膿毒癥與MODS課件

膿毒癥與MODS1流行病學(xué)膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克、MODS——非冠心病ICU的主要疾病病死率17%～28%2發(fā)病機(jī)制

有膿毒癥表現(xiàn)者，其感染率<50%血培養(yǎng)陽性率17%、25%、69%

膿毒癥的發(fā)生發(fā)展依賴于SIRS細(xì)菌和毒素僅為觸發(fā)因素3病理生理過程感染損害階段最初的全身炎癥反應(yīng)階段失控的全身炎癥反應(yīng)階段代償性抗炎反應(yīng)階段免疫調(diào)節(jié)的衰竭階段4感染損害階段宿主因素：上皮屏障、宿主的免疫功能、基因因素、性別差異先天性和后天性免疫：細(xì)菌因素：細(xì)菌的致病力與感染的產(chǎn)生及嚴(yán)重程度有關(guān)。1）G-菌的毒性因素：脂多糖層（類脂A、核心多糖、特異性多糖）——內(nèi)毒素2）G+菌的毒性因素：磷壁酸——外毒素3）真菌：念珠菌血癥形成的主要原因：腸道內(nèi)念珠菌入血、血管穿刺置管4）感染的形成：侵入機(jī)體的微生物局部繁殖→炎癥介質(zhì)產(chǎn)生→趨化炎癥細(xì)胞聚集→識(shí)別、吞噬5最初的全身炎癥反應(yīng)階段最初，促炎因子（TNF-α、IL-1、IL-6、IF-γ等）和抗炎因子在感染局部濃度高。促炎因子入血后產(chǎn)生全身癥狀。全身炎癥反應(yīng)有助于機(jī)體對(duì)病原體局限、清除；促受損組織修復(fù)，加強(qiáng)和動(dòng)員各系統(tǒng)和器官的代償潛能，適應(yīng)機(jī)體抵抗病損的消耗和需要。本質(zhì)是機(jī)體抗病的一種保護(hù)性反應(yīng)。6失控的全身炎癥反應(yīng)階段炎癥反應(yīng)不劇烈或短期內(nèi)機(jī)體可以耐受→炎癥反應(yīng)持續(xù)發(fā)展，失去控制→對(duì)機(jī)體的保護(hù)變?yōu)閾p傷→MODS血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失常是此階段的病理生理變化中心。內(nèi)皮細(xì)胞損傷、通透性增加、粘附性增加、血管張力改變，內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)了微血管血栓形成和持續(xù)存在。最終導(dǎo)致微循環(huán)通透性升高、難治性的血管舒張、液體漏出、器官功能失常和休克。7代償性抗炎反應(yīng)階段抗炎因子（IL-4、IL-10、TGF-β、其他可溶性抗炎分子）能迅速下調(diào)促炎因子的釋放，但沒證據(jù)顯示可減弱單器官功能失常的癥狀和體征代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)：免疫麻痹，原發(fā)感染不宜控制，甚至發(fā)生重疊感染。對(duì)有明顯CARS反應(yīng)的膿毒癥患者給予促炎因子IFN-γ能恢復(fù)單核細(xì)胞功能和再激活免疫功能。8免疫調(diào)節(jié)的衰竭階段表現(xiàn)為免疫失調(diào)單核細(xì)胞失活為標(biāo)志感染加重、器官衰竭、死亡。9SIRS是機(jī)體對(duì)各種刺激失控反應(yīng)局部炎癥反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度對(duì)等，僅形成局部反應(yīng)。有限的全身反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度加重形成全身反應(yīng)，但仍能保持平衡失控的全身反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)不能保持平衡，形成過度炎癥反應(yīng)即SIRS過度免疫抑制：過量炎性介質(zhì)導(dǎo)致免疫功能降低對(duì)感染易感性增加引起全身感染加重。免疫失衡：即失代償性炎癥反應(yīng)綜合征，造成免疫失衡，導(dǎo)致MODS10概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)

ACCP/SCCM會(huì)議最早于1991年提出了膿毒癥和MODS的定義和診斷。

SIRS：對(duì)多種嚴(yán)重臨床損傷的全身炎性反應(yīng)，具有下列2種或2種以上表現(xiàn)：T<36℃或>38℃；HR>90/min；R>20/min或PaCO2<32mmHg；WBC>12×109/L或<4×109/L或未成熟白細(xì)胞>10%。Sepsis：對(duì)感染的全身炎性反應(yīng)。

Severesepsis：具有器官功能障礙、低灌注或低血壓的膿毒癥。。11概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)

膿毒癥導(dǎo)致的低血壓：收縮壓<90mmHg，或比基礎(chǔ)水平下降>40mmHg，沒有其他引起低血壓的原因。Sepsisshock：經(jīng)過足夠液體復(fù)蘇仍難以逆轉(zhuǎn)膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓。應(yīng)用正性肌力或血管收縮藥物的患者在低灌注或器官功能障礙時(shí)可不具有低血壓，但仍被認(rèn)為膿毒癥休克。MODS：具有器官功能障礙的急性危重患者，如不治療則無法維持體內(nèi)平衡。即嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克及重癥胰腺炎等急性病理損害后，同時(shí)或序貫地發(fā)生2個(gè)以上器官功能失常甚至衰竭的臨床綜合征121314監(jiān)護(hù)生命體征監(jiān)護(hù)、尿量中心靜脈壓肺動(dòng)脈導(dǎo)管動(dòng)脈血?dú)夥治鲂呐叛浚耗摱景Y休克患者的CI可超過正常值的2倍以上。內(nèi)臟血流供應(yīng)：酸中毒；堿缺乏（HCO3-水平降低）；離子間隙增加；血乳酸水平升高；胃粘膜PH降低（或胃粘膜CO2張力PgCO2升高）。15治療（一）病因治療（二）支持治療（三）免疫調(diào)理16病因治療1.積極尋找感染灶并評(píng)估器官功能不全。步驟：完整的病史搜集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查包括微生物學(xué)的篩查及醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查2.預(yù)防MODS的發(fā)生，最重要的是控制SIRS的發(fā)生和發(fā)展。在SIRS發(fā)生時(shí)，應(yīng)積極尋找和治療原發(fā)性疾病，徹底控制感染，減輕機(jī)體過度的全身炎癥反應(yīng)。17支持治療

目的：糾正由于器官功能障礙造成的生理紊亂；防止器官功能進(jìn)一步損害。1.呼吸功能支持2.循環(huán)功能支持3.腎替代治療4.控制血糖5.糖皮質(zhì)激素在膿毒癥休克中應(yīng)用6.對(duì)癥處理18呼吸功能支持方式：面罩持續(xù)氣道內(nèi)正壓給氧、無創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。目標(biāo)：改善或維持氣體交換，糾正低氧血癥，提高全身氧輸送，防治組織缺氧。19循環(huán)功能的支持1.液體復(fù)蘇：液體復(fù)蘇必須與患者的臨床狀態(tài)相符，以避免容量負(fù)荷過重、心源性或非心源性肺水腫或加重肺毛細(xì)血管滲漏綜合征。

成功的標(biāo)志：神志改善、血壓升高、心率減慢、尿量增加、CVP和(或)PAWP升高到正常范圍。

液體輸入過多的標(biāo)志：呼吸加快、SaO2降低、頸靜脈壓升高或出現(xiàn)S3心音奔馬率。20循環(huán)功能的支持快速補(bǔ)液試驗(yàn)：30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液，或300～500ml膠體液。早期液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：

a)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHgb)平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心靜脈血氧飽和度≥70%或混合動(dòng)靜脈血氧飽和度≥65%

機(jī)械通氣和腹壓高患者，將CVP12～15mmHg作為復(fù)蘇目標(biāo)21循環(huán)功能的支持2.血管活性藥物與正性肌力藥：給予足夠的液體復(fù)蘇后，血壓和(或)組織灌注仍無改善，則需要藥物支持。

目的：a.提高血壓b.改善內(nèi)臟器官灌注2223腎替代治療發(fā)生腎衰竭的膿毒癥患者病死率超過50%必須維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，謹(jǐn)慎使用腎毒性藥物經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委?，仍出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭，可考慮使用腎替代治療，如CRRT24控制血糖嚴(yán)格控制血糖能夠顯著降低危重病患者的病死率。早期病情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)持續(xù)靜脈輸入胰島素和葡萄糖，將血糖水平維持<8.3mmol/L25糖皮質(zhì)激素在膿毒癥休克中的應(yīng)用1)不推薦使用大劑量糖皮質(zhì)激素，每日氫化可地松的劑量≤300mg2)對(duì)于經(jīng)足夠液體復(fù)蘇治療，仍需升壓藥來維持血壓的，推薦靜脈使用氫化可地松200～300mg/d，分3～4次或持續(xù)給藥，持續(xù)7d3)無休克的全身性感染患者，不推薦使用糖皮質(zhì)激素，但對(duì)于長期服用糖皮質(zhì)激素或有內(nèi)分泌疾病的患者，繼續(xù)使用維持量或沖擊量的激素26對(duì)癥處理適當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理正確的使用鎮(zhèn)靜藥預(yù)防醫(yī)源性感染預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防下肢深靜脈血栓形成27免疫調(diào)理能否應(yīng)用各種不同的細(xì)胞因子抗體來拮抗炎性介質(zhì)的“瀑布樣效應(yīng)”，目前仍在研究中。目前對(duì)MODS的治療策略仍以“支持治療”為主28謝謝29結(jié)束語當(dāng)你盡了自己的最大努力時(shí)，失敗也是偉大的，所以不要放棄，堅(jiān)持就是正確的。W