肝功能衰竭的診療和處置培訓(xùn)課件

肝功能衰竭的診療和處置定義：肝功能衰竭（肝衰竭）肝細(xì)胞大量壞死出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害和肝性腦病一組臨床綜合征2肝功能衰竭的診療和處置肝衰竭的分類

急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢性肝衰竭3肝功能衰竭的診療和處置急性肝衰竭起病4周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥狀以肝性腦病為主要特征超急性肝衰竭，起病10天以內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病癥狀爆發(fā)性肝衰竭，起病10天-4周4肝功能衰竭的診療和處置亞急性肝衰竭起病4周-24周出現(xiàn)肝衰竭以腹水或肝性腦病為主要特征5肝功能衰竭的診療和處置慢性肝衰竭因各種原因所致的失代償肝硬化有誘發(fā)因素預(yù)后相對(duì)較好6肝功能衰竭的診療和處置肝衰竭的病因類型病因病毒性肝炎甲乙丙丁戊以及其它病毒引起的肝炎藥物性肝炎異煙肼、氟烷、醋氨酚、抗抑郁癥藥中毒性肝炎四氯化碳、毒蕈、生魚(yú)膽缺血性肝細(xì)胞壞死肝靜脈阻塞、（Budd-Chiar）綜合征惡性腫瘤急性白血病、惡性組織細(xì)胞增多癥等代謝異常急性孕娠期脂肪肝、四環(huán)素脂肪肝遺傳性疾病肝豆?fàn)詈俗冃浴ⅵ?-胰蛋白酶缺乏癥等其它Reye綜合征、自身免疫性肝炎7肝功能衰竭的診療和處置分型急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎患者8肝功能衰竭的診療和處置急性重型肝炎原來(lái)無(wú)肝病患者突然發(fā)生大量肝細(xì)胞壞死（起病14天內(nèi)）肝性腦病綜合癥凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)9肝功能衰竭的診療和處置亞急性重型肝炎起病14天以上，6個(gè)月以內(nèi)，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)出現(xiàn)肝性腦病黃疸明顯上升可出現(xiàn)腹水或出血傾向可分為早、中、晚三期10肝功能衰竭的診療和處置早期肝功能衰竭無(wú)肝性腦病和腹水中期出現(xiàn)中度肝性腦病晚期出現(xiàn)多器官多功能衰竭：如肝性腦病、腦水腫及腎功能不全11肝功能衰竭的診療和處置慢性重型肝炎病人有慢性肝炎、肝硬化或HBV攜帶病史嚴(yán)重的肝功能不全（深度黃疸、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)）可以分為三期：早、中、晚期12肝功能衰竭的診療和處置肝衰竭與重型肝炎國(guó)外國(guó)內(nèi)急性肝衰竭急性重型肝炎（＜2周）亞急性肝衰竭亞急性重型肝炎（＞2周＜2周）慢性肝衰竭慢性重型肝炎（＞24周）我國(guó)引起肝衰竭的原因多數(shù)為病毒性肝炎（主要是乙型肝炎）13肝功能衰竭的診療和處置25例存活的重型肝炎患者（1例急性重型肝炎24例亞急性重型肝炎）在出院前接受第二次肝活檢，結(jié)果表明絕大部分患者的治療效果是好的，重型肝炎的治療有效顯著。14肝功能衰竭的診療和處置爆發(fā)性肝衰竭的發(fā)病機(jī)制宿主免疫反應(yīng)發(fā)生異常病毒的毒力或病毒發(fā)生變異感染劑量較大15肝功能衰竭的診療和處置一、與病原關(guān)系甲肝乙肝（感染量：基因突變）16肝功能衰竭的診療和處置二、發(fā)病機(jī)制與免疫關(guān)系體液免疫細(xì)胞免疫17肝功能衰竭的診療和處置爆發(fā)性肝炎時(shí)，肝內(nèi)浸潤(rùn)大量的CTL細(xì)胞（細(xì)胞毒性T細(xì)胞），能表達(dá)大量的Fas配體，與肝細(xì)胞膜上的Fas抗原結(jié)合，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的發(fā)生。18肝功能衰竭的診療和處置肝細(xì)胞壞死是導(dǎo)致肝功能衰竭的主要原因凋亡是肝細(xì)胞壞死最重要的先覺(jué)條件肝細(xì)胞凋亡與肝細(xì)胞死亡密切相關(guān)19肝功能衰竭的診療和處置引起肝細(xì)胞壞死凋亡的主要機(jī)制

細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡失調(diào)氧自由基的產(chǎn)生，使肝細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化肝細(xì)胞膜內(nèi)外離子濃度及平衡失調(diào)（鈣離子失衡導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)氧化應(yīng)激)線粒體功能障礙20肝功能衰竭的診療和處置Fas抗原的表達(dá)與病毒性肝炎的肝細(xì)胞損傷密切相關(guān)且Fas抗原的表達(dá)程度與肝臟的炎癥程度一致，F(xiàn)as表達(dá)可被炎癥刺激如內(nèi)毒素血癥、TNF等炎癥誘導(dǎo)而上調(diào)。21肝功能衰竭的診療和處置內(nèi)毒素血癥的主要作用肝衰時(shí)，腸道是各種病理情況下敗血癥的源泉。易位的細(xì)菌，內(nèi)毒素可引起一系列的連鎖反應(yīng)最終導(dǎo)致機(jī)體全面的炎癥應(yīng)答反應(yīng)。22肝功能衰竭的診療和處置內(nèi)毒素吸收異常與下列因素有關(guān)（1）腸道微生物易位，病理情況下，腸道細(xì)菌可穿過(guò)上皮屏障，進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)和其他遠(yuǎn)處器官，這一過(guò)程稱細(xì)菌易位，細(xì)菌、真菌等些病毒以及內(nèi)毒素均可易位，即微生物易位。23肝功能衰竭的診療和處置（2）腸道粘膜屏障損害，腸粘膜淤血、水腫，粘膜下微血管病變與內(nèi)毒素吸收增加有關(guān)，腸道菌群失調(diào)。24肝功能衰竭的診療和處置內(nèi)毒素?fù)p害肝臟機(jī)制（多因素及各種病理生理過(guò)程）1.肝微循環(huán)障礙，表現(xiàn)肝臟出血性壞死。2.肝細(xì)胞毒性作用。3.肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞及其介質(zhì)作用。25肝功能衰竭的診療和處置（1）巨噬細(xì)胞及其介質(zhì)，枯否氏細(xì)胞有雙重作用，一方面清除內(nèi)毒素功能，另一方面又可激活KLPS，通過(guò)各種途徑引起肝細(xì)胞損害。（2）肝竇內(nèi)皮細(xì)胞及其介質(zhì)。26肝功能衰竭的診療和處置Fas表達(dá)過(guò)分引起的人類肝病爆發(fā)性肝衰竭酒精性肝炎乙型肝炎戊型肝炎Wilson‘s病原發(fā)性膽汁性肝硬化27肝功能衰竭的診療和處置二、其他網(wǎng)狀上皮細(xì)胞在免疫調(diào)節(jié)、免疫應(yīng)答中的作用細(xì)胞因子的作用（IL1，TNF，IL6）28肝功能衰竭的診療和處置多器官衰竭的基礎(chǔ)及其發(fā)病機(jī)制

29肝功能衰竭的診療和處置基本臨床表現(xiàn)肝性腦病和腦水腫肝性腦病是嚴(yán)重的肝功能失調(diào)或障礙所致以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)臨床綜合癥（意識(shí)障礙、行為異常、昏迷）30肝功能衰竭的診療和處置肝性腦病新分類法類型定義亞組臨床特點(diǎn)A型急性肝衰竭相關(guān)腦病B型有門-體分流而無(wú)肝細(xì)胞損害腦病C型肝硬化及門靜脈高壓或有門-體分流發(fā)作性有誘因自發(fā)性復(fù)發(fā)性持續(xù)性輕重依賴治療輕微31肝功能衰竭的診療和處置肝性腦病多因素發(fā)病機(jī)制內(nèi)源性神經(jīng)毒素高血氨與下列因素有關(guān)肝性腦病的程度腦中谷氨酰胺水平增加谷氨酰胺增加導(dǎo)致星狀細(xì)胞水腫、腦水腫和腦疝形成慢性肝衰竭中星狀細(xì)胞是Ⅱ型Alzheimer改變32肝功能衰竭的診療和處置肝性腦病多因素發(fā)病機(jī)制除氨以外的其他神經(jīng)毒素硫醇酚短鏈、中鏈脂肪酸肝性腦病時(shí)，血腦屏障通透性增加可導(dǎo)致腦水腫假性神經(jīng)遞質(zhì)與真性神經(jīng)遞質(zhì)可競(jìng)爭(zhēng)于同一受體33肝功能衰竭的診療和處置輕微肝性腦病無(wú)明顯的臨床上腦功能不全表現(xiàn)心理測(cè)試和精神神經(jīng)測(cè)試檢查可表現(xiàn)有缺陷注意力不集中和運(yùn)動(dòng)異常是常見(jiàn)的表現(xiàn)睡眠紊亂可能是輕微肝性腦病的部分表現(xiàn)較強(qiáng)烈的活動(dòng)：如駕車可受影響34肝功能衰竭的診療和處置診斷輕微肝性腦病的必要性對(duì)病人的生活有重要意義是做出治療決定的基礎(chǔ)可判斷預(yù)后安全性，特別是關(guān)于駕車35肝功能衰竭的診療和處置肝性腦病的診斷輕微肝性腦病無(wú)臨床癥狀，須要用神經(jīng)心理測(cè)試有許多功能檢查，如視覺(jué)定位，數(shù)字連接AB，EEG和影像學(xué)。36肝功能衰竭的診療和處置肝性腦病的治療方案治療目的提供支持治療確定和去除誘因從腸道中減少氨的形成評(píng)估長(zhǎng)期治療須要的可能性如肝移植37肝功能衰竭的診療和處置肝性腦病、腦水腫的處理肝性腦病的處理谷氨酸鉀鈉的認(rèn)識(shí)已有40多年的歷史暫時(shí)性降低血氨不能改善腦組織內(nèi)的氨濃度可引起代謝性堿中毒38肝功能衰竭的診療和處置肝性腦病時(shí)，神經(jīng)原與星狀細(xì)胞之間的谷氨酸鹽的流通發(fā)生改變，細(xì)胞外的谷氨酸鹽濃度增高，突觸后神經(jīng)原受體對(duì)谷氨酸鹽的攝取減少，星狀細(xì)胞將谷氨酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)至神經(jīng)原減少。39肝功能衰竭的診療和處置腦水腫缺氧、毒素、腦代謝異常和腦血流動(dòng)力學(xué)改變等都可引起腦水腫產(chǎn)生腦水腫則易導(dǎo)致腦疝40肝功能衰竭的診療和處置腦水腫的分類細(xì)胞毒性腦水腫血管源性腦水腫混合性腦水腫滲透性腦水腫間質(zhì)性腦水腫流體靜力壓性腦水腫41肝功能衰竭的診療和處置腦水腫防治脫水劑：25%山梨醇20%甘露醇每次250ml快速加壓靜滴于20-30min滴完，每4-6小時(shí)1次。42肝功能衰竭的診療和處置凝血障礙凝血因子合成減少纖維蛋白原維生素K依賴性凝血因子合成減少：因子Ⅱ因子Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子Ⅴ等?？鼓镔|(zhì)合成減少抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）蛋白C等43肝功能衰竭的診療和處置凝血障礙凝血因子和抗凝因子消耗增多（纖溶）原發(fā)性纖溶亢進(jìn)繼發(fā)性纖溶血小板數(shù)量和功能的異常血小板數(shù)量減少血小板功能異常44肝功能衰竭的診療和處置出血的防治凝血因子的補(bǔ)充：新鮮血漿：增強(qiáng)患者的免疫調(diào)控能力補(bǔ)充多種凝血因子（特別是Ⅴ因子）補(bǔ)充血容量，減輕血液粘稠度，改善微循環(huán)補(bǔ)充白蛋白，提高血漿滲透壓，減少腦水腫、消除腹水及水腫。45肝功能衰竭的診療和處置代謝紊亂和腎功能損害低血糖低磷血癥代謝性酸中毒低鈉低鉀46肝功能衰竭的診療和處置腎臟并發(fā)癥肝腎綜合癥（臨床實(shí)驗(yàn)室及形態(tài)學(xué)上都無(wú)腎臟病表現(xiàn)）少尿：24小時(shí)尿量＜400-500ml無(wú)尿：24小時(shí)尿量＜40-50ml47肝功能衰竭的診療和處置肝腎綜合癥分型Ⅰ型Ⅱ型心臟指數(shù)正?；蚪档蜕哐獕赫；蚪档徒档停ㄏ陆?KPa）周圍血管阻力正常或升高降低容量降低正常尿Na含量＜10umol/L＜10umol/L動(dòng)靜脈氧差正常減少發(fā)病數(shù)少見(jiàn)多見(jiàn)其他表現(xiàn)難治性腹水肝性腦病肝靜脈契壓升高肝臟進(jìn)一步損害的下腔靜脈與右房壓力誘因如手術(shù)、出血遞度增加48肝功能衰竭的診療和處置肝腎綜合癥的處理嚴(yán)格控制攝入量不用對(duì)肝腎功能損害的抗生素如慶大霉素等停用凝血酶原復(fù)合物，因它引起腎血管內(nèi)血栓形成而凝血，使尿量減少。49肝功能衰竭的診療和處置肝腎綜合癥的處理利尿劑的應(yīng)用：速尿、安替舒通多巴胺有擴(kuò)張腎血管，改善腎血流量的作用654-2有改善微循環(huán)的作用50肝功能衰竭的診療和處置肝腎綜合癥的處理透析治療：無(wú)效造成嚴(yán)重高血壓，感染及出血，但可延長(zhǎng)存活時(shí)間，對(duì)藥物中毒所引起的急性重型肝炎較為理想。支持病人度過(guò)HRS，等待肝移植。51肝功能衰竭的診療和處置感染原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎肺部感染敗血癥尿路感染腸道和膽道感染真菌感染52肝功能衰竭的診療和處置心臟呼吸并發(fā)癥心臟本身的變化心律紊亂心臟擴(kuò)大心源性低血壓血流動(dòng)力學(xué)的改變?nèi)硌軘U(kuò)張末梢血管阻力降低低血壓53肝功能衰竭的診療和處置肝肺綜合癥表現(xiàn)氣促、紫紺、呼吸困難肝臟病基礎(chǔ)無(wú)心肺疾患、胸片X線攝片正常、嚴(yán)重低氧血癥（動(dòng)脈血氧合功能障礙）ARDS54肝功能衰竭的診療和處置多器官衰竭綜合癥肝衰竭時(shí)機(jī)體自身防御機(jī)制紊亂全身炎癥反應(yīng)綜合癥多器官功能障礙綜合癥（MODS）多器官功能衰竭（MOF）55肝功能衰竭的診療和處置肝衰竭治療內(nèi)科綜合治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植56肝功能衰竭的診療和處置內(nèi)科綜合治療絕對(duì)臥床休息足夠維生素維持水和電解質(zhì)平衡阻止肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生不用對(duì)肝腎有毒性的藥物防治并發(fā)癥的處理（肝性腦病、出血、感染、肝腎綜合癥等）補(bǔ)充白蛋白和新鮮血漿57肝功能衰竭的診療和處置提高對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）的治療認(rèn)識(shí)減少腸道內(nèi)毒素的吸收乳果糖、乳梨醇——降低腸道PH、降低血氨——抑制革蘭氏陰性菌生長(zhǎng)，減少內(nèi)毒素產(chǎn)生——輕瀉可排出腸道內(nèi)腐敗物質(zhì)58肝功能衰竭的診療和處置提高對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）的治療認(rèn)識(shí)減少腸道內(nèi)毒素的吸收微生態(tài)制劑—糾正菌群失調(diào)—減少內(nèi)毒素產(chǎn)生腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)—保護(hù)腸粘膜正常結(jié)構(gòu)和屏障功能59肝功能衰竭的診療和處置提高對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）的治療認(rèn)識(shí)提高機(jī)體的免疫功能胸腺素α1增強(qiáng)巨噬細(xì)胞、中性白細(xì)胞活性抑制內(nèi)毒素引起細(xì)胞因子及鏈反應(yīng)降低內(nèi)毒素血癥降低TNFα、IL-660肝功能衰竭的診療和處置多粘菌素B抗內(nèi)毒素作用對(duì)腎臟有毒性未能直接用于人體抗內(nèi)毒素的治療62肝功能衰竭的診療和處置應(yīng)用藥物膠鏈技術(shù)多粘菌素B與Dextran70連接可減輕毒性，而保留其內(nèi)毒素中和能力需進(jìn)一步驗(yàn)證63肝功能衰竭的診療和處置內(nèi)毒素抗體內(nèi)毒素抗體的臨床應(yīng)用和療效、安全性有待進(jìn)一步探討64肝功能衰竭的診療和處置細(xì)胞因子拮抗劑

可溶性CD14和LPS結(jié)合位點(diǎn)的單克隆抗體，目前正在研究中65肝功能衰竭的診療和處置血液凈化技術(shù)血漿置換（PE）白蛋白與LPS親和性高，可部分清除患者血漿的游離內(nèi)毒素連續(xù)血液凈化可去除血循環(huán)中的細(xì)胞因子PE+CHDF（連續(xù)性血液濾過(guò)透析）治療ALF肝性腦病的存活率可達(dá)55%。66肝功能衰竭的診療和處置肝移植55年至今已40余年國(guó)外、實(shí)驗(yàn)階段（1955-1963年）試用階段（1963-1967年）應(yīng)用階段（1967-1983年）發(fā)展階段（1983年以后）

67肝功能衰竭的診療和處置國(guó)內(nèi)、掀起了高潮特點(diǎn)：1.療效明顯改善，長(zhǎng)期存活率提高，1年存活率＞50%。2.指征發(fā)生變化，從肝癌變?yōu)榻K末期肝硬化。3.開(kāi)展了新技術(shù)，背馱式、霹靂式。4靜脈轉(zhuǎn)流學(xué)新技術(shù)，及新免疫抑制劑的應(yīng)用。5.手術(shù)后處理日趨完善，建立了相關(guān)的基礎(chǔ)研究。68肝功能衰竭的診療和處置當(dāng)前治療須要達(dá)到的共識(shí)抗病毒治療拉米夫丁和乙肝免疫球蛋白，對(duì)預(yù)防肝移植后乙肝復(fù)發(fā)的作用。對(duì)60例，乙肝移植。（平均隨訪15個(gè)月）未治療的，乙肝復(fù)發(fā)13.4%。應(yīng)用治療的，無(wú)1例復(fù)發(fā)。69肝功能衰竭的診療和處置當(dāng)前治療須要達(dá)到的共識(shí)失代償期肝硬化，終末期