介入治療術(shù)前術(shù)后用藥與處理課件

介入治療術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的用藥和處理介入治療術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的用藥和處理1介入治療發(fā)展迅速

心血管疾病是當(dāng)今社會(huì)主要死亡原因（300/h）冠心病發(fā)生率逐年增高介入治療發(fā)展迅速，再狹窄不斷降低目前已跨越普通冠脈支架時(shí)代，正在步入藥物涂層支架時(shí)代介入治療發(fā)展迅速心血管疾病是當(dāng)今社會(huì)主要死亡原因（302PCI術(shù)前藥物準(zhǔn)備

冠脈支架時(shí)代的常規(guī)抗血小板方案：阿司匹林（ASA）＋噻氯匹定（抵克力得）能夠顯著降低術(shù)后主要心臟和非心臟不良事件，包括：

亞急性血栓形成血管并發(fā)癥嚴(yán)重出血PCI術(shù)前藥物準(zhǔn)備冠脈支架時(shí)代的常規(guī)抗血小板方案3

對(duì)適宜行PCI的病人至少術(shù)前三天開始予阿司匹林75-100mg＋噻氯匹定500mg/d

噻氯匹定不可逆性抑制ADP與其血小板受體結(jié)合，阻止GPⅡb/Ⅲa受體活化，抑制血小板聚集。噻氯匹定抗血小板作用出現(xiàn)時(shí)間：24～48h高峰時(shí)間：5～7d停藥后作用消失時(shí)間:2d對(duì)適宜行PCI的病人至少術(shù)前三天開始予阿司匹林75-4冠脈支架后不同抗栓方案MACE發(fā)生率比較冠脈支架后不同抗栓方案MACE發(fā)生率比較5噻氯匹定的不良反應(yīng)胃腸道不適皮疹肝功能異常中性粒細(xì)胞減少血栓性血小板減少性紫癜噻氯匹定的不良反應(yīng)胃腸道不適6氯吡格雷(波立維)－新型ADP受體拮抗劑

藥代動(dòng)力學(xué)特征

口服一小時(shí)內(nèi)吸收，二小時(shí)內(nèi)發(fā)揮抗血小板聚集作用，五天達(dá)最大效應(yīng)肝臟代謝半衰期8小時(shí)氯吡格雷75mg/d抗血小板聚集作用與噻氯匹定500mg/d相當(dāng)氯吡格雷(波立維)－新型ADP受體拮抗劑藥代動(dòng)力學(xué)特征7冠脈支架后氯吡格雷＋阿司匹林較噻氯匹定＋阿司匹林不增加心臟事件發(fā)生率，副作用更少冠脈支架后氯吡格雷＋阿司匹林較噻氯匹定＋阿司匹林不增加心臟事8氯吡格雷

是目前唯一被證明能夠防止動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成臨床表現(xiàn)的藥物(CAPRIE)氯吡格雷比阿司匹林多預(yù)防26％的臨床事件氯吡格雷至少與阿司匹林一樣安全氯吡格雷是目前唯一被證明能夠防止動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成9ESC指南中對(duì)氯吡格雷的總的關(guān)鍵信息氯吡格雷—先進(jìn)的ADP受體拮抗劑ESC指南關(guān)于氯吡格雷的臨床證據(jù)CAPRIE試驗(yàn)

PCI-CURE試驗(yàn)CREDO試驗(yàn)

ESC指南中對(duì)氯吡格雷的總的關(guān)鍵信息氯吡格雷—先進(jìn)的ADP10ESC指南中對(duì)氯吡格雷總的關(guān)鍵信息

對(duì)無ST段抬高的急性冠脈綜合癥病人的治療2002推薦氯吡格雷(波立維)用于準(zhǔn)備做血管造影的病人,除非病人有可能在5天內(nèi)進(jìn)行緊急手術(shù)–2002指南新推薦推薦可將氯吡格雷(波立維)用于對(duì)不能耐受阿司匹林的病人的急性和長期治療(CAPRIE)推薦用于植入支架的病人-從證據(jù)水平C升級(jí)為證據(jù)水平B(2002指南)ESC指南中對(duì)氯吡格雷總的關(guān)鍵信息

對(duì)無ST段抬高的急性11CAPRIE研究

CAPRIE研究

12波立維的益處阿司匹林更有益波立維更有益相對(duì)危險(xiǎn)度降低(%)-30-20-10010203040腦卒中5.2心肌梗死19.2血管死亡7.6所有事件8.7-40對(duì)每一終點(diǎn)的益處顯示：相對(duì)危險(xiǎn)度降低1Easton.Neurology1998;50(suppl4):A157.2Gent.Circulation1997;96(8):I-467.3CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;349:1329-1339.波立維的益處阿司匹林更有益波立維更有益相對(duì)危險(xiǎn)度降低(%)13CAPRIE研究:氯吡格雷療效的臨床證據(jù)氯吡格雷預(yù)防的缺血性事件*比阿司匹林**多26%25阿司匹林1,2

氯吡格雷1,226%051015202419預(yù)防的事件率/1,000患者/年

1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2.AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81-106.*心梗、缺血性中風(fēng)、血管性死亡**根據(jù)CAPRIE試驗(yàn)和抗血小板試驗(yàn)協(xié)作組（APTC）薈萃分析的結(jié)果，預(yù)計(jì)每年每1000名接受阿司匹林治療的病人可預(yù)防19次缺血性事件。相比之下，預(yù)計(jì)每年每1000名接受波立維治療的病人可預(yù)防24次缺血性事件，與阿司匹林相比有26%的差異。

CAPRIE研究:氯吡格雷療效的臨床證據(jù)氯吡格雷預(yù)防的缺血14CAPRIE研究:氯吡格雷療效的臨床證據(jù)

氯吡格雷預(yù)防的缺血性事件比阿司匹林多26%由于胃腸道出血而需住院治療的事件:波立維組有71例(0.74%)而阿司匹林組有104例(1.08%)阿司匹林組胃腸道出血更多見(p<0.002)阿司匹林組致命或非致命性顱內(nèi)出血和出血性死亡有增加傾向:37例相對(duì)于51例(0.39%相對(duì)于.0.53%)

CAPRIE研究:氯吡格雷療效的臨床證據(jù)氯吡格雷預(yù)15PCI-CURE研究

前瞻性、隨機(jī)雙盲的研究試驗(yàn)中接受PCI治療的患者，隨機(jī)分入標(biāo)準(zhǔn)治療（包括阿司匹林）加波立維組，或單純標(biāo)準(zhǔn)治療（阿司匹林）組PCI-CURE研究

前瞻性、隨機(jī)雙盲的研究16PCI-CURE研究目的驗(yàn)證以下假說：對(duì)預(yù)防PCI后第一個(gè)月內(nèi)的重要缺血性事件,標(biāo)準(zhǔn)治療（包括阿司匹林）+波立維組優(yōu)于單純標(biāo)準(zhǔn)治療（包括阿司匹林）組確定PCI后接受波立維長期治療（長達(dá)1年）將獲得額外的臨床益處PCI-CURE研究目的驗(yàn)證以下假說：17PCI-CURE–長期結(jié)果

心血管死亡或心肌梗死的聯(lián)合終點(diǎn)0.150.100.050.010040100200300400累積事件率31%RRRp=0.002n=2658隨訪天數(shù)aba=從隨機(jī)分組至PCI的時(shí)間中位數(shù)(10天)b=PCI時(shí)間中位數(shù)后30天標(biāo)準(zhǔn)治療?

波立維+標(biāo)準(zhǔn)治療?TheCUREInvestigators.LancetAugust2001?至12個(gè)月

?包括阿司匹林12.6%8.8%PCI-CURE–長期結(jié)果

心血管死亡或心肌梗死的聯(lián)合終18PCI-CURE–30天結(jié)果

心血管死亡、心肌梗死、或緊急血運(yùn)重建的聯(lián)合終點(diǎn)TheCUREInvestigators.LancetAugust2001051015202530隨訪天數(shù)0.00.020.040.060.08累積事件率30%RRRp=0.03n=2658標(biāo)準(zhǔn)治療?

波立維+標(biāo)準(zhǔn)治療??包括阿司匹林6.4%4.5%PCI-CURE–30天結(jié)果

心血管死亡、心肌梗死、或19

波立維+ 單純 p值

標(biāo)準(zhǔn)治療? 標(biāo)準(zhǔn)治療?

% %PCI至30天重要 1.6 1.4 NS危及生命的 0.7 0.7其它重要的 0.9 0.7輕微 1.0 0.7 NSPCI至隨訪結(jié)束時(shí)重要 2.7 2.5 NS危及生命的 1.2 1.3其它重要的 1.5 1.1輕微 3.5 2.1 0.03PCI-CURE–安全性

出血并發(fā)癥?包括阿司匹林TheCUREInvestigators.LancetAugust2001 波立維+ 單純 p值

標(biāo)準(zhǔn)治療? 標(biāo)準(zhǔn)治療?20PCI-CURE–臨床意義PCI-CURE試驗(yàn)證實(shí)了以下處理的益處:在標(biāo)準(zhǔn)治療（包括阿司匹林）的基礎(chǔ)上早期（PCI之前）開始應(yīng)用波立維對(duì)已行PCI的不穩(wěn)定性心絞痛/非Q波性心肌梗死患者,在標(biāo)準(zhǔn)治療（包括阿司匹林）的基礎(chǔ)上長期?給予波立維證實(shí)在標(biāo)準(zhǔn)治療（包括阿司匹林）的基礎(chǔ)上加用波立維的總體安全性和耐受性CURE和PCI-CURE的結(jié)果均提示，不論處理策略和計(jì)劃的差異，對(duì)所有適合的不穩(wěn)定性心絞痛/無Q波性心肌梗死患者，均應(yīng)盡早開始波立維治療TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001TheCUREInvestigators.LancetAugust2001?至12個(gè)月PCI-CURE–臨床意義PCI-CURE試驗(yàn)證實(shí)了以21CREDO研究目的在接受標(biāo)準(zhǔn)治療（包括阿司匹林）的患者中，評(píng)價(jià)波立維75mg與安慰劑長期（1年）治療的長期療效在接受PCI的患者中，評(píng)價(jià)預(yù)先給予300mg負(fù)荷劑量治療對(duì)28天時(shí)死亡（所有原因），心梗（Q或非Q波）或UTVR聯(lián)合終點(diǎn)的影響評(píng)價(jià)波立維的安全性，尤其是大出血事件的發(fā)生及被迫停用研究藥物的頻率UTVR=UrgentTargetVesselRevascularization

SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420CREDO研究目的22CREDO終點(diǎn)1年終點(diǎn)到1年時(shí)首次出現(xiàn)下列的任何事件：死亡，心?；蛑酗L(fēng)28天終點(diǎn)到28天時(shí)首次出現(xiàn)下列癥狀群的任何事件：死亡，心?；蚣毙訲VRSteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420CREDO終點(diǎn)1年終點(diǎn)23PCI病人長期波立維治療的益處27%RRRp=0.02波立維*安慰劑*#心梗，中風(fēng)或死亡(%)隨機(jī)化后的月數(shù)0369128.5%11.5%*OntopofstandardtherapyincludingASA#Allpatientsreceived波立維postPCIuptoday28051015teinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420

見效早

受益隨著時(shí)間增加PCI病人長期波立維治療的益處27%RRR波立維*安慰劑*24波立維的長期統(tǒng)一效果0.60.81.01.2GPIIb/IIIa抑制劑是 (N=826)否 (N=1289)ACS是 (N=1407)否 (N=694)糖尿病是 (N=560)否 (N=1556)支架是 (N=1616)否 (N=500)男性 (N=1510)女性 (N=606)總數(shù) (N=2116)28.826.527.622.711.232.828.819.024.532.1 26.90.4Hazardratio(95%CI)安慰劑*較好波立維*較好RRR(1年時(shí)的效果，中風(fēng)或死亡)SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420*OntopofstandardtherapyincludingASA波立維的長期統(tǒng)一效果0.60.81.01.2GPIIb/II25波立維負(fù)荷劑量的早期療效*FromPCIto28days,ontopofstandardtherapyincludingASA(325mgfromrandomizationtoDay28)PT=Pretreatment

UTVR:UrgentTargetVesselRevascularizationSteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–242038.6%RRRp=0.05隨機(jī)化后天數(shù)10987654321007142128PT-波立維<6h死亡，心梗,UTVR(%)No-PT波立維*5.8%8.3%28天結(jié)果7.9%PT-波立維6-24h波立維負(fù)荷劑量的早期療效*FromPCIto28da26總的安全性結(jié)果沒有觀察到致死性的出血或顱內(nèi)出血波立維的治療持續(xù)1年，大出血的發(fā)生沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義的增加(8.8%vs.6.7%,p=0.07)，小出血的發(fā)生率非常相似。約2/3的大出血發(fā)生在CABG的病人中：兩組的CABG病人大出血的發(fā)生率都較高SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420總的安全性結(jié)果沒有觀察到致死性的出血或顱內(nèi)出血Steinhu27CREDO主要結(jié)果CREDO支持在PCI人群中長期（1年）使用波立維CREDO顯示:波立維的長期治療（1年）可以顯著地減少PCI病人的死亡，心梗和中風(fēng)(RRR27%,p=0.02)在PCI前（>6小時(shí)）波立維的負(fù)荷劑量可以顯著地減少28天時(shí)的死亡，心梗和UTR發(fā)生率(RRR39%,p=0.051)。CREDO的益處:對(duì)所有的亞組病人是一致的與患者原來接受的治療無關(guān)(接受GPIIb/IIIa拮抗劑治療的患者在28天時(shí)顯示出更多的益處)在1年時(shí)大出血事件無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的增加(8.8%vs.6.7%,p=0.07)，小出血事件相似CREDO主要結(jié)果CREDO支持在PCI人群中長期（1年）使28擇期PTCA/支架術(shù)

至少在手術(shù)前服用6天波立維75mg+阿司匹林（參見PCI-CURE臨床研究，PCI擇期手術(shù)前服用波立維?75mg+阿司匹林，中位數(shù)天數(shù)為6天）術(shù)后24小時(shí)后給予波立維75mg+阿司匹林服用至少1月（2002年最新美國ACC/AHA指南推薦為可信度A級(jí)）最好用至9個(gè)月（2002年美國ACC/AHA指南推薦為可信度B級(jí)）擇期PTCA/支架術(shù)

至少在手術(shù)前服用6天波立維75mg29急診PTCA/支架術(shù)入院后擬急診PTCA/支架術(shù)，則在手術(shù)前及時(shí)給予波立維300mg負(fù)荷劑量+阿司匹林，隨即手術(shù)術(shù)后給予波立維75mg+阿司匹林服用至少1月（2002年最新美國ACC/AHA指南推薦為可信度A級(jí)）最好用至9個(gè)月（2002年美國ACC/AHA指南推薦為可信度B級(jí)）急診PTCA/支架術(shù)入院后擬急診PTCA/支架術(shù)，則在手30PTCA和/或支架術(shù)前如果PTCA/支架術(shù)前使用抵克立得：停用抵克立得，24小時(shí)后直接改用波立維即可（此方法適用于任何適應(yīng)證）如果PTCA/支架術(shù)前使用阿司匹林：不用停阿司匹林，加用波立維即可PTCA和/或支架術(shù)前如果PTCA/支架術(shù)前使用抵克立得31PCI術(shù)中藥物應(yīng)用術(shù)前建立靜脈輸液通道CAG前給予肝素2000IU，一般經(jīng)動(dòng)脈鞘管輸入如果進(jìn)行靶血管干預(yù)，肝素需追加至100IU/kgPCI術(shù)中藥物應(yīng)用術(shù)前建立靜脈輸液通道32PCI術(shù)中藥物應(yīng)用術(shù)中應(yīng)用波立維與LMWH—兩者沒有沖突，抗凝和抗血小板治療都需應(yīng)用于急性冠脈綜合征中CURE臨床試驗(yàn)中有約66%的患者在應(yīng)用波立維+阿司匹林的同時(shí)用肝素或LMWHPCI術(shù)中藥物應(yīng)用術(shù)中應(yīng)用波立維與LMWH—兩者沒有沖突，抗33LMWH在心導(dǎo)管介入手術(shù)中的應(yīng)用(ESC2000)

進(jìn)入導(dǎo)管室前無需停止LMWH用藥在最后一劑用藥后8小時(shí)內(nèi)進(jìn)入導(dǎo)管室患者行冠脈造影和PTCA行PTCA中不需加用UFH/LMWH無需監(jiān)測凝血。(僅部分病例取樣測抗Xa）PTCA后無需加用UFH/LMWHLMWH在心導(dǎo)管介入手術(shù)中的應(yīng)用(ESC2000)34LMWH在心導(dǎo)管介入