第24章-利尿藥課件

第二十四章利尿藥

Diuretics（1）利尿藥作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，臨床上主要用于治療各種原因引起的水腫性疾病，也可用于某些非水腫性疾病，如高血壓、腎結(jié)石、高血鈣癥等的治療。（2）復(fù)習(xí)腎臟的生理，并了解利尿藥的作用部位和作用機(jī)制。內(nèi)容提要利尿藥按照其作用部位分為：1．碳酸酐酶抑制藥（carbonicanhydraseinhibitors）主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，本類(lèi)代表藥為乙酰唑胺。2．滲透性利尿藥（osmoticdiuretics）也稱為脫水藥（dehydrantagents）。主要作用于髓袢及腎小管其他部位，代表藥為甘露醇。3.袢利尿藥（loopdiuretics）又稱為高效能利尿藥或Na+-K+-2C1-同向轉(zhuǎn)運(yùn)子抑制藥。主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用強(qiáng)，代表藥為呋塞米。4．噻嗪類(lèi)利尿藥（thiazidediuretics）又稱為中效能利尿藥或Na+-C1-同向轉(zhuǎn)運(yùn)子抑制藥，如噻嗪類(lèi)等。5．保鉀利尿藥（potassium-retainingdiuretics）又稱為低效能利尿藥。能有減少K+排出，如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等。

學(xué)習(xí)和掌握利尿藥在腎臟的作用部位，及按作用部位的分類(lèi)。熟悉每類(lèi)利尿藥的代表藥物、它們的作用及作用機(jī)制、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。了解水通道在尿生成過(guò)程中的作用。教學(xué)基本要求第一節(jié)利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)【Renalphysiology】kidney腎單位腎小體腎小管近曲小管髓袢遠(yuǎn)曲小管集合管glomerular

filtration180L/dfinalurine1.8L/d99%reabsorption腎的結(jié)構(gòu)和功能單位

腎單位nephron：腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管髓袢升細(xì)段髓袢升粗段遠(yuǎn)曲小管髓袢降粗段近曲小管髓袢降細(xì)段

腎臟排泄功能與利尿藥作用的基礎(chǔ)尿液生成過(guò)程腎小球?yàn)V過(guò)腎小管重吸收腎小管分泌NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮質(zhì)部髓質(zhì)部近曲小管髓袢遠(yuǎn)曲小管集合管腎小管各段功能及利尿藥作用部位H2O5Na+213濃縮稀釋濃縮4H++HCO3-H2CO3CO2+H2ONa+乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制劑HCO3-+H+H2CO3H2O+CO2Na+間液管腔HCO3-

近曲小管CACA重吸收：Na+、Cl-、K+、H2O：65%；HCO3-

：85%；Glucose、aa：100%腎小管上皮細(xì)胞CO23Na+2K+ATP髓袢升支粗段

(Na+重吸收35%)間液管腔腎小管細(xì)胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosemide

速尿腎的稀釋功能濃縮功能Ca2+Mg2+ATPK+K+Na+2Cl–Ca2+Na+Mg2+Cl–K+Na+2Cl–同向轉(zhuǎn)運(yùn)體鈉泵髓袢升支粗段皮質(zhì)部及髓質(zhì)部此段為腎臟的稀釋功能袢利尿藥K+K+遠(yuǎn)曲小管間液管腔腎小管細(xì)胞2Cl-Na+Na+Cl-K+噻嗪類(lèi)(中效):腎功低下效降低ATP重吸收：Na+、Cl-:12%；分泌:K+、H+Ca2+Na+Ca2+K+K+第二節(jié)常用利尿藥一、袢利尿藥(高效)呋塞米(速尿)

【作用特點(diǎn)】

迅速，強(qiáng)大，短暫

1、選擇性作用于腎小管髓袢升支粗段對(duì)Na+K+2Cl—共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制再吸收，降低腎臟的稀釋功能和濃縮功能，排出大量接近于等滲的尿液。

2、利尿作用的同時(shí)，還能降低腎血管阻力，增加腎血流量。此作用可能與促進(jìn)前列腺素合成有關(guān)。[作用機(jī)制]

（1）reabsorptionofNa+≈35%（2）Na+-K+-2Clcotransporter呋塞米㈠稀釋濃縮【臨床用途】1.急性肺水腫和腦水腫；2.其他嚴(yán)重水腫；治療急性肺水腫機(jī)理：①舒張血管→外周阻力↓→心臟負(fù)荷↓②利尿→血容量↓→回心血量↓→左室舒張末期壓↓3.急慢性腎功能衰竭；4.加速毒物排出；5.高血鉀癥和高血鈣癥?！静涣挤磻?yīng)】1.水與電解質(zhì)紊亂

表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯血癥、低血鎂等。2.耳毒性

大劑量時(shí)可引起聽(tīng)力下降，或暫時(shí)性耳聾甚至永久性耳聾。應(yīng)避免與對(duì)聽(tīng)力有損害的氨基甙類(lèi)抗生素合用。3.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量可出現(xiàn)胃腸道出血。4.高尿酸血癥：重吸收增加；分泌減少。5.過(guò)敏反應(yīng)。氯噻嗪(Chlorothiazide)氯噻酮Chlortalidon氫氯噻嗪Hydrochlorothiazide噻嗪類(lèi)Thiazides二、噻嗪類(lèi)利尿藥

藥物劑量（mg/d）作用維持時(shí)間

氯噻嗪250~10006~12h

氫氯噻嗪12.5~5012~18h

芐氟噻嗪5~1024~36h

環(huán)戊噻嗪

0.25~0.524~36h氫氟噻嗪

50~10024

環(huán)噻嗪1~218~24DecreasedurinarysecretionIncreasedurinarysecretionThiazidediureticsNa+K+Ca++Volumeofurine氫氯噻嗪(Hydrochlorothiazide)【藥理作用】

利尿作用特點(diǎn),溫和而持久;長(zhǎng)期應(yīng)用可致低血K+;減少Ca2+排出（促進(jìn)重吸收）。2.降壓作用3.抗利尿作用

K+K+Na+Cl–Na+Cl–K+Na+Cl–同向轉(zhuǎn)運(yùn)體鈉泵K+噻嗪類(lèi)利尿藥遠(yuǎn)曲小管近端Na+Na+Ca2+Ca2+Ca2+【臨床應(yīng)用】1.水腫

1)輕,中度心臟性水腫。2)腎性水腫：3)肝硬化腹水：與螺內(nèi)酯合用；應(yīng)注意補(bǔ)K+。2.高血壓3.尿崩癥：特發(fā)性高尿鈣伴有尿結(jié)石者。1.電解質(zhì)紊亂低血鉀；低血鈉；低血鎂；低氯血癥等。2.高尿酸血和高鈣血癥3.抑制胰島素釋放及葡萄糖的利用（高血糖）4.增加血脂及低密度脂蛋白、膽固醇量（高脂血癥）5.低血容量6.過(guò)敏反應(yīng)【不良反應(yīng)及防治】遠(yuǎn)曲小管

Na+：5-10%重吸收，吸收方式①②。①H+-Na+交換②

K+-Na+交換（依賴醛固酮交換機(jī)制）鹽皮質(zhì)類(lèi)受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）可產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制。集合管③K+-Na+交換（非醛固酮依賴機(jī)制）（氨苯喋啶和阿米洛利）因?yàn)椋?/p>

K+-Na+交換被抑制→保鉀排鈉、故低效利尿劑(保鉀利尿藥)三、保鉀利尿藥（一）醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯(排鈉留鉀)醛固酮螺內(nèi)酯(Spironolactone,antisterone)(低效)DecreasedurinarysecretionIncreasedurinarysecretionNa+K+Ca++Volumeofurine2.Actions:留鉀利尿

3.Therapeuticuses:與醛固酮升高有關(guān)的水腫，心衰。

4.Adverseeffects:低鈉血癥、高鉀血癥1.Mechanism:

競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體阿米洛利氨苯蝶啶（二）腎小管上皮細(xì)胞鈉離子通道抑制藥氨苯蝶啶（Triamterene）1.選擇性作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻滯管腔Na+通道而減少Na+的再吸收，同時(shí)由于Na+的再吸收降低使管腔的負(fù)電位減少，從而減少了K+的分泌（保鉀）。作用與醛固酮無(wú)關(guān)。2.不良反應(yīng)少見(jiàn)3.長(zhǎng)期服用可致高血鉀阿米洛利（amiloride）1.阿米洛利作用部位與氨苯蝶啶相似2.為目前留鉀利尿藥中作用最強(qiáng)的藥物3.增加Na+、Cl-的排泄和尿酸的排泄4.本品又能增強(qiáng)其他利尿藥的作用，減少K+的丟失5.常聯(lián)合用藥乙酰唑胺（acetazolamide）EffectandMechanism:1.CA

近曲小管上皮細(xì)胞H+

的產(chǎn)生

H+-Na+交換

Na+

、水reabsorption。

2.眼睫狀體上皮C和CNS細(xì)胞中的CA

房水和腦脊液的產(chǎn)生。四、碳酸酐酶抑制藥臨床應(yīng)用1.青光眼

2.急性高山病3.堿化尿液4.糾正代謝性堿中毒

5.癲癇SummaryofrelativechangesinurinarycompositioninducedbydiureticdrugsDecreasedIncreasedDecreasedIncreasedNa+K+Ca++HCO3-Na+K+Ca++VolumeofurineVolumeofurineNa+K+Ca++VolumeofurineNa+K+Ca++Volumeofurine袢利尿藥乙酰唑胺留鉀利尿藥噻嗪類(lèi)利尿藥VolumeofurineCa+excretionK+excretionNa+excretion乙酰唑胺Acetazolamide袢利尿藥LoopDiuretics噻嗪類(lèi)利尿藥Thiazidediuretics留鉀利尿藥K+-SparingdiureticsSummaryofrelativechangesinurinarycompositioninducedbydiureticdrugsDecreaseIncreasedDecreasedIncrease五、稱滲透性利尿藥代表藥有甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等；該類(lèi)藥應(yīng)具備如下特點(diǎn)：①靜脈注射后不易通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織；②易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)；③不易被腎小管再吸收；④在體內(nèi)不被代謝。甘露醇的藥理作用

1．脫水作用2．利尿作用3.局部應(yīng)用甘露醇臨床應(yīng)用

1.腦水腫及青光眼

是治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓的首選藥；青光眼病人急性發(fā)作及術(shù)前應(yīng)用可降低眼內(nèi)壓。2.預(yù)防急性腎功能衰竭早期應(yīng)用可預(yù)防和治療早期腎功能衰竭等。不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)

靜脈注射過(guò)快可產(chǎn)生一過(guò)性頭痛、視力模糊、眩暈、畏寒及注射部位疼痛等。心功能不全及活動(dòng)性顱內(nèi)出血者忌用。長(zhǎng)期應(yīng)用：心律失常、動(dòng)脈硬化、冠心病腦中風(fēng)、腸癌和糖尿病等。缺鎂、鉀是導(dǎo)致心律失常的主要原因利尿藥所致低血鉀時(shí)，往往同時(shí)伴有低血鎂，倘若單純補(bǔ)鉀不能糾正低血鉀時(shí)，補(bǔ)鎂（靜注硫酸鎂）后則易于糾正。

利尿藥的潛在危險(xiǎn)選擇題1．作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部的利尿藥是A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Spironolactone（螺內(nèi)酯）D．Triamterene（氨苯蝶啶）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）2．可用于治療急性肺水腫的藥物是A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Triamterene（氨苯蝶啶）D．Spironolactone（螺內(nèi)酯）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）答案答案3．可加速毒物排泄的藥物是A．Thiazide（噻嗪類(lèi)）B．Furosemide（呋塞米）C．Triamterene（氨苯蝶啶）D．Acetazolamide（乙酰唑胺）E．Mannitol（甘露醇）4．Furosemide（呋塞米）沒(méi)有下列哪一種不良反應(yīng)？A．水和電解質(zhì)紊亂B．耳毒性C．胃腸道反應(yīng)D．高尿酸血癥E．減少K+外排答案答案5．下列哪一種藥物與furosemide（呋塞米）合用可增強(qiáng)耳毒性？A．Gentamicin（慶大霉素）B．Tetracycline（四環(huán)素）C．Chloramphenicol（氯霉素）D．Ampicillin（氨芐西林）E．Ceftazidime（頭孢他定）6．易引起聽(tīng)力減退或暫時(shí)耳聾的利尿藥是A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Triamterene（氨苯蝶啶）D．Spironolactone（螺內(nèi)酯）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）答案答案7．下列哪種藥物與furosemide（呋塞米）合用可增強(qiáng)耳毒性？A．Tetracyceline（四環(huán)素）B．Erthromycin（紅霉素）C．Streptomycin（鏈霉素）D．Penicillin（青霉素）E．Chloramphenicol（氯霉素）8．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）的作用部位是A．近曲小管B．髓袢升支粗段髓質(zhì)部C．髓袢升支粗段皮質(zhì)部（及遠(yuǎn)曲小管開(kāi)始部位）D．腎小球E．集合管答案答案9．主要作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿藥是A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Spironolactone（螺內(nèi)酯）D．Triamterene（氨苯蝶啶）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）10．噻嗪類(lèi)利尿藥沒(méi)有下列哪一項(xiàng)作用？A．輕度抑制碳酸酐酶B．降低腎小球?yàn)V過(guò)率C．降低血壓D．升高血糖E．提高血漿尿酸濃度答案答案11．可用于治療尿崩癥的利尿藥是A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Spironolactone（螺內(nèi)酯）D．Triamterene（氨苯蝶啶）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）12．伴有糖尿病的水腫病人，不宜選用哪一種利尿藥？A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Triamterene（氨苯蝶啶）D．Spironolactone（螺內(nèi)酯）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）答案答案13．下列哪種藥物易引起高尿酸血癥？A．Spironolactone（螺內(nèi)酯）B．Triamterene（氨苯蝶啶）C．Amiloride（阿米洛利）D．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）E．Mannitol（甘露醇）14．競(jìng)爭(zhēng)拮抗醛固酮作用而利尿的藥物是

A．Furosemide（呋塞米）B．Spironolactone（螺內(nèi)酯）C．Mannitol（甘露醇）D．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）E．Propranolol（普萘洛爾）答案答案15．Spironolactone（螺內(nèi)酯）的利尿特點(diǎn)之一是

A．利尿作用快而強(qiáng)B．利尿作用慢而持久C．可用于腎功能不良的病人D．可明顯降低血鉀水平E．作用部位在髓袢升支粗段髓質(zhì)部16．能降低眼壓用于治療青光眼的利尿藥是A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Spironolactone（螺內(nèi)酯）D．Triamterene（氨苯蝶啶）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）答案答案17．不宜與氨基苷類(lèi)抗生素合用的利尿藥是A．Furosemide（呋塞米）B．Triamterene（氨苯蝶啶）C．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）D．Spironolactone（螺內(nèi)酯）E．Etacrynicacid（依他尼酸）18．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）可引起A．聽(tīng)力損害B．血尿素氮增高C．低血鉀D．高血糖E．高尿酸血癥答案答案19．Spironolactone（螺內(nèi)酯）可用于治療

()A．肝硬化水腫B．充血性心力衰竭C．腎病綜合征水腫D．急性肺水腫E．尿崩癥20．能降低眼壓用于治療青光眼的利尿或脫水藥是A．Mannitol（甘露醇）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Spironolactone（螺內(nèi)酯）D．Triamterene（氨苯蝶啶）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）答案答案21．可引起高血鉀的藥物是A．Furosemide（呋塞米）B．Spironolactone（螺內(nèi)酯）C．Indapamide（吲噠帕胺）D．Amiloride（阿米洛利）E．Captopril（卡托普利）22．Mannitol（甘露醇）可用于A．腦水腫B．青光眼手術(shù)前C．并發(fā)肺水腫的心力衰竭D．預(yù)防急性腎功能衰竭E．尿崩癥答案答案問(wèn)答題1．簡(jiǎn)述利尿藥的分類(lèi)及主要特點(diǎn)，每類(lèi)列舉1~2個(gè)代表藥。2．Furosemide（呋塞米）為何有強(qiáng)大的利尿作用？其不良反應(yīng)有哪些？3．簡(jiǎn)述furosemide（呋塞米）的臨床應(yīng)用及利尿作用機(jī)制。4．簡(jiǎn)述噻嗪類(lèi)利尿作用特點(diǎn)及作用機(jī)制。5．簡(jiǎn)述hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。6．試比較spironolactone（螺內(nèi)酯）與triamterene（氨苯蝶啶）作用的異同。選擇題答案：1A6A7C8C9B10B2A3B4E5A11B16E17AE18BCDE19ABC20AE12B13D14B15B21BDE22ABD1．簡(jiǎn)述利尿藥的分類(lèi)及主要特點(diǎn)，每類(lèi)列舉1~2個(gè)代表藥。（1）袢利尿藥：又稱為高效利尿藥或Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制藥。主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部，利尿作用強(qiáng)大。代表藥有呋塞米。（2）噻嗪類(lèi)利尿藥：又稱為中效利尿藥或Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制藥。主要作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管近端，利尿作用中等。代表藥有氫氯噻嗪。（3）保鉀利尿藥：又稱為低效或留鉀利尿藥。主要作用于末段遠(yuǎn)曲小管和集合管，分別拮抗醛固酮的作用（如螺內(nèi)酯），或抑制上皮細(xì)胞Na+通道（如氨苯蝶啶，阿米洛利），利尿作用弱，有減少K+排出的作用。（4）碳酸酐酶抑制藥：主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱。代表藥為乙酰唑胺。（5）滲透性利尿藥：常稱為脫水藥。由于造成血漿及原尿滲透壓增高，減少腎小管水分吸收。代表藥為甘露醇。2．Furosemi