心律失常的現(xiàn)代治療課件

心律失常的現(xiàn)代治療

1醫(yī)學ppt50年代前洋地黃、奎尼丁60-70年代I類藥物80-90年代III類藥物最新的藥物有:Azimilide,Dofetilide,Tedisamil,Tecatilide,Ambasilide,Ibutilide,Dronedarone等。但至今還是說不清楚心律失常的發(fā)生和抗心律失常藥物作用機制之間相互關系，至今也沒有一個較為理想的抗心律失常藥物。2醫(yī)學ppt一.心電活動1.心肌細胞電活動不同于神經(jīng)原、骨骼肌

神經(jīng)原細胞

骨骼肌細胞

心肌細胞3醫(yī)學ppt2.不同的心肌細胞表現(xiàn)不同的動作電位4醫(yī)學ppt3.不同的動作電位來自不同的離子流

(浦氏纖維)5醫(yī)學ppt4.起搏細胞離子流6醫(yī)學ppt5.可見心肌電活性由5種不同類型的離子流組成（向上為外向電流，向下為內(nèi)向電流）7醫(yī)學ppt6.通道結構Hodgkin-Huxley理論(1952年)通道狀態(tài)m閥門狀態(tài)h閥門狀態(tài)關閉(靜息態(tài))關閉開放開放(激活態(tài))開放開放關閉(失活態(tài))開放關閉8醫(yī)學ppt二.心律失常的基礎A.起自單個細胞/或通道異常1.生理性竇律變化

(1)迷走N刺激激活Ik.Ach減慢竇律

(2)交感N刺激激活If（ICa-T、INa、ICa-L）加快竇律2.異常自律性

(1)發(fā)生于房、室、交界、肺靜脈口

(2)正常心肌自律性，機制不清楚

(3)病態(tài)心肌膜電位降低，Ik1使Em維持在-50mV左右產(chǎn)生自律性。9醫(yī)學ppt3.觸發(fā)活性(1)Na+/Ca2+交換電流2-3相復極延遲，3Na+內(nèi)流/Ca2+外流，產(chǎn)生EAD鈉通道阻滯劑有效激動劑、磷酸二脂酶抑制劑，增加細胞內(nèi)CAMP,促進鈣內(nèi)流，產(chǎn)生EAD，鈣阻滯劑有效10醫(yī)學ppt(2)Na+/K+交換電流Na+/K+泵酶抑制劑細胞內(nèi)Na+上升，Na+/Ca2+交換，產(chǎn)生DAD鈣阻滯劑有效11醫(yī)學ppt4.起自心肌細胞除極障礙

(1)心肌細胞缺血激活Ik.ATP細胞外鉀鈉通道失活傳導減慢或阻滯折返

(2)AVN缺血或CCBs作用ICa-LAVB

(3)單基因SCN5A異常Burgad綜合征鈉通道表達異常，INaVmax12醫(yī)學ppt5.起自心肌細胞復極異常(1)先天長QTTdp

表型基因異常表達通道功能LQT1KVLQT1IksLQT2HERGIkrLQT3SCN5AINaLQT4??LQT5minkIks(2)后天性長QTIKV阻滯劑，d-sotalol,ibutilide,Dofetilide,奎尼丁等低血鉀等13醫(yī)學ppt(3)心衰心肌QT延長，HF病人猝死率高Ito降低QT延長復極不同步猝死14醫(yī)學pptB.起自多細胞/或群體細胞障礙單細胞或通道異常僅是構成心律失常的基石要表現(xiàn)臨床心律失常，必需由群體細胞參與群體細胞間連接活性有二種異常

1.細胞-細胞間潤盤連接

心肌細胞長軸端-端連接，正常Connexins表達構成各異向性折返(anisotropy)基礎心肌細胞缺血，Connexins異常表達，阻抗加大

短應激間歇折返(AF,AFL,VT,VF)

15醫(yī)學ppt2.心肌細胞間非均質(zhì)性傳導或網(wǎng)絡結構異常

表現(xiàn)細胞—細胞間偶聯(lián)Connexins異常，肌束間屏障障礙正常心肌間屏障—構成各異向性傳導異常心肌屏障—纖維化、心肌梗塞、電重構，由此形成長應激間歇折返如心梗8字形折返

16醫(yī)學pptC.鈣通道依賴折返AVN折返性心速WPW環(huán)行性心速異搏定敏感性VT17醫(yī)學ppt總結(心律失常機制和基質(zhì))細胞內(nèi)影響因子能量代謝IkATPCa2+及其他離子G蛋白，第二信使磷酸化膜表面

細胞-細胞偶聯(lián)離子通道裂隙聯(lián)結離子轉運結締組織細胞外影響因子離子成分藥物、毒性物質(zhì)神經(jīng)-體液因子心肌變形(肥大)和伸展電-機械反饋18醫(yī)學ppt三.抗心律失常藥物作用機制

心律失常選用藥物作用機制1.抑制正常自律性-阻滯劑，鈣阻滯劑抑制劑ICa-T,ICa-L

(竇速)胺碘酮抑制If2.抑制異常自律性-阻滯劑抑制ICa-L(房速)鈉通道阻滯劑阻滯折返III類藥物延長APD鈣阻滯劑抑制觸發(fā)19醫(yī)學ppt3.抑制觸發(fā)活性先天性長QTTdP異丙腎激活Iks(EAD)-阻滯劑降低ICa-LINa.S阻滯劑美西律后天性長QTTdP異丙腎激活Iks(EAD)加快速率縮短APD洋地黃中毒TdP-阻滯劑降低ICa-L(DAD)鈣阻滯劑抑制ICa-L苯妥因鈉抑制INa.S右室流出道VT腺苷加強Ik.Ado(鉀外流)(DAD)鈣阻滯劑抑制舒張期鈣內(nèi)流20醫(yī)學ppt4.抑制折返性心律失常(1)抑制長應激間歇折返環(huán)心梗后VTAFL心肌肥厚VTWPW折返心肌病VT束支折返

21醫(yī)學ppt(2)鈉通道阻滯劑降低Vmax，減慢傳導,阻斷大折返環(huán)1.鈉通道阻滯劑（I類）

(1).Vmax下降，減慢傳導，阻斷折返

a.鈉通道受阻后達到相同的Vmax需更低的膜電位

b.在相同的膜電位在鈉阻滯后Vmax遠低于對照狀態(tài)22醫(yī)學ppt(3)不應期延長，阻斷短應激間歇折返環(huán)、AF、MI后VT等在鈉通道阻滯下延遲從失活狀態(tài)恢復，使激活電壓依賴偏向于更負的水平，由此在APD不變的條件下EFP延長。23醫(yī)學ppt5.鈉通道阻滯劑呈使用依賴鈉通道呈使用依賴，藥物結合于開放狀態(tài)(0相)和失活狀態(tài)(平臺期)。在舒張末期通道阻滯劑已與通道解離(IB類)，因此對短動作電位的心肌，抗心律失常作用甚微，如利多卡因抗房性心律失常無效。24醫(yī)學ppt

6.鉀通道阻滯劑(1)鉀通道阻滯劑延長APD

a.延長APD，

延長ERP

b.減少復極離散

25醫(yī)學ppt(2)鉀通道阻滯劑優(yōu)點a.抗顫，防治房顫、室顫

b.不影響心室內(nèi)傳導

c.不帶負性肌力作用

d.提高致顫閾值，不影響除顫閾值26醫(yī)學ppt(3).復合鉀通道阻滯(胺碘酮)鉀流分布相當通道分子阻滯效應代表藥物Ikr房室HERG房室APD延長

AmiodaroneIks房室mink/kvLQT1房室APD延長AmiodaroneIkur房Kv1.5房APD延長AmiodaroneIk1房室Kv2.1,2.2,2.3復極終末部延長Amiodarone27醫(yī)學ppt(4)選擇性Iks、Ikr阻滯劑區(qū)別Ikr、Iks區(qū)別：

IksIkr

激活時間常數(shù)(0mV)400,2500ms50ms

整流作用小大

電導([K+]=150mM)1-3pS10pS

III類藥物E4031無阻滯作用有阻滯作用

被異丙腎素激活+—

心率加快加大減少

心率減慢變小加大

28醫(yī)學ppt(5)理想III類藥物

a.多通道阻滯，以胺碘酮為模式，即使QT明顯延長，也不發(fā)

生TdP.

b.Ikr、Iks混合性阻滯，以Azimilids為代表，減少反轉使用依

賴

c.選擇性Iks阻滯劑L735,821,是否優(yōu)于胺碘酮或混合性阻滯劑

有待證明

d.Dronedarone應用價值也有待證明29醫(yī)學ppt(6)靜脈與口服應用胺碘酮區(qū)別作用靜注口服復極（QT間期）延長（房和室）±++++傳導速度減慢（房和室）++++減慢竇率++++減慢AVN傳導++延長AVN不應期++++延長心房肌不應期±+++延長心室肌不應期±+++非競爭性α-、β-阻滯+++30醫(yī)學ppt(7)靜脈注射胺碘酮適用：(1)危及生命的快速室律失常(如VT/VF)(2)寬QRS波心速，性質(zhì)不明時(包括WPW+AF)(3)已用過I類藥物，無效時用法；(1)15mg/min10min，1mg/min

6h,0.5mg/min18h。必要時加量直到2-3000mg/24h(總量)(2)劑量小時無效31醫(yī)學ppt不良反應:(1)短時間內(nèi)給大量胺碘酮，本身促心律失常不是一個問題(2)低血壓反應—多巴胺糾正(3)心衰加重—多巴胺等正性肌力藥(4)心率減慢—必要時起搏(5)靜脈炎—采取中心靜脈給藥機制：(1)不清楚(2)可能與抗交感有關(3)部分與多通道阻滯有關32醫(yī)學ppt四.抗心律失常藥物分類按抗心律失常藥物作用VaughanWilliams分類類別通道作用通道結合解離常數(shù)APD影響代表藥物IA阻滯INa++<5秒延長++奎尼丁、普羅卡因胺丙吡胺IB阻滯INa+<0.5秒縮短美西律、利多卡因苯妥因鈉IC阻滯INa+++10-20秒不變或輕度氟尼卡、普羅帕酮延長莫雷西嗪II阻止1

不變醋丁洛爾、阿替洛爾美托洛爾、艾司洛爾阻滯12不變鈉多洛爾、普萘洛爾索他洛爾

33醫(yī)學ppt類別通道作用通道結合解離常數(shù)APD影響代表藥物III阻滯Ikr延長+++奎尼丁、多非利特司美利特、阿莫蘭特索他洛爾阻滯Ikr、Iks

延長+++胺碘酮、Azimilide阻滯Ikr激活INa-S延長+++依布利特阻滯Ikr、Ito延長+++替地沙米、氨巴利特Ⅳ阻滯ICa-L不變維拉帕米、地爾硫卓其他開放Ik縮短++腺苷阻滯M2縮短++阿托品阻滯Na/K泵縮短++地高辛激活Iks縮短++異丙腎素34醫(yī)學ppt五.心律失常藥物治療35醫(yī)學ppt一.室性心動過速

1.持續(xù)性VT急性發(fā)作治療血液動力學不穩(wěn)定—電復律(1)S-VT有效-靜滴維持血液動力學穩(wěn)定—利多卡因有效-靜滴維持無效-普酰胺無效-胺碘酮36醫(yī)學pptS-VT電復律(1)VT發(fā)作伴低血壓、休克、心絞痛、心衰、腦灌注不足(2)藥物糾治無效(3)電擊量10-50焦耳(4)洋地黃引起的VT，不采用電擊37醫(yī)學ppt

2.預防VT復發(fā)遠期治療(1)流行病學

既往MI+非持續(xù)性VT2年死亡率30%既往MI+非持續(xù)性VT+能誘發(fā)出S-VT2年死亡率50%心衰者+持續(xù)性VT死于猝死占50%38醫(yī)學ppt(2)決定VT遠期預后因素

是否有器質(zhì)性心臟病左心室功能VT發(fā)作時血液動力學表現(xiàn)39醫(yī)學ppt(3)遠期治療目的

預防VT復發(fā)降低猝死40醫(yī)學ppt

(4)防治無癥狀，左心功能良好—不治療有效-長期應用非持續(xù)性VT有癥狀，左心功能良好—BB無器質(zhì)性心臟病-IC無效有器質(zhì)性心臟病-胺碘酮VT有效—長期應用MI后+左心功能不良-胺碘酮無效，猝死高?！狪CD

無器質(zhì)性心臟病，特發(fā)性VT—消融治療S-VT左心功能好EF>0.4—胺碘酮器質(zhì)性心臟病左心功能不好EF<0.35—ICD或ICD+胺碘酮41醫(yī)學ppt(5)S-VT遠期防治選擇(二級預防)

I類藥物已不作遠期防治藥物經(jīng)驗應用胺碘酮，優(yōu)于電生理指導下抗心律失常藥物選擇ICD存活率高于胺碘酮(EF<0.35)左心功能完好，ICD與胺碘酮存活率相似ICD后VT頻發(fā)者，加用胺碘酮其他藥物(索他洛爾、普酰胺、美西律、氟尼卡)只有證明胺碘酮無效時，才考慮應用只有在單劑藥物無效時，才考慮二個不同類別藥物合用42醫(yī)學ppt(6)VT/VF一級預防

MI后，左心功能不全者，猝死率甚高，提出一級預防長期應用BB，可降低猝死率IC類藥物，尤其用于心功能不全者(EF<0.4),

猝死率上升MI后+左心功能不全，胺碘酮降低心律失常死亡率，但不降低總死亡率非缺血性心肌疾患者，EF<0.35-0.4，胺碘酮降低死亡率MI后+nonS-VT+電生理能誘發(fā)S-VT—接受ICD43醫(yī)學ppt

3.多形性室速治療QT間期正常—與單形性VT治療相似(缺血性)靜滴MgSO4，KCl多形性VT異丙腎素提快HR，縮短QT(以TdP為主)后天性利多卡因、美西律、苯妥英鈉可應用QT間期延長糾正QT延長因素先天性(1)具長QT，但無暈厥史，無室律不齊，無猝死家族史，不治療

44醫(yī)學ppt(2)長QT，有室律不齊，有猝死家族史，但無癥狀，BB治療給最大耐受量，必要時植入永久起搏，以防SB或長間歇依賴的TdP(3)有暈厥，BB最大耐受量+IB藥（起搏支持下）

有效-繼續(xù)治療仍有暈厥發(fā)作，作左側頸胸交感神經(jīng)截除(4)經(jīng)上述治療，仍不能控制暈厥接受ICD(5)鉀通道開放劑，Pinacidil，Cromakalim可應用，對先天、后天長QT都有效45醫(yī)學ppt房顫現(xiàn)代治療46醫(yī)學ppt一.定義房顫（AF）：1.心房失去整體收縮2.失去竇性P波，代之不規(guī)則快速F波3.RR絕對不齊47醫(yī)學ppt房撲(AFL)：1.典型AFL，為右房內(nèi)逆鐘向折返環(huán)引起(1)房率250-350次/分，通常房率在300次/分，表現(xiàn)2:1房室傳導阻滯，心室率為150次/分，也有在兒童、甲亢、預激者出現(xiàn)1:1傳導(2)心電圖上表現(xiàn)有規(guī)則鋸齒狀F波，無等電位線，Ⅱ、Ⅲ、avF撲動撲動波倒置，V1導聯(lián)F

波直立

48醫(yī)學ppt2.不典型AFL，為右房內(nèi)順鐘向折返環(huán)引起(1)房率>300次/分，房室傳導不規(guī)則，在房室結可表現(xiàn)二個水平阻滯，高位房室結呈2:1，低位房室結呈3:2阻滯(2)心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)F波直立，V1導聯(lián)倒置(3)AFL也可發(fā)生于心房手術后或其他的功能阻滯區(qū)，其阻滯區(qū)也可不固定或帶有多個折返環(huán)，使F波波形、頻率不規(guī)則。49醫(yī)學ppt

房速：1.房速(AT)可由房內(nèi)折返，房異位自律性增加，房觸發(fā)活性引起2.P波有別于竇性P波，P-P間有等電位線，房率>160次/分3.AT異位起源常見于肺靜脈入口，頻率較快(>250次/分)，常蛻變成AF(陣發(fā)性)，異位起搏灶也見于右房，腔V入口，冠狀V竇開口50醫(yī)學ppt二.分類

AF按病因、病程、復發(fā)次數(shù)、自限程度等有不同的命名，但無統(tǒng)一界定的名稱，見于文獻的命名有：1.孤立性AF(LoneAF)(1)年齡<60歲(2)臨床和超聲沒有心肺疾患(3)沒有發(fā)生栓塞的高危因素51醫(yī)學ppt2.特發(fā)性AF(idiopathicatrialfibrillation)難以界定與孤立性AF的區(qū)別(1)年齡>60歲者不要稱孤立性AF(2)左房已擴大或長期AF，心室率快，心臟已重構，超聲結構上已有改變，即使無病因可查，也不要用孤立性AF的名稱(3)有栓塞高危因素(如糖尿病)或已發(fā)生過栓塞者，也不用孤立性AF名稱52醫(yī)學ppt3.非瓣膜病AF限于無風心病二尖瓣狹窄或人工膜基礎上的AF4.復發(fā)性AF(1)指反復發(fā)作2次或2次以上的AF(2)它可以呈陣發(fā)性的或持續(xù)性的53醫(yī)學ppt5.陣發(fā)性AF(Paroxysm)(1)指自限性復發(fā)性AF(2)通常在24h內(nèi)自動轉復(3)一般不超過7天自動轉復(4)>1次發(fā)作/1月內(nèi)稱為頻發(fā)6.持續(xù)性AF(Persistent)(1)AF持續(xù)1年以內(nèi)(2)用藥物或電可轉成竇性54醫(yī)學ppt7.持久性AF(Permanent)(1)1年以上的AF(2)已沒有復律指征(3)患者終生維持AF8.AF復發(fā)(1)指AF至少維持30秒(2)與病因無關(不論原因是否可逆)55醫(yī)學ppt三.流行病學1.AF意義(1)AF是最普遍的臨床有意義的心律失常(2)AF占心律失常住院病例的34.5%(3)AF后心功能下降，栓塞機率上升56醫(yī)學ppt2.流行病調(diào)查(1)在一般人群中AF發(fā)生率占0.4%(2)隨年齡增長，AF發(fā)生率上升60歲以下者，AF發(fā)生率<1%80歲以上者，AF發(fā)生率>6%(3)兒童極少發(fā)生AF，除非心臟手術術后(4)AF男性多于女性(5)有報導孤立性AF占AF的12%，也有認為30%以上(6)CHF和瓣膜病中AF發(fā)生率上升57醫(yī)學ppt四.預后(腦卒中發(fā)生率)1.非風心病AF中中風發(fā)生率平均5%/年，2-7倍于無AF者2.每6個中風病人中有一個病人是AF3.如果包括一過性腦缺血(TIA)和僅影像學證據(jù)無癥狀的中風，則非瓣膜病AF腦缺血發(fā)生率>7%/年4.Framingham心臟研究，風心病AF，腦卒中發(fā)生率17倍于年齡相當?shù)膶φ照撸确秋L心病腦卒中危險性高出5倍58醫(yī)學ppt5.法國ALFA研究，AF平均隨訪8.6月栓塞發(fā)生率2.4%6.Framingham心臟研究，AF腦卒中危險性，從年齡50-59歲為1.5%上升為80-89歲為23.5%7.AF總死亡率為正常竇性心律的2倍59醫(yī)學ppt五.病理生理機制1.AF病人心房病理解剖(1)持續(xù)性AF的心房顯出有結構異常(2)正常與疾病肌纖維間有灶性纖維分布，形成不應期非均質(zhì)性(3)心房肌纖維肥大有時是唯一的組織學特征(4)心房擴大也見于AF，它與AF互為因果(5)肌纖維間也見有脂肪浸潤，纖維增生它們可能是退行性變或炎癥的結果60醫(yī)學ppt2.AF機制(1)灶性起源AF常見于左上或右上肺靜脈入口也見于RA，偶見于上腔V、冠狀V竇口發(fā)放快速除極脈沖常引起陣發(fā)性AF61醫(yī)學ppt(2)多波陣學說

心房除極波陣經(jīng)心房傳布分成自我維持的幾個子波子波數(shù)取決于心房不同部位不應期、傳導速度和心肌數(shù)量這種不規(guī)則AF電活性活動方式傳統(tǒng)上看作是無次序、隨機的，現(xiàn)證明在空間是有序的62醫(yī)學ppt3.AF心室反應(1)AF經(jīng)AVN傳導AVN有自身傳導限制，心室率不至于太快(2)AF經(jīng)旁道傳導旁道為心肌組織對洋地黃、CCBs、BBs無反應，不減慢心室率，快速心室率構成低血壓、致命性室律異常63醫(yī)學ppt4.AF對血液動力學影響(1)失去心房協(xié)調(diào)收縮，損傷心室充盈(2)不規(guī)則心室反應，影響SV(3)快速心室率，SV減少因此AF者CO、BP64醫(yī)學ppt5.AF對心臟影響(1)持續(xù)快速房率對心房收縮功能產(chǎn)生不良影響，誘發(fā)心房心肌病，造成難以復律(2)持續(xù)快速心室率構成擴張型心室心肌病，減慢心室率可逆轉心肌病變(3)心速介導的心肌病可能與下列因素有關

心肌能量耗竭心肌缺血鈣調(diào)節(jié)異常心肌重構但實際機制還不清楚

65醫(yī)學ppt六.治療Ⅰ.控制心律

1.目的：緩解癥狀預防栓塞避免發(fā)生心肌病66醫(yī)學ppt2.AF轉復(1)常用電復律(2)立即轉律的指征

急性心衰低血壓CAD心絞痛(3)轉復可帶來栓塞的危險，故一般情況在復律前做抗凝預防(4)當AF維持>48h，栓塞危險性已增加

67醫(yī)學ppt3.藥物轉律與電轉律(1)二者都有效，電轉律比藥物轉律有效(2)血栓栓塞、腦卒中的危險性與轉律方式無關(3)電轉律需鎮(zhèn)靜、麻醉、藥物轉律無需麻醉(4)通常先選用藥物轉律，它的缺點有促心律失常作用68醫(yī)學ppt4.藥物轉律(1)AF發(fā)生7天內(nèi)藥物轉律有效率較高(2)一般自發(fā)復律發(fā)生在24-48h，超過7天者很少能自動復律(3)推薦用于AF轉律的藥物在不同的國家有區(qū)別(后祥)(4)藥物轉律宜在醫(yī)院后進行69醫(yī)學ppt5.電轉復律(1)前后位電極板(胸骨-左肩胛)所用電量小，成功率高(87%)于前側電極(心尖-右鎖下)(76%)(2)采用短效麻醉劑(3)單相波形輸出，建議150j，雙相波形輸出建議100j70醫(yī)學ppt(4)3天內(nèi)首次成功率86%，1年后保持竇性者僅占23%，2年者16%，復發(fā)病例用抗心律失常藥物重復轉律，1-2年維持竇性分別40%、33%，再復發(fā)第三次轉律，1-2年維持竇律分別54%、41%，可見電復律后很大一部分病人可維持竇律，但復發(fā)率高，除非加用抗心律失常藥物(5)持續(xù)性AF，一次電擊成功，不用藥物預防，4年保持竇性者小于10%

71醫(yī)學ppt6.AF、AFL藥物復律隨機研究

藥物心律、時程效果副作用地搞辛/安慰劑AF<7d16h內(nèi)AFSR51%(D)、46%(P)小無差異，HR105bpm對117bpm艾司洛爾/維拉帕米AF/AFL(80%<48h)AF/AFLSR30min內(nèi)50%(艾)低血壓12%(維)，二者HR30%奎尼丁/索他洛爾AF<7dAF

SR60%(奎)、20%(索)奎尼丁促心律失常16%氟尼卡/心律平(iv)AF/AFL<6mo(多數(shù)AFSR1h內(nèi)90%(F)、55%(prop)F++<24h)AFLSR30%prop+72醫(yī)學ppt心律平iv/安慰劑(口服)AF<7天AFSR8h內(nèi)66%prpoiv、69%prpo+prpo口服、24%（P)胺碘酮iv+口服/安慰劑AF>48hAFSR1mon內(nèi)48%(A)、0%(P)胺碘酮±胺碘酮/心律平/安慰劑AF>21dAFSR1mon內(nèi)47%(A)、41%(prpo)小、0%(P)依布利特iv/索他洛爾AF/AFL<45dAFSR1h內(nèi)44%(ib2mg)、20%(1bPMVT%ib1mg)、11%(索他洛爾)Sot.輕副作用%多非利特/安慰劑AF/AFL2wk-AFSR6h內(nèi)31%(Dof.大劑量)Dof.PMVT3%6mo13%(Dof.小劑量)、!%(P)AFL比AF好73醫(yī)學ppt7.推薦用于超過7天AF病人藥物轉復藥物給藥途徑推薦級別證據(jù)水平有效藥物多非利特口服IA胺碘酮口服或靜脈ⅡaA依布利特靜脈ⅡaA氟尼卡口服ⅡbB心律平口服或靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB效果較差或尚未充分研究普酰胺靜脈ⅡbC索他洛爾口服或靜脈ⅢA地搞辛口服或靜脈ⅢC74醫(yī)學ppt8.7天的AF復律推薦用藥藥物給藥途徑推薦級別證據(jù)水平證明為有效藥物口服IA多非利特口服IA氟尼卡口服或靜脈IA依布利特靜脈IA心律平口服或靜脈IA胺碘酮口服或靜脈IIaA奎尼丁口服IIbB效果較差或尚未研究普酰胺靜脈IIbC地高辛口服或靜脈IIIA索他洛爾口服或靜脈IIIA75醫(yī)學ppt9.推薦用于AF復律有效藥物和劑量(1)藥物給藥途徑劑量不良反應胺碘酮口服住院病人，1.2-1.8g/d分次低血壓、心動過緩直到總量10g后0.2-0.4/dQT延長，TdP(少)維持或30mg/kg，單劑消化道癥狀門診病人0.6-0.8/d，分次直到總量10g后0.2-0.4/d靜脈5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d連續(xù)靜滴，或分次口服，到總量10g，0.2-0.4/d維持76醫(yī)學ppt藥物給藥途徑劑量不良反應肌酐清除率多非利特口服>60ml/min0.5mgBidQT延長，TdP40-60ml/min0.25mgBid根據(jù)腎功能，體表面積、20-40ml/min0.125mgBid年齡調(diào)整劑量<20ml/min禁用氟尼卡口服200-300mg低血壓，AFL時加快AV靜脈1.5-3.0mg/kg10-20min傳導依布利特靜脈1mg/10min，必要時可重QT延長，TdP復1mg心律平口服450-600mg/kg10-20min低血壓，AFL時加快AV靜脈1.5-2.0mg/kg10-20min傳導奎尼丁口服0.75-1.5分次大于6-12hQT延長，TdP、消化道癥狀、低血壓

77醫(yī)學ppt(2)AF病人用于維持竇律藥物劑量

胺碘酮100-400mg/d光敏、肺纖維化、甲功異常丙吡胺400-750mg/dTdp、HF、青光眼、尿潴留多非利特500-1000mg/dTdp、氟尼卡200-300mg/dVT、CHF、加強AVN傳導普酰胺1000-4000mg/dTdp、狼瘡樣變心律平450-900mg/dVT、CHF、加強AVN傳導奎尼丁600-1500mg/dTdp、CHF、SB(AF-AFL)施太可240-320mg/d加重哮喘

78醫(yī)學ppt陣發(fā)性、持續(xù)性AF病人維持竇律心臟??？無有氟尼卡HFCADHD普羅帕酮索他洛爾胺碘酮索他洛爾LVH(+)LVH(-)多非利特無效胺碘酮胺碘酮氟尼卡胺碘酮多非利特普羅帕酮多非利特雙異丙吡胺胺碘酮普酰胺多非利特奎尼丁索他洛爾雙異丙吡胺普酰胺非藥物治療雙異丙吡胺奎尼丁普酰胺奎尼丁79醫(yī)學ppt(3)孤立性AF維持竇律

首選BB氟卡尼、心律平、施太可也很有效胺碘酮、多非利特作為替代藥物奎尼丁、普酰胺、丙比胺沒有太多優(yōu)點，僅用于胺碘酮失敗/或不使用的病例80醫(yī)學ppt(4)與自主N有關的AF病人、維持竇律

迷走神經(jīng)介導的AF不適用心律平(它有弱的內(nèi)源性BB活性)不適用BBs腎上腺素能介導的AFBB為首選藥物其次為Sotalol、amiodarone81醫(yī)學ppt(5)不同心臟病中竇律維持

HF病人，AA容易發(fā)生促室律異常胺碘酮、多非利特可分別應用CADBB首選胺碘酮、Sotalol也適合氟卡尼、心律平不推薦

82醫(yī)學ppt高心病LVH增加了發(fā)生Tdp的危險性選用不延長QT的藥物，但胺碘酮為首選不合并CAD或顯著LVH者選用IC類胺碘酮、索他洛爾無效者，改用奎尼丁、普酰胺WPW綜合征消融旁道，可預防AF復發(fā)83醫(yī)學ppt(6)抗心律失常藥物應用監(jiān)測

應用IC類藥物，QRS波寬增加不超過用前15%監(jiān)測QRS波寬可做運動試驗，提高HR顯示QRS波增寬IA、III類藥物，校正QT間期不超過520ms間斷檢測K+、Mg2+和腎功能，腎功能不全，引起藥物蓄積84醫(yī)學pptII.室率控制1.目標

不能維持竇律者控制心室率AF控制心室率者體力耐量低于竇律維持者心室率休息時控制在60-80bpm之間，中度體力活動控制在90-110之間85醫(yī)學ppt2.AFFIRM試驗：(AtrialFibrillationFollowupInvestigationofRhythmManagement)目的：比心律與心率控制對AF治療影響方法：藥物、隨機控制心律和心率入選>65歲4060例結果：隨訪3.5年心率控制組死亡306例心率控制組死亡365例P=0.058結論：心率控制與心律控制等效

86醫(yī)學ppt3.RACE試驗(RateControlversusElectricalCardioversion)

目的：持久性AF心率控制與電復律比較方法：隨機、多中心總死亡率和嚴重心血管事件為終點結果：HR控制組電復律組例數(shù)256266終點事件17.2%22.6%無顯著性心血管死亡7.9%6.7%無顯著性HF發(fā)生率3.5%4.5%無顯著性出血并發(fā)癥4.7%3.4%無顯著性87醫(yī)學ppt4.RACE高血壓亞組分析：高血壓AF組電復律總死亡率、栓塞率、其他嚴重并發(fā)癥31%高血壓AF組HR控制總死亡率、栓塞率、其他嚴重并發(fā)癥19%高血壓病AF組電復律可能致血栓作用大高血壓AF病人，復律后復發(fā)的高?；颊呤走xHR控制88醫(yī)學ppt5.HR控制Ⅲ類藥物(胺碘酮)急性轉心律成功率不高(15-30%)但控制HR有效Ⅰ類藥物(氟尼卡)急性轉心律成功率高(50-80%)但控制HR不那么有效89醫(yī)學ppt6.控制心室率靜脈給藥方法(急診)藥物負荷量起效維持量主要副作用推薦級別硫氮卓酮0.25mg/kgiv>2min2-7min5-15mg/h低血壓、AVB、HFI艾司洛爾0.5mg/kg>1min5min0.05-0.2mg/kg/min

低血壓、AVB、SB、HFI美多洛爾

2.5-5mg/kg>2min5minNA低血壓、AVB、SB、HFI普萘洛爾0.15mg/Kg5minNA低血壓、AVB、SB、HFI異搏定0.075-0.15mg/kg>2min3-5minNA低血壓、AVB、SB、HFI地高辛0.25mg/2h1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB、SBIIb*可給到3劑NA=notapplicable90醫(yī)學ppt7.AF控制心室率口服用藥

藥物負荷量起效維持量主要副作用推薦級別地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB、SBI硫氮卓酮NA2-4h120-360mg/d低血壓、AVB、SBI美托洛爾NA4-6h25-100mgBid低血壓、AVB、SB