環(huán)境性急診的救護(hù)

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院第八章環(huán)境性急診的救護(hù)授課人：葉碧琴目的要求

1.了解中暑、淹溺、觸電的 發(fā)生原因。

2.熟悉中暑、淹溺、觸電的護(hù)理問(wèn)題/診斷、輔助檢查、治療要點(diǎn)。

3.掌握中暑、淹溺、觸電的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施。健康教育。病因和發(fā)病機(jī)制病情評(píng)估〔臨床表現(xiàn)〕病情判斷救治措施常見護(hù)理問(wèn)題/診斷護(hù)理措施〔包括健康教育〕第一節(jié)

中暑

〔heatillness〕定義

是指長(zhǎng)時(shí)間在高溫或烈日曝曬上網(wǎng)作用下，機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能紊亂汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)紊亂所致的疾病。第一節(jié)中暑〔heatillness〕病因1、機(jī)體產(chǎn)熱過(guò)多：體力勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大、時(shí)間長(zhǎng)，孕婦、肥胖者、高溫環(huán)境中進(jìn)行強(qiáng)體力勞動(dòng)者。2、機(jī)體散熱障礙：環(huán)境濕度較高、穿透氣不良的衣服、汗腺功能障礙。廣泛皮膚損害瘢痕形成、先天性汗腺缺乏癥和應(yīng)用阿托品或其他抗膽堿能神經(jīng)藥物而影響汗腺分泌等3、機(jī)體熱適應(yīng)能力下降：老年、體弱、疲勞、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、糖尿病、心血管病、產(chǎn)婦。常年在恒溫下工作的人等。第一節(jié)中暑〔heatillness〕中暑機(jī)制第一節(jié)中暑〔heatillness〕人體適宜溫度20～25℃，相對(duì)濕度為40%～60%。散熱:輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流(70%)、蒸發(fā)(14%)、其他。產(chǎn)熱與散熱處于動(dòng)態(tài)平衡，體溫維持37℃。產(chǎn)熱增加↑

體溫調(diào)節(jié)中樞

皮膚血管擴(kuò)張

心跳加快，心肌收縮力增強(qiáng)

心輸出量增加

經(jīng)皮膚血管的血流增加

散熱增加↑

病情評(píng)估1.病史:重點(diǎn)詢問(wèn)發(fā)病原因2.臨床表現(xiàn)：〔臨床分型〕A、先兆中暑B、輕度中暑C、重度中暑：熱痙攣熱衰竭熱射病3.輔助檢查4.病情判斷〔注意與其他疾病鑒別〕第一節(jié)中暑〔heatillness〕臨床表現(xiàn)先兆中暑：在高溫環(huán)境下勞開工作一段時(shí)間后，出現(xiàn)大汗、口渴、頭暈、注意力不集中、眼花、耳鳴、心悸、惡心、四肢無(wú)力、體溫正常或略升高。第一節(jié)中暑〔heatillness〕救護(hù)原那么：脫離高溫環(huán)境稍事休息適當(dāng)飲水臨床表現(xiàn)輕度中暑：除了有先兆中暑的病癥外，還有①面色潮紅，皮膚灼熱、胸悶心悸。②體溫〉38°C③有早期周圍循環(huán)衰歇的表現(xiàn)。Eg：面色蒼白、四肢皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降。第一節(jié)中暑〔heatillness〕救護(hù)原那么：迅速脫離高溫環(huán)境快速降溫適當(dāng)休息臨床表現(xiàn)重度中暑：熱痙攣熱衰竭熱射病第一節(jié)中暑〔heatillness〕救護(hù)原那么：盡快脫離高溫環(huán)境迅速降溫保護(hù)重要臟器功能中暑衰竭環(huán)境溫度增高失鹽大量出汗失水血容量↓體表血管擴(kuò)張管床容積↑最常見血管舒縮調(diào)節(jié)障礙熱衰竭

熱衰竭--------Assessment--------周圍循環(huán)衰竭的病癥：頭暈、頭痛、口渴、惡心；繼有胸悶、臉色蒼白、周身冷汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降或意識(shí)模糊等多見于老年人和有慢性疾病患者熱痙攣--------Assessment--------環(huán)境溫度增高失鹽肌肉痙攣大量出汗失水單純補(bǔ)水血鈉濃度↓↓嚴(yán)重的肌肉痙攣伴收縮痛好發(fā)部位：腓腸肌，咀嚼肌、腹直肌、腸道平滑肌發(fā)作特點(diǎn)：痙攣性，對(duì)稱性，陣發(fā)性

--------Assessment--------熱痙攣嚴(yán)重的肌肉痙攣伴收縮痛多見于健康的青壯年汗腺疲勞散熱相對(duì)或絕對(duì)缺乏體溫急劇升高中暑高熱(熱射病)環(huán)境溫度增高大量出汗--------Assessment--------熱射病臨床表現(xiàn)為中暑“三聯(lián)征〞高熱：直腸溫度可達(dá)41℃-43℃無(wú)汗嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥

多見于老年人和熱適應(yīng)不良者--------Assessment--------熱射病輔助檢查缺乏特異性血常規(guī)：WBC總數(shù)增高，以中性粒細(xì)胞增高為主尿常規(guī)：不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿改變血清電解質(zhì)：檢查可有低鈉、低氯，高鉀血癥其他：肝腎功能的改變等體液缺乏：脫水與中暑衰竭引起血容量缺乏有關(guān)。疼痛肌肉痙攣性疼痛與中暑后鈉、氯補(bǔ)缺乏引起痙攣有關(guān)。急性意識(shí)障礙：昏迷與中暑引起頭部溫度過(guò)高有關(guān)。體溫過(guò)高與中暑高熱有關(guān)。護(hù)理問(wèn)題/診斷第一節(jié)中暑〔heatillness〕原那么抓緊時(shí)間、迅速降溫、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，防治循環(huán)衰竭、休克及腎功衰〔保護(hù)重要臟器功能〕。院內(nèi)救護(hù)一〕一般護(hù)治療：二)降溫1.物理降溫環(huán)境降溫體表降溫體內(nèi)降溫2.藥物降溫氯丙嗪25～50mg+4℃5%GNS500ml靜滴或人工冬眠三)糾正水、電解質(zhì)紊亂周圍循環(huán)衰竭靜滴5%GNS1500~2000ml，速度不宜過(guò)快。四)防治并發(fā)癥P150早期快速注射20%甘露醇250ml，靜注速尿20mg，保持尿量30ml/h以上。

方法(見表)第一節(jié)中暑〔heatillness〕院內(nèi)救護(hù)護(hù)理措施1、密切觀察病情變化：降溫效果的觀察并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)觀察與高熱同時(shí)存在的其他病癥第一節(jié)中暑〔heatillness〕護(hù)理措施2、保持有效降溫：冰袋放置位置準(zhǔn)確，及時(shí)更換，防止凍傷。酒精擦拭時(shí)應(yīng)順著動(dòng)脈方向走行。酒精全身擦浴為拍打式擦拭背、臀及四肢。冰水降溫過(guò)程中須用力按摩病人四肢及軀干。老年人、新生兒、休克或心衰等患者不能耐受

4℃冰浴，可選用15～16℃冷水浴第一節(jié)中暑〔heatillness〕護(hù)理措施3、對(duì)癥護(hù)理：飲食護(hù)理保持氣道通暢、給養(yǎng)口腔護(hù)理皮膚護(hù)理驚厥的護(hù)理第一節(jié)中暑〔heatillness〕第一節(jié)中暑〔heatillness〕健康教育第二節(jié)

淹溺

〔drowning〕淹溺〔又稱溺水，是人淹沒于水中或其他液體中，由于液體、水、污泥、雜物等物充塞呼吸道或反射性引起喉痙攣，發(fā)生窒息和缺氧，并處于臨床死亡狀態(tài)。

淹溺后窒息合并心臟停搏者稱為溺死(drowning)，如心臟未停搏那么稱近乎溺死(neardrowning)。不及時(shí)搶救，4-6分鐘內(nèi)即可死亡。

美國(guó)每年因水意外事故而死亡者近9000人，其中男性是女性的5倍，男性溺死頂峰年齡段在15～19歲。所有成人溺死者中約45%伴有酒精中毒。

淹溺以7、8、9三個(gè)月發(fā)生率最高。第二節(jié)淹溺〔drowning〕概述分類第二節(jié)淹溺〔drowning〕

干性淹溺濕性淹溺發(fā)生機(jī)制淡水淹溺海水淹溺發(fā)生水域發(fā)病機(jī)制第二節(jié)淹溺〔drowning〕1、干性淹溺

人入水后，因受強(qiáng)烈刺激〔驚慌、恐懼、驟然寒冷等〕，引起喉頭痙攣，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。當(dāng)喉頭痙攣時(shí)，心臟可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心臟停搏〔圖l〕。發(fā)病機(jī)制第二節(jié)淹溺〔drowning〕2、濕性淹溺wetdrowning人淹沒于水中，本能地引起反響性屏氣，防止水進(jìn)入呼吸道。由于缺氧，不能堅(jiān)持屏氣而被迫深呼吸，從而使大量水進(jìn)入呼吸道和肺泡，阻滯氣體交換，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道內(nèi)的水迅速經(jīng)肺泡吸收到血液循環(huán)。由于淹溺的水所含的成分不同，引起的病變也有差異。發(fā)病機(jī)制第二節(jié)淹溺〔drowning〕淡水淹溺淡水〔低滲〕肺泡血漿血液稀釋血容量增加肺水腫、心衰紅細(xì)胞腫脹、破裂、溶血K+、血紅蛋腎衰低鈉、低氯、低蛋白發(fā)病機(jī)制第二節(jié)淹溺〔drowning〕海水淹溺海水〔高滲〕肺泡血漿血液濃縮，血容量減少、低蛋白高鈉血癥，高鎂血癥急性肺水腫心衰死亡病情評(píng)估第二節(jié)淹溺〔drowning〕資料收集1.淹溺史：注意顱腦外傷。2.臨床表現(xiàn)①喉痙攣早期〔1-2min內(nèi)〕：一過(guò)性窒息的缺氧表現(xiàn)，有R，BP,胸悶脹不適，四肢酸痛無(wú)力。②喉痙攣晚期〔3-4min內(nèi)〕：窒息和缺氧時(shí)間較長(zhǎng)，可有神志改變，劇烈咳嗽、喘憋、呼吸困難，HR、BP、皮膚冷、發(fā)紺等③淹溺時(shí)間＞5min，表現(xiàn)為神志昏迷、顏面腫脹、球結(jié)膜充血、口鼻充滿泡沫和泥污。出現(xiàn)精神改變、呼吸表淺、急促或停止。腹部膨隆，四肢厥冷、瞳孔散大、呼吸心跳停止。病情評(píng)估第二節(jié)淹溺〔drowning〕③實(shí)驗(yàn)室檢查病情判斷第二節(jié)淹溺〔drowning〕淹溺史，面部青紫腫脹、四肢厥冷、呼吸心跳微弱或停止；口鼻充滿泡沫或污泥、雜草，腹部膨脹，為內(nèi)充水?dāng)U張。急救原那么第二節(jié)淹溺〔drowning〕迅速救離出水立即恢復(fù)有效通氣倒水處理心肺復(fù)蘇迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院

現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)第二節(jié)淹溺〔drowning〕迅速將淹溺者救離出水面保持呼吸道通暢倒水處理，時(shí)間不宜過(guò)〔1min〕。心肺復(fù)蘇迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)第二節(jié)淹溺〔drowning〕現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)第二節(jié)淹溺〔drowning〕小腿腓腸肌痙攣時(shí)，及時(shí)呼喚人救援，并采取仰泳位，用手將抽筋的腿的腳趾向背惻彎曲，可使痙攣松解?，F(xiàn)場(chǎng)救護(hù)第二節(jié)淹溺〔drowning〕現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)倒水法膝頂法肩頂法抱腹法倒提法注意：倒水時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)〔一分鐘即可〕第二節(jié)淹溺〔drowning〕院內(nèi)救護(hù)第二節(jié)淹溺〔drowning〕迅速將病人置于搶救室換下濕衣褲，蓋被子保暖。維持呼吸功能：保持呼吸道通暢時(shí)維持呼吸功能的前提。行氣管內(nèi)插管進(jìn)行正壓給氧以減輕呼吸道阻力，以利于吸痰及去除呼吸道內(nèi)的存水和分泌物。維持循環(huán)功能：可將CVP、動(dòng)脈壓、尿量三者結(jié)合起來(lái)分析指導(dǎo)輸液治療。院內(nèi)救護(hù)第二節(jié)淹溺〔drowning〕對(duì)癥處理：糾正低血容量、糾正酸中毒、維持電解質(zhì)平衡。①糾正低血容量：海水淹溺者—靜脈滴注5%GS或者輸入血漿、低右，不能注射鹽水。淡水淹溺者—注射2%-3%氯化鈉500或者全血、紅細(xì)胞、白蛋白等，如血液稀釋嚴(yán)重應(yīng)限制給水。糾酸補(bǔ)堿。院內(nèi)救護(hù)第二節(jié)淹溺〔drowning〕對(duì)癥處理②防止肺水腫：酒精濕化吸氧去泡沫，強(qiáng)心利尿減輕肺水腫。防治突發(fā)性肺水腫。防止腦水腫：靜滴皮質(zhì)激素、利尿脫水劑。抽搐時(shí)用安定、苯巴比妥、水合氯醛。冰帽頭部降溫、高壓氧。③防治肺部感染：按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀察療效。④保護(hù)肝腎功能，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。⑤注意其他并發(fā)癥，如骨折。氣體交換受損：與淹溺后引起喉痙攣或水進(jìn)入肺內(nèi)有關(guān)。意識(shí)障礙：昏迷與淹溺引起大腦缺氧和代謝性酸中毒有關(guān)。潛在并發(fā)癥：急性肺水腫、肺部感染與淹溺后氣管內(nèi)吸入大量污水，加之機(jī)體抵抗力下降有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏淹溺后自救的知識(shí)。護(hù)理問(wèn)題/診斷第二節(jié)淹溺〔drowning〕第二節(jié)淹溺〔drowning〕護(hù)理措施1、復(fù)溫護(hù)理

低溫是淹溺者的死亡原因之一

復(fù)溫速度不能過(guò)快

護(hù)理措施第二節(jié)淹溺〔drowning〕2、密切觀察病情變化

〔1〕嚴(yán)密觀察病人的神志、呼吸頻率、深度、判斷呼吸困難的程度。

〔2〕注意監(jiān)測(cè)尿的顏色、量、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄尿量。

護(hù)理措施第二節(jié)淹溺〔drowning〕3、保持呼吸道通暢

〔1〕及時(shí)去除口鼻異物，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，機(jī)械通氣等。護(hù)理措施第二節(jié)淹溺〔drowning〕2、密切觀察病情變化

〔1〕嚴(yán)密觀察病人的神志、呼吸頻率、深度、判斷呼吸困難的程度。

〔2〕注意監(jiān)測(cè)尿的顏色、量、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄尿量。

護(hù)理措施第二節(jié)淹溺〔drowning〕4、輸液護(hù)理：嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)囑，正確控制輸液速度。

淡水淹溺者應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，防止短時(shí)間內(nèi)大量的液體輸入，而加重血液稀釋。應(yīng)用脫水劑時(shí)和利尿劑時(shí)應(yīng)觀察血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)等病情變化。

海水淹溺者應(yīng)保證5%GS和血漿的輸入，忌輸生理鹽水。

5、心理護(hù)理

健康教育第二節(jié)淹溺〔drowning〕對(duì)于從事相關(guān)水上活動(dòng)者，應(yīng)堅(jiān)持進(jìn)行游泳和水上自救和互救知識(shí)技能培訓(xùn)水上運(yùn)動(dòng)前，不要飲酒。消夏戲水、洗澡或游泳前要對(duì)所去的水域情況有所了解。出行前，關(guān)注天氣和汛情預(yù)報(bào)。第三節(jié)觸電〔electricinjury〕概述第三節(jié)觸電〔electricinjury〕觸電〔電擊傷〕：是指一定量的電流或電能量〔靜電〕通過(guò)人體，造成機(jī)體組織不同程度損傷和器官功能障礙，甚至發(fā)生心搏、呼吸停止而死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年因電擊傷致死1200人，電擊致傷殘者約為死亡人數(shù)的30倍。我國(guó)農(nóng)村每年因電擊死亡約5000人。上海市每年院前救治電擊傷450余例,以7、8月最多。概述第三節(jié)觸電〔electricinjury〕三、觸電方式單相觸電

此種觸電是日常生活、生命中最常見的電擊方式二相觸電

跨步電壓觸電

雷電點(diǎn)擊觸電方式第三節(jié)觸電〔electricinjury〕概述第三節(jié)觸電〔electricinjury〕一、病因人體直接接觸電源電流或靜電電經(jīng)空氣或其他介質(zhì)電擊人體概述第三節(jié)觸電〔electricinjury〕二、發(fā)病機(jī)制電流對(duì)人體傷害包括：電流本身轉(zhuǎn)換為電能后的熱和光效應(yīng)電流對(duì)人體的致命作用：作用于心臟：心室顫抖，致心臟停搏。為低電壓觸電死亡原因。作用于中樞：引起呼吸，中樞抑制、麻痹，導(dǎo)致呼吸停止。為高電壓轉(zhuǎn)換成為光和熱造成人體的灼傷甚甚至“碳化〞概述第三節(jié)觸電〔electricinjury〕影響觸電損傷嚴(yán)重程度的因素電流類型：有交流電和直流電兩種，交流電比直流電大三倍。電流強(qiáng)度：電流損傷的熱效應(yīng)與電流強(qiáng)度成正比。電壓上下：電壓越高對(duì)人的損害就越重。電阻大?。涸谙嗤妷涸冢娮柙酱竽敲赐ㄟ^(guò)人體的電流就越小，組織受損輕，反之那么受損重。身體各部位組織單獨(dú)對(duì)電流的阻力由小到大排列順序是：血管—神經(jīng)—肌肉—皮膚—脂肪—肌腱—骨組織電流通過(guò)途徑：電流通過(guò)途徑不同，損害程度不同電流接觸時(shí)間：電流對(duì)人體損害與接觸時(shí)間成正比病情評(píng)估第三節(jié)觸電〔electricinjury〕1、觸電史：觸電時(shí)間、地點(diǎn)、電源，檢查觸電受傷情況。2、臨床表現(xiàn)局部病癥：主要表現(xiàn)為電流進(jìn)出口處損傷，進(jìn)口處重于出口處。低電壓引起的燒傷：傷面小，一般不損傷內(nèi)臟高電壓引起的燒傷：燒傷見于電流的出入口，面積大、傷口大，可達(dá)肌肉、血管、神經(jīng)、和骨髓，組織呈碳化狀態(tài)，傷口呈干性創(chuàng)面，有時(shí)呈現(xiàn)體表無(wú)明顯傷口，而機(jī)體深層組織燒傷極為嚴(yán)重。病情評(píng)估第三節(jié)觸電〔electricinjury〕全身病癥：輕型：短時(shí)間低電壓、低電流引起；表現(xiàn)為精神緊張、面試蒼白、表情呆滯、呼吸心跳增快。體格檢查：無(wú)陽(yáng)征。重型：高壓電、強(qiáng)電流、時(shí)間長(zhǎng)。表現(xiàn)為心悸和呼吸頻率增快?；杳圆∪四敲闯霈F(xiàn)肌肉抽搐、血壓下降、呼吸由淺快轉(zhuǎn)為不規(guī)那么以至停止，心律增快導(dǎo)致心臟停博。體檢有呼吸和心臟聽診異常。3、輔助檢查血常規(guī)：血液濃縮、血細(xì)胞比容增高。尿常規(guī)：查見血紅蛋白或肌紅蛋白尿。心電圖檢查：心電圖有頻發(fā)或多源室性早搏、心肌缺血、心室顫抖等表現(xiàn)。血液生化檢查：早期：肌酸磷酸激酶(CPK)、同工酶〔CK-MB