18項醫(yī)療處理核心制度規(guī)則(2023年)

十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者

安全

發(fā)揮重要的根底性作用，本院及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制

度。依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量治理方法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項。

為進一步標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療效勞行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，國家衛(wèi)

生健

康委員會（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2023）8號）制定了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

要點》。

我院依據(jù)《要點》和《醫(yī)療質(zhì)量治理方法》不斷完善和修訂了本院的

核心制度、配套文件和工作流程，加強了對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和

考核，確保醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度得到有效落實。

2023年3月18

H

目錄

1、首診負(fù)責(zé)制度......

3

2、三級查房制度......

5

3、會診制度..........

7

4、分級護理制度......

9

5、值班與交接班制度

11

6、疑難病例爭論制度…一

13

7、急危重患者搶救制度

14

8、術(shù)前爭論制度.....

15

9、死亡病例爭論制度…

16

10、查對制度.........

17

11、手術(shù)安全核查制度…

22

12、手術(shù)分級治理制度…

24

13、技術(shù)和工程準(zhǔn)入制度

26

14、危急值報告制度......

29

15、病歷治理制度........

31

16、抗菌藥物分級治理制度

32

17、臨床用血審核制度……

34

18、信息安全治理制度……

37

第1項首診負(fù)責(zé)制度

____一、定義

指患者的首位接診醫(yī)師〔首診醫(yī)師）在一次就診過程完畢前或由

其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療治理的制度。本院和科室的首

診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。

二、根本要求

（一）患者首次就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。

首

診醫(yī)師要準(zhǔn)時對患者進展必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真

書寫病歷。

（二）診斷為非本科疾病，準(zhǔn)時轉(zhuǎn)至其他科室診療。假設(shè)屬危重?fù)?/p>

救患者，首診醫(yī)師必需準(zhǔn)時搶救，同時向上級醫(yī)師匯報，杜絕科室間、

醫(yī)師間推諉患者。

（三）首診醫(yī)師請其它科室會診，必需先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看患

者并同意，被邀科室須有主治醫(yī)師及以上職稱人員參與會診。

（四）被邀會診的科室醫(yī)師要按時會診，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院會診制度，

形成書面會診意見交申請科室醫(yī)師。

（五）兩個科室的醫(yī)師會診意見不全都時，須分別請示本科上級

醫(yī)師，直至本科主任。假設(shè)雙方仍不能達(dá)成全都意見，由首診醫(yī)師負(fù)

責(zé)處理并上報主管院長或醫(yī)務(wù)科、總值班協(xié)調(diào)解決。

（六）復(fù)合傷或涉及多科室的急、危、重患者搶救，在未明確由

哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，各有關(guān)科室須執(zhí)行危重

病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，各科室分別進展相應(yīng)的處理并

準(zhǔn)時做病歷記錄。

（七）首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者

伴隨人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因掛號、交費等手續(xù)延誤搶救

時機。

（八）首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不

得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任醫(yī)師以上人

員親自觀察病情，打算是否可以轉(zhuǎn)院。對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的

患者，須由經(jīng)治醫(yī)師（必要時由醫(yī)務(wù)科或總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，

對病情記錄、途中風(fēng)險及留意事項、護送等均須作好知情告知和妥當(dāng)

安排。

（九）首診醫(yī)師應(yīng)對患者的去向或轉(zhuǎn)歸進展登記備查。

（十）凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、

推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

第2項三級查房制度

、定義

指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、

制定與調(diào)整診療方案、觀看診療效果等醫(yī)療活動的制度。

二、根本要求

〔一）三級醫(yī)師是指科主任或主任〔副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、

經(jīng)治

醫(yī)師。

（二）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房每周至少2次，對急、

危、重、入院患者，必要時隨時查房。

查房內(nèi)容：解決疑難病例；審查入院、危重患者的診療打算；

打算重大手術(shù)及特別檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)

師、護士對診療護理的意見，進展必要的教學(xué)查房工作。

（三）主治醫(yī)師查房每周至少3次，入院患者必需在48小時內(nèi)完

成首次查房，對急、危、重、入院患者，必要時隨時查房。

?查房內(nèi)容：對所管的患者進展系統(tǒng)查房，尤其對入院、重危、

診斷未明、治療效果不好的患者進展重點檢查與爭論；聽取醫(yī)師和護

士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并訂正其中錯誤的記錄；檢查

醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果；打算出、轉(zhuǎn)院問題。

（四）經(jīng)治醫(yī)師工作日查房每日至少2次，非工作日每天至少查

房1次。對急、危、重、入院患者，應(yīng)隨時觀看病情變化并準(zhǔn)時處理,

必要時請主治醫(yī)師、科主任隨時查房。術(shù)者必需親拘束術(shù)前和術(shù)后

24小時內(nèi)查房。

?查房內(nèi)容：要先重點巡察危重、疑難、待診斷、入院、手術(shù)后

的患者，同時巡察一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出

進一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；賜予必要的臨時醫(yī)

囑，開寫次晨特別檢查的醫(yī)囑；向患者及家屬征求對醫(yī)療、護理、生

活等方面的意見，履行告知義務(wù)。

（五〕上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、X光片及所需用的

檢查器具等。簡要報告病歷、當(dāng)前病情，提出需要解決的問題。

第3項會診制度

一、定義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員幫

助提出診療意見或供給診療效勞的活動。標(biāo)準(zhǔn)會診行為的制度稱為會

診制度。

二、根本要求

（一〕凡遇疑難病例，應(yīng)準(zhǔn)時申請會診，會診科室應(yīng)派主治醫(yī)師及以

上職稱醫(yī)師完成會診。

（二）急診會診：可以通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知

后，要隨叫隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位，同時要帶上本?？扑匦璧膿?/p>

救治療及檢查器械設(shè)備。會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫會診記錄，會診時間應(yīng)

具體到分。會診時，申請醫(yī)師應(yīng)為會診預(yù)備好必要的臨床資料，并伴

隨檢查、介紹病情，會診意見的處置狀況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。

（三）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)

人員參與。

（四）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意并簽字，填寫會診

申請單。常規(guī)會診應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時內(nèi)完成，會診完畢后即刻

完成會診記錄。如需專科會診的輕患者，可到專科檢查會診。

（五）全院會診：由科主任提出，并確定會診時間，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，

通知有關(guān)人員參與。會診由申請科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參與。

（六）院外會診：本院一時不能明確診斷或治療上有困難的疑難病例,

由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)

邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科室

主任主持，必要時可攜帶病歷，伴隨患者到院外會診。

（七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要具體介紹病史，明

確提出會診意見，做好會診前的預(yù)備和會診記錄。主持人進展小結(jié)，

認(rèn)真組織實施。

（八）門診間會診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上職稱人員提出，門診辦

公室負(fù)責(zé)組織，當(dāng)日完成。多種疾病、需多科治療的患者，可申請多

學(xué)科門診會診。

第4項分級護理工作制度

一、定義

指醫(yī)護人員依據(jù)住院患者病情和〔或）自理力量對患者進展分級

別護理的制度。

二、根本要求

（一）依據(jù)患者病情、生活自理力量打算護理分級，以醫(yī)囑形式

下達(dá)并在床頭卡及住院病人一覽卡上做出標(biāo)記（特級護理紅色并標(biāo)記

“特級”字樣、一級護理紅色、二級護理綠色、三級護理不標(biāo)記）。

（二）特級護理：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進展搶

救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種簡單或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)峻創(chuàng)傷

或大面積燒傷的患者；使用呼吸機關(guān)心呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的

患者；其他有生命危急，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。

護理要點：嚴(yán)密觀看患者病情變化，監(jiān)測生命體征；依據(jù)醫(yī)囑,

正確實施治療、給藥措施；依據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；依據(jù)患者病

情，正確實施根底護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護

理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施

床旁交接班。

（三）一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期

間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生

活局部自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

?護理要點：每小時巡察患者，觀看患者病情變化；依據(jù)患者病情，

測量生命體征；依據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；依據(jù)患者病情,

正確實施根底護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及

管路護理等，實施安全措施；供給護理相關(guān)的安康指導(dǎo)。

（四）二級護理：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活局部自理的

患者。

?護理要點：每2小時巡察患者，觀看患者病情變化；依據(jù)患者病

情，測量生命體征；依據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；依據(jù)患者

病情，正確實施護理措施和安全措施；供給護理相關(guān)的安康指導(dǎo)。

（五）三級護理：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自

理且處于康復(fù)期的患者。

?護理要點：每3小時巡察患者，觀看患者病情變化；依據(jù)患者病

情，測量生命體征；依據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；供給護理

相關(guān)的安康指導(dǎo)。

（六）特級、危重、重癥監(jiān)護患者書寫危重患者護理記錄單。

第5項值班與交接班制度

一、定義

指本院及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連

續(xù)性的制度。

二、根本要求

（一）各科室每天24小時（包括休息日、節(jié)假日）必需設(shè)有值班

醫(yī)師。值班醫(yī)師要堅守崗位，履行職責(zé)，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有

效地進展。

（二）本院實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值

班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需承受相

應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

（三）值班醫(yī)師接班后，承受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班

時，應(yīng)當(dāng)巡察病房。危重、當(dāng)天入院和術(shù)后患者做到床前交接，并且

將交接內(nèi)容記入交班本，交接班醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。

（四）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時狀況的處理,

對急診入院患者準(zhǔn)時檢查書寫病歷，賜予必要的醫(yī)療處置。

（五）值班醫(yī)師遇危重患者和當(dāng)天入院患者病情變化，消滅危急

狀況時，應(yīng)準(zhǔn)時請上級醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師。

（六）值班醫(yī)師不得擅自離開科室，護士報告患者病情變化需要

處置時，必需馬上前往視診。如因工作需要臨時離開時，必需向值班

護士說明去向，保持暢通，以便隨時聯(lián)系。

（七）值班醫(yī)師對值班期間各種處置應(yīng)做好病程記錄，在下班前

將危重、手術(shù)及入院患者的病情和特別用藥及科室原患者的病情變化

記錄于交班本中，并做好交班工作。交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由

交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。

（八）每日晨會，值班醫(yī)師將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、

手術(shù)、病危人數(shù)、入院患者的病情和特別用藥及科室原患者的病情變

化記載于交班本中，并準(zhǔn)確表達(dá)，危重患者的病情變化與處理重點表

達(dá)。對于尚未回報的關(guān)心檢查結(jié)果應(yīng)交待給接班醫(yī)師留意查收，以免

因未準(zhǔn)時覺察特別結(jié)果而延誤了急、危、重患的診治。

（九）接班醫(yī)師要按時到達(dá)科室接班，接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師

不得離崗。

第6項疑難病例爭論制度

一、定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題

的病例進展?fàn)幷摰闹贫取?/p>

二、根本要求

（一）凡遇沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療

效的周期內(nèi)未能到達(dá)預(yù)期療效、非打算再次住院和非打算再次手術(shù)、

消滅可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)峻損害的并發(fā)癥、病情簡單或者

本院本地區(qū)首次覺察的罕見病例、病情危重或者需要多科協(xié)作搶救的

病例，必需進展病例爭論。盡早明確診斷，確定診療方案。

（二）疑難病例爭論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參與，其中

應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。。必要時必

要時邀請相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)或院外人員參與。

（三〕經(jīng)治醫(yī)生事先做好爭論預(yù)備工作，將有關(guān)資料整理完善，寫

出病歷摘要。

（四）經(jīng)治醫(yī)師報告病例，上級醫(yī)師補充報告，提出本次爭論的目

的，明確爭論要解決的問題。

（五）參與爭論人員充分發(fā)表意見和建議，最終由主持人依據(jù)爭論

意見，對于診斷、治療和必要的檢查作概括總結(jié)。

（六）經(jīng)治醫(yī)師要作好爭論記錄，將爭論內(nèi)容精煉，準(zhǔn)確地記錄病

歷中，同時記錄于《疑難病例爭論記錄本》中，主持人需審核并簽字。

第7項急危重患者搶救制度

一、定義

指為掌握病情、挽救生命，對急危重患者進展搶救并對搶救流程

進展標(biāo)準(zhǔn)的制度。

二、根本要求

（一）覺察患者病情危重，不馬上處置可能存在危及生命或消滅重

要臟器功能嚴(yán)峻損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等，應(yīng)馬上實行

急救措施，同時通知其他醫(yī)護人員到場幫助搶救。實行先搶救，后辦

理交費等相關(guān)手續(xù)，不得因費用等問

題影響搶救。

（二）醫(yī)護人員接到患者家屬呼救或其他醫(yī)護人員發(fā)出搶救的信息

后，要快速到達(dá)現(xiàn)場，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。

（三）搶救由科主任、上級醫(yī)師或在場的級別和年資最高的醫(yī)師主持。

緊急狀況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍

限制。

在搶救的同時，向家屬告知患者的危重狀況，取得家屬的理解與協(xié)作,

同時簽署《病危病重通知書》。

（四）依據(jù)具體的病情，實行優(yōu)先搶救生命的原則。先做緊急的對癥

處理，使病情穩(wěn)定，然后進展病因治療。

（五）指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救方法及患者的病情。

（六）護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必需重述一次，指定專人負(fù)責(zé)記錄具

體的搶救實施方法及患者的病情。全部使用過的藥物安瓶臨時保存，

搶救完畢后經(jīng)兩人與記錄核對無誤前方可丟棄。

（七）搶救完畢后，在6小時內(nèi)將搶救記錄具體書寫在病歷中，各項

處置按實際執(zhí)行時間補充醫(yī)囑，時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘，主持搶救的人員

應(yīng)當(dāng)審核并簽字。

（八）簡明扼要地將搶救經(jīng)過記錄于《危重患者搶救記錄本》中。

第8項術(shù)前爭論制度

一、定義

指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實施前，

醫(yī)師必需對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險

和處置預(yù)案等進展?fàn)幷摰闹贫取?/p>

二、根本要求

（一）除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，全部住院患者手術(shù)必

需實施術(shù)前爭論，術(shù)者必需參與。

（二）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，全科醫(yī)師、護士長、麻

醉醫(yī)師參與。依據(jù)病情也可邀請相關(guān)?？迫藛T參與，必要時主管院長、

醫(yī)務(wù)科派人參與。

（三）爭論制訂手術(shù)方案、術(shù)后觀看與護理事項等，如：術(shù)前預(yù)備狀

況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、麻醉方法、術(shù)中可能消滅的風(fēng)險及防范措

施、術(shù)后留意事項及護理要求等，主持人總結(jié)并明確手術(shù)方案。術(shù)前

爭論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

（四）經(jīng)治醫(yī)師做好爭論記錄，上級醫(yī)師批閱后歸入病歷，同時將爭

論內(nèi)容記錄于《術(shù)前爭論記錄本》中。

第9項死亡病例爭論制度

一、定義

指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積存診療閱歷、不斷提升診療效

勞水平，對本院內(nèi)死亡病例的死亡緣由、死亡診斷、診療過程等進展

爭論的制度。

二、根本要求

（一）凡死亡病例，一般要求在患者死后一周內(nèi)進展?fàn)幷?，特別

病例隨時爭論，同時發(fā)動家屬做尸體解剖，尸檢病例在尸檢報告出具

后1周內(nèi)必需再次爭論，并填寫尸體解剖告知書由家屬簽字后存于病

歷中。

（二）爭論由科主任主持，科室全體醫(yī)師參與，特別狀況相關(guān)科

室、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)參與。

（三）爭論由經(jīng)治醫(yī)師報告病例，上級醫(yī)師進展補充，其他醫(yī)師

發(fā)表分析意見，主持人對爭論意見進展總結(jié)。

（四）爭論內(nèi)容為死亡緣由、病理報告、死亡診斷和治療搶救是

否適當(dāng)及應(yīng)吸取的閱歷教訓(xùn)。

（五）經(jīng)治醫(yī)師要作好書面記錄，由科主任、上級醫(yī)師批閱簽字

后歸入病歷，同時記錄于《死亡病例爭論記錄本》中。

第10項查對制度

一、定義

指為防止醫(yī)療過失，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療

器械、設(shè)施、藥品等進展復(fù)核查對的制度。

二、根本要求

（一〕臨床科室

1、開具醫(yī)囑、處方或進展治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、

病歷號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進展“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處

置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑

量、濃度、時間、用法、有效期。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，

如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，留意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限制藥時要經(jīng)過

反復(fù)核對；靜脈給藥要留意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；賜予多

種藥物時，要留意配伍禁忌。

5、輸血前，必需經(jīng)兩人查對穿插配血報告，無誤前方可執(zhí)行。輸

血時須留意觀看，保證安全。

（二）手術(shù)室

1、做好手術(shù)部位標(biāo)示。接患者時，要查對科別、床號、姓名、性

別、年齡、診斷、手術(shù)名稱和手術(shù)部位，做好病房與手術(shù)室之間的交

接程序。

2、每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上標(biāo)明患者姓名、性別、年齡、

科室、病歷號，以便查對。

3、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，核查由麻醉醫(yī)師主持。

（1）麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師依據(jù)《手術(shù)安全核查表》中的內(nèi)容

依次提問患者身份〔姓名、性別、年齡、病歷號〕、手術(shù)方式、知情同

意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容。手術(shù)

醫(yī)師逐一答復(fù)，巡回護士比照病歷逐項核對并答復(fù)。

(2)手術(shù)開頭前：三方按上述方式再次核對患者身份、手術(shù)方式、

手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。

(3)患者離開手術(shù)室前：三方按上述方式共同核對手術(shù)名稱、清

點手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、

患者去向等內(nèi)容。

(4)手術(shù)安全核查三方均應(yīng)為本院醫(yī)務(wù)人員，核查后確認(rèn)簽字。

(三)藥房

1、調(diào)劑處方時，查對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、

規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，

對臨床診斷。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；

查對標(biāo)簽1藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超

過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及留意事項。

(四)輸血科

1、接收血標(biāo)本時

(1)應(yīng)與送檢者共同查對配(備〕血標(biāo)本、《臨床輸血申請單》

和《臨床輸血審批單》上的相關(guān)信息，包括患者姓名、性別、年齡、病

歷號、科別、床位、ABO血型和Rh(D)血型、既往輸血史和妊娠史、血

標(biāo)本標(biāo)簽聯(lián)號，并檢查血標(biāo)本外觀質(zhì)量是否合格，及檢查《臨床輸血

申請單》和《臨床輸血審批單》填寫是否標(biāo)準(zhǔn)。

(2)查對無誤和檢查標(biāo)本合格后，雙方簽字確認(rèn)和交接。

(3)對查對信息不符、標(biāo)本外觀質(zhì)量檢查不合格、或《臨床輸血

申請單》和《臨床輸血審批單》填寫不標(biāo)準(zhǔn)的，輸血科應(yīng)拒收。

2、血型鑒定前、后

(1)應(yīng)認(rèn)真查對配(備)血標(biāo)本和《臨床輸血申請單》上的相關(guān)

信息，包括患者姓名、病歷號、科別、床位、標(biāo)簽聯(lián)號、ABO血型和

Rh(D)血型、血標(biāo)本外觀質(zhì)量，確認(rèn)查對無誤和標(biāo)本合格后，方可進展

鑒定。

(2)血型鑒定完畢并查對無誤，行“雙查雙簽”后發(fā)出血型鑒定

報告。一人工作時應(yīng)重復(fù)一次。

3、穿插配血試驗前、后

(1)認(rèn)真查對配(備)血標(biāo)本、《臨床輸血申請單》和血袋標(biāo)簽上

的相關(guān)信息，包括患者的姓名、病歷號、科別、床位、標(biāo)簽聯(lián)號、ABO

血型和Rh(D)血型及血液種類、規(guī)格、血型、信息碼、失效日期等，確認(rèn)

無誤后，方可進展下一步操作。

(2)配血前，還應(yīng)檢查血標(biāo)本和庫存血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)合格后

再進展患者和庫存血液血型復(fù)檢，血型復(fù)檢相符后，方可進展穿插配

血試驗；配血后，應(yīng)檢查配血試驗結(jié)果，確認(rèn)無誤后，方可交發(fā)血者

登記發(fā)血。

(3)兩人工作時應(yīng)“雙查雙簽”，一人工作時應(yīng)重復(fù)一次。

(4)配血后的血標(biāo)本應(yīng)保存于專用冰箱內(nèi)保存七天，以備發(fā)生輸

血過失事故或不良反響時可以進展復(fù)查。

4、發(fā)血時

(1)發(fā)血者應(yīng)與取血者共同查對《輸血記錄單》和血袋標(biāo)簽相關(guān)

信息；查對血液的血型、種類、規(guī)格、數(shù)量、信息碼、失效日期；查

對穿插配血試驗結(jié)果。

(2)發(fā)血者應(yīng)與取血者共同檢查血液和血袋標(biāo)簽外觀質(zhì)量。

(3)查對確認(rèn)無誤后，方可雙方簽字交接。

(五)檢驗科

1、實行標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、工程，化驗單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)

量。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

（六）病理科

1、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對科別。

（七）醫(yī)學(xué)影像科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、

劑量。

3、使用造影劑時應(yīng)查對患者是否對造影劑過敏。

4、發(fā)報告時，查對科別、病房。

（八）理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時

間、皮膚。

2、低頻治療時，附加查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，附加檢查體表、體內(nèi)有無金屬特別。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無

斷針。

（九）供給室

1、預(yù)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理狀況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。

（十）特別檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、內(nèi)鏡室等〕

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

（十一）對無法有效溝通的患者，應(yīng)當(dāng)使用“腕帶”作為識別標(biāo)

志，例如昏迷、神志不清、無自主力量的患者；“腕帶”填入的識別信

息必需經(jīng)兩人核對前方可使用，假設(shè)損壞需要更時，同樣需要兩人核

對。

第11項手術(shù)安全核查制度

一、定義

指在麻醉實施前、手術(shù)開頭前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、

手術(shù)部位、手術(shù)方式等進展多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

二、根本要求

【一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和

手術(shù)室護士三方〔以下簡稱三方）分別在麻醉實施前、手術(shù)開頭前和

患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進展核查的工

作。本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

（二）手術(shù)患者均應(yīng)配戴腕帶標(biāo)識以便核查。

（三）手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫

《手術(shù)安全核查表》。

（四）實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

1、麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師提問按《手術(shù)安全核查表》依次核對

患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術(shù)方式、知情同意狀況、

手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚預(yù)備、靜

脈通道建立狀況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血狀況、

假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)醫(yī)師逐一答復(fù)，巡回護

士比照病歷逐項核對并答復(fù)。

2、手術(shù)開頭前：三方按上述方式再次核對患者身份（姓名、性別、

年齡）、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品預(yù)備

狀況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

3、患者離開手術(shù)室前：三方按上述方式共同核對患者身份（姓名、

性別、年齡）、手術(shù)名稱、術(shù)中用藥、輸血，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)

標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

4、手術(shù)安全核查三方均應(yīng)為本院醫(yī)務(wù)人員，核查確認(rèn)后分別在《手

術(shù)安全核查表》上簽名。

（五）手術(shù)安全核查必需依據(jù)上述步驟依次進展，每一步核查無

誤前方可進展下一步操作，不得提前填寫表格。

（六）術(shù)中用藥、輸血，由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師依據(jù)狀況需要下

達(dá)醫(yī)

囑并做好相應(yīng)記錄，由護士與麻醉醫(yī)師共同核查后應(yīng)用。

（七）《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中保管。

（八）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安

全核查制度的第一責(zé)任人。

（九）手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格依據(jù)

查對制度的要求進展逐項交接。

（十）醫(yī)務(wù)科、護理部負(fù)責(zé)對手術(shù)安全核查制度實施狀況的監(jiān)視

與治理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

第12項手術(shù)分級治理制度

一、定義

指為保障患者安全，依據(jù)手術(shù)風(fēng)險程度、簡單程度、難易程度和

資源消耗不同，對手術(shù)進展分級治理的制度。

二、根本要求

（一）手術(shù)分級

依據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：

1、一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡潔、技術(shù)難度低的手術(shù)；

2、二級手術(shù)是指有肯定風(fēng)險、過程簡單程度一般、有肯定技術(shù)難

度的手術(shù);

3、三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較簡單、難度較大的手術(shù)；

4、四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程簡單、難度大的手術(shù)。

（二）手術(shù)醫(yī)師級別

依據(jù)醫(yī)師受聘技術(shù)職稱及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限，規(guī)定手

術(shù)醫(yī)師資格的級別。

1、住院醫(yī)師

低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者。

2、主治醫(yī)師

低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上者。

3、副主任醫(yī)師

低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

（三）各級醫(yī)師手術(shù)級別

1、一級手術(shù)：低年資住院醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下完成一級

手術(shù)；高年資住院醫(yī)師，可主持一級手術(shù)。

2、二級手術(shù)：低年資主治醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下完成二級

手術(shù)。高年資主治醫(yī)師，可主持二級手術(shù)。

3、三級手術(shù)：低年資副主任醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下完成三

級手術(shù)；高年資副主任醫(yī)師，可主持三級手術(shù)，依據(jù)實際狀況，在上

級醫(yī)師指導(dǎo)下，完成四級手術(shù)、技術(shù)、工程手術(shù)。

4、四級手術(shù)：主任醫(yī)師依據(jù)其實際工作力量，可主持四級手術(shù)及

技術(shù)、工程手術(shù)。

5、對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必需獲得

相應(yīng)準(zhǔn)入資格。

（四）手術(shù)審批權(quán)限

1、常規(guī)手術(shù)：科室大主任負(fù)責(zé)審批、確定全科每例手術(shù)的術(shù)者和

助手名單，確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效。原則上，不

批準(zhǔn)越級手術(shù)。特別狀況下經(jīng)科主任同意，但必需有上級醫(yī)師在場指

導(dǎo)。

2、特別手術(shù)、高度風(fēng)險手術(shù)：經(jīng)科內(nèi)爭論，科室大主任簽字同意，

報主管院長審批。

3、急診手術(shù)：夜間、節(jié)假日，預(yù)期手術(shù)級別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

級別內(nèi)時一，可施行手術(shù)；假設(shè)屬高風(fēng)險手術(shù)或超出自己手術(shù)權(quán)限級別時,

應(yīng)報科主任審批，并由符合資質(zhì)的上級醫(yī)師實施手術(shù)；需緊急搶救生

命的狀況下，且上級醫(yī)師臨時不能準(zhǔn)時到場主持手術(shù)時，值班醫(yī)師在

不違反上級醫(yī)師口頭指示的前提下，依據(jù)狀況主持合理的搶救手術(shù)，

等待上級醫(yī)師到來，不得延誤搶救時機。

4、技術(shù)、工程、科研、致殘手術(shù)：經(jīng)科內(nèi)爭論，科室大主任在

《重要手術(shù)審批單》上簽署意見后，報主管院長審批，醫(yī)務(wù)科備案。

第13項技術(shù)和工程準(zhǔn)入制度

一、定義

指為保障患者安全，對于本本院首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或

診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程標(biāo)準(zhǔn)治理的制度。

二、根本要求

（一）技術(shù)、業(yè)務(wù)的概念

但凡近年來在縣內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有進展趨勢的工程（即通過手段

取得的成果），在本院尚未開展過的工程和尚未使用的臨床醫(yī)療、護

理手段，稱為技術(shù)、工程。

（二）技術(shù)、業(yè)務(wù)的分級、分類

對技術(shù)、工程實行分級治理，分為市級、縣級、院級：

1、市級：具有省內(nèi)先進水平的成果，在市內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展

的工程和尚未使用的醫(yī)療、護理業(yè)務(wù)。

2、縣級：具有市內(nèi)先進水平的成果，在縣內(nèi)尚未開展的工程和尚

未使用的醫(yī)療、護理業(yè)務(wù)。

3、院級：具有縣內(nèi)先進水平的成果，在本院尚未開展的工程和尚

未使用的醫(yī)療、護理業(yè)務(wù)。

依據(jù)“醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理方法”，將醫(yī)療技術(shù)分為三類：

第一類醫(yī)療技術(shù)：是指安全性、有效性精準(zhǔn)，本院通過常規(guī)治理

在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

其次類醫(yī)療技術(shù)：是指安全性、有效性精準(zhǔn)，涉及肯定倫理問題

或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以掌握治理的醫(yī)療技術(shù)。

第三類醫(yī)療技術(shù)：是指具有以下情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加

以嚴(yán)格掌握治理的醫(yī)療技術(shù)：

1、涉及重大倫理問題；

2、高風(fēng)險;

3、安全性、有效性尚需經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗爭論進一步驗證；

4、需要使用稀缺資源；

5、衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特別治理的醫(yī)療技術(shù)。

（三）技術(shù)、業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)權(quán)限

1、申請人資格：申報者應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱且

經(jīng)過相關(guān)專業(yè)技能培訓(xùn)的本院醫(yī)務(wù)人員。

2、院級技術(shù)、工程須由科主任簽署意見后報醫(yī)務(wù)科審批、主管院

長審核、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會通過方可實施。

3、縣級、市級技術(shù)工程須在履行院級技術(shù)工程審核批準(zhǔn)后，經(jīng)醫(yī)

療質(zhì)量與安全治理委員會、倫理委員會通過、院長批準(zhǔn)、經(jīng)縣衛(wèi)生計

生委備案前方可實施。

（四）技術(shù)、業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件

1、擬開展的工程應(yīng)符合市相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。

2、擬開展的工程應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)性和效益性。

3、擬開展的工程所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可

證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和《產(chǎn)品合

格證》，并供給加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查。使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)

療儀器開展工程，一律拒絕進入。

4、擬開展的工程所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、磔序經(jīng)

營許可證》和《產(chǎn)品合格證》，進口藥品須有《進口許可證》，并供給

加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查。使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展工程，

一律不準(zhǔn)進入。

（五）技術(shù)、業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序

1、申報：申報者應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨

床、醫(yī)技、護理人員。技術(shù)、工程經(jīng)本科室爭論通過后，認(rèn)真填寫

《技術(shù)、工程申報表》，科主任審核同意簽字后報醫(yī)務(wù)科。

2、醫(yī)務(wù)科對《技術(shù)、工程申報表》進展審核合格后，報請醫(yī)

療質(zhì)量與安全治理委員會審核、評估，經(jīng)充分論證同意后，院級工程

報主管院長審批，縣級、市級工程報請主管院長審批。

3、審批：縣級、市級工程報縣衛(wèi)生計生委備案后實施。

（六）監(jiān)視治理

1、技術(shù)、工程經(jīng)審批后按打算實施，增加或取消技術(shù)、工程須經(jīng)

醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會審核、院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)前方可進展。

2、醫(yī)務(wù)科每年對開展的技術(shù)、工程的實施狀況進展監(jiān)視檢查，工程

科室按規(guī)定準(zhǔn)時報送相關(guān)數(shù)據(jù)材料。

3、建立技術(shù)、工程檔案并妥當(dāng)我今日跑，工程驗收后，工程負(fù)責(zé)

人將技術(shù)總結(jié)報醫(yī)務(wù)科。

第14項危急值報告制度

一、定義

指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報

告、記錄等治理機制，以保障患者安全的制度。

二、根本要求

（一）“危急值”是指當(dāng)這種檢驗1檢查）結(jié)果消滅時，患者可能

正處于有生命危急的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要準(zhǔn)時得到檢驗（檢查）

信息，快速賜予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可挽救患者生命，否

則就有可能消滅嚴(yán)峻后果，失去最正確搶救時機。

（二）制定檢驗、檢查危急值工程表，一般狀況下依據(jù)醫(yī)療工作

實際，每年對各項數(shù)值進展一次調(diào)整，特別狀況隨時調(diào)整。

（三）各醫(yī)技科室在檢驗、檢查中覺察“危急值”，馬上報告患者

所在科室經(jīng)治醫(yī)生或值班護士，以便實行準(zhǔn)時、有效的治療措施，保

證患者安全。

（四）臨床科室接到報告經(jīng)復(fù)述確認(rèn)后，將患者姓名、報告時間、

檢驗檢查結(jié)果、報告者、記錄者等內(nèi)容做好記錄。護士接獲報告，立

即報告醫(yī)生，同時做好相關(guān)內(nèi)容記錄。

（五）臨床醫(yī)生接到“危急值”報告后，要準(zhǔn)時識別、分析報告

結(jié)果，假設(shè)與臨床病癥不符，要關(guān)注標(biāo)本的留取是否存在缺陷，必要

時重留取標(biāo)本進展復(fù)查；如與臨床病癥相符，在馬上實行相應(yīng)措施。

當(dāng)處置有困難時，報告上級醫(yī)師幫助處理。

（六）做好“危急值”報告登記和病歷記錄，標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確、完整

地記錄檢查結(jié)果、報告時間和相關(guān)處置措施。

檢驗科

1、覺察“危急值”時，確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，

核查標(biāo)本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，同時核對標(biāo)

本信息。

2、在確認(rèn)檢測系統(tǒng)正常狀況下，馬上復(fù)檢，與質(zhì)控標(biāo)本同步測定，

有必要時重采樣。

3、復(fù)檢結(jié)果無誤后，操作者馬上通知患者所在科室，同時在

《檢驗“危急值”報告登記本》上做好登記。

其他關(guān)心科室

1、覺察“危急值”狀況時，檢查者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查

過程是否正常，操作是否正確。

2、如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須主動、準(zhǔn)時與臨

床溝通，以保證診斷結(jié)果的真實性。

3、在排解偽差并核實患者信息無誤后，馬上將“危急值”結(jié)果報

告患者所在科室。同時在《“危急值”報告登記本》上做好登記。

門、急診應(yīng)答

1、門、急診醫(yī)生接到報告后，分析報告結(jié)果與臨床病癥相符合時，

要馬上實行相應(yīng)處置措施，必要時報告上級醫(yī)師幫助處理。

2、做好“危急值”報告登記和各種診治措施記錄。

3、假設(shè)患者已離開診室且無法聯(lián)絡(luò)，接診醫(yī)生要報門診辦公室（夜

間、節(jié)假日報總值班）、保衛(wèi)科幫助查找。

第15項病歷治理制度

一、定義

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療效勞行為可追溯，維護

醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、

質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進展治理的制度。

二、根本要求

（一）嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》，認(rèn)真、準(zhǔn)時書寫病歷?；?/p>

者檢驗、檢查結(jié)果在收到報告后24小時內(nèi)歸入病歷，同時做好病歷記

錄。

（二）不得隨便涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取

病歷。

（三）運行病歷，無醫(yī)療操作時，病歷放在病歷車?yán)锉９?；因?/p>

作須將病歷帶離科室時，應(yīng)當(dāng)由值班醫(yī)生指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

（四）保護患者隱私。因治療需要，履行借閱手續(xù)后可查閱患者

以往住院病歷；因教學(xué)、科研需要，經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)前方可查閱。

（五）患者出院后，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真、完整、準(zhǔn)時填寫病案首頁

信息，準(zhǔn)時定義出院；編碼員準(zhǔn)時、準(zhǔn)確編碼。

（六）出院病歷一般在3個工作日內(nèi)歸檔，死亡病歷歸檔時間不

超過7個工作日。

（七）門（急）診病歷交由患者自行保管；住院病歷、急診留觀

病歷，由病案室設(shè)專人每日到各科室收回，進展登記、整理、裝訂形

成病案，保存30年。

第16項抗菌藥物分級治理制度

一、定義

指依據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，對

抗菌藥物臨床應(yīng)用進展分級治理的制度。

二、根本要求

（一）抗菌藥物分級原則

依據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反響、本地經(jīng)濟

狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特

別使用三類進展分級治理。

1、非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全有效，對細(xì)菌耐藥性影

響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、

安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、價格等某方面存在局限性。

3、特別使用：不良反響明顯，不宜隨便使用或臨床需要倍加保護

以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)峻后果的抗菌藥物；上市的抗菌藥物;

其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物

者；藥品價格昂貴。

（二）分級治理方法

1、組織治理

（1）成立抗菌藥物臨床應(yīng)用治理工作組，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進

展監(jiān)視治理。

（2）成立感染性疾病臨床診治指導(dǎo)院級專家組，對抗菌藥物臨床

應(yīng)用進展指導(dǎo)。

（3）建立抗菌藥物分級治理名目和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定

期調(diào)整。

（4）建立全院特別使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，依?jù)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)特

別使用級抗菌藥物使用流程。

（5）建立抗菌藥物遴選、選購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評

價的治理制度和具體操作流程。

2、選用原則

（1）臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

（2023年

版）》，依據(jù)感染部位、嚴(yán)峻程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥狀況、患

者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)

菌性感染的治療原則及病原治療”。

（2）一般對輕或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物治

療。

（3）嚴(yán)峻感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗

菌藥物敏感時，可選用限制使用類抗菌藥物治療。

（4）特別使用類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)掌握，使用前必需組織院級專

家組成員進展病例爭論，并提出指導(dǎo)性意見。

（5）外科I類切口手術(shù)和介入手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物一般選擇

非限制類抗菌藥物，并依據(jù)預(yù)防用藥原則使用。

3、醫(yī)師權(quán)限

（1）全部臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參與“抗菌藥物臨床應(yīng)用學(xué)問培訓(xùn)”,

并通過考試，未通過考試的無抗菌藥物處方權(quán)。

（2）全部具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊臨床醫(yī)師均可開具非限制

使用類抗菌藥物。

第17項臨床用血審核制度

一、定義

指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進

展審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

二、根本要求

（一）設(shè)立臨床輸血治理委員會，制定本院血液預(yù)訂、接收、入庫、

儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等治理制度，完善臨床用血申

請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等治理制度、機制和具體流程。

（二）臨床用血申請

1、嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)癥

（1）內(nèi)科患者Hb<60g/L>外科患者Hb<70g/L,可以輸注紅細(xì)

胞。

（2）內(nèi)科患者Hb在60-100g/L>外科患者Hb在70-100g/L之間,

可以依據(jù)患者臨床病癥打算是否輸血。

2、履行知情同意程序

（1）打算輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸血的用

途、不良反響和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并

在《輸血治療知情同意書》上簽字后存入病歷。

（2）無家屬在場、患者無自方法識需緊急輸血進展救治，應(yīng)由經(jīng)

治醫(yī)師將《輸血治療知情同意書》報總值班或醫(yī)務(wù)科簽字批準(zhǔn)，并置

入病歷。

3^用血申請

任何狀況下輸血，均需填寫《臨床輸血申請單》。由經(jīng)治醫(yī)師逐項

填寫，由主治醫(yī)師以上人員核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣送交輸血科進

展備血。

(三)臨床用血量審批及權(quán)限

1、估量單次用血量在800毫升以內(nèi)，由主治醫(yī)師以上人員在《臨

床用血申請單》上審簽；

2、單次用血量在800毫升?1600毫升的，由主治醫(yī)師以上人員提

出申請，上級醫(yī)師簽字，科室主任審批簽字。

3、單次用血量超過1600毫升的，由主治醫(yī)師以上人員提出申請，

科室主任審核簽字，報醫(yī)務(wù)科審批備案。

4、急診搶救用血由值班醫(yī)生申請，在場最高職稱醫(yī)師審核簽字，

并在病歷中具體記錄。

(四)標(biāo)本及血液取送

必需由醫(yī)護人員送輸血標(biāo)本、領(lǐng)取血液并核對簽字，不得由患者

或家屬送輸血標(biāo)本或領(lǐng)取血液。

(五)血液發(fā)放與簽收

1、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。取血與發(fā)血雙方必需

共同查對患者姓名、性別、病歷號、床號、血型、穿插配血試驗結(jié)果、

血袋編號、血液品種、采血日期、有效期，儲存條件、外觀等準(zhǔn)確無

誤時，雙方共同簽字前方可發(fā)出。

2、凡血袋有以下情形之一者，一律不得發(fā)出：

(1)標(biāo)簽破損；

(2)血袋有破損、漏血；

(3)血液中有明顯凝塊；

(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色；

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

（6）未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上消滅溶血；

（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；

（8）過期或其他須查證的狀況。

3、血液發(fā)出后不準(zhǔn)退回。

（六）輸血前查對

1、兩名醫(yī)護人員核對穿插配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查

血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。

2、兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對：患者姓名、性別、

年齡、病歷號、科別、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，對神志

糊涂的患者要核對姓名，對神志不清的患者或兒童患者應(yīng)得到家屬證

明確定無誤后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進展輸血。

3、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分

輕輕混勻，避開猛烈震蕩。血液內(nèi)不得參加其他藥物，前一袋血輸盡

后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器