結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移局部聯(lián)合全身病例分享

一例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者病例分享基本情況馬XX，男，55歲首次入院時間：2018-01-11主訴：納差、消化不良1月余，發(fā)現(xiàn)肝多發(fā)占位3天現(xiàn)病史：1月前無明顯誘因出現(xiàn)納差、消化不良，伴腹脹，大便干結(jié)，乏力，偶有上腹部痛，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，查上腹部CT（2018-01-09）示：肝內(nèi)多發(fā)占位（部分為轉(zhuǎn)移瘤），未予特殊治療。今為進一步就診，遂就診于我院，門診以“肝多發(fā)占位”為診斷收入我院肝膽外科。自發(fā)病以來，食欲欠佳，睡眠正常，大便干結(jié)，小便正常，精神正常，體重近3個月下降約5kg。既往史、個人史、家族史：無特殊過敏史：無ECOG:0分影像學(xué)檢查：胸+全腹部增強CT示（2018-01-13）：乙狀結(jié)腸管壁節(jié)段增厚，CA考慮。肝內(nèi)多發(fā)占位，考慮轉(zhuǎn)移。頭顱MRI及骨掃描均未見轉(zhuǎn)移征象實驗室檢查：CEA：224.90↑ng/mL;

CA199:718.8↑U/mL入院評估體格檢查：神志清，精神可，慢性病容，腹平坦，肝肋下約3cm，質(zhì)稍硬，輕觸痛。腸鏡病理（2018-01-16）：（乙狀結(jié)腸）腺癌病理診斷乙狀結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移TxNxM1aIVA期2018版一線治療在我院肝膽外科于2018.01.20-2018.05.14按“FOLFOX”治療8周期毒副反應(yīng)：II度骨髓抑制及II度周圍感覺神經(jīng)病變期間間斷復(fù)查，病情穩(wěn)定2018-4-5行“DSA下超選擇性肝動脈造影并灌注化療栓塞術(shù)”2018-05-26復(fù)查CT示病情進展療效評價2018-01-122018-05-26MDT討論（一）患者中年男性，乙狀結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移TxNxM1a(IVA期)RAS、BRAF基因類型未知MSI狀態(tài)未知該患者一線治療失敗后的選擇？局部治療or全身治療？全身治療方案的選擇？靶向治療藥物的應(yīng)用？

2018版二線治療在我科于2018.06.08開始按“FOLFIRI”治療1周期，治療后出現(xiàn)II度骨髓抑制及輕度消化道反應(yīng)期間完善相關(guān)基因檢測：RAS、BRAF，MSI狀態(tài)等

分子病理未檢測到BRAF、KRAS突變腫瘤突變負荷（TMB）：7.5個突變/Mb腫瘤基因組微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）診斷乙狀結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移TxNxM1aIVA期BRAF、KRAS野生型MSS2018版二線治療于2018.06.23至2018.10.25按“西妥昔單抗+FOLFIRI”規(guī)律治療11周期期間每3周期復(fù)查CT，病情評估為SD毒副反應(yīng)：II度骨髓抑制，I度消化道反應(yīng)及中度皮疹

二線維持治療于2018.11.08至2019.07.10按“西妥昔單抗+卡培他濱”維持治療11周期毒副反應(yīng)：中度皮疹

期間定期復(fù)查病情穩(wěn)定2019-07-30復(fù)查CT示病情進展

2019-07-302019-05-30療效評價患者中年男性，乙狀結(jié)腸腺癌肝多發(fā)轉(zhuǎn)移cTxNxM1a(IVA期)RAS、BRAF基因類型野生型MSS該患者二線維持治療失敗后的選擇？再次局部治療是否可行？全身治療方案的選擇？

MDT討論（二）排除治療禁忌后于2019.08.05行“DSA下超選擇性肝動脈造影并灌注化療栓塞術(shù)”2018版CORRECT(N=760)CONCUR(N=204)REBECCA(N=500)CONSIGN(N=2872)拜萬戈?(n=505)安慰劑(n=255)拜萬戈?(n=136)安慰劑(n=68)拜萬戈?拜萬戈?RR(%)10.440NRNRP0.190.045DCR(%)4115517NRNRP<0.0001<0.0001PFS(月)1.91.73.21.72.72.7HR(95%CI)0.48(0.42-0.58)0.31(0.22-0.44)OS(月)6.45.08.86.35.5NRHR(95%CI)0.77(0.64-0.94)0.55(0.40-0.77)García-AlfonsoP,etal.ClinTranslOncol.2016Nov;18(11):1072-1081.瑞戈非尼相關(guān)臨床研究：療效發(fā)生率

(%)CORRECT(N=753)CONCUR(N=204)REBECCA(N=500)CONSIGN(N=2864)拜萬戈?(n=500)安慰劑(n=253)拜萬戈?(n=136)安慰劑(n=68)拜萬戈?拜萬戈?>3級事件541454153257乏力105NANA1813HFS反應(yīng)17<11601214腹瀉71NANA55高血壓71113615皮疹或脫屑60NANANANA高膽紅素血癥NANA73NANAALT升高NANA70NANAAST升高NANA60NANA低磷酸鹽血癥NANA70NA5García-AlfonsoP,etal.ClinTranslOncol.2016Nov;18(11):1072-1081.瑞戈非尼相關(guān)臨床研究：安全性CORRECT和CONCUR兩項III期臨床研究結(jié)果證明瑞戈非尼對標準治療失敗的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的有效性和安全性

-CORRECT:中位OS6.4vs5.0個月；HR0.77（95%CI0.64-0.94）；p=0.0052-CONCUR:中位OS8.8vs6.3個月；HR0.55（95%CI0.40-0.77）；p=0.00016CONSIGNIIIb期臨床研究再次證明了瑞戈非尼對mCRC治療的安全性和有效性（中位PFS2.7個月）瑞戈非尼相關(guān)臨床研究：小結(jié)于2019.8至2020.10規(guī)律口服“瑞戈非尼”治療期間定期復(fù)查，病情穩(wěn)定未見明顯不良反應(yīng)PFS:14個月三線治療2020-10.25復(fù)查CT：病情進展腫瘤標志物：CEA：569.06ng/ml;

CA199:552.20↑U/mL

療效評價2019-08-172020-10-25CEA變化曲線圖一線治療失敗二線治療失敗三線治療失敗CA199變化曲線圖三線治療失敗一線治療失敗二線治療失敗2018-01至2018-052018-06至2019-07PDPDFOLFOX8周期+肝臟局部治療2018.06：FOLFIRI2018.06至2018.10：西妥昔單抗+FOLFIRI2018.11至2019.07西妥昔單抗+卡培他濱瑞戈非尼+肝臟局部治療診療經(jīng)過2020-102019-08至2020-10