阿片類藥物劑量滴定課件

阿片類藥物的劑量滴定福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射治療科鄭建清醫(yī)師概述慢性癌痛是晚期癌癥患者的常見癥狀，據(jù)報(bào)道約新診斷惡性腫瘤的患者、正在接受治療的患者以及晚期腫瘤患者合并疼痛。在我國有％腫瘤患者伴有癌痛。癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨，癌痛得不到有效控制，會加重患者的精神心理負(fù)擔(dān)，影響患者的生活質(zhì)量，加速腫瘤的發(fā)展。因此，正確有效的鎮(zhèn)痛治療對癌痛患者非常重要。概述藥物治療是控制慢性癌痛的主要方法，正確的治療方法可以緩解絕大多數(shù)癌癥患者的疼痛。阿片類鎮(zhèn)痛藥是癌癥疼痛治療的主要藥物.因每個人對疼痛的耐受程度不同，對麻醉藥品的敏感度個體間差異也很大，同一個患者在癌癥不同病程階段，疼痛的程度也在變化，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量，臨床要時(shí)刻根據(jù)病人的疼痛狀況增減、調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量。凡能使疼痛得到緩解并且不良反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量。因此三階梯止痛原則提倡個體化用藥，根據(jù)患者的個體差異進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥劑量滴定。迅速持續(xù)的控制疼痛最低的副作用最好的軀體和心理功能最高的患者滿意度疼痛管理的目標(biāo)何為“劑量滴定”？阿片類鎮(zhèn)痛藥物的療效及安全性存在較大的個體差異，需要通過逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳的用藥劑量，來實(shí)現(xiàn)良好的疼痛管理。這個過程，稱為劑量滴定。滴定止痛藥物劑量的目的以往阿片藥治療癌痛，從低劑量開始，疼痛控制不足時(shí)，根據(jù)藥代動力學(xué)原理，藥物在個半衰期達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度再增量，完成口服藥滴定需數(shù)天至一周以上，病人將經(jīng)受長時(shí)間折磨。充分、迅速的疼痛控制，是癌痛治療的目的，重度疼痛應(yīng)在小時(shí)內(nèi)得到緩解。滴定的目的是確定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量（也就是確定藥物的合理治療劑量），避免過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用。確保不同藥物和劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程掌握疼痛的解救劑量何時(shí)需要劑量滴定未使用過阿片類藥物的患者需要使用阿片類藥物治療；使用弱阿片類藥物治療療效不滿意，需要使用強(qiáng)阿片類藥物治療的患者；已使用強(qiáng)阿片類藥物治療，但因疼痛強(qiáng)度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量；由于之前長期的用藥不足，需要高強(qiáng)度的快速干預(yù)的患者。參見：引題例子：患者王某，男，歲，確診“肺癌右股骨轉(zhuǎn)移”月。年月日起開始在我院某科門診服用美施康定長達(dá)個月，但疼痛漸漸加重，美施康定劑量逐步增加至。后轉(zhuǎn)診醫(yī)院行股骨轉(zhuǎn)移灶放射治療及使用“唑來膦酸”抑制骨破壞治療。放療后周，患者疼痛好轉(zhuǎn)，美施康定劑量逐步減量至，并維持達(dá)周?；颊咴V右股骨疼痛再次加重，患者自行增加美施康定劑量至。使用周后，患者仍然覺得無法止痛。于是來院復(fù)查。醫(yī)生復(fù)查提示右股骨轉(zhuǎn)移灶提示溶骨性破壞較明顯好轉(zhuǎn)。醫(yī)生及患者家屬擔(dān)心病人成癮，拒絕進(jìn)一步增加美施康定劑量，還減少美施康定劑量至。然而病人仍不停要求醫(yī)生增加止痛藥劑量，經(jīng)索要未果，病人自行到藥店購買“泰勒寧”配合美施康定服用，病人自覺止痛效果可，未再增加美施康定藥物劑量。問題一：如何分析上述病人的行為？問題二：病人為何使用“泰勒寧”止痛有效？問題三：病人是否成癮？問題四：作為醫(yī)生，我們該如何抉擇？藥物滴定前需要注意的幾個問題如何區(qū)分未使用阿片類藥物和已經(jīng)使用阿片類藥物的患者？何為“阿片類藥物耐受”？如何區(qū)分阿片類藥物耐藥性和成癮性？藥物滴定的禁忌癥有哪些？劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）口服：非口服方式給藥美施康定：奧施康定美施康定：奧施康定：嗎啡的半衰期是小時(shí)解救量（全天總量）靜脈注射分鐘時(shí)評估皮下注射分鐘時(shí)評估口服分鐘時(shí)評估劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）輕度疼痛（）阿片藥物加量中度疼痛（）阿片藥物加量重度疼痛（）阿片藥物加量劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（三）阿片藥物過敏或有濫用史麻痹性或機(jī)械性腸梗阻慢性呼吸功能不全肝腎功能障礙（高于倍正常值）顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)腫瘤或有中樞性呼吸抑制的危險(xiǎn)極度衰竭狀態(tài)合并膽道疾病所致腹痛時(shí)，要慎用嗎啡劑量滴定的禁忌癥WHO式老餐美式正餐歐式快餐不同方法中式美味劑量滴定的方法式老餐也就是常說的法：（）確定初始劑量：一般為，每次給予，每小時(shí)次，推薦給藥時(shí)間：、、、、，因?yàn)槌掷m(xù)控制疼痛及避免夜間給藥不便，最后一次增加的劑量。（）增加每日劑量：根據(jù)需要小時(shí)調(diào)整劑量次，一般天完成劑量滴定。劑量增加幅度：開始，以后。式老餐（）處理爆發(fā)痛：應(yīng)用即釋嗎啡處理，劑量為前次劑量的。（）提高單次劑量：若患者鎮(zhèn)痛不理想，小時(shí)后應(yīng)提高每日劑量，一般通過增加每次給藥劑量而非給藥頻率來實(shí)現(xiàn)。但由于代謝差異，約患者需要增加給藥頻率。缺點(diǎn)：滴定過程繁瑣，滴定時(shí)間長，醫(yī)務(wù)人員工作量大，病人依從性差。未使用過阿片類藥物患者的口服速釋藥物滴定（速釋嗎啡）初始劑量：一般為，最大作用在一小時(shí)內(nèi)達(dá)到。如一小時(shí)仍不能鎮(zhèn)痛，則根據(jù)疼痛強(qiáng)度使用第二次劑量。劑量調(diào)整：如果≥分，或較原有疼痛增強(qiáng)，應(yīng)加量。如果≥分，疼痛評分下降至分，一小時(shí)后重復(fù)首次劑量；或<分，疼痛與服藥前相仿，可加量。如果疼痛評分下降至分，則最初小時(shí)按照當(dāng)前有效劑量按需給藥。如此反復(fù)至≤分后，改為每隔小時(shí)評估一次，并酌情重復(fù)前次口服阿片劑量，維持≤分。等效藥物轉(zhuǎn)換：計(jì)算小時(shí)阿片藥物總量，換算成相應(yīng)的控緩釋藥物，奧施康定與嗎啡的劑量換算為：。美式正餐成人癌痛指南未使用過阿片類藥物患者的靜脈（或皮下注射）藥物滴定初始劑量：一般為，最大作用在分鐘（皮下為分鐘）內(nèi)達(dá)到。如分鐘（皮下為分鐘）仍不能鎮(zhèn)痛，則根據(jù)疼痛強(qiáng)度使用第二次劑量。劑量調(diào)整：如果≥分，或較原有疼痛增強(qiáng)，應(yīng)加量。如果≥分，疼痛評分下降至分，一小時(shí)后重復(fù)首次劑量；或<分，疼痛與服藥前相仿，可加量。如果疼痛評分下降至分，則最初小時(shí)按照當(dāng)前有效劑量按需給藥。如此反復(fù)至≤分后，改為每隔小時(shí)評估一次，并酌情重復(fù)前次口服阿片劑量，維持≤分。等效藥物轉(zhuǎn)換：計(jì)算小時(shí)阿片藥物總量，換算成相應(yīng)的口服嗎啡（)并換算成相應(yīng)的控緩釋藥物。美式正餐成人癌痛指南未使用過阿片類藥物的患者包括那些并非每天長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者未使用過阿片類藥物的患者阿片耐受患者的滴定方法何為阿片類藥物耐受？根據(jù)美國食品與藥品監(jiān)督管理局的規(guī)定，“阿片類藥物耐受患者是指服用至少以下劑量藥物者：口服嗎啡，芬太尼透皮貼劑μ，口服羥考酮，口服氫嗎啡酮，口服羥嗎啡酮，或等效劑量其他阿片類藥物，持續(xù)周或更長時(shí)間?！币虼?，不符合上述阿片類藥物耐受定義的患者，阿片類藥物劑量未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)并持續(xù)周或更長時(shí)間的患者，仍作為未使用過阿片類藥物的患者。美式正餐成人癌痛指南何為阿片類藥物耐藥性？阿片類藥物用于癌痛和急性疼痛治療的效果已得到共識，但在應(yīng)用過程中又不可避免地面臨著耐藥性和依賴性問題。耐藥性是指反復(fù)使用阿片藥物后使藥物藥效減弱，即劑量－效力曲線發(fā)生右移。而一旦藥效減弱必須要增加劑量來達(dá)到原有的治療效果。通常所說的阿片類藥物的耐藥性是指鎮(zhèn)痛作用的耐藥性。阿片耐藥的機(jī)制十分復(fù)雜，到目前為止尚未完全清楚。美式正餐成人癌痛指南參見：劉曉燕等，阿片耐藥的系統(tǒng)內(nèi)調(diào)節(jié)機(jī)制嗎啡止痛會成癮耐藥性特點(diǎn)：是正常的生理現(xiàn)象。是指隨反復(fù)用藥之后，藥效下降，維持時(shí)間縮短，需要逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間才能維持其治療效果藥物需要量的提高大多與疼痛因疾病進(jìn)展而加劇相一致，病情穩(wěn)定的病人通常不需要增加藥物劑量正確區(qū)分耐藥性、身體依賴性和精神依賴性嗎啡止痛會成癮克服耐藥性的方法可加用輔助藥物；交替使用不同類型的鎮(zhèn)痛藥；如經(jīng)放、化療后疼痛減輕應(yīng)及時(shí)遞減劑量延長用藥間隔時(shí)間；也可配合其他止痛方法和給藥途徑。嗎啡止痛會成癮生理依賴（身體依賴）：藥物連續(xù)使用一段時(shí)間后，突然停藥或注射拮抗劑時(shí)發(fā)生一系列嚴(yán)重的全身反應(yīng)(稱戒斷綜合癥)。是一種正常的藥理學(xué)反應(yīng)，臨床上可通過逐漸減量的方法來減少、停用嗎啡，防止戒斷癥狀發(fā)生。前小時(shí)出現(xiàn)煩躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔擴(kuò)大等以后小時(shí)出現(xiàn)易激動，時(shí)冷時(shí)熱及體溫、血壓、呼吸和心率升高等。這些癥狀不經(jīng)治療多數(shù)在～天內(nèi)消失。嗎啡止痛會成癮心理依賴（精神依賴）：是一種心理異常的行為表現(xiàn)，即所謂的“成癮”。指用藥者對該藥產(chǎn)生的非醫(yī)療目的的用藥渴求感，患者往往會不擇手段或不能自控的渴望得到藥物。精神依賴性的特點(diǎn)是有阿片類藥物濫用史，用藥后有欣快感并以追求欣快感為目的，甚至不擇手段用藥劑量往往以克計(jì)算，停藥后伴嚴(yán)重戒斷癥狀而不易消除，尿液毒品化驗(yàn)陽性，納洛酮催促試驗(yàn)陽性。嗎啡止痛會成癮生理依賴和耐藥性是應(yīng)用阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不應(yīng)影響藥物的正常的繼續(xù)使用國內(nèi)外資料顯示因治療疼痛出現(xiàn)的精神依賴性發(fā)生率<，因此過分擔(dān)心“成癮性”出現(xiàn)并無必要。癌癥病人所要求的是鎮(zhèn)痛效果，而不是精神上的享受。長期口服嗎啡使患者的血藥濃度一直保持高的平穩(wěn)水平，沒有短時(shí)反復(fù)給藥造成的刺激(峰谷現(xiàn)象)，這恰是吸毒者所不需要的效果。臨床上怕藥物出現(xiàn)成癮性還相當(dāng)普遍，易導(dǎo)致用藥劑量不足的狀況。嗎啡止痛會成癮對癌痛患者進(jìn)行整體照護(hù)的前提下使用嗎啡，病人不會發(fā)生心理依賴要求每～小時(shí)注射“一針”的病人，看來似乎是成癮。這樣的病人通常有長時(shí)間疼痛控制不佳的歷史，以及若干周來一直完全定時(shí)（需要每小時(shí)一次）注射一種或多種阿片類鎮(zhèn)痛劑但劑量不夠。在這種情況下，定時(shí)給藥，一般都可能充分地控制疼痛，避免出現(xiàn)看著鐘表要藥的行為，并且最后能逐漸地改用口服制劑。即使這時(shí)也不能認(rèn)為該病人成癮。他不是為了滿足心理作用，而只是為了至少緩解疼痛或小時(shí)才要求用阿片類藥物。大多數(shù)定時(shí)服用阿片類藥物病人周以后會出現(xiàn)軀體依賴。對于垂死的病人，成癮不是一個難題。因?yàn)樗麄儗⒗^續(xù)服用嗎啡直到死亡。有些病人活的時(shí)間比預(yù)期的長得多，如果他們的疼痛消失，嗎啡用量可以隨之減少甚至可以完全停用。其指導(dǎo)原則如下：如果一個病人，服用定時(shí)的不變劑量的嗎啡，且療效較好，已有－周后完全無疼痛，則可按合適的數(shù)量（值）（至不等）減少其劑量。如果疼痛復(fù)發(fā)，增加劑量到原來的水平。如果疼痛沒有復(fù)發(fā)，病人感覺良好，－天后再次減少劑量。不要延長兩次劑量間的間隔時(shí)間。嗎啡止痛會成癮針對引題例子：我的做法：重新評估病人病史及用藥情況，最后認(rèn)為：病人是真的痛了，而不是成癮。病人出現(xiàn)了美施康定“耐藥”，而對泰勒寧卻“敏感”；所以病人最后才會自覺疼痛好轉(zhuǎn)，并停止索藥行為。于是，撤去美施康定，更換奧施康定，病人止痛效果好。未使用阿片類藥物患者與阿片耐受患者的滴定方法主要差別在于初始劑量的確定。未使用阿片類藥物患者：根據(jù)疼痛程度確定，一般。阿片耐受患者：計(jì)算前小時(shí)所需口服藥物總量，給予總量的美式正餐成人癌痛指南優(yōu)點(diǎn)：滴定迅速有效控制疼痛缺點(diǎn)醫(yī)務(wù)人員工作量大患者依從性較差美式正餐成人癌痛指南歐式快餐

歐洲姑息治療學(xué)會EAPC阿片類藥物癌痛治療指南本指南指出：即釋或緩釋劑型的口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定，推薦級別較弱。在爆發(fā)痛治療中無論采用這兩種劑型中的哪一種進(jìn)行阿片劑量滴定，都應(yīng)按需給予即釋型阿片做為補(bǔ)充藥物治療。在幾個影響力較大的權(quán)威性癌痛治療指導(dǎo)性文件中，本指南尤其強(qiáng)調(diào)：初始阿片劑量滴定可采用緩釋劑型阿片類藥物。應(yīng)用這一推薦時(shí)要考慮患者的疼痛程度、藥物治療的安全性和簡便性。對于疼痛程度較重或者疼痛長期未得到滿意控制的住院患者，宜采用即釋劑型阿片滴定，以盡快達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果；對于慢性中度疼痛患者，特別是居家治療的患者，采用緩釋劑型阿片滴定（如低劑量鹽酸羥考酮緩釋片）既安全有效，又簡便易行。歐式快餐

歐洲姑息治療學(xué)會EAPC阿片類藥物癌痛治療指南奧施康定滴定：中國人常用的方法。奧施康定兼有速釋和控釋的特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)到最大作用時(shí)間與速釋嗎啡相似，故應(yīng)在一小時(shí)左右評價(jià)治療效果，而藥物的緩釋部分又可維持小時(shí)的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，相當(dāng)于給予了穩(wěn)定的維持劑量。在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實(shí)用，迅速。在未用過阿片藥物的中重度癌痛患者，首次劑量，后行評分，并根據(jù)前述原則補(bǔ)充不同劑量速釋嗎啡作為制止突發(fā)痛或補(bǔ)充基礎(chǔ)劑量的不足。計(jì)算小時(shí)奧施康定（，次）和速釋嗎啡劑量，將總劑量換算成所需的控緩釋阿片藥物。奧施康定的滴定方法因?yàn)閵W施康定獨(dú)特的制劑技術(shù)，使的患者可以在一小時(shí)內(nèi)起效，所以我們也可以在未使用過阿片類藥物的中重度癌痛患者進(jìn)行劑量滴定。（簡單、實(shí)用、迅速）年例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究歐式快餐

歐洲姑息治療學(xué)會EAPC阿片類藥物癌痛治療指南國內(nèi)奧施康定滴定結(jié)果以奧施康定作為未使用過阿片藥物的中重度癌痛患者的首劑，未發(fā)生呼吸抑制或其他嚴(yán)重副作用。所有患者都在輪滴定后達(dá)到<的理想結(jié)果，約的患者輪滴定達(dá)到滿意止痛，約的患者輪滴定達(dá)到滿意止痛。副作用沒有明顯增加。已使用過阿片藥（阿片耐受）的患者，首次劑量為以往使用量的。很重要的一點(diǎn)：確定滴定劑量：滴定量=奧施康定24小時(shí)量的10-20%患者均服用奧施康定(鹽酸羥考酮控釋片)，告知患者奧施康定必須整片吞服，不得掰開、咀嚼或研磨。對所有患者進(jìn)行個體化用藥，劑量滴定。初始劑量依據(jù)疼痛程度及服藥史而定，一般劑量為～次，口服次。當(dāng)患者應(yīng)用奧施康定后達(dá)不到鎮(zhèn)痛并需要加用即釋嗎啡時(shí)，應(yīng)考慮增加下次奧施康定的用量。當(dāng)突破性疼痛發(fā)生時(shí)，應(yīng)用即釋嗎啡來解救，其劑量是奧施康定劑量的～，奧施康定和嗎啡的換算比例為口服奧施康定相當(dāng)于口服嗎啡。依據(jù)患者疼痛緩解程度來進(jìn)行劑量滴定，若治療后疼痛程度為≥，增加劑量％％；若治療后疼痛程度，增加劑量％％；若治療后疼痛程度≤，增加劑量％；每調(diào)整劑量一次，直至劑量滴定達(dá)穩(wěn)態(tài)，持續(xù)，評分≤，給藥次，期間不需要服用鎮(zhèn)痛藥及輔助用藥。奧施康定臨床應(yīng)用方案奧施康定臨床應(yīng)用方案癌痛合理評估阿片耐受阿片未耐受OXY10mg前24h阿片藥物總量換算成OXY，給1/2量動態(tài)評估給藥60分后評估，＞3分時(shí)，給予等效于奧施康定初始劑量10-20%的即釋嗎啡。1-3分4-6分7-10分原量給藥增量25-50%增量50-100%再評估該劑量即為初始滴定劑量奧施康定初始劑量歐式快餐

歐洲姑息治療學(xué)會EAPC阿片類藥物癌痛治療指南奧施康定滴定優(yōu)點(diǎn)簡單，實(shí)用，迅速。醫(yī)務(wù)人員工作量少?；颊咭缽男愿摺２蛔悖耗壳吧形幢粡V泛推廣。經(jīng)驗(yàn)交流某患者上午入院后，首次疼痛評分為分，首次早點(diǎn)給予鹽酸羥考酮緩釋片，小時(shí)后再次評估，疼痛評分為分，應(yīng)給予即釋嗎啡肌注(加量)，小時(shí)后評分降為分，給予肌注嗎啡（重復(fù)相同劑量），小時(shí)后疼痛評分為分，則在晚點(diǎn)繼續(xù)給鹽酸羥考酮緩釋片。次日總量為羥考酮緩釋片肌注嗎啡（肌注嗎啡與羥考酮換算比例為：）天，即轉(zhuǎn)換為鹽酸羥考酮緩釋片該方法正確嗎？調(diào)整阿片類用量例：疼痛分，用美施康定，后評估疼痛為分應(yīng)將劑量調(diào)整為（增加）中式美味

癌癥疼痛診療規(guī)范2011年版其滴定精髓猶如成人癌痛指南，又融和的原則。似有盜版之嫌。不同之處在于滴定劑量的確定和滴定劑量的調(diào)整。對于初次使用阿片類藥物止痛的患者，按照如下原則進(jìn)行滴定：根據(jù)疼痛程度確定初始劑量：用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于小時(shí)后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量，密切觀察病人的疼痛程度和不良反應(yīng)第一天治療結(jié)束后計(jì)算第二天藥物劑量：次日總固定量前小時(shí)總固定量前日總滴定量。第二天治療時(shí)，將計(jì)算到的次日總固定量分次口服，次日滴定量為前小時(shí)總固定量的依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在分。如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度＜分，應(yīng)考慮將滴定量下調(diào)，并重新評價(jià)病情。中式美味

癌癥疼痛診療規(guī)范2011年版中式美味

癌癥疼痛診療規(guī)范2011年版對于未使用阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短效制劑，個體化滴定用藥劑量，當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時(shí)，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥。對于已經(jīng)使用阿片類藥物治療的疼痛患者，根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度，按照前述表格要求進(jìn)行滴定。對于疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑型作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于治療爆發(fā)痛。中式美味

癌癥疼痛診療規(guī)范2011年版表：阿片類藥物劑量換算表中式美味

癌癥疼痛診療規(guī)范2011年版表：口服嗎啡奧施康定和芬太尼貼劑之間的劑量轉(zhuǎn)換更好記的是：多少ug的芬太尼就是24小時(shí)口服嗎啡的一半阿片類藥物減量停藥建議長期大劑量，突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合征初兩天內(nèi)減量之后每兩天減量直至嗎啡日用量減至?xí)r停藥疼痛>,或有戒斷癥狀,應(yīng)緩減量緩控釋劑半衰期長（多瑞吉),停藥后需觀察例2：美施康定80mgq12h，疼痛控制好，減量方法：相當(dāng)于每天160mg嗎啡首次減為60mgq12h2天后減為40mgq12h2天后減為30mgq12h2天后減為20mgq12h相當(dāng)于每天30mg嗎啡之后可以停阿片類藥停藥建議不能馬上全停，減減％減％減％爆發(fā)痛的處理－實(shí)例說明全天嗎啡口服劑量的％（按）口服嗎啡×××＝嗎啡針劑（皮下）×＝例：長期用量：鹽酸羥考酮控釋片出現(xiàn)爆發(fā)痛滴定例子分享患者盧某，男，歲，“肺癌左側(cè)肋骨轉(zhuǎn)移”上午入院。門診查血常規(guī)、生化全套未見明顯血象、肝腎功能異常。請根據(jù)《中國癌痛診療規(guī)范版》進(jìn)行口服速效嗎啡進(jìn)行劑量滴定。要求：醫(yī)生、護(hù)士及病人、病人家屬共同參與。滴定流程——疼痛評估階段護(hù)士進(jìn)行治療前宣教，疼痛評估，并在《疼痛評估及護(hù)理單》上記錄疼痛評估結(jié)果。填表要求：疼痛評估及護(hù)理單滴定流程——疼痛評估階段醫(yī)生復(fù)核護(hù)士評估結(jié)果，如有問題，需與護(hù)士溝通，并建立患者疼痛檔案，包括填寫《住院疼痛病人出院登記簿隨訪表》、《簡明疼痛評估量表（）》和《止痛類藥物應(yīng)用知情同意書》門診病人要求醫(yī)生填寫《門診疼痛病人疼痛評估登記表》填表要求（醫(yī)師）：住院疼痛病人出院登記簿隨訪表住院登記表請經(jīng)管醫(yī)師主動登記，護(hù)士監(jiān)督。沒有登記的病人，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)候監(jiān)督經(jīng)管醫(yī)師登記，如醫(yī)師拒絕登記，護(hù)士可拒絕執(zhí)行醫(yī)囑，并拒絕領(lǐng)藥、發(fā)藥。由此造成的醫(yī)患糾紛，由經(jīng)管醫(yī)師自行承擔(dān)?？剖覍⒍ㄆ跈z查，發(fā)現(xiàn)未登記的病人，按科室規(guī)定處理。填表要求（醫(yī)師）：門診疼痛病人疼痛評估登記表門診登記表請門診醫(yī)師主動登記，科室將定期與醫(yī)務(wù)科、藥房核對止痛藥處方（包括毒麻處方及精二處方），發(fā)現(xiàn)未登記的病人，按科室規(guī)定處理。必要時(shí)，醫(yī)務(wù)科將取消處方權(quán)。知情同意書知情同意書由經(jīng)管醫(yī)師跟病人談話，并記錄。填表要求評估過程要求護(hù)士為主，醫(yī)生為輔，患者及其家屬共同參與。如果醫(yī)生對于護(hù)士的評估有異議，需在下醫(yī)囑前核對確認(rèn)，如果經(jīng)過核對后，仍有異議，則需請護(hù)士或醫(yī)生組上一級護(hù)士或醫(yī)生確認(rèn)。為確保病人獲得及時(shí)的治療，原則上，只要上一級護(hù)士或醫(yī)生任何一方確認(rèn)后即應(yīng)確認(rèn)評估結(jié)果