肌松監(jiān)測(cè)課件

肌松監(jiān)測(cè)趙洋1精選課件肌松藥的臨床應(yīng)用創(chuàng)造良好的氣管插管條件創(chuàng)造良好的手術(shù)條件減少全麻藥物用量長(zhǎng)期機(jī)械通氣時(shí)減少人機(jī)對(duì)抗控制破傷風(fēng)等疾病引起的持續(xù)肌肉痙攣2精選課件肌松藥分類去極化

琥珀膽堿、氨酰膽堿非去極化短效米庫(kù)氯銨、瑞庫(kù)溴銨

中效阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨和羅庫(kù)溴銨

長(zhǎng)效潘庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨和杜什氯銨3精選課件肌松藥的時(shí)效

肌松藥ED95（mg/kg）

氣

管

插

管

量藥量（mg/kg）起效（min）臨床時(shí)效T25％恢復(fù)（min）T95％恢復(fù)（min）琥珀膽堿0.51.01.06~1212~15阿曲庫(kù)銨0.20.3~0.42~340~5050~70順式阿曲庫(kù)銨0.050.22.6~2.766~7083~91杜什氯銨0.030.055~772~83109~133米庫(kù)氯銨0.080.22~312~1530氯筒箭毒堿0.30.63~490~110140~160氯二甲箭毒0.250.3~0.42~4100~120180~240潘庫(kù)溴銨0.050.08~0.12~390~100120~150哌庫(kù)溴銨0.0450.082~390~120120~150維庫(kù)溴銨0.040.08~0.12~345~6060~80羅庫(kù)溴銨0.30.61.523~7560~704精選課件肌松藥的代謝排

泄（％）

代

謝

肌

松

藥

腎

肝琥珀膽堿1~2－

膽堿酯酶分解（90％）

氯筒箭毒堿40~6010~40

－氯二甲箭毒402

－杜什氯銨60~8010~20<10%阿曲庫(kù)銨10~40－霍夫曼消除和酯酶水解（60~90%）順式阿曲庫(kù)銨10~15－霍夫曼消除（80％）米庫(kù)氯銨<5－膽堿酯酶水解（95~99%）潘庫(kù)溴銨7030肝（10％~20％）哌庫(kù)溴銨7020肝（10％）維庫(kù)溴銨20~3070~80肝（40％）羅庫(kù)溴銨3070肝（10％）瑞庫(kù)溴銨<25－肝（50％）5精選課件肌松藥作用機(jī)制神經(jīng)肌肉接頭6精選課件肌松藥作用機(jī)制神經(jīng)－肌肉興奮傳遞是通過(guò)軸突末端釋放乙酰膽堿，作用于肌膜上的乙酰膽堿受體改變其離子通道，引起膜的電位變化使肌膜去極化，進(jìn)而觸發(fā)了興奮－收縮耦聯(lián)，引起肌纖維收縮7精選課件肌松藥作用機(jī)制作用于接頭后膜競(jìng)爭(zhēng)性阻滯非去極化肌松藥與去極化肌松藥兩類肌松藥的分子都具有與乙酰膽堿相似的結(jié)構(gòu)，均可與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)受體上α蛋白亞基的乙酰膽堿結(jié)合部位，所不同的是結(jié)合后產(chǎn)生的阻滯方式不同。非去極化肌松藥與受體結(jié)合后受體的構(gòu)型即不發(fā)生改變，離子通道不開(kāi)放，就不能產(chǎn)生去極化，從而阻滯了神經(jīng)肌肉興奮傳遞。去極化肌松藥與受體結(jié)合后可使受體構(gòu)型改變，離子通道開(kāi)放而去極化，但終板的持續(xù)去極化阻滯了正常的神經(jīng)肌肉興奮傳遞8精選課件肌松藥作用機(jī)制非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯

離子通道阻滯：長(zhǎng)期使用非去極化肌松藥可能導(dǎo)致其分子進(jìn)入并阻滯離子通道的比例增加，從而延長(zhǎng)肌松藥的作用時(shí)間，使其恢復(fù)減慢，這可能是ICU病人長(zhǎng)期使用肌松藥后肌力恢復(fù)緩慢的原因之一。抗生素、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥、納洛酮、局麻藥均有此作用受體脫敏感阻滯：運(yùn)動(dòng)終板長(zhǎng)時(shí)間受到乙酰膽堿或其他激動(dòng)劑作用，對(duì)激動(dòng)劑開(kāi)放離子通道的作用不再敏感Ⅱ相阻滯：長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用去極化肌松藥可發(fā)生，機(jī)制類似脫敏感阻滯9精選課件肌松藥作用機(jī)制作用于接頭前膜

非去極化肌松藥可作用于接頭前膜受體，影響其正反饋機(jī)制，減緩乙酰膽堿由儲(chǔ)存部向釋放部運(yùn)轉(zhuǎn)，以致不能適應(yīng)高頻刺激，使此時(shí)的乙酰膽堿釋放量減少，肌松藥阻滯程度增加，肌張力降低，即出現(xiàn)衰減10精選課件肌松藥的拮抗抗膽堿酯酶藥能增加接頭部位的乙酰膽堿量，與非去極化肌松藥競(jìng)爭(zhēng)受體，所以可以拮抗后者的肌松作用。但是由于肌松藥與受體的一個(gè)α蛋白亞基結(jié)合即可阻斷通道的開(kāi)放，而乙酰膽堿必須同時(shí)占據(jù)受體的兩個(gè)結(jié)合部位才能使通道打開(kāi)，所以當(dāng)接頭部位的肌松藥濃度增加到原來(lái)的兩倍，乙酰膽堿濃度必須增加到原來(lái)的四倍，其競(jìng)爭(zhēng)力才相等，故在高濃度肌松藥存在時(shí)，用抗膽堿酯酶藥拮抗難以奏效11精選課件肌松藥作用的影響因素肌松藥的種類、劑量病人的生理和病理狀況年齡、肥胖、低溫、酸堿失衡、電解質(zhì)失衡、肝腎功不良、重癥肌無(wú)力、肌強(qiáng)直綜合癥、血漿膽堿酯酶異常合并使用的藥物的影響增強(qiáng)：吸入全麻藥、靜脈全麻藥、氨基糖甙類抗生素、鈣通道阻滯劑減弱：氨茶堿、苯妥英鈉12精選課件肌松監(jiān)測(cè)的目的和意義有利于克服個(gè)體差異，做到肌松藥劑量個(gè)體化定量分析術(shù)中用藥等因素對(duì)肌松藥作用的影響判斷插管、拔管、拮抗和術(shù)中追加肌松藥的時(shí)機(jī)與抬頭、睜眼等主觀指標(biāo)相比，可定量反映肌松的恢復(fù)對(duì)有條件的患者可實(shí)施深麻醉下拔管幫助分析術(shù)后呼吸功能不全的原因用于科研，評(píng)價(jià)新的肌松藥13精選課件肌松監(jiān)測(cè)原理去極化肌松藥的特點(diǎn)

①首次靜注在肌松出現(xiàn)前一般有肌纖維成串收縮。②對(duì)強(qiáng)直刺激或成串刺激的反應(yīng)不出現(xiàn)衰減。③強(qiáng)直衰減后對(duì)單刺激反應(yīng)沒(méi)有易化。④其肌松為非去極化肌松藥拮抗，而為抗膽堿酯酶藥增強(qiáng)。

非去極化肌松藥的特點(diǎn)

①在出現(xiàn)肌松前沒(méi)有肌纖維成束收縮。②對(duì)強(qiáng)直刺激和四個(gè)成串刺激的反應(yīng)出現(xiàn)衰減。③對(duì)強(qiáng)直刺激后的單刺激反應(yīng)出現(xiàn)易化。④肌松能為抗膽堿酯酶藥拮抗。

14精選課件肌松監(jiān)測(cè)原理用電刺激周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)達(dá)到一定刺激強(qiáng)度（閾值）時(shí)，肌肉就會(huì)發(fā)生收縮產(chǎn)生一定的肌力。如刺激強(qiáng)度超過(guò)閾值，神經(jīng)支配的所有肌纖維都收縮，肌肉產(chǎn)生最大收縮力。臨床上用大于閾值20％至25％的刺激強(qiáng)度，稱為超強(qiáng)刺激，以保證能引起最大的收縮反應(yīng)。給予肌松劑后，肌肉反應(yīng)性降低的程度與被阻滯肌纖維的數(shù)量呈平行關(guān)系，保持超強(qiáng)刺激程度不變，所測(cè)得的肌肉收縮力強(qiáng)弱就能表示神經(jīng)肌肉阻滯的程度。超強(qiáng)刺激會(huì)產(chǎn)生疼痛，因此應(yīng)在患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)使用。

15精選課件肌松監(jiān)測(cè)常用指標(biāo)單次肌顫搐刺激（Single-TwitchStimulation,SS）

使用頻率為1Hz到0.1Hz的單個(gè)超強(qiáng)刺激作用于外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，1Hz用于確定超強(qiáng)刺激，0.1Hz用于術(shù)中監(jiān)測(cè)，觀察其收縮強(qiáng)度以評(píng)定肌松作用

16精選課件肌松監(jiān)測(cè)常用指標(biāo)SS的作用測(cè)定起效時(shí)間，決定插管時(shí)機(jī)，SS<10%決定追加肌松藥，腹部手術(shù)，SS<10％決定肌松藥拮抗時(shí)機(jī)，SS=25%

SS的缺點(diǎn)在使用肌松藥以前需要設(shè)定參照值不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)無(wú)法評(píng)價(jià)殘余肌松17精選課件肌松監(jiān)測(cè)常用指標(biāo)四個(gè)成串刺激（Train-of-FourStimulation,TOF）

臨床應(yīng)用最廣的刺激模式。其間隔0.5秒連續(xù)發(fā)出四個(gè)超強(qiáng)刺激，10－12秒重復(fù)一次。四個(gè)成串刺激分別引起四個(gè)肌顫搐，記為T(mén)1、T2、T3、T4。觀察其收縮強(qiáng)度以及T1與T4間是否依次出現(xiàn)衰減，根據(jù)衰減情況可以確定肌松劑的阻滯特性、評(píng)定肌松作用。T4/T1得到TOF比率，可反映衰減的大小。神經(jīng)肌肉興奮傳遞功能正常時(shí)T4/T1接近1，非去極化阻滯不完全時(shí)出現(xiàn)衰減，T4/T1<1，隨著阻滯程度的增強(qiáng)，比值逐漸變小直至為0。阻滯進(jìn)一步加深，由T4到T1依次消失。而非去極化肌松劑作用消退時(shí)，T1到T4按順序出現(xiàn)。去極化阻滯通常不引起衰減，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)衰減，提示發(fā)生Ⅱ相阻滯18精選課件肌松監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)

TOF的作用T1的價(jià)值等同于SS使用TOF時(shí)可以不設(shè)定參照值TOF比值（T4/T1)代表肌松殘余程度

TOF=0.7，抬頭5s，伸舌，握力好

TOF=0.7-0.9,仍有吞咽無(wú)力，復(fù)視，咬肌無(wú)力等不適

TOF<0.9，食道上端肌肉未完全恢復(fù)

TOF>=0.9，“壓舌板試驗(yàn)”良好，可認(rèn)為基本無(wú)肌松殘余19精選課件肌松監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)SS與TOF的對(duì)應(yīng)關(guān)系

TOF的T4，T3，T2，T1依次消失相當(dāng)于SS被抑制75%，80%，90%，100%20精選課件肌松監(jiān)測(cè)常用指標(biāo)強(qiáng)直刺激后單刺激計(jì)數(shù)（Post-TetanicCountStimulation,PTC）當(dāng)非去極化阻滯較深，以致對(duì)TOF和SS均無(wú)肌顫搐反應(yīng)時(shí)使用此模式。給予持續(xù)5秒的50Hz強(qiáng)直刺激，間隔3秒后改為1Hz的單刺激，觀察單刺激時(shí)肌顫搐的次數(shù)。該模式可以量化肌肉阻滯的程度，預(yù)計(jì)神經(jīng)肌肉收縮功能開(kāi)始恢復(fù)的時(shí)間，更敏感地評(píng)價(jià)殘余肌松作用21精選課件肌松監(jiān)測(cè)常用指標(biāo)雙短強(qiáng)直刺激(DoubleBurstStimulation,DBS)

由兩串間距750ms的50Hz強(qiáng)直刺激組成，每串強(qiáng)直刺激有3或4個(gè)波寬為0.2ms的矩形波。其主要用于沒(méi)有監(jiān)測(cè)肌顫搐效應(yīng)記錄設(shè)備時(shí)，通過(guò)手感或目測(cè)來(lái)感覺(jué)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)程度。臨床多使用含3個(gè)刺激脈沖的DBS(DBS3,3)

22精選課件TOF-WATCH23精選課件連接刺激電極及傳感器24精選課件刺激電極片的定位25精選課件鎮(zhèn)靜后開(kāi)機(jī)校準(zhǔn)、開(kāi)始TOF監(jiān)測(cè)26精選課件校準(zhǔn)后給肌松藥，TOF逐漸下降27精選課件氣管插管時(shí)機(jī)28精選課件術(shù)中肌松要求

根據(jù)外科手術(shù)對(duì)肌松的要求追加肌松藥，維持所需的肌松深度。在整個(gè)手術(shù)期間沒(méi)有必要自始至終保持同樣深度的肌松，例如腹部手術(shù)對(duì)肌松要求較高，一般要求肌顫搐抑制95％，即TOF只能保留T1而T2、T3及T4均應(yīng)被抑制，而一般外科手術(shù)，肌顫搐抑制應(yīng)達(dá)85％，此時(shí)4個(gè)成串刺激可以允許出現(xiàn)T1、T2甚至可出現(xiàn)T3，只要抑制T4就能滿足手術(shù)要求。但當(dāng)顱內(nèi)血管瘤手術(shù)處理血管時(shí)，此時(shí)要求極深的肌松，達(dá)到刺激氣道隆突也不致發(fā)生嗆咳。此時(shí)監(jiān)測(cè)應(yīng)選用PTC計(jì)數(shù)PTC保持在0～229精選課件術(shù)中給藥時(shí)機(jī)30精選課件術(shù)后拮抗時(shí)機(jī)31精選課件肌松恢復(fù)的臨床指標(biāo)主要包括睜眼、握拳以及抬頭5s試驗(yàn)等。其中抬頭5s試驗(yàn)被認(rèn)為是能較好地判肌松作用消退的臨床指標(biāo)存在的問(wèn)題睜眼、握拳、抬頭5s試驗(yàn)需要病人很好的合作,有時(shí)候病人可能因?yàn)樘弁?、煩躁等原因而不能完成?duì)照睜眼：TOF比值恢復(fù)到50%左右握拳：TOF比值恢復(fù)到65%左右抬頭5s試驗(yàn)：青壯年--TOF比值恢復(fù)到70%老年人--TOF比值≥90%32精選課件肌松恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)舊標(biāo)準(zhǔn)：TOF≥75%新標(biāo)準(zhǔn)：TOF≥90%33精選課件術(shù)后拔管時(shí)機(jī)34精選課件肌松監(jiān)測(cè)存在的主要問(wèn)題呼吸?。ㄈ珉跫。┡c非呼吸?。ㄈ缡植考∪猓?duì)肌松藥的敏感性不同,肌松藥在呼吸肌和非呼吸肌的起效時(shí)間以及作用時(shí)效有所區(qū)別。肌松阻滯深度為咽喉肌>拇內(nèi)收肌>膈肌，肌松起效時(shí)間上膈肌和喉肌明顯比拇內(nèi)收