12190 內(nèi)蒙古銀漫礦業(yè)“2.23”重大事故調(diào)查報告2019.10.22

內(nèi)蒙古銀漫礦業(yè)“2.23”重大事故調(diào)查報告發(fā)布10月22日，內(nèi)蒙古自治區(qū)應(yīng)急管理廳官網(wǎng)發(fā)布該起事故調(diào)查報告，其中22人被追究刑事責(zé)任、28人被行政處罰紀(jì)律審查監(jiān)察調(diào)查黨紀(jì)政務(wù)處分、10人被組織處理（批評教育、通報批評）。銀漫公司法定代表人、執(zhí)行董事兼總經(jīng)理、副總經(jīng)理（分管安全環(huán)保處）、安全環(huán)保處3位副處長、安全工程師全部被追究刑事責(zé)任，事發(fā)所在地應(yīng)急管理局原黨組書記、局長被開除黨籍、開除公職處分，移送司法機關(guān)處理。此次責(zé)任追究力度之大、之廣、之嚴(yán)超乎尋常，安全生產(chǎn)任重道遠(yuǎn)。堅事故報告：2019年2月23日8時20分許，西烏珠穆沁旗銀漫礦業(yè)有限責(zé)任公司發(fā)生井下車輛傷害重大生產(chǎn)安全事故，造成22人死亡，28人受傷。事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，國務(wù)院總理李克強，中共中央政治局委員、中央書記處書記、中央政法委書記郭聲琨，國務(wù)委員王勇等領(lǐng)導(dǎo)同志立即作出重要批示，就做好事故處置工作提出明確要求。應(yīng)急管理部立即派出部黨組副書記、副部長付建華為組長的工作組赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援和事故調(diào)查工作。國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會對事故查處掛牌督辦。自治區(qū)黨委書記李紀(jì)恒，自治區(qū)主席布小林，自治區(qū)黨委常委、常務(wù)副主席馬學(xué)軍，自治區(qū)黨委常委、黨委秘書長張韶春，自治區(qū)副主席歐陽曉暉帶領(lǐng)自治區(qū)有關(guān)部門先后赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急救援、看望慰問傷員、指導(dǎo)傷員救治和善后處理工作。2019年2月24日，按照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，自治區(qū)人民政府成立了錫林郭勒盟西烏珠穆沁旗銀漫礦業(yè)有限責(zé)任公司“2?23”井下車輛傷害重大生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），由自治區(qū)黨委常委、常務(wù)副主席馬學(xué)軍為組長，自治區(qū)黨委常委、黨委秘書長張韶春，自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、應(yīng)急管理廳、錫林郭勒盟行署等單位負(fù)責(zé)人為副組長，自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、應(yīng)急管理廳、工業(yè)與信息化廳、公安廳、自然資源廳、市場監(jiān)督管理局、總工會以及錫林郭勒盟行署派員參加，組織開展事故調(diào)查工作。根據(jù)需要，事故調(diào)查組聘請有關(guān)專家參與調(diào)查，并委托鑒定機構(gòu)對事故車輛相關(guān)情況進行技術(shù)鑒定。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定和分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范和整改措施。一、事故相關(guān)單位概況（一）外包工程發(fā)包單位西烏珠穆沁旗銀漫礦業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱“銀漫公司”）位于西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮(zhèn)，2005年11月23日取得《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼91152526783003311L。公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨資），法定代表人：劉曉明，注冊資本：壹拾叁億肆仟玖佰叁拾捌萬零玖佰元整，經(jīng)營范圍：鋅、鉛、銀、銅、錫采礦、選礦及銷售……。2015年1月20日取得《采礦許可證》，證號：C1500002015013210136961。2017年8月1日，公司、采區(qū)、尾礦庫均取得《安全生產(chǎn)許可證》，編號分別為：（蒙）FM安許證字〔2017〕005957號、（蒙）FM安許證字〔2017〕005958號、（蒙）FM安許證字〔2017〕005959號。證照均在有效期內(nèi)。公司設(shè)安全環(huán)保處、生產(chǎn)處、設(shè)備動力處等10個部門。現(xiàn)有執(zhí)行董事總經(jīng)理1人、副總經(jīng)理5人，其他管理人員73人，各類專業(yè)技術(shù)人員29人。2017年8月全面達(dá)產(chǎn)，累計投入9.8億元。內(nèi)蒙古興業(yè)礦業(yè)股份有限公司（以下簡稱“興業(yè)礦業(yè)公司”）為銀漫公司100%控股母公司，位于赤峰市新城區(qū)八家組團玉龍大街路北、天義路西興業(yè)集團辦公樓，1996年8月23日取得《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：91150000114802589Q，證照在有效期內(nèi)。公司類型：其他股份有限公司（上市），法定代表人：吉興業(yè)，注冊資本：壹拾捌億陸仟捌佰伍拾萬零伍佰伍拾柒元，經(jīng)營范圍：……礦產(chǎn)品和化工產(chǎn)品銷售……。興業(yè)礦業(yè)公司在深圳證券交易所掛牌上市，擁有銀漫公司等14家分子公司。公司設(shè)安全環(huán)保部等9個部門，企管部副部長兼任安全環(huán)保部副部長，未任命安全環(huán)保部部長及其他安全管理人員。興業(yè)礦業(yè)公司對銀漫公司財務(wù)運行和資金使用全面控制。銀漫公司執(zhí)行興業(yè)礦業(yè)公司財務(wù)管理制度和資金管理制度，根據(jù)權(quán)限按規(guī)定程序向其申請使用資金，包括人員工資、社保費及住房公積金、稅費、井建外包、基建工程、地質(zhì)勘探、土地相關(guān)費用、安全支出、物資采購、中介機構(gòu)費、財務(wù)費用等項目。興業(yè)礦業(yè)公司根據(jù)申請按月進行撥付款，銀漫公司按申請用途使用資金。銀漫公司主要礦產(chǎn)品由興業(yè)礦業(yè)公司統(tǒng)一進行銷售管理，回籠資金進入由興業(yè)礦業(yè)公司控制的銀漫公司賬戶，銷售收益歸興業(yè)礦業(yè)公司所有。興業(yè)礦業(yè)公司對銀漫公司重要人事任免事項具有決定權(quán)。按照興業(yè)礦業(yè)公司安全生產(chǎn)管理制度，興業(yè)礦業(yè)公司對銀漫公司安全生產(chǎn)承擔(dān)安全監(jiān)督、檢查、管理職責(zé)。在實際生產(chǎn)經(jīng)營中，興業(yè)礦業(yè)公司對銀漫公司擁有實際控制權(quán)。（二）外包工程承包單位溫州建設(shè)集團礦山工程有限公司西烏珠穆沁旗分公司（以下簡稱“溫建西烏分公司”）位于西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮(zhèn)，2018年1月31日取得《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼91152526MA0PQFMN0R，證照在有效期內(nèi)。公司類型：有限責(zé)任公司分公司（非自然人投資或控股的法人獨資），負(fù)責(zé)人：張冬偉，實際控制人：接邾清，經(jīng)營范圍：礦山施工承包。分公司設(shè)辦公室、生產(chǎn)部、設(shè)備部、安環(huán)部等部門；項目經(jīng)理1人，副總經(jīng)理3人，施工隊長3人，專職安全員5人，各類采礦技術(shù)和測量技術(shù)人員3人。2018年1月23日，溫州建設(shè)集團礦山工程有限公司與接邾清簽訂了《內(nèi)部承包經(jīng)濟責(zé)任協(xié)議書》，決定由其組織成立溫建西烏分公司，并每年繳納承包工程管理費叁拾萬元，安全風(fēng)險押金貳拾萬元。簽訂承包協(xié)議后，接邾清投資成立了溫建西烏分公司，并雇傭張冬偉擔(dān)任負(fù)責(zé)人。溫州建設(shè)集團礦山工程有限公司（以下簡稱“溫建礦山公司”）位于浙江省溫州市鹿城區(qū)飛霞南路建集大樓八層，2010年6月9日取得《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼91330300557507116T。公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨資），法定代表人：盧成藝，注冊資本：柒仟貳佰萬元整，經(jīng)營范圍：礦山施工承包……。2017年6月27日取得《建筑企業(yè)資質(zhì)證書》，編號：D133033629，資質(zhì)級別及等級：礦山工程施工總承包壹級。2017年7月4日取得《安全生產(chǎn)許可證》，編號：（浙）FM安許證字〔2016〕CCJOO5，許可范圍：金屬非金屬露天、地下礦山采掘施工作業(yè)。證照均在有效期內(nèi)。（三）中介服務(wù)機構(gòu)內(nèi)蒙古安邦安全科技有限公司（以下簡稱“安邦公司”）位于呼和浩特市如意開發(fā)區(qū)五緯路吉美大廈6層，于2003年4月11日取得《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼91150100747924658T。公司類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，法定代表人：楊承文，注冊資本：玖佰萬元，經(jīng)營范圍：安全評價資質(zhì)甲級……安全生產(chǎn)技術(shù)咨詢服務(wù)。2005年12月19日取得《安全評價機構(gòu)資質(zhì)證書》，資質(zhì)等級：甲級，證書編號：APJ-(國)-231。證照均在有效期內(nèi)。2015年6月，與銀漫公司簽訂了安全評價合同，開始對該礦山進行安全評價；2017年6月，完成了銀漫公司安全評價工作，出具了《西烏珠穆沁旗銀漫礦業(yè)有限責(zé)任公司白音查干東山礦區(qū)銅鉛錫銀鋅礦165萬噸/年地下開采項目安全設(shè)施驗收評價報告》（以下簡稱“《驗收評價報告》”）。2017年9月，西烏珠穆沁旗原安監(jiān)局以政府購買服務(wù)的形式委托安邦公司對銀漫公司等十二家企業(yè)進行安全檢查。2017年9月和2018年5月，安邦公司分別派出專業(yè)人員對銀漫公司進行了兩次安全檢查，出具了兩份隱患排查報告。通遼市安順安全技術(shù)咨詢有限責(zé)任公司（以下簡稱“安順公司”）位于通遼市霍林河大街2256號，于2004年10月取得《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：911505027678550476。公司類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：姜曉利，注冊資本：伍佰萬元，經(jīng)營范圍：安全技術(shù)咨詢、勞動安全評價……。2014年5月7日取得《安全評價機構(gòu)資質(zhì)證書》，資質(zhì)等級：甲級，證書編號：APJ-(國)-565。證照均在有效期內(nèi)。2018年11月，西烏珠穆沁旗原安監(jiān)局以政府購買服務(wù)的形式委托安順公司對銀漫公司等十二家企業(yè)進行安全檢查。2018年11月，安順公司派出專業(yè)人員對銀漫公司進行了一次安全檢查，出具了專家會診報告。二、外包工程有關(guān)情況2018年1月，銀漫公司與溫建西烏分公司簽定了《2018年度采掘、充填、尾礦輸送施工合同》和《2018年度外包工程安全管理協(xié)議》，主要承擔(dān)銀漫公司地下礦山采礦、充填、支護、掘進及尾礦輸送等工程施工。2019年1月，銀漫公司與溫建西烏分公司又簽訂了《補充協(xié)議書》，約定上年度施工合同繼續(xù)有效。2019年1月份，銀漫公司向上級監(jiān)管部門報告春節(jié)期間不停產(chǎn)、繼續(xù)生產(chǎn)。實際上春節(jié)期間銀漫公司及其承包單位大部分員工放假回家過節(jié)。1月29日至2月12日，溫建西烏分公司承包的施工工程除排水系統(tǒng)進行作業(yè)、風(fēng)水管路除銹施工外，其他均停止生產(chǎn)作業(yè)。自2月13日，員工陸續(xù)返回后，才繼續(xù)組織生產(chǎn)。三、人員出入井管理有關(guān)情況銀漫公司、溫建西烏分公司未按人員出入井管理制度進行嚴(yán)格管理。出入井記錄不真實，少登錯登情況極為普遍。人員定位卡管理混亂，人員變動不對應(yīng)更新，使用不規(guī)范，不配戴定位卡出入礦井的情況時有發(fā)生。事發(fā)時下井103人，80人進行了入井登記，23人沒有登記，其中50人乘坐事故車輛下井。四、事故車輛、駕駛?cè)思奥窙r基本情況（一）事故車輛狀況。1.外觀檢驗情況。事故車輛為東風(fēng)超龍牌越野客車，屬大型客運車輛，車體顏色呈迷彩色，無牌照，無行駛證，發(fā)動機號、車輛識別代碼及車輛銘牌被人為破壞。外形尺寸長寬高為8160×2320×2800mm，整備質(zhì)量：6950千克。該車使用東風(fēng)康明斯EQB210-20型柴油發(fā)動機，驅(qū)動型式為六驅(qū)（6×6），手動六檔五速變速箱，離合助力。該車使用干式制動器，制動型式為鼓式氣壓制動，駐車制動型式為彈簧儲能式斷氣制動。車廂內(nèi)部結(jié)構(gòu)經(jīng)過改裝，原橫排座椅被拆除，車廂內(nèi)兩側(cè)及尾部焊有角鋼框架，角鋼框架上鋪有施工模板，構(gòu)成簡易座位，未設(shè)置扶手及安全帶。2.拆解檢驗情況。（1）車輛轉(zhuǎn)向系統(tǒng)：除碰撞導(dǎo)致破損、變形的部件外，轉(zhuǎn)向系其余各部件連接有效，轉(zhuǎn)向隨動功能正常。（2）車輛制動系統(tǒng)：右前輪制動器促動管破損漏氣，4片制動蹄摩擦片中有1片局部破損脫落于制動鼓內(nèi)；左前輪制動氣室膜片老化開裂，4片制動蹄摩擦片缺失1片；儲氣罐內(nèi)殘留有大量油、水等混合物；中后橋行車制動促動管路中位于繼動閥和ARS電磁閥之間的快放閥膜片受油浸溶脹、變形。駐車制動手柄處于“行車”檔位，駐車制動功能正常。（3）車輛傳動系統(tǒng)：前傳動軸及分動器接合套殼體脆性斷裂，碰撞前脫落；碰撞時變速器檔位處于“三檔”位置；傳動系其余各部件連接有效，傳動功能正常。（4）前橋減震器缺失。3.其他有關(guān)情況。（1）該車核載30人，實載50人，事發(fā)時車輛超員。（2）經(jīng)檢測鑒定，事故車輛在碰撞瞬間的行駛速度約為66km/h。（二）事故車輛購買及使用維修情況。該車是黑龍江省森警總隊大興安嶺支隊報廢車輛，哈爾濱市天華報廢汽車回收有限公司二分公司經(jīng)理周軍以公司名義回收，但未按規(guī)定進行報廢處理。該車經(jīng)過多個中間人多次轉(zhuǎn)賣后，2017年11月25日，溫建西烏分公司負(fù)責(zé)人張冬偉通過農(nóng)業(yè)銀行個人網(wǎng)上銀行用電子匯款的方式，以59000元價格向何福洲（河北人，無業(yè)）購得。車輛購回后，張冬偉安排修理人員對車廂內(nèi)部進行了改裝，2018年1月投入了使用。經(jīng)調(diào)查，事故車輛從2017年12月22日至2019年1月15日，陸續(xù)維修和更換各類設(shè)備及零部件219件次，其中更換主要設(shè)備部件發(fā)動機3臺、傳動軸3根、柴油泵1個、氣泵2臺、剎車分泵1臺、快放閥3個。（三）事故車輛駕駛?cè)饲闆r。張贏，男，

1976年7月21日出生，在事故中死亡。駕駛證號駕駛證初次領(lǐng)證日期：2009年6月10日，有效期：2025年06月10日。駕齡：9年8個月，準(zhǔn)駕車型：C1，發(fā)證機關(guān)：赤峰市公安局交警支隊。常住地址：內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市巴林右旗大板鎮(zhèn)益和諾爾街。（四）措施斜坡道情況。事故現(xiàn)場位于措施斜坡道距離井口約595m處，從措施斜坡道口到事發(fā)地點平均坡度為12%（坡角度為6.6°），距井口垂直落差68.4米，巷道寬4.8m，高4.5m，粗糙混凝土路面，巷道側(cè)幫上均設(shè)置了示寬標(biāo)識，巷道內(nèi)照明良好。沿途有3個會車用的錯車硐室和19個人員躲避硐室。除從斜坡道口至80米處用鋼筋混凝土支護外，其余部分全部采用鋼梁掛網(wǎng)錨噴支護。五、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2019年2月23日7時許，溫建西烏分公司當(dāng)班工人在主斜井口派班室召開班前安全生產(chǎn)例會。7時30分許，司機張贏在溫建西烏分公司分管設(shè)備副總經(jīng)理齊利民的安排下，駕駛事故車輛從維修車間出發(fā)運送當(dāng)班工人入井作業(yè)。7時33分許，事故車輛到達(dá)主斜井口的派班室等待工人上車；7時46分許，待工人上車后，駛離派班室，駛回維修車間；7時48分許，到達(dá)維修車間，于7時52分許搭載工人后駛向輔助斜坡道井口；期間，途徑主斜井口派班室附近，有人員上下車；8時14分許，事故車輛行駛到措施斜坡道井口處停車，等待入口電子門開啟。17秒后，事故車輛起步駛?cè)氪胧┬逼碌溃旭傔^程中，車輛失控，與措施斜坡道左右側(cè)幫多次刮蹭后，正面碰撞在巷道第19個躲避硐室的側(cè)壁上，造成事故發(fā)生。碰撞瞬間速度約66km/h。（二）事故報告經(jīng)過。2月23日8時20分許，銀漫公司安環(huán)處六大系統(tǒng)值班員王志接到事故車輛乘車人員李彥龍（井下運鏟司機、28名傷者之一）撥打8036內(nèi)線電話進行求助，告知井下運送工人的車輛發(fā)生了事故。接報后，王志立即電話報告銀漫公司副經(jīng)理王占軍、溫建西烏分公司副經(jīng)理徐國濤；王占軍電話通知接邾清。9時52分許，接邾清電話通知劉曉明。10時30分許，劉曉明電話報告西烏珠穆沁旗應(yīng)急管理局原局長司全成，電話未接通，即電話報告該局原黨組成員包鳳山。13時05分許，銀漫公司通過電子郵箱向西烏珠穆沁旗應(yīng)急管理局報告事故簡要情況。11時28分許，西烏珠穆沁旗原常務(wù)副旗長高曉波接到司全成報告。11時40分許，西烏珠穆沁旗旗長朝魯接到報告。11時55分許，錫林郭勒盟應(yīng)急管理局局長王彥接到報告。接報后，王彥立即向常務(wù)副盟長趙德永報告。同時，盟應(yīng)急管理局副局長王向全向自治區(qū)應(yīng)急管理廳電話報告。13時28分許，旗應(yīng)急管理局通過傳真和郵箱向盟應(yīng)急管理局報告事故。13時40分許，盟應(yīng)急管理局向錫林郭勒盟委、行署和自治區(qū)應(yīng)急管理廳傳真報告。事故發(fā)生后，溫建西烏分公司、銀漫公司均未在法定時限內(nèi)向?qū)俚卣氨O(jiān)管部門報告事故情況，屬遲報事故。（三）搶險救援及現(xiàn)場處置情況。事故發(fā)生后，銀漫公司、溫建西烏分公司立即組織員工、車輛及物資開展現(xiàn)場救援。參與救援的員工近200人，調(diào)動公司及員工私人車輛約40輛，從宿舍、倉庫向事故井口運送被褥、擔(dān)架等救援物資，將傷員救出后分別送往錫林郭勒盟醫(yī)院和錫林郭勒盟蒙醫(yī)醫(yī)院進行救治。9時02分許，距礦區(qū)約15公里的吉仁高勒鎮(zhèn)巴彥高勒衛(wèi)生院接到銀漫公司事故報告，立即派出兩名醫(yī)護人員乘坐公共衛(wèi)生流動服務(wù)車趕赴現(xiàn)場參與救援；10時30分許，旗應(yīng)急管理局組織人員、車輛趕赴現(xiàn)場組織救援；11時40分許，旗政府組織公安、醫(yī)療部門以及15名醫(yī)護人員、3輛救護車趕赴現(xiàn)場組織救援，12時11分許，旗政府宣布啟動應(yīng)急預(yù)案并上報有關(guān)情況。公安部門到達(dá)現(xiàn)場后，立即封鎖事故井口、保護事故現(xiàn)場、進行現(xiàn)場勘查。經(jīng)詳細(xì)排查，除乘坐事故車輛傷亡人員外，未發(fā)現(xiàn)其他遇難者和受傷人員。13時20分許，錫林郭勒盟行署有關(guān)負(fù)責(zé)同志、盟應(yīng)急管理局及公安局等部門趕到事故現(xiàn)場指揮救援。（四）醫(yī)療救治及善后處置情況。錫林郭勒盟迅速成立了由盟委書記羅虎在為總指揮的事故應(yīng)急處置指揮部，下設(shè)醫(yī)療救治、善后處置、輿論宣傳、安全保衛(wèi)、綜合協(xié)調(diào)5個盟級領(lǐng)導(dǎo)任組長的工作組，統(tǒng)一組織指揮救治善后工作。所有受傷人員每人均安排一名醫(yī)生一名護士精準(zhǔn)治療，安排心理醫(yī)生對傷員進行心理疏導(dǎo)。國家和自治區(qū)先后派出32名醫(yī)療專家指導(dǎo)和參與傷員救治，并開通遠(yuǎn)程會診機制。經(jīng)專家會診，具備轉(zhuǎn)院治療條件的13名重癥患者分別于3月2日、4日、5日分批轉(zhuǎn)入內(nèi)蒙古人民醫(yī)院、內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院及北京大學(xué)人民醫(yī)院治療康復(fù)。積極妥善做好善后處置工作，詳細(xì)制定遇難者撫恤賠償方案，督促銀漫礦業(yè)公司設(shè)立事故撫恤金專戶，確定27個相關(guān)部門117名工作人員成立“一對一”工作小組，對遇難者和傷者家屬進行思想安撫及善后處置。截止3月2日，22名遇難者家屬全部簽訂撫恤賠償協(xié)議，遺體全部火化。六、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失事故造成22人死亡、28人受傷；截止2019年3月6日，直接經(jīng)濟損失約3725.06萬元，其他損失尚需最終核定。七、事故原因分析和性質(zhì)認(rèn)定（一）直接原因。溫建西烏分公司違規(guī)使用未取得金屬非金屬礦山礦用產(chǎn)品安全標(biāo)識、采用干式制動器的報廢車輛向井下運送作業(yè)人員。事故車輛駕駛?cè)瞬痪邆浯笮涂瓦\車輛駕駛資質(zhì)，駕駛事故車輛在措施斜坡道向下行駛過程中，制動系統(tǒng)發(fā)生機械故障，制動時促動管路漏氣，導(dǎo)致車輛制動性能顯著下降。駕駛?cè)擞鲋苿硬涣纪话l(fā)狀況處置不當(dāng)，誤操作將檔位掛入三檔，車輛失控引發(fā)事故。事故車輛私自改裝車廂內(nèi)座椅、未設(shè)置扶手及安全帶，超員運輸，加重了事故的損害后果。

(二)間接原因。1.

溫建西烏分公司。（1）未落實承包工程安全生產(chǎn)責(zé)任。未根據(jù)分公司實際情況制定相關(guān)制度規(guī)程，未執(zhí)行國家《金屬非金屬礦山禁止使用的設(shè)備及工藝目錄》有關(guān)要求、違反《安全設(shè)施設(shè)計》規(guī)定，使用違規(guī)車輛在措施斜坡道向井下運送作業(yè)人員。事故車輛車廂內(nèi)未裝配相應(yīng)的防護設(shè)施，駕駛?cè)?、安全員、乘車員工對車輛超員運輸未制止。（2）井上下運人車輛安全管理問題突出。沒有制定出入井運人車輛安全管理制度，沒有嚴(yán)格執(zhí)行礦用車輛維修保養(yǎng)制度，事故車輛因維修保養(yǎng)不到位造成制動性能顯著下降形成重大事故隱患。事故車輛檢查、維修、保養(yǎng)及行車記錄缺失，事發(fā)后偽造維修保養(yǎng)記錄，干擾事故調(diào)查。（3）施工作業(yè)安全管理極為混亂。安全隱患排查不深入具體，臺賬缺失、記錄內(nèi)容不規(guī)范；教育培訓(xùn)流于形式，部分管理人員未取得考核合格證書，部分從業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)合格上崗作業(yè)。人員出入井登記、人員定位卡配用長期處于失控狀態(tài)。2.溫建礦山公司。對溫建西烏分公司安全生產(chǎn)失管失控。以內(nèi)部承包的形式，準(zhǔn)許自然人以分公司名義與銀漫公司簽訂承包合同，只收取管理費，不對溫建西烏分公司行管理之實。主要負(fù)責(zé)人及分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人均未對溫建西烏分公司安全生產(chǎn)工作安排部署、檢查指導(dǎo)，對其安全生產(chǎn)工作未履行任何職責(zé)。溫建西烏分公司的安全生產(chǎn)管理工作也未列入公司監(jiān)督檢查計劃中。3.銀漫公司。（1）安全生產(chǎn)主體責(zé)任長期懸空。安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、不規(guī)范，部分內(nèi)容與實際不符。安全檢查和隱患排查制度長期不落實，臺賬登記內(nèi)容不全面、不具體。安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)責(zé)任落實不到位，主要負(fù)責(zé)人和部分安全管理人員未按要求進行年度培訓(xùn)考核。2019年春節(jié)期間，公司有意隱瞞停產(chǎn)情況，謊報繼續(xù)生產(chǎn)，逃避復(fù)產(chǎn)檢查。（2）對承包單位以包代管、包而不管。未履行《2018年度外包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議》有關(guān)職責(zé)，也未按要求簽訂2019年度安全生產(chǎn)管理協(xié)議。人員出入井管理極為混亂，對承包單位長期使用違規(guī)車輛在措施斜坡道向井下運送人員等重大事故隱患不檢查、不制止。2018年8月21日，銀漫公司向旗安全監(jiān)管部門上報的《采用斜坡道運輸人員金屬非金屬地下礦山（生產(chǎn)系統(tǒng)）基本情況統(tǒng)計表》中未統(tǒng)計承包單位使用的事故車輛，有意規(guī)避監(jiān)管。（3）工會組織發(fā)揮作用不力。公司改選工會程序違法，沒有召開職工大會或職工代表大會民主選舉工會委員會。工會成立后沒有開展任何工作，未依法組織職工參加本單位安全生產(chǎn)工作的民主管理和民主監(jiān)督，也未在維護職工安全生產(chǎn)合法權(quán)益方面采取具體措施。4.興業(yè)礦業(yè)公司。作為銀漫公司100%控股母公司，對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠。安全環(huán)保部僅有1名兼職副部長，并無其他安全管理人員，不能按照安全管理制度規(guī)定有效完成安全管理工作任務(wù)，安全管理能力水平無法滿足公司安全生產(chǎn)實際需要。對下級公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不到位，未按制度規(guī)定每月對包括銀漫公司在內(nèi)的分子公司進行安全檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除銀漫公司及其承包單位長期存在的人員出入井管理混亂、使用違規(guī)車輛運送人員等重大事故隱患；對銀漫公司2019年春節(jié)有意隱瞞停產(chǎn)情況，謊報繼續(xù)生產(chǎn)，逃避復(fù)產(chǎn)檢查等問題失察。5.安邦公司。2017年6月出具的《驗收評價報告》附件中個別內(nèi)容未嚴(yán)格按照編寫提綱進行編寫，附件中只列出了主要大型設(shè)備清單，缺少部分輔助設(shè)備清單。2018年5月，組織專業(yè)人員對銀漫公司開展第三方技術(shù)服務(wù)工作時，沒有嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議內(nèi)容，安全檢查不全面、不深入，未能發(fā)現(xiàn)企業(yè)人員出入井管理混亂、使用違規(guī)車輛運送人員等重大事故隱患和問題。6.安順公司。2018年11月，組織專業(yè)人員對銀漫公司開展第三方技術(shù)服務(wù)工作時，沒有嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議內(nèi)容，安全檢查不全面、不深入，未能發(fā)現(xiàn)企業(yè)人員出入井管理混亂、使用違規(guī)車輛運送人員等重大事故隱患和問題。7.監(jiān)管部門及屬地政府。（1）吉仁高勒鎮(zhèn)黨委、政府，未嚴(yán)格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的要求，未高度重視安全生產(chǎn)工作，未按照“2名行政編制”的要求配齊鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查人員，無法有效開展轄區(qū)內(nèi)非煤礦山企業(yè)安全檢查工作。（2）西烏珠穆沁旗應(yīng)急管理局（原安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局），落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位，對長期存在的礦山專業(yè)技術(shù)人員缺乏、監(jiān)管執(zhí)法水平低、監(jiān)管力量不足等問題重視不夠，造成推動企業(yè)落實主體責(zé)任能力嚴(yán)重不足。未落實《西烏旗安委會關(guān)于進一步做好當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的通知》（西安委會發(fā)〔2018〕16號）關(guān)于對非煤礦山企業(yè)載重運輸車輛和調(diào)度車輛進行安全管理等工作要求；督促礦山企業(yè)淘汰落后設(shè)備執(zhí)法檢查力度不夠，專項整治效果不明顯；2018年共9次對銀漫公司開展執(zhí)法檢查，均未發(fā)現(xiàn)企業(yè)長期使用違規(guī)車輛運送作業(yè)人員等重大事故隱患。對銀漫公司春節(jié)期間隱瞞停產(chǎn)情況及銀漫公司上報的《采用斜坡道運輸人員金屬非金屬地下礦山（生產(chǎn)系統(tǒng)）基本情況統(tǒng)計表》有關(guān)情況未認(rèn)真核查處理。未能發(fā)現(xiàn)第三方技術(shù)服務(wù)機構(gòu)出具的銀漫公司安全檢查報告中檢查內(nèi)容不全面不深入等問題。（3）西烏珠穆沁旗委、政府，履行地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任不到位，不能有效貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)及上級黨委、政府對安全生產(chǎn)工作的部署要求。未高度重視并有效解決旗應(yīng)急管理局、吉仁高勒鎮(zhèn)黨委政府安全監(jiān)管力量不足、專業(yè)人員短缺等問題。指導(dǎo)監(jiān)督旗應(yīng)急管理局、吉仁高勒鎮(zhèn)政府履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力。對旗應(yīng)急管理局委托第三方技術(shù)服務(wù)機構(gòu)進行企業(yè)安全檢查有關(guān)工作不實不細(xì)等問題失察。（4）錫林郭勒盟應(yīng)急管理局（原安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局)，履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位，對礦山安全監(jiān)管隊伍建設(shè)不夠重視；對監(jiān)管力量薄弱、專業(yè)監(jiān)管人員數(shù)量與安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法實際要求不相匹配等問題未重視解決，不能有效開展監(jiān)管工作；組織開展專項整治行動和監(jiān)管執(zhí)法不力。（5）錫林郭勒盟委、行政公署，履行地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任不嚴(yán)不實，對下級黨委、政府及有關(guān)部門落實安全生產(chǎn)責(zé)任指導(dǎo)督促不到位，對安全生產(chǎn)工作跟蹤問效不力；對所轄區(qū)域內(nèi)安全監(jiān)管力量薄弱、專業(yè)人才缺乏等問題了解不深入、重視程度不夠。（三）事故性質(zhì)認(rèn)定。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，錫林郭勒盟西烏珠穆沁旗銀漫礦業(yè)有限責(zé)任公司“2?23”井下車輛傷害事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。八、

責(zé)任認(rèn)定及對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理意見（一）免于追責(zé)人員

(共3人)。1.張贏，溫建西烏分公司事故車輛駕駛?cè)?，駕駛與準(zhǔn)駕車型不符的違規(guī)事故車輛，遇制動不良突發(fā)狀況處置不當(dāng)，對超員運輸不予制止。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。2.胥紀(jì)明，溫建西烏分公司安全員，未履行安全管理人員職責(zé)，乘坐違規(guī)超員車輛。對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。3.夏新博，溫建西烏分公司安全員，未履行安全管理人員職責(zé)，乘坐違規(guī)超員車輛。對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。（二）司法機關(guān)擬追究刑事責(zé)任人員（共22人）。4.接邾清，溫建西烏分公司實際控制人。2019年3月6日，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被檢察機關(guān)批準(zhǔn)逮捕。5．張冬偉，溫建西烏分公司負(fù)責(zé)人。2019年3月6日，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被檢察機關(guān)批準(zhǔn)逮捕。6．王世文，溫建西烏分公司項目部經(jīng)理。

2019年3月6日，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被檢察機關(guān)批準(zhǔn)逮捕。7．徐國濤，溫建西烏分公司分管生產(chǎn)副經(jīng)理兼三采區(qū)區(qū)長。2019年3月6日，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被檢察機關(guān)批準(zhǔn)逮捕。8．翟杰，溫建西烏分公司分管安全副經(jīng)理。2019年3月6日，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被檢察機關(guān)批準(zhǔn)逮捕。9．齊立民，溫建西烏分公司分管設(shè)備副經(jīng)理。2019年3月6日，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被檢察機關(guān)批準(zhǔn)逮捕。10．李玉順，溫建西烏分公司一區(qū)區(qū)長。2019年3月6日，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被檢察機關(guān)批準(zhǔn)逮捕。11.盧成藝，溫建礦山公司黨支部書記、副董事長兼總經(jīng)理。2019年3月22日，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被檢察機關(guān)批準(zhǔn)逮捕。12.項一凡，溫建礦山公司副總經(jīng)理，分管財務(wù)科、質(zhì)量安全科。2019年3月22日，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被檢察機關(guān)批準(zhǔn)逮捕。13.張毅，溫建礦山公司質(zhì)量安全科副科長。2019年3月23日，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被檢察機關(guān)批準(zhǔn)逮捕。14.劉曉明，銀漫公司法定代表人、執(zhí)行董事兼總經(jīng)理。2019年3月6日，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被檢察機關(guān)批準(zhǔn)逮捕。15．王占軍，銀漫公司副總經(jīng)理，分管安全環(huán)保處。2019年3月6日，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被檢察機關(guān)批準(zhǔn)逮捕。16．姚志剛，銀漫公司安全環(huán)保處副處長。2019年3月6日，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被檢察機關(guān)批準(zhǔn)逮捕。17．高飛，銀漫公司安全環(huán)保處副處長。2019年3月6日，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被檢察機關(guān)批準(zhǔn)逮捕。18．譚德志，銀漫公司安全環(huán)保處副處長兼保衛(wèi)處處長。2019年3月21日，涉嫌職務(wù)侵占罪，被檢察機關(guān)批準(zhǔn)逮捕。19.王云彬，銀漫公司安全環(huán)保處職工（履行安全工程師職責(zé)），2019年4月22日，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機關(guān)取保候?qū)彙?0.何福洲，無業(yè)。2019年4月3日，涉嫌非法經(jīng)營罪，被檢察機關(guān)批準(zhǔn)逮捕。21.張華，無業(yè)。2019年4月3日，涉嫌非法經(jīng)營罪，被檢察機關(guān)批準(zhǔn)逮捕。22.李衛(wèi)東，個體戶。2019年3月4日，涉嫌非法經(jīng)營罪，被公安機關(guān)刑事拘留；2019年3月29日變更強制措施為取保候?qū)?，同日移交至河北省保定市徐水區(qū)公安局。23.馬海燕，江蘇省東?？h桃林鎮(zhèn)艾倫鋼圈廠員工。2019年3月7日，涉嫌非法經(jīng)營罪，被公安機關(guān)取保候?qū)彙?4.趙松，無業(yè)。2019年3月7日，涉嫌非法經(jīng)營罪，被公安機關(guān)取保候?qū)彙?5.周軍，哈爾濱市天華報廢汽車回收有限公司二分公司經(jīng)理。2019年3月14日，涉嫌非法經(jīng)營罪，被公安機關(guān)取保候?qū)?。（三）給予行政處罰人員（共14人）。26．高圣成，銀漫公司副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)處、設(shè)備動力處及經(jīng)營處。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，對設(shè)備動力處未認(rèn)真督促檢查承包單位開展設(shè)備定期檢維修工作等問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，建議根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第15號）第四十五條之規(guī)定，處以9900元人民幣罰款。銀漫公司解聘其副總經(jīng)理職務(wù)，解除聘用合同。27．吳鳳良，銀漫公司副總經(jīng)理兼公司黨支部書記、工會主席，分管財務(wù)處。對工會職責(zé)認(rèn)識不清，未依法組織職工參加公司安全生產(chǎn)工作的民主管理和民主監(jiān)督，對公司侵犯從業(yè)人員安全生產(chǎn)合法權(quán)益的行為未能發(fā)現(xiàn)并糾正。對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，建議根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第15號）第四十五條之規(guī)定，處以9000元人民幣罰款。銀漫公司予以撤銷其黨支部書記、工會主席職務(wù)。28.王鵬飛，銀漫公司設(shè)備動力處處長。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，督促檢查承包單位開展設(shè)備定期檢維修工作不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，建議根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第15號）第四十五條之規(guī)定，處以9900元人民幣罰款。銀漫公司解聘其設(shè)備動力處處長職務(wù)，解除聘用合同。29.

馮承奎，銀漫公司生產(chǎn)處處長。未認(rèn)真履行“管生產(chǎn)必須管安全”的職責(zé)，未能發(fā)現(xiàn)并糾正承包單位人員出入井管理混亂、采用違規(guī)車輛運送人員等重大事故隱患和問題。對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，建議根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第15號）第四十五條之規(guī)定，處以9900元人民幣罰款。銀漫公司解聘其生產(chǎn)處處長職務(wù)，解除聘用合同。30．吉興業(yè)，興業(yè)礦業(yè)公司董事長、法定代表人。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任，對本公司安全生產(chǎn)工作重視不夠，對安全生產(chǎn)工作中存在的問題和隱患失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，處以上一年年收入百分之六十的罰款。31.

吉興軍，興業(yè)礦業(yè)公司總經(jīng)理。履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任不到位，指導(dǎo)、督促本公司安全生產(chǎn)工作不力，對安全環(huán)保部力量不足、無法正常開展工作的問題未予重視，在興業(yè)礦業(yè)公司對銀漫公司安全生產(chǎn)管理中存在的制度不落實、措施不到位等問題失管失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，處以上一年年收入百分之六十的罰款。32.羅斌，興業(yè)礦業(yè)公司副總經(jīng)理，分管企管部和安全環(huán)保部。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，對安全環(huán)保部人員缺乏、安全管理缺位等突出問題未引起高度重視、加以解決；未按公司規(guī)定組織對下屬企業(yè)進行安全檢查，對銀漫公司安全生產(chǎn)存在的重大事故隱患和問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，建議根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第15號）第四十五條之規(guī)定，責(zé)令限期改正，并處以9000元人民幣罰款。33．姜鳳武，興業(yè)礦業(yè)公司企管部副部長兼安全環(huán)保部副部長。未有效履行崗位職責(zé)，對下級銀漫公司落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)督檢查不到位；對銀漫公司安全生產(chǎn)存在的重大事故隱患和問題失察；對下屬企業(yè)節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工缺乏有效監(jiān)督，沒有按規(guī)定對銀漫公司開展2019年春節(jié)前后復(fù)產(chǎn)復(fù)工安全檢查。對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，建議根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第15號）第四十五條之規(guī)定，責(zé)令限期改正，并處以9000元人民幣罰款。34.鄔英，安邦公司技術(shù)負(fù)責(zé)人。對《驗收評價報告》技術(shù)審核把關(guān)不嚴(yán)，對《驗收評價報告》個別內(nèi)容不符合編寫提綱要求的問題失察。建議由相關(guān)部門依法注銷安全評價師國家職業(yè)資格證。35.陳志星，安邦公司評價員，《驗收評價報告》負(fù)責(zé)人、報告編制人。未嚴(yán)格按有關(guān)要求編制《驗收評價報告》，在《驗收評價報告》附件中只列出了主要大型設(shè)備清單，缺少部分其它設(shè)備清單，不符合編寫提綱要求。建議由相關(guān)部門依法注銷安全評價師國家職業(yè)資格證。36.靳熠，安邦公司評價員，2018年5月27日赴銀漫公司現(xiàn)場檢查負(fù)責(zé)人。對銀漫公司隱患排查不全面、不深入，沒有發(fā)現(xiàn)企業(yè)人員出入井管理混亂、采用違規(guī)車輛運送人員等重大安全隱患和問題，提供的技術(shù)服務(wù)不能有效指導(dǎo)監(jiān)管部門進行執(zhí)法檢查。建議納入“黑名單”管理，安邦公司解除其聘用合同。37.鄭義虎，安邦公司工作人員，2018年5月27日赴銀漫公司工藝設(shè)備檢查人員。檢查中沒有發(fā)現(xiàn)企業(yè)采用違規(guī)車輛運送人員，對銀漫公司隱患排查不全面、不深入。建議納入“黑名單”管理，安邦公司解除其聘用合同。38.劉洪濤，安順公司評價室主任，2018年11月22日赴銀漫公司現(xiàn)場檢查負(fù)責(zé)人。未按要求對銀漫公司開展全面深入檢查，檢查時間、內(nèi)容不符合協(xié)議要求，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)人員出入井管理混亂、采用違規(guī)車輛運送人員等重大安全隱患和問題，提供的技術(shù)服務(wù)不能有效指導(dǎo)監(jiān)管部門進行執(zhí)法檢查。建議納入“黑名單”管理，安順公司解除其聘用合同。39.孟令利，安順公司技術(shù)負(fù)責(zé)人，2018年11月22日赴銀漫公司井下檢查人員。檢查中未發(fā)現(xiàn)企業(yè)人員出入井管理混亂、采用違規(guī)車輛運送人員等重大安全隱患和問題，提供的技術(shù)服務(wù)不能有效指導(dǎo)監(jiān)管部門進行執(zhí)法檢查。建議納入“黑名單”管理，安順公司解除其聘用合同。（四）已接受紀(jì)委監(jiān)委紀(jì)律審查和監(jiān)察調(diào)查人員（共5人）。40.高曉波，原中共黨員，西烏珠穆沁旗旗委原常委、原副旗長，已由錫林郭勒盟紀(jì)委監(jiān)委作出開除黨籍、開除公職處分，移送司法機關(guān)處理。41.司全成，原中共黨員，西烏珠穆沁旗應(yīng)急管理局原黨組書記、原局長，已由西烏珠穆沁旗紀(jì)委監(jiān)委作出開除黨籍、開除公職處分，移送司法機關(guān)處理。42.姚玉清，原中共黨員，西烏珠穆沁旗林業(yè)局原黨組書記、原局長，2015年5月至2018年3月任原西烏珠穆沁旗安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組書記、局長，已由西烏珠穆沁旗紀(jì)委監(jiān)委作出開除黨籍、開除公職處分，移送司法機關(guān)處理。43.包鳳山，原中共黨員，西烏珠穆沁旗應(yīng)急管理局原黨組成員，協(xié)助局長開展非煤礦山安全監(jiān)管工作，已由西烏珠穆沁旗紀(jì)委監(jiān)委作出開除黨籍、政務(wù)撤職處分。44.高棟，原中共黨員，西烏珠穆沁旗安全生產(chǎn)綜合執(zhí)法局原局長，已由西烏珠穆沁旗紀(jì)委監(jiān)委作出開除黨籍、政務(wù)撤職處分。（五）給予黨紀(jì)政務(wù)處分人員(共9人)。45.霍照良，中共黨員，錫林郭勒盟盟委副書記、盟長，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予警告處分。46.趙德永，中共黨員，錫林郭勒盟盟委委員、常務(wù)副盟長，分管安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過處分。47.白永春，中共黨員，西烏珠穆沁旗旗委書記，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。48.朝魯，中共黨員，西烏珠穆沁旗旗委副書記、旗長，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記大過處分，并進行組織調(diào)整。49.孟玉明，中共黨員，錫林郭勒盟供銷社黨組書記，2016年8月至2019年1月任原錫林郭勒盟安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組書記，2019年1月至4月任錫林郭勒盟應(yīng)急管理局黨組書記，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。50.王彥，無黨派，錫林郭勒盟應(yīng)急管理局局長，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記大過處分。

51.王向全，中共黨員，錫林郭勒盟應(yīng)急管理局黨組成員、副局長，分管非煤礦山安全監(jiān)管工作，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記大過處分。52.李斌，中共黨員，西烏珠穆沁旗安全生產(chǎn)綜合執(zhí)法局副局長，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，給予記大過處分。53.趙楠，中共黨員，錫林郭勒盟白音華礦山救護中心職工（西烏珠穆沁旗應(yīng)急管理局管理的國有獨資企業(yè)），2007年3月至今借調(diào)西烏珠穆沁旗應(yīng)急管理局（原安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局）工作，2013年至2018年10月任原西烏珠穆沁旗安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局非煤礦山監(jiān)管股股長，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，給予留黨察看二年處分，并由其所在單位依據(jù)《勞動合同法》及企業(yè)規(guī)章制度作出嚴(yán)肅處理。（六）建議給予組織處理（批評教育、通報批評）人員(共10人)。54.羅虎在，中共黨員，錫林郭勒盟盟委書記，給予批評教育。55.于小紅，非黨派，錫林郭勒盟應(yīng)急管理局監(jiān)管一科副科長（主持工作），給予通報批評。56.那木拉，中共黨員，錫林郭勒盟安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊隊長，給予通報批評。57.吉胡蘭，中共黨員，西烏珠穆沁旗安全生產(chǎn)綜合執(zhí)法局副局長，給予通報批評。58.張驍，中共黨員，西烏珠穆沁旗應(yīng)急管理局非煤礦山股工作人員，給予通報批評。59.王偉堯，非黨派，西烏珠穆沁旗應(yīng)急管理局非煤礦山股工作人員，給予通報批評。60.新吉勒呼，中共黨員，西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮(zhèn)黨委書記，給予通報批評。61.哈斯圖亞，中共黨員，西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長，給予通報批評。62.畢力格巴特爾，非黨派，西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮(zhèn)政府副鎮(zhèn)長，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，給予通報批評。

63.白銀滿都拉，非黨派，西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查站科員，給予通報批評。（七）建議給予有關(guān)事故責(zé)任單位行政處罰。1.溫建西烏分公司，建議根據(jù)其具體違法違規(guī)行為，按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第四十條之規(guī)定，有關(guān)部門依法吊銷其《營業(yè)執(zhí)照》，由西烏珠穆沁旗政府依法予以關(guān)閉。

2.溫建礦山公司，建議根據(jù)其具體違法違規(guī)行為，按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第四十條、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第13號）第十六條之規(guī)定，溫建礦山公司依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，處以499萬元人民幣罰款，通報浙江省有關(guān)部門依法吊銷其《建筑企業(yè)資質(zhì)證書》《安全生產(chǎn)許可證》，并提請應(yīng)急管理部將溫建礦山公司納入“黑名單”管理。3.銀漫公司，建議根據(jù)其具體違法違規(guī)行為，按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第四十條、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第13號）第十六條之規(guī)定，銀漫公司依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，處以499萬元人民幣罰款，自治區(qū)應(yīng)急管理廳依法暫扣其《安全生產(chǎn)許可證》，并納入“黑名單”管理。4.興業(yè)礦業(yè)公司，建議根據(jù)其具體違法違規(guī)行為，按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定，興業(yè)礦業(yè)公司依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，處以300萬元人民幣罰款。

5.安邦公司，對安全驗收評價方面存在的問題，建議按照《安全評價機構(gòu)管理規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第22號）第三十六條之規(guī)定，給予警告，處以1萬元人民幣罰款。對提供第三方技術(shù)服務(wù)存在的問題，建議納入“黑名單”管理，對其在非煤礦山領(lǐng)域中開展的技術(shù)服務(wù)從嚴(yán)管控；并由西烏珠穆沁旗應(yīng)急管理局依據(jù)《合同法》有關(guān)規(guī)定，按照雙方簽訂的協(xié)議追究其相關(guān)責(zé)任。6.安順公司，對提供第三方技術(shù)服務(wù)存在的問題，建議納入“黑名單”管理，對其在非煤礦山領(lǐng)域中開展的技術(shù)服務(wù)從嚴(yán)管控；并由西烏珠穆沁旗應(yīng)急管理局依據(jù)《合同法》有關(guān)規(guī)定，按照雙方簽訂的協(xié)議追究其相關(guān)責(zé)任。（八）其他建議。1.建議對西烏珠穆沁旗應(yīng)急管理局、錫林郭勒盟應(yīng)急管理局在全區(qū)范圍內(nèi)通報批評。2.責(zé)成吉仁高勒鎮(zhèn)黨委、政府向西烏珠穆沁旗黨委、政府做出深刻檢查；責(zé)成西烏珠穆沁旗黨委、政府向錫林郭勒盟黨委、行政公署作出深刻檢查；責(zé)成錫林郭勒盟黨委、行政公署向自治區(qū)黨委、政府作出深刻檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進一步加強和改進安全生產(chǎn)工作。3.按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第十七條、第二十六條之規(guī)定，將興業(yè)礦業(yè)公司在安全生產(chǎn)管理方面存在的問題及線索和事故車輛非法經(jīng)營銷售的問題及線索移交公安機關(guān)依法立案偵查。九、事故防范措施及建議（一）嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。非煤礦山企業(yè)要全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任有關(guān)規(guī)定，健全安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，完善安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度，切實加以落實；加大隱患排查治理力度，加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)禁違章指揮和違章作業(yè)；強化人員出入井安全管理，建立完善人員出入井信息管理制度，按規(guī)定佩戴人員定位識別卡，及時準(zhǔn)確掌握井下各個區(qū)域作業(yè)人員的情況；加強對出入井及井下運輸人員、炸藥、油料的無軌膠輪車的管理，加大安全設(shè)備設(shè)施檢修維護力度，及時消除安全隱患，確保設(shè)備可靠運轉(zhuǎn)；及時修訂本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，完善事故應(yīng)急處置措施，嚴(yán)防各類生產(chǎn)安全事故。（二）切實加強承包單位施工安全管理。一是突出解決發(fā)包單位以包代管，轉(zhuǎn)嫁安全責(zé)任問題。按照《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》(國家安全監(jiān)管總局令第62號)有關(guān)規(guī)定，發(fā)包單位是外包工程安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，要加強對外包工程的監(jiān)督和管理，按要求簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，嚴(yán)格審核承包單位及項目部施工作業(yè)資質(zhì)，對其承包單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)、規(guī)章制度和操作規(guī)程、施工現(xiàn)場安全管理等情況進行檢查。二是切實強化承包單位安全管理。承包單位對承包的工程項目安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)，承包單位及其項目部要設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，完善安全生產(chǎn)管理制度，配備專職安全生產(chǎn)管理人員和有關(guān)工程技術(shù)人員，加強對承建項目及所屬項目部的安全管理，按照要求對項目部人員認(rèn)真進行教育培訓(xùn)與考核，保證從業(yè)人員掌握必需的安全生產(chǎn)知識和操作技能。嚴(yán)禁只掛靠安全資質(zhì)、不履行安全管理職責(zé)。三是地下礦山工程承包單位及其項目部應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，層層落實安全管理責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，強化現(xiàn)場作業(yè)安全管理，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。（三）大力淘汰落后設(shè)備和推廣先進裝備及工藝。自治區(qū)各級安全監(jiān)管部門集中開展非煤礦山企業(yè)使用斜坡道運送人員專項整治行動，對斜坡道主要設(shè)計用途是否符合運輸人員車輛行駛要求，運輸人員車輛是否采用內(nèi)置封閉式濕式制動器，運輸人員車輛是否具備礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志進行全面整治，對未取得礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志、使用干式制動器的無軌膠輪車要立即停止使用、強制淘汰，嚴(yán)禁不符合要求的人員運輸車輛在井下行駛，嚴(yán)禁不符合運輸人員車輛行駛要求的斜坡道運送人員出入井。按照《金屬非金屬礦山禁止使用的設(shè)備及工藝目錄》，對目前仍在使用非阻燃電纜、非阻燃風(fēng)筒、主要井巷木支護、運人車輛不具備國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的礦山企業(yè)，要依法責(zé)令立即停產(chǎn)整頓，限期