外科休克病人護理課件

外科休克病人的護理

骨二：徐敏慧2018.8.9主要內(nèi)容1、概述2、病理生理3、臨床表現(xiàn)4、輔助檢查5、處理原則6、護理評估7、護理措施定義：休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，組織血液灌注不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性綜合征，是嚴重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。分類：低血容量性休克、感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克沒有休克、分布性休克、低血容量休克過敏性休克其中低血容量性休克與感染性休克在外科最常見。分類按病因分類：低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克、過敏性休克其中低血容量性休克與感染性休克在外科最常見。按始動環(huán)節(jié)分類：低血容量性休克、血管源性休克、心源性休克按休克的血液動力學(xué)特點分類：低排高阻型休克、高排低阻型休克病理生理有效循環(huán)血容量銳減和組織灌注不足，由此引起的代謝改變、炎癥介質(zhì)釋放與繼發(fā)損害是各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)。（一）微循環(huán)障礙（1）微循環(huán)收縮期又稱缺血缺氧期少灌少流（2）微循環(huán)擴張期又稱淤血缺氧期多灌少流（3）微循環(huán)衰竭期又稱彌散性血管內(nèi)凝血期（二）代謝改變（1）能量代謝障礙：糖、蛋白質(zhì)、脂肪

(2)代謝性酸中毒病理生理（三）炎癥介質(zhì)釋放和細胞損害嚴重損傷、感染等可刺激機體釋放大量炎癥介質(zhì)，能量不足和代謝性酸中毒影響細胞各種膜的屏障功能，進一步加重休克。（四）內(nèi)臟器官的繼發(fā)損傷(1)急性呼吸功能衰竭——休克肺（ARDS之一）（2）急性腎功能衰竭——休克腎(3)心臟損害（4）腦功能障礙——腦缺氧、腦水腫（5)肝功能障礙（6）胃腸道功能障礙——應(yīng)激性潰瘍臨床表現(xiàn)按照休克的病程演變，其臨床表現(xiàn)分為休克代償期和休克抑制期2個階段，或稱休克早期和休克期。1.休克代償期休克早期，機體有一定代償作用。病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，交感-腎上腺軸興奮，表現(xiàn)為精神緊張、煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏加快、呼吸增快；血壓變化不大，但脈壓縮??；尿量正?；驕p少。若處理及時，休克可糾正。反之，病情繼續(xù)發(fā)展，進入休克抑制期。2.休克抑制期此期病人意識改變明顯，表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)意識模糊或昏迷?？捎锌诖街税l(fā)紺、四肢冰冷、脈搏細速、血壓進行性下降。嚴重者全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，四肢厥冷、脈搏微弱、血壓測不出、尿少或無尿。若皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑或鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血，則提示并發(fā)DIC。若出現(xiàn)進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，給氧但不能改善呼吸狀態(tài)，則提示并發(fā)ARDS。此時病人常繼發(fā)MODS而死亡。分期休克代償期休克抑制期程度輕度中度重度神志神志清楚，伴有痛苦表情，精神緊張神志尚清楚，表情淡漠意識模糊，甚至昏迷外周循環(huán)口渴口渴很口渴非?？诳?，但可能無主訴

皮膚粘膜色澤開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫

體表溫度正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷（肢端更明顯）

體表血管正常表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈非常遲緩生命體征脈搏100次/分鐘以下，尚有力100~120次/分鐘速而細弱，或摸不清

血壓收縮壓正?；蛏陨撸鎻垑涸龈?，脈壓縮小收縮壓為70~90mmHg，脈壓小收縮壓在70mmHg以下或測不到尿量正常尿少尿少或無尿估計失血量20%以下（800ml以下）20%~40%（800~1600ml）40%以上（1600ml以上）輔助檢查（一）實驗室檢查1、血、尿和糞常規(guī)檢查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值降低提示失血；血細胞比容增高提示血漿丟失。白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例升高提示感染。尿比重增高提示血漿濃縮或血容量不足。糞便隱血陽性或黑便提示消化系統(tǒng)出出血。2、血生化檢查包括肝、腎功能檢查、動脈血乳酸鹽、血糖、血電解質(zhì)等，了解病人是否合并MODS及細胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等。3、凝血功能當(dāng)血小板計數(shù)＜80×109/L、血漿纖維蛋白原＜1.5g/L或呈進行性下降，凝血酶原時間較正常延長3秒以上時，提示DIC。4、動脈血氣分析PaO2反映血液攜氧狀態(tài)，若PaO2低于60mmHg，吸入純氧后仍無改善，提示ARDS。而二PaCO2是通氣和換氣功能的指標，可作為呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒的判斷依據(jù)。過度通氣可使PaCO2降低，也可能是代謝性酸中毒代償?shù)慕Y(jié)果。輔助檢查（二）影像學(xué)檢查創(chuàng)傷病人，應(yīng)作相應(yīng)部位的影像學(xué)檢查，以排除骨骼、內(nèi)臟或顱腦損傷。感染病人可通過B超發(fā)現(xiàn)深部感染灶，并判斷感染的原因。（三）血流動力學(xué)監(jiān)測1、中心靜脈壓（CVP）代表右心房或胸段腔靜脈內(nèi)壓力，其變化可反映血容量和右心功能。正常值為5~12cmH2O。CVP＜5cmH2O提示血容量不足；＞15cmH2O提示心功能不全；＞20cmH2O提示存在充血性心力衰竭。臨床通過連續(xù)動態(tài)監(jiān)測CVP準確反映右心前負荷。輔助檢查2、肺毛細血管契壓（PCWP）應(yīng)用SwanGanz漂浮導(dǎo)管測量，反映肺靜脈、左心房和左心室壓力。PCWP正常值為6~15mmHg，PCWP低于正常提示血容量不足（較CVP敏感），增高提示肺循環(huán)阻力增加，如肺水腫。因此，若發(fā)現(xiàn)PCWP增高，及時CVP正常，也應(yīng)限制輸液量，以免發(fā)生肺水腫。此外，通過SwanGanz導(dǎo)管還可獲得混合靜脈血標本進行血氣分析，判斷預(yù)后。3、心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO＝心率×每搏心排出量，可應(yīng)用SwanGanz漂浮導(dǎo)管由熱稀釋法測得。正常成人的CO值為4~6L/min；單位體表面積上的CO為CI，正常值為2.5~3.5L/（min*m2）（四）后穹窿穿刺育齡婦女有月經(jīng)過期史者可作后穹窿穿刺，若抽得不凝血性液體則疑為異位妊娠破裂出血。處理原則盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)正常代謝，防止MODS。（一）一般急救1、現(xiàn)場救護包括創(chuàng)傷處包扎、固定、制動及控制大出血。如局部壓迫或扎止血帶等，必要時使用抗休克褲（MAST）2、保證呼吸道通暢松解領(lǐng)扣，解除氣道壓迫；使頭仰伸，清除呼吸道異物或分泌物，保持氣道通暢。經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧；嚴重呼吸困難者，作氣管插管或氣管切開，予呼吸機人工輔助呼吸。3、取休克臥位頭和軀干抬高20°~30°、下肢抬高15°~20°，以增加回心血量。4、其他注意保暖，及早建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑等。處理原則

（二）補充血容量原則是及時、快速、足量。在連續(xù)監(jiān)測動脈血壓、尿量和CVP的基礎(chǔ)上，結(jié)合病人皮膚溫度、末梢循環(huán)、脈率及毛細血管充盈時間等情況，計算補液量。先晶體（如平衡鹽溶液）后膠體（如羥乙基淀粉）。當(dāng)血細胞比容低于25%~30%時，給予濃縮紅細胞；大量出血時可快速輸注全血。近年來也將3%~7.5%高滲鹽溶液用于休克復(fù)蘇治療，以減輕組織細胞腫脹并擴容。（三）積極處理原發(fā)病在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時手術(shù)處理原發(fā)病變。有時需要在積極抗休克的同時進行手術(shù)，以免延誤搶救時間。（四）糾正酸堿平衡失調(diào)酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白解離，增加組織氧供，有助于休克復(fù)蘇。不是很嚴重的酸性環(huán)境無需積極糾正，且在機體獲得充足血容量和微循環(huán)改善后，輕度酸中毒即可緩解。但重度休克在經(jīng)擴容治療后仍有嚴重的代謝性酸中毒者，需用堿性藥物。處理原則（五）應(yīng)用血管活性藥物1、血管收縮劑常用的血管收縮劑有去甲腎上腺素、多巴胺和間羥胺等。去甲腎上腺素能興奮心肌、收縮血管、升高血壓及增加冠狀動脈血流量，作用時間短，是最常用的血管收縮劑之一。大劑量多巴胺可使血管收縮，外周阻力增加；小劑量則可增強心肌收縮力和增加心排血量，并擴張腎和胃腸道等內(nèi)臟器官血管；抗休克時多采用小劑量。為提升血壓，可將多巴胺與其他血管收縮劑合用而不增加多巴胺劑量。2、血管擴張劑常用的血管收縮劑有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、山莨菪堿和東莨菪堿等。血管擴張劑可解除小動脈痙攣，關(guān)閉動-靜脈短路，改善微循環(huán)，但可使血管容量擴大、血容量相對不足而致血壓下降。故只能在血容量已基本補足而病人發(fā)紺、四肢厥冷、毛細血管充盈不良等循環(huán)障礙未見好轉(zhuǎn)時才考慮使用。3、強心藥最常用的是強心苷，如毛花苷丙（西地蘭）。強心藥可增強心肌收縮力，減慢心率。處理原則（六）DIC的治療休克發(fā)展到DIC階段，需應(yīng)用肝素抗凝治療，用量為每公斤體重0.1mg，每6小時1次。DIC晚期，纖維蛋白溶解系統(tǒng)機能亢進，可使用抗纖溶藥，如氨甲苯酸、氨基已酸，以及抗血小板粘附和聚集的藥物，如阿司匹林、雙嘧達莫（潘生丁）和低分子右旋糖酐等。（七）皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用嚴重休克及感染性休克病人可使用皮質(zhì)類固醇治療。其主要作用是：①阻斷α-受體興奮作用，擴張血管，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)；②保護細胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂；③增強心肌收縮力，增加心排血量；④增強線粒體功能，防止白細胞凝集；⑤促進糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。一般主張大劑量靜脈滴注，如地塞米松每公斤體重1～3mg，一般只用1～2次，以防過多應(yīng)用引起不良反應(yīng)。但對嚴重休克者，可考慮適當(dāng)延長應(yīng)用時間。護理評估（一）健康史了解引起休克的個中原因，如有無腹痛和發(fā)熱；有無因嚴重?zé)齻p傷或感染引起的大量失血和失液；病人受傷或發(fā)病后的救治情況。（二）心理-社會狀況了解病人及家屬有無緊張、焦慮或恐懼、心理承受能力及對治療和預(yù)后的認識程度，了解引起其不良情緒反應(yīng)的原因。護理評估（三）身體狀況1、全身情況（1）意識和表情：意識是反映休克的敏感指標。若病人呈興奮、煩躁不安，或表情淡漠、意識模糊、反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷，常提示存在不同程度的休克。（2）生命體征：①血壓：是最常用的監(jiān)測指標，收縮壓＜90mmHg、脈壓＜20mmHg，提示休克；②脈搏：休克早期脈率增快，且出現(xiàn)在血壓下降之前，因而是休克的早期診斷指標；休克加重時脈細弱。臨床常根據(jù)脈率/收縮壓（mmHg）計算休克指數(shù)；正常值約為0.58；≥1.0提示休克；＞2.0提示嚴重休克，估計失血量＞50%；③呼吸：呼吸急促、變淺、不規(guī)則，提示病情惡化；呼吸增至30次/分鐘以上或8次/分鐘以下，提示病情危重；④體溫：多數(shù)休克病人體溫偏低，但感染性休克病人可有高熱。若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，提示病情危重。護理評估（3）外周循環(huán)狀況：皮膚和口唇黏膜蒼白、發(fā)紺、呈花斑狀，四肢濕冷，提示休克。但感染性休克病人可表現(xiàn)為皮膚干燥潮紅、手足溫暖。（4）尿量：可反映腎灌流情況，也是反映組織灌流情況最佳的定量指標。尿少通常是休克早期的表現(xiàn)；若病人尿量＜25ml/h、尿比重增加，提示腎血管收縮或血容量不足；若血壓正常而尿少、比重低，提示急性腎衰竭。2、局部狀況了解病人有無骨骼、肌和皮膚、軟組織損傷；有無局部出血及出血量；腹部損傷者有無腹膜刺激征和移動性濁音；后穹窿穿刺有無不凝血液。3、輔助檢查了解各項實驗室相關(guān)檢查和血流動力學(xué)檢測結(jié)果，以助判斷病情和制定護理計劃。常見護理診斷/問題1、體液不足與大量失血、失液有關(guān)。2、氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)。3、體溫異常與感染、組織灌注不良有關(guān)。4、有感染的危險與免疫力降低、侵入性治療有關(guān)。5、有受傷害的危險與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清等有關(guān)。護理措施1.迅速補充血容量，維持體液平衡。（1）建立靜脈通路：迅速建立2條以上靜脈輸液通道，大量快速度補液，（除心源性休克外）。若周圍血管萎縮或者肥胖病人靜脈穿刺困難，應(yīng)立即進行中心靜脈穿刺插管，并同時監(jiān)測CVP。（2）合理補液、臨床上可根據(jù)動脈血壓和中心靜脈壓2個參數(shù)作綜合分析，判斷其異常的原因并作相應(yīng)處理，（表4-2）。若血壓及中心靜脈壓均低，提示血容量嚴重不足，應(yīng)予以快速大量補液；若血壓降低而中心靜脈壓身高，則提示有心功能不全或血容量超負荷，應(yīng)減慢補液速度，以防肺水腫及心功能衰竭。中心靜脈壓與補液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當(dāng)補液高低心功能不全或血容量相對過多給強新藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗*補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5~10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高3~5cmH2O（0.29~0.49kpa），提示新功能不全。護理措施（3）觀察病情變化：定時監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及CVP變化，觀察病人的意識、面唇色澤、肢端皮膚顏色及溫度。病人意識變化可反應(yīng)腦組織灌流情況，皮膚色澤、溫度可反應(yīng)體表灌注情況。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對答自如、口唇紅潤、肢體轉(zhuǎn)暖，提示休克好轉(zhuǎn)。（4）準確記錄出入量：輸液時，尤其在搶救過程中，應(yīng)有專人準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間、速度等，并詳細記錄24小時出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。（5）動態(tài)監(jiān)測尿量及尿比重：留置尿管并測定測定每小時尿量和尿比重。若病人尿量>30ml/h，提示休克好轉(zhuǎn)。護理措施2.改善組織灌注，促進氣體正常交換（1）取休克體位：休克體位有利于膈肌下移，促進肺擴張;增加肢體回心血量，改善重要器官血供。（2）使用抗休克褲：抗休克褲充氣后能在腹部和腿部加壓，通過局部壓迫作用不僅可以控制腹部和下肢出血;還可以促進血液回流，改善重要器官供血。休克糾正后，為避免氣囊放氣過快引起低血壓，應(yīng)由腹部開始緩慢放氣，每15分鐘測量血壓1次，若發(fā)現(xiàn)血壓下降超過5mmHg，應(yīng)停止放氣并重新注氣。護理措施（3）用藥護理1）濃度和速度：使用血管活性藥物應(yīng)從低濃度、慢速度開始，并用心電監(jiān)護儀每5~10分鐘測1次血壓，血壓平穩(wěn)后每15~30分鐘測1次。根據(jù)血壓調(diào)整藥物濃度和泵注速度，以防血壓驟升或驟降。2）嚴防藥液外滲：若發(fā)現(xiàn)注射部位紅腫、疼痛，應(yīng)立即更換注射部位，并用0.25%普魯卡因行局部封閉，以免皮下組織壞死。3）停藥護理：血壓平穩(wěn)后，應(yīng)逐漸降低藥物濃度、減慢速度后撤除，以防突然停藥引起不良反應(yīng)。4）其他：有心功能不全的病人，遵醫(yī)囑給予毛花苷丙等增強心肌功能的藥物。用藥過程中，注意觀察病人心率、心律及藥物副作用。護理措施（4）維持有效的氣體交換1）改善缺氧：經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，氧濃度為40%~50%，氧流量為6-8L/min，以提高肺靜脈血氧濃度。嚴重呼吸困難者，協(xié)助醫(yī)師行氣管插管或氣管切開，盡早用呼吸機輔助呼吸。2）監(jiān)測呼吸功能：若病人出現(xiàn)進行性呼吸困難、發(fā)紺、氧分壓<60mmHg(8kpa)，吸氧后無改善，則提示出現(xiàn)呼吸衰竭或ARDS，應(yīng)立即報告醫(yī)師，積極做好搶救準備并協(xié)助搶救。3）維持呼吸道通暢：神志淡漠或昏迷病人，頭偏向一側(cè)或置入通氣管，以防舌后墜或嘔吐物、氣道分泌物等引起誤吸。在病情允許的情況下，鼓勵病人定時做深呼吸，協(xié)助叩背并鼓勵有效咳嗽、排痰;氣管插管或氣管切開者及時吸痰;定時觀察病人呼吸音變化，若發(fā)現(xiàn)肺部濕啰音或喉頭痰鳴音，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。協(xié)助病人定時做雙上肢運動，促進肺擴張，改善缺氧狀況。護理措施3.維持正常體溫（1）監(jiān)測體溫：每4小時1次，密切觀察其變化。（2）保暖：采用加蓋棉被、毛毯和調(diào)節(jié)室溫等措施進行保暖。切忌用熱水袋、電熱毯等方法提升病人體表溫度，以免燙傷、皮膚血流擴張增加局部組織耗氧量而加重組織缺氧，引起重要內(nèi)臟器官血流