作用及血液及造血系統(tǒng)藥課件

第27章

作用于血液及造血器官的藥物

chapter

27

Drugsactingonthebloodandtheblood-formingorgans

第27章

作用于血液及造血器官的藥物

chapter271第一節(jié)抗凝血藥第二節(jié)抗血小板藥第三節(jié)纖溶藥第四節(jié)止血藥第五節(jié)抗貧血藥第六節(jié)血容量擴(kuò)充藥主要內(nèi)容第一節(jié)抗凝血藥主要內(nèi)容2凝血過程演示凝血過程演示3一、血液凝固

凝血酶原激活物（Ⅹa,Ⅴa,Ca2+）凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白一、血液凝固凝血酶原激活物（Ⅹa,Ⅴa,Ca24凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白ⅫⅫaⅪⅪaⅨⅨaⅩⅩaⅩ

IIIⅦaCa2+PF3Ca2+ⅤaPF3Ca2+Ⅷa內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白ⅫⅫaⅪⅪaⅨⅨaⅩⅩaⅩ5

二、抗凝系統(tǒng)絲氨酸蛋白酶抑制劑（ATⅢ）肝素蛋白質(zhì)C二、抗凝系統(tǒng)6三、纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)組成：纖溶酶原，纖溶酶，纖溶酶原激活物和纖溶酶原抑制物。過程：纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白原,纖維蛋白降解物三、纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)組成：纖溶酶原，纖溶酶，纖溶酶原激活物和7第一節(jié)抗凝血藥分類：體外抗凝血藥：枸櫞酸鈉肝素體內(nèi)抗凝血藥：雙香豆素肝素（抗血栓形成）第一節(jié)抗凝血藥分類：8一、肝素（heparin）

一、肝素（heparin）

9[體內(nèi)過程]

1.帶大量陰電荷的大分子2.由分子量不均一的組分組成3.口服不吸收，常靜脈給藥4.肌注可引起局部刺激和出血5.抗凝活性t1/2隨給藥劑量增加而延長[體內(nèi)過程]10

藥理作用

1.抗凝

機(jī)制：加強(qiáng)ATⅢ的抗凝活性，加速凝血酶及多種凝血因子（Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa、Ⅹa）的滅活。藥理作用11ATⅢ：主要滅活Ⅱa和Xa，也滅活Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa、激肽釋放酶和纖溶酶等肝素－ATⅢ-IIa

復(fù)合物Ⅱa+

+

ATⅢ肝素－ATⅢ復(fù)合物肝

素ATⅢ：主要滅活Ⅱa和Xa，也滅活Ⅸa、肝素－ATⅢ-I12作用及血液及造血系統(tǒng)藥課件13特點(diǎn)：①口服無效，靜脈、皮下給藥。②體內(nèi)、體外均有效。③作用迅速強(qiáng)大。④分子長短影響抗凝血活性。

特點(diǎn)：142.降血脂作用3.抗炎作用4.抗血管內(nèi)膜增生5.抑制血小板聚集2.降血脂作用15

臨床應(yīng)用

1.血栓栓塞性疾病2.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)3.防治心梗、腦梗及外周靜脈術(shù)后血栓形成4.體外抗凝臨床應(yīng)用16不良反應(yīng)

1.自發(fā)性出血輕度：停藥即可重度：：靜脈緩慢注射硫酸魚精蛋白2.血小板減少癥（5%-6%）

3.

其他

如骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折皮疹和發(fā)熱等不良反應(yīng)17作用及血液及造血系統(tǒng)藥課件18低分子量肝素(LMWH)Lowmolacularweightheparin特點(diǎn)（與普通肝素相比）：

1.出血危險(xiǎn)減少

2.

不易引起血小板減少

3.t1/2長，給藥次數(shù)少。低分子量肝素(LMWH)特點(diǎn)（與普通肝素相比）：19二、香豆素類抗凝藥coumarins香豆素類雙香豆素（dicoumarol)華法林(warfarin）醋硝香豆素（acenocoumarol）二、香豆素類抗凝藥coumarins雙香豆素（dicouma20作用機(jī)制

VitK的拮抗劑，競爭性對抗VitK參與的凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Xa的生物合成。

凝血酶前體凝血酶

氫醌型維生素K環(huán)氧型維生素Kg-羧化酶維生素K環(huán)氧化還原酶香豆素類（－）作用機(jī)制g-羧化酶維生素K環(huán)氧化還原酶香豆素類（－）21抗凝特點(diǎn)：①口服有效。②體內(nèi)有效，體外無效。③起效慢，作用時(shí)間長。④血漿蛋白結(jié)合率高?？鼓攸c(diǎn)：22

臨床應(yīng)用：防治血栓栓塞性疾病優(yōu)點(diǎn)：口服有效，作用時(shí)間長缺點(diǎn)：慢、作用持久，劑量不易控制臨床應(yīng)用：23不良反應(yīng)1.自發(fā)性出血治療：停藥，緩慢注射VitK，

嚴(yán)重者輸新鮮血。2.胃腸反應(yīng)、過敏等。不良反應(yīng)24

第二節(jié)抗血小板藥一、環(huán)氧化酶抑制藥

阿司匹林aspirin

花生四烯酸

環(huán)內(nèi)過氧化物TXA2阿司匹林PGI2合成酶環(huán)加氧酶TXA2合成酶PGI2（－）第二節(jié)抗血小板藥阿司匹林PGI2合成酶環(huán)加氧25利多格雷（ridogrel)1.抑制TXA2合成酶作用強(qiáng)，阻斷TXA2受體作用中等2.對血小板血栓和冠脈血栓作用強(qiáng)于阿司匹林和水蛭素。3.不良反應(yīng)輕。利多格雷26

雙嘧達(dá)莫（潘生?。?/p>

dipyridamol機(jī)制

1.增加血小板內(nèi)cAMP濃度2.增加PGI2活性3.抑制腺苷再攝取4.輕度抑制血小板環(huán)氧化酶雙嘧達(dá)莫（潘生?。?7環(huán)氧化酶TXA2合成酶雙嘧達(dá)莫（－）PGI2PGI2合成酶花生四烯酸PG過氧化物TXA2ATP

cAMP5’-AMP腺苷酸環(huán)化酶磷酸二酯酶雙嘧達(dá)莫（－）（＋）（＋）環(huán)氧化酶TXA2合成酶雙嘧達(dá)莫（－）PGI2PGI2合成酶花28噻氯匹啶（ticlopidine)抑制各種原因引起的血小板聚集，強(qiáng)效的血小板抑制劑機(jī)制：干擾血小板膜受體與纖維蛋白原的結(jié)合。預(yù)防腦中風(fēng)，療效優(yōu)于阿司匹林噻氯匹啶（ticlopidine)抑制各種原因引起的血小板聚29第三節(jié)纖溶藥(fibrinolytics)鏈激酶（streptokinase,SK）尿激酶（urokinase,UK）組織型纖溶酶原激活物（t-PA）阿尼普酶（anistreplase）第三節(jié)纖溶藥30纖溶酶原

纖溶酶

纖維蛋白溶解產(chǎn)物t-PA，SK,UK（＋）纖溶系統(tǒng)的激活與抑制示意圖纖溶酶原纖溶酶31纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物

降解產(chǎn)物纖溶酶纖溶酶原SK鏈激酶（SK）作用機(jī)制：纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物鏈激酶（SK）作用機(jī)制：32臨床應(yīng)用：治療血栓栓塞性疾?。簩π滦纬傻难ǒ熜Ш?，對形成已久的血栓療效差。不良反應(yīng)：出血，注射對羧基芐胺對抗。過敏。臨床應(yīng)用：33尿激酶（UK）1.抗凝作用機(jī)制：直接激活纖溶酶原→纖溶酶。2.無抗原性,過敏反應(yīng)發(fā)生率<鏈激酶3.價(jià)格高，用于對SK過敏者。尿激酶（UK）34組織型纖溶酶原激活物（tissue-typeplasminogenactivator)

機(jī)制：促進(jìn)纖溶酶原→纖溶酶→抗凝血。對血栓部位有選擇性，出血發(fā)生率相對較少。組織型纖溶酶原激活物35第四節(jié)止血藥VitK抗纖維蛋白溶解劑：氨甲苯酸（aminomethylbenzoic,PAMBA)氨甲環(huán)酸（tramexamicacid,AMCHA)第四節(jié)止血藥VitK36作用及血液及造血系統(tǒng)藥課件37維生素K藥理作用：作為羧化酶的輔酶在肝臟內(nèi)參與因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成使之具有活性與Ca2+結(jié)合，再連接磷脂發(fā)揮正常凝血作用。維生素K藥理作用：38作用及血液及造血系統(tǒng)藥課件39臨床應(yīng)用凝血酶原過低所致出血對抗抗凝藥（香豆素類）所致出血預(yù)防長期使用廣譜抗生素所致維生素K缺乏患者臨床應(yīng)用40不良反應(yīng)K1靜注過快：出現(xiàn)面部潮紅、呼吸困難、胸痛、虛脫等

大劑量K3：對新生兒、早產(chǎn)兒發(fā)生溶貧及高膽紅素血癥、黃疸

不良反應(yīng)41纖溶抑制藥氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸

1.競爭抑制纖溶酶原激活因子。2.用于纖溶亢進(jìn)引起出血。3.過量可致血栓形成。

纖溶抑制藥42第五節(jié)抗貧血藥缺鐵性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血再生障礙性貧血溶血性貧血貧血類型第五節(jié)抗貧血藥缺鐵性貧血貧血類型43貧血：平原地區(qū)成年

男性Hb<120g/L，RBC<4.5*1012/L和（或）HCT<0.42；

女性Hb<110g/L、RBC<4.0*1012/L和（或）HCT<0.37；為貧血。是多種不同原因或疾病引起的一種癥狀。貧血：平原地區(qū)成年44缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)：1.頭暈、頭痛、面色蒼白、乏力、心悸、活動后氣短2.兒童青少年發(fā)育遲緩、智商低、異食癖3.毛發(fā)干枯、指甲扁平、反甲缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)：45巨幼細(xì)胞性貧血：葉酸和（或）VitB12缺乏引起的細(xì)胞核DNA合成障礙所致貧血。臨床表現(xiàn)：1.除貧血一般癥狀（乏力、活動后心悸、氣短）外，有輕度黃疸。2.腹脹、便秘或腹瀉，牛肉舌。3.手腳對稱性麻木、深感覺障礙。巨幼細(xì)胞性貧血：46再生障礙性貧血：是一組由于化學(xué)（引起骨髓抑制的藥物、苯）、物理（X線、鐳、放射性核素）、生物因素（病毒性肝炎、嚴(yán)重感染）及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干細(xì)胞損傷，外周血全血細(xì)胞減少為特征的疾病。臨床表現(xiàn)：貧血、出血、感染。治療：對癥，雄激素，免疫抑制劑，造血細(xì)胞因子，骨髓移植。再生障礙性貧血：47鐵劑

(ironpreparations)來源：外源性鐵：植物如海帶、木耳、香菇、豆類動物如瘦肉、蛋、肝內(nèi)源性鐵：衰老和破壞的紅細(xì)胞鐵劑

(ironpreparations)來源：48缺鐵原因:

1、需要量增多而攝入不足

2、吸收不良：

胃十二指腸次切術(shù)

長期嚴(yán)重腹瀉等。3、失血缺鐵原因:49體內(nèi)過程：吸收部位：以Fe2+在十二指腸和空腸上段。促進(jìn)吸收胃酸、VitC、還原性物質(zhì)妨礙吸收胃酸缺乏、抗酸藥高磷、高鈣、鞣酸四環(huán)素體內(nèi)過程：吸收50轉(zhuǎn)運(yùn)：

需轉(zhuǎn)鐵蛋白，與轉(zhuǎn)鐵蛋白受體結(jié)合后進(jìn)入胞內(nèi)人類通過調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體和鐵蛋白的表達(dá)控制鐵的吸收排泄：

脫落腸粘膜細(xì)胞、膽汁、尿液、汗液

轉(zhuǎn)運(yùn)：51作用：構(gòu)成血紅蛋白、肌紅蛋白、一些酶的重要成分臨床應(yīng)用：

治療缺鐵性貧血注意：待Hb正常后再半量服2-3月作用：52

硫酸亞鐵枸櫞酸鐵銨右旋糖酐鐵常用藥物硫酸亞鐵常用藥物53不良反應(yīng)：胃腸道刺激癥口服鐵劑便秘急性中毒（1g/次以上）壞死性腸炎處理：磷酸鹽、碳酸鹽溶液洗胃，去鐵銨解毒

不良反應(yīng)：54葉酸（folicacid）藥理作用:體內(nèi)轉(zhuǎn)化為四氫葉酸后,與多種一碳單位結(jié)合成四氫葉酸類輔酶，傳遞一碳單位,參與多種生化代謝。

葉酸缺乏巨幼紅細(xì)胞性貧血.葉酸（folicacid）藥理作用:55

●機(jī)體需要量增加:

妊娠、嬰兒期、小兒偏食、蒸煮不當(dāng)→可引起葉酸大量破壞。

●

長期應(yīng)用葉酸對抗劑：

甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲氧芐氨嘧啶缺乏原因●機(jī)體需要量增加:缺乏原因56臨床應(yīng)用

1、各種原因引起的巨幼貧

輔以VitB12。

2、抗葉酸藥所致巨幼貧

用甲酰四氫葉酸鈣3、惡性貧血

葉酸只能糾正血象，主用B12。臨床應(yīng)用57VitB12體內(nèi)過程：

VitB12與“內(nèi)因子”結(jié)合，在空腸吸收。

缺乏的原因：1、需要量增加2、吸收障礙“內(nèi)因子”缺乏引起惡性貧血VitB12體內(nèi)過程：58[藥理作用]1、參與葉酸的循環(huán)利用2、參與神經(jīng)髓鞘脂質(zhì)的合成缺乏時(shí)出現(xiàn)：1、巨幼紅細(xì)胞的貧血2、神經(jīng)損害的癥狀[藥理作用]595-甲基四氫葉酸

四氫葉酸維生素B12甲基維生素B12甲硫氨酸同型半胱氨酸5-甲基四氫葉酸四氫葉酸維生素B1260甲基丙二酰CoA琥珀酰CoA脫氧腺苷B12琥珀酰CoA進(jìn)入正常的三羧酸循環(huán)，若維生素B12缺乏甲基丙二酰CoA

積聚，導(dǎo)致脂肪酸的異常合成，影響神經(jīng)髓鞘脂質(zhì)的合成，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。甲基丙二酰CoA琥珀酰CoA脫氧腺苷61臨床應(yīng)用惡性貧血及其他巨幼貧，與葉酸合用

神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝病等輔助治療臨床應(yīng)用62第六節(jié)造血生長因子紅細(xì)胞生成素（erythropoietin,EPO）粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF，granulocytecolonystimulating)粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF