肝臟腫瘤的影像診斷及鑒別診斷課件

肝臟腫瘤的影像診斷肝臟腫瘤的分類肝囊腫結節(jié)性肝細胞增生炎性假瘤瘤樣疾病胃、肺、膽、胰、結腸、卵巢、子宮、乳腺等的癌瘤轉移至肝轉移性肝腫瘤血管內皮細胞肉瘤纖維組織細胞肉瘤平滑肌肉瘤骨肉瘤惡性淋巴瘤漿細胞瘤惡性畸胎瘤肝血管瘤血管內皮細胞瘤淋巴管瘤脂肪瘤纖維瘤平滑肌瘤畸胎瘤間葉組織腫瘤肝細胞癌、膽管細胞癌肝母細胞瘤、鱗狀細胞癌腺鱗癌、囊腺癌、類癌肝細胞腺瘤膽管腺瘤囊腺瘤錯構瘤上皮性腫瘤惡性良性原發(fā)性肝腫瘤原發(fā)性肝癌病理組織學分：，肝細胞性肝癌，膽管細胞性肝癌，混合癌（肝細胞和膽管細胞）病理分型，彌漫型病灶呈浸潤性生長，彌散分布；無包膜，邊界不清，大小不一，結節(jié)型腫瘤直徑＜，膨脹性生長，大多有包膜單純結節(jié)型有纖維性包膜多結節(jié)型兩個以上病灶，大小不等—多中心或肝內轉移彌漫結節(jié)型遍布全肝的直徑以下小結節(jié)(較彌漫型的結節(jié)大），腫塊型腫瘤直徑≥，可單發(fā)或多發(fā)，混合型結節(jié)型和浸潤型并存肝細胞癌臨床病理，腫瘤內可有出血和壞死，鈣化少見，轉移方式以血行為主，其次為淋巴轉移，轉移部位肺最常見，可有門、肝靜脈瘤栓，動－門脈短路影像表現(xiàn)，平掃為低密度腫塊，邊界不清，可有壞死、出血，成像腫瘤多為低信號，中心有出血、壞死者為高、低混雜信號；成像病變多為高信號，占以上；邊界清或不清，信號均勻或不均勻；內見線狀低信號。，增強后動脈期明顯均勻或不均勻強化，肝實質無明顯強化，門靜脈和實質期肝實質顯著強化，病灶內造影劑退出而成低密度。影像表現(xiàn)，部分腫瘤有假包膜：表現(xiàn)為病變周圍環(huán)狀低密度帶；像包膜顯示率達，表現(xiàn)為低信號，像包膜的顯示率僅約，也表現(xiàn)為低信號或內層低信號、外層高信號；增強后包膜有環(huán)狀強化，以門脈期或延遲期顯示清晰，可不完整及厚薄不一。顯示率：優(yōu)于，優(yōu)于。，門靜脈瘤栓，其內有充盈缺損，肝內外擴散和轉移：常見者肝內肝轉移、肝外肺轉移；肝門區(qū)、腹膜后及心膈角淋巴轉移；直接侵犯膽囊、膽管及腹壁等。，腫瘤血管和動靜脈分流巨塊型肝癌平掃動脈期靜脈期，平掃腫瘤低密度，邊界不清，內有更低密度壞死，動脈期實性部分顯著強化，壞死部分無強化，門靜脈期肝組織顯著強化，腫瘤組織相對低密度造影劑快進快出結節(jié)型肝癌像腫瘤為低信號（箭）像腫瘤為高信號（箭）平掃動脈期靜脈期延時期肝癌增強表現(xiàn)造影劑快進快出多發(fā)結節(jié)型肝癌平掃強化，平掃見肝內多發(fā)低密度結節(jié)，邊界不清，增強實質期腫瘤呈低密度強化，與肝轉移瘤鑒別要結合臨床彌漫型肝癌平掃強化，平掃左肝彌漫密度減低，與右肝分界不清，增強后左肝病變低密度強化，可見更低密度密集微小結節(jié)；門脈左支充缺瘤栓（箭）門脈瘤栓少數(shù)肝癌像呈高信號可能的原因：、病變內出血、脂肪變性，是肝癌的病理特征之一；、再生結節(jié)及腺瘤罕見、病變內銅含量增多，高信號常見、腫瘤的分化程度：分化好，信號高、肝背景信號：肝充血、肝實質鐵質沉著增多，肝信號減低肝癌脂肪變性同相梯度回波，肝癌稍低信號反相梯度回波，部分肝癌病變信號下降腫塊型肝癌伴假包膜—外周水腫腫瘤邊界清楚，有中央斑片壞死，腫瘤實性部分顯著強化；假包膜在平掃呈線樣低密度，增強后在線樣低密度（彎箭）外側可見稍低密度水腫帶（直箭）。小肝癌伴假包膜—不完整，優(yōu)于增強實質期未顯示假包膜，增強后病變內側見不完整假包膜，呈弧線狀強化（箭）結節(jié)型肝癌伴假包膜—強化優(yōu)于：腫瘤呈等高信號，未見包膜，：強化后見包膜鑒別診斷，血管瘤：注意，多回波技術沒有增強動態(tài)檢查準確，動態(tài)掃描技術比照。，局灶性結節(jié)增生：為等低信號，均勻，中央可有更低信號瘢痕區(qū)；為稍高或等信號，中央瘢痕更高信號；增強早期顯著均勻強化，中晚期呈稍高—等信號，中央瘢痕無強化或延遲強化。，腺瘤：多為高信號，亦為高信號，信號不均勻，增強表現(xiàn)與類似，但可見包膜。，轉移瘤：注意，像可見腫瘤中央壞死高信號“靶征”和腫瘤周圍水腫—高信號“環(huán)征”，與低信號肝癌假包膜不同。，肝內膽管細胞癌：見講義。，肝肉瘤：見講義。，肝淋巴瘤：見講義。鑒別診斷平掃期期期典型肝血管瘤鑒別診斷血管瘤（直箭）的演變和囊腫（彎箭）的不強化典型肝血管瘤鑒別診斷延時期平掃動脈期強化低信號，高信號，動脈期邊緣結節(jié)強化，延時期完全充填。同。典型肝血管瘤鑒別診斷中央纖維團塊（箭），增強顯示清晰，、顯示不明顯

,.,.,.,.,.,不典型肝血管瘤鑒別診斷不典型肝血管瘤鑒別診斷.,.,.,.,

,.,.,.,.不典型肝血管瘤鑒別診斷.,.,.,.,.,不典型肝血管瘤鑒別診斷血管瘤診斷及鑒別診斷，血管瘤的診斷標準：①平掃病變表現(xiàn)為低密度；②增強后病變周邊首先呈結節(jié)樣強化，隨后增強結節(jié)擴大、逐漸向中心充填；③延遲（－分鐘）掃描病變完全變成等密度（較大血管瘤的中心部分因纖維化可不充盈）。，在檢查中，充分延遲掃描是最重要的。，極少數(shù)（％）不強化的血管瘤與低血供的轉移瘤不能鑒別。平掃期期期鑒別診斷女，歲平掃等密度，動脈期顯著強化，內有線樣分隔，靜脈及延遲期等密度，無包膜分隔女，歲平掃等低信號，不均勻線狀高信號，邊界不清，無包膜，無中央瘢痕鑒別診斷平掃期期期鑒別診斷女，歲平掃等低信號，動脈期顯著強化，內有線樣分隔，靜脈及延遲期略高或等信號，無包膜鑒別診斷平掃病變等密度，中央瘢痕低密度；動脈期顯著均勻強化，中央瘢痕及線樣分隔無強化；門脈期病變強化密度減低，中央瘢痕和分隔開始強化，延時分鐘病變等密度，中央瘢痕高密度。平掃期期期鑒別診斷略高或等信號，中心瘢痕為高信號；血管期顯著強化，中心瘢痕無強化；延遲期略高或等信號，瘢痕有延遲強化。延遲期血管期，為等低信號，均勻，中央可有更低信號瘢痕區(qū)；，為稍高或等信號，中央瘢痕更高信號；，增強早期顯著均勻強化，中晚期呈稍高—等信號，中央瘢痕無強化或延遲強化。，部分病例沒有中央瘢痕，僅見線樣分隔。鑒別診斷局灶性結節(jié)增生診斷原則肝腺瘤鑒別診斷臨床上好發(fā)育齡女性，與口服避孕藥有關；腫瘤細胞胞漿內含大量脂質和糖原；和表現(xiàn)與極為相似，但易發(fā)生出血，沒有中央瘢痕和包膜。如果沒有包膜，則與沒有中央瘢痕的鑒別困難。肝腺瘤鑒別診斷：腫瘤邊界清，無分葉，有假包膜，有鈣化；多單發(fā)，也可多發(fā)；平掃多數(shù)與肝呈等密度；少數(shù)因腫瘤內脂肪而呈等密度，或出血呈高密度，或陳舊出血呈不均勻密度；增強后小病變動脈期顯著均勻強化，門脈期和延時期與肝呈等密度；大病變不均勻強化。：呈低或高信號，呈不均勻高信號；強化方式同。和表現(xiàn)肝腺瘤鑒別診斷左肝腺瘤新近出血：平掃左肝外側段低密度團塊病變，中央有高密度出血肝腺瘤鑒別診斷肝腺瘤，多發(fā)，腫瘤內含脂肪成分，平掃低密度，，同相，僅見右肝后上段高信號病變，，反相壓脂顯示多發(fā)低信號病變肝腺瘤鑒別診斷，切除標本顯示：，廣泛出血（空箭），，胞漿內含大量脂肪的細胞聚集區(qū)（直箭）歲，女，平掃右肝下葉邊緣圓形外生性腫塊，不均勻低密度，動脈期腫瘤不均勻強化肝腺瘤：陳舊出血和脂肪肝腺瘤鑒別診斷肝腺瘤：鈣化和血管期顯著強化，平掃；，門脈期；，動脈期肝腺瘤鑒別診斷等信號，沒有中央瘢痕，包膜高信號隱約可見（箭）；動脈期顯著均勻強化；延時期呈等信號，包膜有強化。動脈期延時期肝腺瘤：包膜肝轉移瘤鑒別診斷多發(fā)病灶—平掃低密度，增強后仍呈低密度平掃強化中央密度低，邊緣強化，密度稍高，最外緣又可見線狀低密度壁周水腫，為典型的“牛眼征”。肝轉移瘤鑒別診斷肝轉移瘤鑒別診斷，平掃常呈低密度，增強掃描動脈期一般強化不明顯或僅邊緣環(huán)狀強化，而增強掃描門脈期病灶呈典型的邊緣環(huán)狀強化，偶見到同心圓狀的“牛眼征”或“靶征”，此征象對診斷轉移性肝癌有提示意義。，檢查像上呈低信號，像上呈稍高信號，腫瘤內有明顯壞死或囊變，則像上呈明顯的高信號。增強掃描所見同。，像和增強掃描發(fā)現(xiàn)病灶的敏感性高。，轉移性肝癌門脈癌栓的機率很少，可資鑒別。，病變常多發(fā)，亦可單發(fā)。肝內膽管細胞癌鑒別診斷病因：與慢性膽道感染有關病理：單發(fā)或多發(fā)腫塊，內有較多的纖維組織；一般沒有腫瘤鈣化，沒有包膜和瘤栓。向周圍侵潤。一般無肝硬化背景病理分型，團塊型：肝實質內圓形腫塊，邊界清。肝內膽管細胞癌鑒別診斷，膽管周圍侵潤型：腫瘤沿膽管（箭）侵潤。偶爾侵及周圍血管和肝實質病理分型肝內膽管細胞癌鑒別診斷，膽管內型：膽管腔內乳頭樣或顆粒樣增生病變病理分型肝內膽管細胞癌鑒別診斷影像表現(xiàn)，平掃表現(xiàn)為肝內孤立或多發(fā)低密度腫塊，為低信號；為稍高、不均勻信號，邊界不清取決于纖維、壞死和粘液成分的不同。，受累膽管的近端擴張，呈分支狀，血管期和平衡期稍有增強，沒有肝癌明顯，如果病變內纖維成分多，則有明顯的延遲增強，此點類似肝血管瘤肝內膽管細胞癌鑒別診斷動脈期：腫塊大部呈低密度，周邊環(huán)狀增強，周圍可見擴張的肝內膽管（箭）門脈期：向腫塊中央強化，低密度區(qū)范圍變小，動脈期的環(huán)狀增強密度減低病理標本顯示腫塊呈分葉狀，黃白色，無包膜；附近膽管壁顯著增厚（膽管周圍纖維化）（箭）腫塊型肝內膽管細胞癌鑒別診斷膽管內型顯示段肝內膽管擴張（箭），右肝內膽管的密度高于左肝內膽管；顯示右后上肝內膽管信號強度（空心箭）低于其他肝內膽管（實心箭）；切除樣本顯示，在擴張的肝內膽管內有細顆粒狀、易碎的乳頭狀團塊（箭）。歲男性肝內膽管細胞癌鑒別診斷顯示左、右肝可見低密度團塊（空箭），病變周圍有輕微膽管擴張（實箭）；左肝切除標本顯示乳頭狀瘤局限在膽管內，肝實質未受侵；右肝標本顯示擴張的肝內膽管充滿多發(fā)乳頭狀瘤（箭）。腫塊形成膽管內型左肝標本右肝標本肝內膽管細胞癌鑒別診斷顯示左肝外上段膽管擴張，伴多發(fā)充盈缺損，其下層面在門靜脈前可見低密度小團塊（黑箭），示左肝管分支局限狹窄（黃箭），伴肝內膽管多發(fā)結石。導管周圍侵潤型肝內膽管細胞癌鑒別診斷，平掃見右肝低密度病變，邊界不清,，動脈期腫瘤周邊強化，大部未見強化,，門脈期腫瘤密度相對變低，而密度值增加,，延時期腫瘤密度相對增高，向心性增強。延遲增強肝內膽管細胞癌鑒別診斷肝門肝外膽管細胞癌侵犯肝肝門部膽管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，鄰近肝實質受侵形成腫塊，須與肝癌鑒別。肝內膽管細胞癌鑒別診斷肝肉瘤鑒別診斷來源于血管內皮腫瘤彌漫侵犯整個肝臟，呈多發(fā)出血性結節(jié)和充滿血液的囊性腫塊。平掃呈低密度，有富血管強化，中央常有壞死。與肉瘤和富血管轉移瘤難鑒別在肝硬化基礎上肝細胞癌()的發(fā)生要經過多個階段。再生結節(jié)()可能是第一步，然后經過發(fā)育不良結節(jié)()演變?yōu)樵缙诟渭毎?)及小肝細胞癌()。從到，病變都表現(xiàn)為結節(jié)，其良、惡性不同，因此對這些結節(jié)的影像學識別有著重要的臨床意義。肝硬化的良、惡性結節(jié)肝硬化再生和發(fā)育不良結節(jié)鑒別診斷再生結節(jié)退變結節(jié)小肝癌—肝癌的演變過程肝硬化再生和發(fā)育不良結節(jié)鑒別診斷病理特征(一)：是在肝硬化基礎上發(fā)生局灶性增生而形成的肝實質小島，直徑多在～。切面呈灰白色，結構較致密，內含肝細胞、細胞及膽小管等正常肝組織，周圍被硬化肝臟的粗糙纖維間隔所包繞。(二)：較大，常大于，無真正包膜。切面呈不同程度突出，其色澤、質地及結構均不同于周圍肝實質。鏡下有相對緊密的結構，包括含血管和膽管的匯管區(qū)。根據(jù)其細胞異型性程度，又分為低度和高度兩類，后者細胞異形性程度較明顯，被認為是一種癌前病變。當內部出現(xiàn)癌灶時就稱為。，表現(xiàn)：平掃等密度，增強后強化方式同肝組織。，信號特點：結節(jié)內有淤膽、脂肪變性、膽色素和含鐵血黃素沉著。呈稍高信號或等信號，呈等信號或低信號（與鐵含量有關或結節(jié)周圍纖維間隔有炎癥、大量血管間隙，形成高信號）。結節(jié)信號均勻，無包膜。增強后多數(shù)無強化而呈相對低信號，少數(shù)有強化。肝硬化再生和發(fā)育不良結節(jié)鑒別診斷病理特征肝硬化再生結節(jié)鑒別診斷退變結節(jié)伴發(fā)肝癌；，示肝內多發(fā)低信號再生結節(jié)，右肝可見一結節(jié)信號稍高；，再生結節(jié)呈高信號，大小不等，大者部分呈高信號；，增強動脈期大病變部分強化，其余再生結節(jié)無強化。肝硬化再生結節(jié)鑒別診斷肝內彌漫再生結節(jié)，呈稍高信號，呈低等信號。結節(jié)信號均勻，無包膜、大部分結節(jié)無強化。注意肝腎間隙處再生結節(jié)信號不均勻，高低混雜信號，部分區(qū)域有強化；肝癌？平掃強化：動脈期有顯著強化，門脈期與肝實質等密度，術前診斷小肝癌，后病理證實為。肝硬化再生結節(jié)鑒別診斷少數(shù)再生結節(jié)與小肝癌不能鑒別?。?！小肝癌影像表現(xiàn)標準：直徑小于或兩個相鄰結節(jié)直徑之和小于。包膜、脂肪變性及鑲嵌