(lián)(NT,PAPP-A)三聯(lián)(NT,PAPP-A,β-hCG)中孕期篩查三聯(lián)(AFP,uE3,β-hCG)四聯(lián)(AFP,uE3,β-hCG,InhA)得到最終風(fēng)險(xiǎn)值侵入性產(chǎn)前診斷10

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···40侵入性產(chǎn)前診斷的利與弊47,

XY,

+21利：目前的金標(biāo)準(zhǔn)Lancet.

1986;1:1287-93弊：一定的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)：0.5%報(bào)告周期長(zhǎng)，存在培養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)孕婦和家屬承受較大思想壓力僅有3%的孕婦發(fā)生胎兒染色體異常廣東省婦幼2010-2012年6594例羊水穿刺3%的胎兒染色體異常共193例，其中21三體：42.5%，其他染色體數(shù)目異常：29.5%，染色體結(jié)構(gòu)異常：28.0%唐氏篩查產(chǎn)前診斷分辨高危類別，能發(fā)現(xiàn)其他染色體異常陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高明確的答案統(tǒng)計(jì)學(xué)高技術(shù)較便宜昂貴容易使用，廣泛使用不能廣泛使用產(chǎn)前診斷與篩查對(duì)比無創(chuàng)胎兒染色體非整倍體檢測(cè)的誕生無創(chuàng)產(chǎn)前之父——香港中文大學(xué)盧煜明教授1997年，香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授盧煜明(DennisLo)發(fā)現(xiàn)母體外周血漿中存在胎兒游離DNA，他將這一發(fā)現(xiàn)發(fā)表于《柳葉刀》雜志，從而開啟了無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)的序幕。2008年，盧煜明和他的團(tuán)隊(duì)又發(fā)布了該檢測(cè)技術(shù)的詳細(xì)檢測(cè)方法，該方法檢出唐氏綜合征的準(zhǔn)確度在99%以上，這令其實(shí)際應(yīng)用成為可能。2010年盧煜明等人發(fā)表論文稱，在孕婦血液中游離的DNA片段可用來重建胎兒的完整的基因組，并可用于無創(chuàng)性產(chǎn)前檢測(cè)，其中最為成熟的產(chǎn)前檢測(cè)是胎兒的21號(hào)、18號(hào)或者13號(hào)染色體出現(xiàn)多余的染色體拷貝，意味著唐氏綜合征無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)能以非侵入母體的方式可提前預(yù)知胎兒健康狀況，可判斷胎兒是否具有特定疾病的遺傳風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展前景很廣闊。無創(chuàng)產(chǎn)前無創(chuàng)性產(chǎn)前診斷(Non-InvasivePrenatalTesting)簡(jiǎn)稱NIPT。僅需采取孕婦靜脈血，利用新一代DNA測(cè)序技術(shù)對(duì)母體外周血漿中的游離DNA片段（包含胎兒游離DNA.end.at）進(jìn)行測(cè)序，并將測(cè)序結(jié)果進(jìn)行生物信息分析，可以從中得到胎兒的遺傳信息，從而檢測(cè)胎兒是否患三大染色體疾病。胎兒游離DNA的發(fā)現(xiàn)胎兒游離DNA：cell-free

fetal

DNA（cffDNA）Lancet.1997;

350:485-7母體外周血含有的cffDNA，幾乎全部來源于胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞懷孕4周可檢出，8周后含量上升并穩(wěn)定存在母體外周血中的cffDNA

含量在5%-30%之間。孕周越大外周血中胚胎DNA的含量越高。胎兒游離DNA的特點(diǎn)技術(shù)流程采集母體血漿提取血漿DNA制備測(cè)序文庫(kù)高通量測(cè)序Hiseq

2000Ion

torrent

proton測(cè)得的序列與人的參考基因組比對(duì)并作統(tǒng)計(jì)分析美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)&

美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)2012年11月20日，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）與美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)（SMFM）共同發(fā)表委員會(huì)指導(dǎo)意見，按照以下適應(yīng)癥，可推薦NIPT作為染色體非整倍體高危人群的初篩檢測(cè)。國(guó)際產(chǎn)前診斷協(xié)會(huì)（ISPD）2013年4月，ISPD針對(duì)NIPT發(fā)表指導(dǎo)意見：NIPT被多項(xiàng)研究證實(shí)其在臨床應(yīng)用中具有很高的準(zhǔn)確性，較低的失敗率；NIPT目前不能作為診斷技術(shù)應(yīng)用，也不能代替羊水穿刺和CVS。國(guó)內(nèi)外專家對(duì)于無創(chuàng)產(chǎn)前的態(tài)度時(shí)間：2012年4月14日主辦單位：《中華婦產(chǎn)科雜志》承辦單位：北京協(xié)和醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院圍繞NIPT展開了熱烈討論:該技術(shù)的臨床應(yīng)用宜定位為“近似于產(chǎn)前診斷水平的”、“目標(biāo)疾病指向精確”的產(chǎn)前篩查技術(shù)，目前與傳統(tǒng)的超聲及血清學(xué)篩查技術(shù)并不沖突；該技術(shù)可作為現(xiàn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷體系的有效補(bǔ)充。（具體《中華婦產(chǎn)科雜志》2012年第11期804-807發(fā)表的會(huì)議紀(jì)要）2012年產(chǎn)前分子診斷新技術(shù)專家座談會(huì)技術(shù)優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用范圍優(yōu)勢(shì)1.對(duì)于目標(biāo)疾病有高的檢出率和低的假陽(yáng)性率，檢出率在99%以上，假陽(yáng)性率在0.1%左右，大大優(yōu)于目前產(chǎn)前篩查效率；2.篩查的孕周范圍大，12-26（+6天）周，可應(yīng)用于早孕期和中孕期；3.該技術(shù)的假陽(yáng)性率極低，可以有效降低后續(xù)侵入性產(chǎn)前診斷的數(shù)量，解決產(chǎn)前診斷技術(shù)力量不足的問題。局限性1.篩查的目標(biāo)疾病尚偏少，縮小了后續(xù)產(chǎn)前診斷的疾病范圍；2.雙／多胎、嵌合體以及父母中存在染色體異常的病例均慎重采用該技術(shù)進(jìn)行篩查；3.目前由于該技術(shù)的專業(yè)化程度較高，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)前診斷實(shí)驗(yàn)室尚無法開展；無產(chǎn)前診斷指征的低齡（<35歲）孕婦；除年齡這一項(xiàng)指標(biāo)，無其它產(chǎn)前診斷指征的高齡（>=35歲）孕婦；血清學(xué)篩查、影像學(xué)檢查顯示為染色體非整倍體高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦；有介入性產(chǎn)前診斷禁忌證者（先兆流產(chǎn)、發(fā)熱、有出血傾向、感染未愈等）夫妻雙方核型正常，但有21-三體、18-三體、13-三體患兒生育史的孕婦；病毒攜帶者、胎盤前置、胎盤低置、RH血型陰性、輸血前四項(xiàng)檢測(cè)陽(yáng)性等不適宜行產(chǎn)前診斷，但希望排除21-三體、18-三體、13-三體風(fēng)險(xiǎn)的孕婦。臨床應(yīng)用適應(yīng)人群慎用人群類型處置辦法1.孕周不足12周的孕婦；告知超過12周后再來檢查；2.通過體外受精-胚胎移植（IVF-ET）方式受孕的孕婦；1、告知孕婦需出示首次確認(rèn)臨床妊娠B超檢查報(bào)告；2、該報(bào)告顯示為單胎，可進(jìn)行無創(chuàng)檢測(cè)，報(bào)告需在醫(yī)院留底保存；3、該報(bào)告顯示為多胎，則不能進(jìn)行無創(chuàng)檢測(cè)；4、無報(bào)告，無論后續(xù)影像學(xué)檢測(cè)是否為單胎，都不能進(jìn)行無創(chuàng)檢測(cè)；3.有三體患兒生育史，但夫妻雙方核型未知的孕婦；建議夫妻雙方先查明核型，并提供夫妻雙方及患兒的核型報(bào)告。1.如果夫妻雙方核型正常，則可以進(jìn)行無創(chuàng)檢測(cè)。2.如果母親為21三體、18三體或13三體嵌合體，則不能進(jìn)行無創(chuàng)檢測(cè)；

3.如果夫妻雙方任何一方為染色體異常攜帶者，則需確認(rèn)異常類型和位置后，方可判定是否適合進(jìn)行無創(chuàng)檢測(cè)；其他慎用人群產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)產(chǎn)期>35歲的高齡孕婦，以及有其他去直接產(chǎn)前診斷指征得孕婦。高體重（體重>100kg）孕婦；7.雙胎妊娠孕婦；8.合并惡性腫瘤孕婦禁用人群染色體異常胎兒分娩史，且夫婦一方有明確染色體異常的孕婦；孕婦1年內(nèi)接受過異體輸血、移植手術(shù)、細(xì)胞治療、接受過免疫治療等對(duì)高通量基因測(cè)序產(chǎn)前篩查與診斷結(jié)果將造成干擾的；3.胎兒影像學(xué)檢查懷疑胎兒有微缺失微重復(fù)綜合癥或其他染色體異?？赡艿?；4.各種基因病高風(fēng)險(xiǎn)人群。1、把握好適應(yīng)癥。2、解讀好知情同意書。3、對(duì)陽(yáng)性孕婦，建議進(jìn)一步行介入性產(chǎn)前診斷。4、對(duì)陰性孕婦，最好跟蹤隨訪，建議孕22周做系統(tǒng)B超，如發(fā)現(xiàn)異常建議進(jìn)一步行有創(chuàng)診斷。臨床咨詢注意事項(xiàng)項(xiàng)目檢測(cè)值正常參考值結(jié)果13號(hào)染色體18號(hào)染色體21號(hào)染色體0.52.02.1-3—3-3—3-3—3未見明顯異常未見明顯異常未見明顯異常檢測(cè)報(bào)告解讀--“未見明顯異?！睓z測(cè)咨詢意見：本檢測(cè)只針對(duì)胎兒21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征進(jìn)行了產(chǎn)前檢測(cè)。本檢測(cè)不能排除21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征以外的其它染色體異常引起的智力障礙、畸形等疾病。本檢測(cè)不能排除21、18、13號(hào)染色體結(jié)構(gòu)異常（易位型、微缺失、微重復(fù)）引起的智力障礙、畸形等疾病。本檢測(cè)不能排除21、18、13號(hào)染色體三體嵌合體引起的智力障礙、畸形等疾病。如果懷疑胎兒患有除21、18、13三體綜合征以外的異常應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢和相關(guān)檢查。檢測(cè)報(bào)告解讀--“未見明顯異?！表?xiàng)目檢測(cè)值正常參考值結(jié)果13號(hào)染色體1.5-3—3未見明顯異常18號(hào)染色體2.0-3—3未見明顯異常21號(hào)染色體6.2-3—3提示三體檢測(cè)報(bào)告解讀--“提示三體”檢測(cè)咨詢意見：本檢測(cè)結(jié)果提示胎兒可能患有21三體綜合征（唐氏綜合征）。21三體綜合征患兒具有先天性智力障礙、特殊面容、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、易患白血病、甲狀腺功能減退并伴有先天性心臟病等其他嚴(yán)重的多發(fā)畸形，至今無法根治。為了給孕婦再次妊娠時(shí)行產(chǎn)前診斷提供依據(jù)，建議孕婦進(jìn)一步采用羊水穿刺或臍血穿刺等產(chǎn)前診斷方式進(jìn)行確診，本中心可為受檢者給予一定的產(chǎn)前診斷費(fèi)用報(bào)銷。若拒絕接受遺傳咨詢意見和進(jìn)一步診斷，一切后果由孕婦本人承擔(dān)。檢測(cè)報(bào)告解讀--“提示三體”本檢測(cè)是一種精確的篩查技術(shù)，準(zhǔn)確率為

99%，考慮到可能出現(xiàn)的假陰性結(jié)果，為減輕患兒出生給家庭帶來的負(fù)擔(dān)，我司為選擇無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)的孕婦額外贈(zèng)予中國(guó)人壽《國(guó)壽計(jì)劃生育母嬰安康特定疾病保險(xiǎn)》?！叭?1號(hào)染色體三體型、18號(hào)染色體三體型或13號(hào)染色體三體型”檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性或高風(fēng)險(xiǎn)，或其他染色體的檢測(cè)結(jié)果為異常，被保險(xiǎn)人接受產(chǎn)前診斷所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，含：羊膜腔穿刺術(shù)或經(jīng)皮臍靜脈穿刺術(shù)、染色體核型分析及染色體熒光原位雜交(FISH)，由中國(guó)人壽按照約定給予報(bào)銷，每位被保險(xiǎn)人最高給付金額為人民幣2500元。孕婦送檢無創(chuàng)項(xiàng)目簽署：申請(qǐng)單、知情同意書、保險(xiǎn)告知書專用采血管采血15-25℃送檢，72小時(shí)到達(dá)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)采血管、申請(qǐng)單、知情同意書、保險(xiǎn)告知書由金域外勤人員托送至廣三實(shí)驗(yàn)室廣醫(yī)三院檢測(cè)10天出報(bào)告由金域外勤人員將報(bào)告單配送至醫(yī)院由醫(yī)院交由孕婦手中無創(chuàng)檢測(cè)結(jié)果陰性廣醫(yī)三院隨訪陽(yáng)性遺傳咨詢，隨訪產(chǎn)前診斷（羊水穿刺）檢查結(jié)果陽(yáng)性保險(xiǎn)賠償孕婦將無創(chuàng)報(bào)告單、介入性產(chǎn)前診斷報(bào)告單、發(fā)票、清單明細(xì)原件，有效身份復(fù)印件、銀行復(fù)印件交由負(fù)責(zé)送檢醫(yī)院的金域業(yè)務(wù)人員金域工作人員將相關(guān)材料交由廣州金域產(chǎn)前系列市場(chǎng)專員由產(chǎn)前系列市場(chǎng)專員將