不同疾病機械通氣模式選擇課件

不同肺部疾病的機械通氣模式選擇不同肺部疾病的機械通氣模式選擇機械通氣的模式選擇機械通氣各種模式的目的改善氣體交換增加患者舒適性加速自主呼吸的恢復(fù)機械通氣的模式選擇機械通氣各種模式的目的ICU中的機械通氣前瞻性研究參加國:美國、阿根廷、巴西、加拿大、智利、西班牙和烏拉圭。共計412個ICU4152名患者

ICU的床位使用率中位數(shù)為83%1638(39%)名患者接受機械通氣治療ICU中的機械通氣前瞻性研究ICU中的機械通氣

機械通氣適應(yīng)證急性呼吸衰竭67%

ARDS8%慢性呼吸功能衰竭急性加重13%昏迷15%神經(jīng)肌肉疾病5%ICU中的機械通氣

機械通氣適應(yīng)證急性呼吸衰竭機械通氣的模式定壓通氣定容通氣完全控制壓力控制通氣容量控制通氣（PCV）（VCV)間歇指令通氣間歇指令通氣SIMV+PSVSIMV+PSV完全支持壓力支持通氣（PSV)機械通氣的模式機械通氣模式指令通氣間歇指令通氣有支持的自主呼吸自主呼吸呼吸機的呼吸功患者的呼吸功機械通氣模式呼吸機的呼吸功患者的呼吸功機械通氣模式

模式的選擇=僅僅是醫(yī)生的選擇完全休息大量體力消耗機械通氣模式完全休息大量體力消耗機械通氣模式定容和定壓通氣優(yōu)缺點比較優(yōu)點定壓型通氣定容型通氣人機協(xié)調(diào)性好，流速波更有利于氣體在肺內(nèi)交換，便于限制過高的肺泡壓和預(yù)防呼吸機相關(guān)肺損傷（VALI)能保證恒定的潮氣量不能保證恒定的潮氣量不易安全控制肺泡壓和預(yù)防呼吸機相關(guān)肺損傷（VALI)缺點機械通氣模式定容和定壓通氣優(yōu)缺點比較定壓型通氣定容型通氣人機呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)1、呼吸頻率：ｆ的設(shè)置應(yīng)參考呼吸能力的強弱和所需潮氣量的大小，一般12-16次/分，嚴重過度充氣應(yīng)減慢，肺容積減少者應(yīng)增快。有一定自主呼吸的患者可選擇較低的ｆ，由自主呼吸決定實際的ｆ。呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)1、呼吸頻率：呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2、潮氣量：

管路中可動態(tài)壓縮2-3ml/cmH2O，存在肺泡陷閉、微小肺不張、順應(yīng)性減退者一般10-15ml/kg，并適當加用Sign或PEEP功能,過度充氣強調(diào)低潮氣量6-8ml/kg，肺容積顯著縮小時強調(diào)中等潮氣量8-12ml/kg。后兩者避免Sign通氣，自主呼吸較強時，潮氣量比無自主呼吸時者要低。呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2、潮氣量：呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)3、吸呼氣時間比（或吸氣時間）：一般1︰2；阻塞性通氣功能障礙應(yīng)延長，限制性通氣功能障礙應(yīng)縮短。吸呼比、吸氣時間、實際呼吸頻率三者之間關(guān)系。

呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)3、吸呼氣時間比（或吸氣時間）：參數(shù)的調(diào)節(jié)根據(jù)動脈血氣分析指標氣道壓力心功能和血流動力學狀況參數(shù)的調(diào)節(jié)根據(jù)動脈血氣分析指標氧攝取依賴于平均氣道壓(meanairwaypressure,MAP)吸入氣氧分數(shù)（fractionofinspiredoxygen,FiO2)氧攝取依賴于MAP=K×(PIP×Ti+PEEP×Te)/Ti+TeMAP=K×(PIP×Ti+PEEP×Te)/Ti二氧化碳排出呼吸頻率潮氣量死腔二氧化碳排出呼吸頻率呼吸力學監(jiān)測肺順應(yīng)性（C）=氣道阻力（R）=容量改變(ΔＶ)壓力改變(ΔＰ)8ηＬπr4呼吸力學監(jiān)測肺順應(yīng)性（C）=容量改變(ΔＶ)壓力改變(ΔＰ)16機械通氣模式

呼吸力學監(jiān)測

呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性動態(tài)順應(yīng)性Crsdyn=Vt/ppeak—PEEP靜態(tài)順應(yīng)性Crsst=Vt/pplat—PEEP機械通氣模式

呼吸力學監(jiān)測

呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性動態(tài)順應(yīng)性機械通氣模式

呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性新生兒3～5ml/mmHg嬰兒10～20ml/mmHg兒童20～40ml/mmHg成人70～100ml/mmHg機械通氣模式

呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性機械通氣模式

氣道阻力正常值新生兒30～50mmHg/l.sec嬰兒20～30mmHg/l.sec兒童20mmHg/l.sec成人2～4mmHg/l.sec機械通氣模式

氣道阻力正常值新生兒30～50m機械通氣模式靜態(tài)順應(yīng)性

無肺部疾患的氣管插管患者50～70ml/mmHg動態(tài)順應(yīng)性

極少應(yīng)用機械通氣模式靜態(tài)順應(yīng)性機械通氣模式導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降的原因肺實質(zhì)改變

ARDS(支氣管)肺炎肺水腫纖維化表面活性物質(zhì)功能障礙

ARDS肺泡肺水腫肺不張誤吸肺容量減少

氣胸膈肌抬高機械通氣模式導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降的原因肺順應(yīng)性下降Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP肺順應(yīng)性下降Time(sec)Paw(cmH2O)L機械通氣模式

導(dǎo)致氣道阻力增加的原因分泌物過多分泌物潴留粘膜水腫（哮喘、氣管炎、肺水腫）肺氣腫(氣道壓迫)異物腫瘤所致狹窄機械通氣模式

導(dǎo)致氣道阻力增加的原因分泌物過多氣道阻力增加Paw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlat氣道阻力增加Paw(cmH2O)NormalNorma機械通氣模式呼吸力學監(jiān)測時間常數(shù)(TC)TC=Raw×Crs測定肺組織充盈或排空的速度反應(yīng)肺組織對壓力變化的反應(yīng)速度機械通氣模式呼吸力學監(jiān)測機械通氣模式T呼出氣容積殘余容積10%100%363%37%99%1%正常成人時間常數(shù)0.2sCOPD0.9S機械通氣模式T呼出氣容積機械通氣模式肺泡的呼吸力學分類快反應(yīng)肺泡

時間常數(shù)較小慢反應(yīng)肺泡

時間常數(shù)較大CCRr機械通氣模式肺泡的呼吸力學分類CCRr患者的處理患者的處理患者的處理

嚴重氣流阻塞患者哮喘持續(xù)狀態(tài)吸入性損傷主氣道病變患者的處理

嚴重氣流阻塞患者患者的處理

嚴重氣流阻塞患者常規(guī)進行較深程度的鎮(zhèn)靜,伴或不伴肌松減少氧耗降低氣道壓力減少意外拔管的危險患者的處理

嚴重氣流阻塞患者嚴重氣流阻塞內(nèi)源性PEEP過高

肺泡過度膨脹胸腔內(nèi)壓過高回心血量減少休克降低內(nèi)源性PEEP的方法

延長呼氣時間

增加吸氣流量降低呼吸頻率外源性PEEP?嚴重氣流阻塞內(nèi)源性PEEP過高

表1：急性重癥哮喘的臨床表現(xiàn)—————————————————————— 緩發(fā)持續(xù)型（Ⅰ型） 急性窒息型（Ⅱ型）______________________________________ 性別 女>男 男>女 基礎(chǔ)情況 中到重度氣流阻塞 正?；蜉p度下降的肺功能 發(fā)作 幾天到數(shù)周 幾分鐘到數(shù)小時 病理 1.氣道壁水腫 1.急性支氣管痙攣 2.粘液腺增生 2.中性白細胞性、非嗜酸 性支氣管炎 3.痰栓形成 治療反應(yīng) 慢 快—————————————————————————————表1：急性重癥哮喘的臨床表現(xiàn)極度呼吸困難極度呼吸困難肺力學肺泡充氣過度小氣道阻塞致關(guān)閉，出現(xiàn)氣體陷閉及肺泡充氣過度。低氧血癥病變區(qū)域分布不均致V/Q比例失調(diào)，特別致功能性分流:Pathophysiology肺力學肺泡充氣過度:Pathophysiology不同疾病機械通氣模式選擇課件嚴重氣道阻塞呼氣不完全肺容量增加彈性回縮力增加呼氣流速增加小氣道擴張代償：肺泡充氣過度PaCO2正常呼氣阻力降低失代償：嚴重過度充氣,PaCO2增高氣道阻塞加重Fromtextin:Tuxen.AmRevRespirDis1992;146:1136:Pathophysiology嚴重氣道阻塞呼氣不完全肺容量增加彈性回縮力增加呼氣流速增加小心肺相互作用左室負荷重癥哮喘自主呼吸患兒，在整個呼吸周期均具有很高胸膜腔負壓（低到-35cmH2O),易致肺水腫 StalcupS.NEnglJMed1977;297:592-6:Pathophysiology心肺相互作用左室負荷:Pathophysiology心肺相互作用右室負荷低氧性肺血管收縮和肺泡充氣過度可致右室后負荷增加DawsonCA.JApplPhysiol1979;47(3):532-6:Pathophysiology心肺相互作用右室負荷DawsonCA.JApplPh評估下列征象表明可能存在呼吸衰竭:意識改變說不出話無呼吸音中央性紫紺出汗不能平臥明顯奇脈:Assessment評估下列征象表明可能存在呼吸衰竭::Assess動脈血氣早期:低氧血癥,低碳酸血癥晚期:高碳酸血癥插管不取決于血氣，應(yīng)取決于臨床機械通氣病人應(yīng)經(jīng)常行血氣分析:Assessment動脈血氣早期:低氧血癥,低碳酸血癥:Assessmen補液謹慎輸液大多哮喘存在脫水–補液糾正過度補液可致肺水腫SIADH在重癥哮喘很常見BakerJW.MayoClinProc1976;51(1):31-4:Treatment補液謹慎輸液:Treatment上機指征絕對適應(yīng)證為心跳呼吸驟停，呼吸淺表伴神志不清或昏迷。哮喘惡化的指征包括PaCO2分壓增高，或先前降低，突然轉(zhuǎn)為正常；有耗竭征象；神志淡漠抑制；血液動力學不穩(wěn)定及頑固性低氧血癥。主要依據(jù)臨床判斷，因許多病兒存在呼酸但可不上機。在醫(yī)療條件允許的情況下，插管上機宜早不宜遲，當患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞的跡象，估計PaCO2開始超過患者基礎(chǔ)PaCO2值時，就應(yīng)準備插管上機。上機指征絕對適應(yīng)證為心跳呼吸驟停，呼吸淺表伴神志不清或昏迷。通氣模式壓力控制通氣模式在VCV下，正常區(qū)域較病變區(qū)域時間常數(shù)短，但一直接受氣流，致過度擴張。在PCV下，正常區(qū)域時間常數(shù)短，率先達到目標壓力，即不再接受氣流；病變區(qū)域時間常數(shù)長，仍接受氣流，直至達目標壓力。故理想狀態(tài)下，PCV通氣更均勻。通氣模式壓力控制通氣模式參數(shù)設(shè)置PEEP均為4cmH2O，PIP-PEEP：1-5歲，25-30cmH2O；大于5歲，30-35cmH2O；初始呼吸頻率：1-5歲，12-16次/分；大于5歲，10-12次/分；吸呼比1:4持續(xù)監(jiān)測呼出潮氣量及和流量時間曲線后可根據(jù)目標潮氣量8-10ml/kg調(diào)整PIP，每次2-5cmH2O。最大PIP不超過50cmH2O。吸氣時間、呼氣時間及吸呼比的選擇主要是保證在流量時間曲線上，呼氣支能盡量回歸到基線上。

參數(shù)設(shè)置PEEP均為4cmH2O，PIP-PEEP：1-5哮喘PEEP探索1982年Qrist對2例哮喘持續(xù)狀態(tài)瀕死病人（其中1例并發(fā)左側(cè)張力性氣胸），常規(guī)治療失敗后應(yīng)用機械通氣，于容量通氣的基礎(chǔ)上于幾分鐘之內(nèi)增加至高水平分別為25和17cmH2O，同時聽診肺部及觀察肺部呼吸音，結(jié)果很快聽到呼吸音，哮鳴音減少，氣道峰壓明顯下降，血壓回升，并呼出大量陷閉在肺泡中的氣體，動脈血氣恢復(fù)正常。20-30分鐘后PEEP減至6-8cmH2O，并維持之，挽救了生命。哮喘PEEP探索1982年Qrist對2例哮喘持續(xù)狀態(tài)瀕死病PEEP探索一方面PEEP可改變小氣道等壓點位置，對縮窄的支氣管起到了機械擴張的作用，進而減低肺泡壓力及過度充氣。另一方面對抗內(nèi)源性PEEP，減輕吸氣肌負荷，降低氣道阻力，減少呼吸功。PEEP探索一方面PEEP可改變小氣道等壓點位置，對縮窄的支PEEP探索原則上不建議高PEEP，若特殊情況，可試行高PEEP，可先調(diào)高PEEP，若無效，10分鐘或30分鐘之內(nèi)即將PEEP調(diào)回。PEEP探索原則上不建議高PEEP，若特殊情況，可試行高PEARDS的機械通氣治療ARDS的機械通氣治療傳統(tǒng)通氣方法特點：超生理大潮氣量，(10-15L/min)慢通氣頻率，(10-15次/min)生理性的吸呼比，(1:4-1:2)目的：維持正常血氣，(pH、PaCO2)防止肺微小不張加用PEEP的水平使PaO2＞60-70mmHg吸入氣氧濃度(FiO2)＜0.6為理想。傳統(tǒng)通氣方法特點：PEEP的作用加用PEEP已成為所有ARDS通氣治療的基礎(chǔ)。PEEP臨床意義：增加肺容積，增加功能殘氣量(FRC)，復(fù)原萎陷肺泡單位，迫使血管外肺水從肺泡腔重新分布到肺間質(zhì)和肺泡外腔，改善肺泡的順應(yīng)性使肺實質(zhì)毛細血管血流右、左的分流明顯減少。維持適當?shù)膭用}和組織氧合并降低FiO2至低于毒性水平。PEEP的作用加用PEEP已成為所有ARDS通氣治療的基礎(chǔ)。PEEP的應(yīng)用治療性PEEP：7-20cmH2O生理性PEEP：2-5cmH2O。常用于維持較正常的仰臥位肺容量和糾正氣管插管后會厭功能的喪失。最低PEEP法：先給3-5cmH2O的PEEP，并逐步增加，直到PaO2>60mmHg、SaO2＞90％時的PEEP水平。PEEP的應(yīng)用治療性PEEP：7-20cmH2OARDS肺易致VILI的原因基礎(chǔ)肺損傷的不均質(zhì)性：ARDS早期，肺血管滲透性增加，肺組織水腫液的積聚，增加了肺重量，通過靜水壓力引起肺各區(qū)帶沿垂直軸逐漸加重的不張，只有非基底區(qū)的肺帶充氣較好，在常規(guī)大潮氣量或高吸氣壓通氣時，這部分通氣良好的肺單位將承受幾乎整個潮氣量和較高的氣道壓而使之過度擴張和局部通氣過度。當肺被迅速充氣到高跨肺泡壓時，在可活動的組織(通氣的肺單位)和不活動的組織(萎陷或?qū)嵶兊姆闻荨⑦h端傳導(dǎo)氣道)結(jié)構(gòu)接合處可產(chǎn)生強大的剪切力，可比吸氣末肺泡壓(吸氣平臺壓)大數(shù)倍。ARDS肺易致VILI的原因基礎(chǔ)肺損傷的不均質(zhì)性：ARDS早通氣目標的變化傳統(tǒng)的正壓通氣方法雖然可以使病人的動脈血PH和PaCO2恢復(fù)正常，但可能誘發(fā)或加重通氣機所致的肺損傷。PEEP雖然可以使PaO2和SaO2升至理想水平，但過高PEEP反而會減少組織的氧輸送和降低肺胸順應(yīng)性。新的通氣目標：從追求正常的血氣轉(zhuǎn)移到實施肺保護和增加組織氧輸送(保護機體重要臟器功能)上來。通氣目標的變化肺保護策略

Lungprotectionstrategies

棄用傳統(tǒng)的超生理大潮氣量，應(yīng)用小潮氣量(5-8ml/kg)嚴格限制跨肺壓，推薦平臺壓＜35cmHO2容許高碳酸血癥；加用適當?shù)腜EEP肺保護策略

Lungprotectionstrategi肺保護策略的實施嚴格限制潮氣量和吸氣平臺壓傳統(tǒng)通氣方法以10-15ml/kg的潮氣量可維持PaCO2于大致正常水平(約40mmHg)，那么用1/2的潮氣量(即5-8mmHg)可望維持PaCO2于80mmHg左右。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，當PaCO2逐漸升高，血PH緩慢下降時，患者對80mmHg的PaCO2通常是能較好耐受的，不致出現(xiàn)嚴重的毒性反應(yīng)和各種副作用。肺保護策略的實施嚴格限制潮氣量和吸氣平臺壓氣道峰壓(吸氣峰壓)主要作用于氣道吸氣平臺壓(吸氣暫停壓)才能真正反映肺泡內(nèi)的最大壓力肺損傷主要是肺泡及其毛細血管受損，因此監(jiān)測吸