間質性肺疾病-5年制秋季-五年制呼吸系統(tǒng)課件

間質性肺疾病

InterstitialLungDisease

ILD

間質性肺疾病概述間質性肺疾病（ILD）又稱作彌漫性實質性肺疾?。╠iffuseparenchymallungdisease,DPLD）,是一組（180-200多種）主要累及肺間質和肺泡腔，導致肺泡-毛細血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病。臨床表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難、限制性通氣障礙伴彌散功能降低、低氧血癥以及影像學上雙肺彌漫性病變。最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導致呼吸衰竭而死亡。

肺間質的概念肺實質:指各級支氣管和肺泡結構肺間質:主要包括結締組織、血管和淋巴管組成：細胞成分：約75%，間葉細胞占30-40%，其余為炎癥細胞和免疫細胞

細胞外基質：包括基質和纖維成分

間葉細胞：成纖維細胞、平滑肌細胞、血管周細胞炎癥細胞：90%為單核-巨噬細胞淋巴細胞：T淋巴細胞、B淋巴細胞、NK細胞細胞成分在致病因子的作用下可產(chǎn)生多種炎癥介質和細胞因子，在ILD的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。

細胞成分75%

細胞外基質（ECM）基底膜：糖蛋白層粘連蛋白纖維連接蛋白纖維成分：膠原纖維（70%）彈性纖維

間質腔內皮細胞臨床分類（病因、臨床和病理2002ATS/ERS）

一、已知病因的ILD二、特發(fā)性間質性肺炎（IIP）三、肉芽腫性ILD四、罕見的ILD臨床分類（病因、臨床和病理2002ATS/ERS）

一、已知病因的ILD

1、職業(yè)或家居環(huán)境因素相關吸入有機粉塵-過敏性肺炎；吸入無機粉塵-石棉沉著病、硅沉著病、塵埃沉著病2、藥物或治療相關胺碘酮、博萊霉素、甲氨喋呤等；放療、高濃度氧療3、結締組織病或血管炎相關系統(tǒng)性硬皮病、RA、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、干燥綜合征、SLEANCA相關血管炎：壞死性肉芽腫血管炎、變應性肉芽腫血管炎、顯微鏡下多血管炎

（ANCA：抗中性粒細胞胞質抗體）二、特發(fā)性間質性肺炎（IIP）

1、特發(fā)性肺纖維化(IPF)

2、非特異性間質性肺炎(NSIP)

3、隱源性機化性肺炎(COP)

4、急性間質性肺炎(AIP)

5、呼吸性細支氣管炎伴間質性肺疾病(RB-ILD)

6、脫屑性間質性肺炎(DIP)

7、淋巴細胞性間質性肺炎(LIP)臨床分類（病因、臨床和病理2002ATS/ERS）臨床分類（病因、臨床和病理）

三、肉芽腫性ILD

結節(jié)病、過敏性肺炎、Wegener肉芽腫四、罕見的ILD

1、肺淋巴管平滑肌瘤病

2、肺朗漢斯細胞組織細胞增生癥

3、慢性嗜酸粒細胞性肺炎

4、肺泡蛋白沉積癥

5、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥

6、肺泡微石癥

7、肺淀粉樣變癥狀：呼吸困難，最常見。早期為勞力性氣短，逐漸出現(xiàn)進行性加

重；其次是咳嗽，多為干咳。

全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、肌肉關節(jié)痛、口干、

眼干等。

相關病史：心臟病、結締組織病、腫瘤、器官移植等；藥物應用史；

家族史；吸煙史；職業(yè)或環(huán)境暴露史；寵物嗜好或接觸史。

臨床表現(xiàn)體征：⑴雙下肺吸氣末聽到Velcro濕啰音或爆裂音，是ILD常見體征，尤其是IPF。爆裂音可出現(xiàn)在影像學正常者，不是ILD特異性改變。⑵發(fā)紺及杵狀指(趾)：是ILD常見的晚期體征，提示嚴重肺結構破壞和肺功能受損；⑶肺動脈高壓和肺心病的體征：--⑷系統(tǒng)性疾病的體征：皮疹、關節(jié)變形、腫脹等－結締組織疾病。臨床表現(xiàn)輔助檢查胸部影像學檢查典型ILD，在X線胸片上多顯示彌漫性浸潤陰影，影像學不典型。

但胸片正常也不能排除ILD。

胸部HRCT，更能顯示肺實質異常的程度和性質，是診斷ILD的重要工具。

胸部X線胸片

1）彌漫性小結節(jié)影2）磨玻璃樣改變或肺泡實變3）小葉間隔增厚4）胸膜下線條影

5）網(wǎng)格影伴囊腔形成或蜂窩樣改變6）常伴牽拉性支氣管擴張或肺結構改變高分辨CT呈現(xiàn)為肺功能異常：1、限制性通氣功能障礙：肺總量及肺活量減低，殘氣量隨病情減低，肺順應性降低。2、氣體交換障礙：一氧化碳彌散量（DLco）降低，肺泡-動脈氧分壓差增加，以及低氧血癥。

肺功能纖維支氣管鏡檢查可以進行支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage,BAL）,或經(jīng)支氣管肺活檢（transbronchiallungbiopsy,TBLB）。支氣管肺泡灌洗液（BALF）可進行細胞學分類。另外，支氣管鏡還可以排除其他疾病，如腫瘤、結核等

正常支氣管肺泡灌洗液：細胞總數(shù)5～10×106個/ml,其中肺泡巨噬細胞>85%，淋巴細胞≤10%～15%，中性粒細胞≤3%嗜酸粒細胞≤1%。正常BALF細胞數(shù)及細胞分類

1974年Reynolds提出“液體肺活檢”

BALF細胞學分析可分為淋巴細胞增多型中性粒細胞增多型嗜酸粒細胞增多型

支氣管-肺泡灌洗檢查（BALF）ILD患者BALF中細胞總數(shù)為正常2~3倍，細胞類型比例因病而異中性粒細胞增多型：特發(fā)性肺纖維化，石棉肺，膠原血管性疾病伴肺間質纖維化淋巴細胞增多型：結節(jié)病、過敏性肺泡炎、慢性鈹肺。BALF呈牛乳樣外觀:肺泡蛋白沉著癥。確診價值找到感染原，如卡氏肺孢子蟲；找到癌細胞；肺泡蛋白沉積癥：牛乳狀、PAS染色陽性。提供參考價值中性粒細胞增多型：IPF、石棉肺、膠原血管病伴肺間質纖維化。淋巴細胞增多型：結節(jié)病、過敏性肺泡炎，慢性鈹肺。BALF細胞學分析臨床價值某些有價值的實驗室檢查抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）：Wegener肉芽腫；抗腎小球基底膜（GBM）抗體：Goodpasture綜合征；針對有機抗原測定血清沉淀抗體：過敏性肺泡炎。特異性自身抗體：相應的風濕性疾病。巨細胞病毒（CMV）、肺孢子菌、腫瘤細胞檢查實驗室檢查經(jīng)纖支鏡肺活檢（TBLB）

開胸肺活檢（openlungbiopsy,OLB）電視輔助胸腔鏡肺活檢（videoassitedthoracoscopy,VATS）

外科肺活檢對于確定ILD臨床病理類型是必要的.

肺活檢診斷病史、體格檢查、胸片、血液化驗、肺功能疑診ILD非IIP，如與CTD、家居/職業(yè)環(huán)境暴露相關及藥物相關等可能IIP（無原因）HRCTUIP型表現(xiàn)非UIP型表現(xiàn)具有診斷其他ILD的特征，如PLCH,PLAM懷疑其他ILDBAL,TBLB,或其他實驗室檢查如果不能診斷BAL或TBLB?外科肺活檢UIPNSIPRBDIPDADOPLIP不能分類其他IPFNSIPRB-ILDDIPAIPCOPLIP不能分類其他多學科討論病理診斷臨床診斷PLAM:肺淋巴管平滑肌瘤病PLCH：肺郎漢斯細胞組織細胞增生癥

特發(fā)性肺纖維化

IdiopathicPulmonaryFibrosis

IPF

IPF是一種慢性、進行性、纖維化性間質性肺炎。

曾用多種名稱：

Hamman-Rich綜合征

隱原性致纖維化肺泡炎

特發(fā)性間質性肺炎（IIP）

纖維化性肺泡炎定義臨床特點進行性呼吸困難和刺激性干咳。雙肺可聞及Velcro啰音，杵狀指（趾）。胸部X線片表現(xiàn)為雙肺底和周邊分布的彌漫性網(wǎng)格狀、蜂窩狀陰影。肺功能為限制性通氣功能障礙。最終死于呼衰。流行病學其發(fā)病率呈上升趨勢。美國：患病率14~42.7/10萬人口年發(fā)病率6.8~16.3/10萬人口我國目前缺乏相應的流行病學資料，但臨床中發(fā)現(xiàn)IPF發(fā)病率呈明顯上升趨勢病理IPF特征性病理改變類型為普通型間質性肺炎（UIP）。UIP的組織學特征：

病變呈斑片狀分布，主要累及胸膜下外周肺腺泡或小葉。

病變呈時相不一，表現(xiàn)為纖維化、蜂窩狀改變；間質性肺炎和正常肺組織共存；致密的纖維斑痕區(qū)伴散在的成纖維細胞灶。

病因與發(fā)病機制確切發(fā)病機制尚不清楚.可能與接觸金屬粉塵及木屑、吸煙、病毒感染有關與胃食管反流及遺傳因素有關致病因子→損傷肺泡上皮、上皮細胞凋亡→激活產(chǎn)生多種生長因子和趨化因子→誘導固有成纖維細胞增生→趨化循環(huán)成纖維細胞到肺損傷部位→刺激上皮基質轉化、成纖維細胞分化為肌成纖維細胞→分泌過量細胞外基質→纖維瘢痕、蜂窩囊形成→肺結構破壞、功能喪失。

臨床表現(xiàn)

絕大多數(shù)發(fā)生在50歲以后，起病隱匿。

主要表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難，伴干咳。

食欲減退、體重減輕、無力等。

很少有發(fā)熱，75%有吸煙史。90%的患者兩肺底可聞及爆裂音或Velcro濕羅音，杵狀指（趾）；晚期可出現(xiàn)紫紺、肺動脈高壓、右心衰、呼吸衰竭。

實驗室檢查常規(guī)檢查：類風濕因子或抗核抗體弱陽性。免疫球蛋白升高。ESR及LDH輕度升高血氣分析：PaCO2正?；蚪档停琍aO2降低。肺泡-動脈氧分壓差增加肺功能：進行性限制性通氣功能障礙，彌散功能下降。早期靜息肺功能正?；蚪咏Ｐ夭縓線：早期正?；蛎Ａ樱衅陔p肺外帶或胸膜下呈彌漫性網(wǎng)狀或結節(jié)影，后期呈蜂窩狀。實驗室檢查胸部HRCT：可有UIP特征性改變，診斷準確性90%以上，可以替代外科肺活檢。典型改變：⑴病變呈網(wǎng)格樣或蜂窩樣改變，伴或不伴牽拉性支氣管擴張；⑵病變位于胸膜下或雙肺基底部。纖維支氣管鏡：可以排除其他疾病，結節(jié)病、結核病及腫瘤。TBLB取材小，不能作出UIP病理學診斷。

BALF及TBLB對診斷IPF無意義。外科肺活檢：對于HRCT表現(xiàn)不典型，沒有手術禁忌癥可進行外科肺活檢。UIP病理診斷標準：⑴明顯肺纖維化或結構變形，伴或不伴蜂窩肺，胸膜下、間質分布；⑵斑片肺實質纖維化；⑶成纖維細胞灶。實驗室檢查特發(fā)性肺纖維化的診斷主要指標1、ILD，排除藥物、環(huán)境、CTD等原因。2、高分辨度CT（HRCT）顯示雙肺胸膜下網(wǎng)狀及蜂窩狀陰影（即表現(xiàn)為UIP型）。3、聯(lián)合HRCT和外科肺活檢病理診斷UIP。次要指標1、年齡>50歲2、不能解釋的進行性呼吸困3、疾病時間>3個月4、雙下肺吸氣相細羅音（干性或Velcro音）IPF急性加重及診斷標準IPF急性加重:患者出現(xiàn)無已知原因可以解釋的病情加重或呼吸衰竭。

診斷標準：1.過去或現(xiàn)在診斷為IPF2.一個月內無法解釋的呼吸困難加重3.低氧血癥加重或氣體交換嚴重受損4.新出現(xiàn)的肺泡浸潤影5.排除了肺感染、肺栓塞、氣胸或心衰。鑒別診斷1、過敏性肺炎：

多有環(huán)境抗原暴露史（養(yǎng)鴿子、鸚鵡等），BALF表現(xiàn)

淋巴細胞增高。2、職業(yè)性塵肺：

有職業(yè)粉塵接觸史