肝臟腫瘤的影像診斷及鑒別診斷課件

肝臟腫瘤的影像診斷肝臟腫瘤的分類肝囊腫結(jié)節(jié)性肝細(xì)胞增生炎性假瘤瘤樣疾病胃、肺、膽、胰、結(jié)腸、卵巢、子宮、乳腺等的癌瘤轉(zhuǎn)移至肝轉(zhuǎn)移性肝腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞肉瘤纖維組織細(xì)胞肉瘤平滑肌肉瘤骨肉瘤惡性淋巴瘤漿細(xì)胞瘤惡性畸胎瘤肝血管瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤淋巴管瘤脂肪瘤纖維瘤平滑肌瘤畸胎瘤間葉組織腫瘤肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌肝母細(xì)胞瘤、鱗狀細(xì)胞癌腺鱗癌、囊腺癌、類癌肝細(xì)胞腺瘤膽管腺瘤囊腺瘤錯(cuò)構(gòu)瘤上皮性腫瘤惡性良性原發(fā)性肝腫瘤原發(fā)性肝癌病理組織學(xué)分：，肝細(xì)胞性肝癌，膽管細(xì)胞性肝癌，混合癌（肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞）病理分型，彌漫型病灶呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，彌散分布；無包膜，邊界不清，大小不一，結(jié)節(jié)型腫瘤直徑＜，膨脹性生長(zhǎng)，大多有包膜單純結(jié)節(jié)型有纖維性包膜多結(jié)節(jié)型兩個(gè)以上病灶，大小不等—多中心或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移彌漫結(jié)節(jié)型遍布全肝的直徑以下小結(jié)節(jié)(較彌漫型的結(jié)節(jié)大），腫塊型腫瘤直徑≥，可單發(fā)或多發(fā)，混合型結(jié)節(jié)型和浸潤(rùn)型并存肝細(xì)胞癌臨床病理，腫瘤內(nèi)可有出血和壞死，鈣化少見，轉(zhuǎn)移方式以血行為主，其次為淋巴轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位肺最常見，可有門、肝靜脈瘤栓，動(dòng)－門脈短路影像表現(xiàn)，平掃為低密度腫塊，邊界不清，可有壞死、出血，成像腫瘤多為低信號(hào)，中心有出血、壞死者為高、低混雜信號(hào)；成像病變多為高信號(hào)，占以上；邊界清或不清，信號(hào)均勻或不均勻；內(nèi)見線狀低信號(hào)。，增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯均勻或不均勻強(qiáng)化，肝實(shí)質(zhì)無明顯強(qiáng)化，門靜脈和實(shí)質(zhì)期肝實(shí)質(zhì)顯著強(qiáng)化，病灶內(nèi)造影劑退出而成低密度。影像表現(xiàn)，部分腫瘤有假包膜：表現(xiàn)為病變周圍環(huán)狀低密度帶；像包膜顯示率達(dá)，表現(xiàn)為低信號(hào)，像包膜的顯示率僅約，也表現(xiàn)為低信號(hào)或內(nèi)層低信號(hào)、外層高信號(hào)；增強(qiáng)后包膜有環(huán)狀強(qiáng)化，以門脈期或延遲期顯示清晰，可不完整及厚薄不一。顯示率：優(yōu)于，優(yōu)于。，門靜脈瘤栓，其內(nèi)有充盈缺損，肝內(nèi)外擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移：常見者肝內(nèi)肝轉(zhuǎn)移、肝外肺轉(zhuǎn)移；肝門區(qū)、腹膜后及心膈角淋巴轉(zhuǎn)移；直接侵犯膽囊、膽管及腹壁等。，腫瘤血管和動(dòng)靜脈分流巨塊型肝癌平掃動(dòng)脈期靜脈期，平掃腫瘤低密度，邊界不清，內(nèi)有更低密度壞死，動(dòng)脈期實(shí)性部分顯著強(qiáng)化，壞死部分無強(qiáng)化，門靜脈期肝組織顯著強(qiáng)化，腫瘤組織相對(duì)低密度造影劑快進(jìn)快出結(jié)節(jié)型肝癌像腫瘤為低信號(hào)（箭）像腫瘤為高信號(hào)（箭）平掃動(dòng)脈期靜脈期延時(shí)期肝癌增強(qiáng)表現(xiàn)造影劑快進(jìn)快出多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌平掃強(qiáng)化，平掃見肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，邊界不清，增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期腫瘤呈低密度強(qiáng)化，與肝轉(zhuǎn)移瘤鑒別要結(jié)合臨床彌漫型肝癌平掃強(qiáng)化，平掃左肝彌漫密度減低，與右肝分界不清，增強(qiáng)后左肝病變低密度強(qiáng)化，可見更低密度密集微小結(jié)節(jié)；門脈左支充缺瘤栓（箭）門脈瘤栓少數(shù)肝癌像呈高信號(hào)可能的原因：、病變內(nèi)出血、脂肪變性，是肝癌的病理特征之一；、再生結(jié)節(jié)及腺瘤罕見、病變內(nèi)銅含量增多，高信號(hào)常見、腫瘤的分化程度：分化好，信號(hào)高、肝背景信號(hào)：肝充血、肝實(shí)質(zhì)鐵質(zhì)沉著增多，肝信號(hào)減低肝癌脂肪變性同相梯度回波，肝癌稍低信號(hào)反相梯度回波，部分肝癌病變信號(hào)下降腫塊型肝癌伴假包膜—外周水腫腫瘤邊界清楚，有中央斑片壞死，腫瘤實(shí)性部分顯著強(qiáng)化；假包膜在平掃呈線樣低密度，增強(qiáng)后在線樣低密度（彎箭）外側(cè)可見稍低密度水腫帶（直箭）。小肝癌伴假包膜—不完整，優(yōu)于增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期未顯示假包膜，增強(qiáng)后病變內(nèi)側(cè)見不完整假包膜，呈弧線狀強(qiáng)化（箭）結(jié)節(jié)型肝癌伴假包膜—強(qiáng)化優(yōu)于：腫瘤呈等高信號(hào)，未見包膜，：強(qiáng)化后見包膜鑒別診斷，血管瘤：注意，多回波技術(shù)沒有增強(qiáng)動(dòng)態(tài)檢查準(zhǔn)確，動(dòng)態(tài)掃描技術(shù)比照。，局灶性結(jié)節(jié)增生：為等低信號(hào)，均勻，中央可有更低信號(hào)瘢痕區(qū)；為稍高或等信號(hào)，中央瘢痕更高信號(hào)；增強(qiáng)早期顯著均勻強(qiáng)化，中晚期呈稍高—等信號(hào)，中央瘢痕無強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化。，腺瘤：多為高信號(hào)，亦為高信號(hào)，信號(hào)不均勻，增強(qiáng)表現(xiàn)與類似，但可見包膜。，轉(zhuǎn)移瘤：注意，像可見腫瘤中央壞死高信號(hào)“靶征”和腫瘤周圍水腫—高信號(hào)“環(huán)征”，與低信號(hào)肝癌假包膜不同。，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：見講義。，肝肉瘤：見講義。，肝淋巴瘤：見講義。鑒別診斷平掃期期期典型肝血管瘤鑒別診斷血管瘤（直箭）的演變和囊腫（彎箭）的不強(qiáng)化典型肝血管瘤鑒別診斷延時(shí)期平掃動(dòng)脈期強(qiáng)化低信號(hào)，高信號(hào)，動(dòng)脈期邊緣結(jié)節(jié)強(qiáng)化，延時(shí)期完全充填。同。典型肝血管瘤鑒別診斷中央纖維團(tuán)塊（箭），增強(qiáng)顯示清晰，、顯示不明顯

,.,.,.,.,.,不典型肝血管瘤鑒別診斷不典型肝血管瘤鑒別診斷.,.,.,.,

,.,.,.,.不典型肝血管瘤鑒別診斷.,.,.,.,.,不典型肝血管瘤鑒別診斷血管瘤診斷及鑒別診斷，血管瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①平掃病變表現(xiàn)為低密度；②增強(qiáng)后病變周邊首先呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，隨后增強(qiáng)結(jié)節(jié)擴(kuò)大、逐漸向中心充填；③延遲（－分鐘）掃描病變完全變成等密度（較大血管瘤的中心部分因纖維化可不充盈）。，在檢查中，充分延遲掃描是最重要的。，極少數(shù)（％）不強(qiáng)化的血管瘤與低血供的轉(zhuǎn)移瘤不能鑒別。平掃期期期鑒別診斷女，歲平掃等密度，動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，內(nèi)有線樣分隔，靜脈及延遲期等密度，無包膜分隔女，歲平掃等低信號(hào)，不均勻線狀高信號(hào)，邊界不清，無包膜，無中央瘢痕鑒別診斷平掃期期期鑒別診斷女，歲平掃等低信號(hào)，動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，內(nèi)有線樣分隔，靜脈及延遲期略高或等信號(hào)，無包膜鑒別診斷平掃病變等密度，中央瘢痕低密度；動(dòng)脈期顯著均勻強(qiáng)化，中央瘢痕及線樣分隔無強(qiáng)化；門脈期病變強(qiáng)化密度減低，中央瘢痕和分隔開始強(qiáng)化，延時(shí)分鐘病變等密度，中央瘢痕高密度。平掃期期期鑒別診斷略高或等信號(hào)，中心瘢痕為高信號(hào)；血管期顯著強(qiáng)化，中心瘢痕無強(qiáng)化；延遲期略高或等信號(hào)，瘢痕有延遲強(qiáng)化。延遲期血管期，為等低信號(hào)，均勻，中央可有更低信號(hào)瘢痕區(qū)；，為稍高或等信號(hào)，中央瘢痕更高信號(hào)；，增強(qiáng)早期顯著均勻強(qiáng)化，中晚期呈稍高—等信號(hào)，中央瘢痕無強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化。，部分病例沒有中央瘢痕，僅見線樣分隔。鑒別診斷局灶性結(jié)節(jié)增生診斷原則肝腺瘤鑒別診斷臨床上好發(fā)育齡女性，與口服避孕藥有關(guān)；腫瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)含大量脂質(zhì)和糖原；和表現(xiàn)與極為相似，但易發(fā)生出血，沒有中央瘢痕和包膜。如果沒有包膜，則與沒有中央瘢痕的鑒別困難。肝腺瘤鑒別診斷：腫瘤邊界清，無分葉，有假包膜，有鈣化；多單發(fā)，也可多發(fā)；平掃多數(shù)與肝呈等密度；少數(shù)因腫瘤內(nèi)脂肪而呈等密度，或出血呈高密度，或陳舊出血呈不均勻密度；增強(qiáng)后小病變動(dòng)脈期顯著均勻強(qiáng)化，門脈期和延時(shí)期與肝呈等密度；大病變不均勻強(qiáng)化。：呈低或高信號(hào)，呈不均勻高信號(hào)；強(qiáng)化方式同。和表現(xiàn)肝腺瘤鑒別診斷左肝腺瘤新近出血：平掃左肝外側(cè)段低密度團(tuán)塊病變，中央有高密度出血肝腺瘤鑒別診斷肝腺瘤，多發(fā)，腫瘤內(nèi)含脂肪成分，平掃低密度，，同相，僅見右肝后上段高信號(hào)病變，，反相壓脂顯示多發(fā)低信號(hào)病變肝腺瘤鑒別診斷，切除標(biāo)本顯示：，廣泛出血（空箭），，胞漿內(nèi)含大量脂肪的細(xì)胞聚集區(qū)（直箭）歲，女，平掃右肝下葉邊緣圓形外生性腫塊，不均勻低密度，動(dòng)脈期腫瘤不均勻強(qiáng)化肝腺瘤：陳舊出血和脂肪肝腺瘤鑒別診斷肝腺瘤：鈣化和血管期顯著強(qiáng)化，平掃；，門脈期；，動(dòng)脈期肝腺瘤鑒別診斷等信號(hào)，沒有中央瘢痕，包膜高信號(hào)隱約可見（箭）；動(dòng)脈期顯著均勻強(qiáng)化；延時(shí)期呈等信號(hào)，包膜有強(qiáng)化。動(dòng)脈期延時(shí)期肝腺瘤：包膜肝轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷多發(fā)病灶—平掃低密度，增強(qiáng)后仍呈低密度平掃強(qiáng)化中央密度低，邊緣強(qiáng)化，密度稍高，最外緣又可見線狀低密度壁周水腫，為典型的“牛眼征”。肝轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷肝轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷，平掃常呈低密度，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期一般強(qiáng)化不明顯或僅邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，而增強(qiáng)掃描門脈期病灶呈典型的邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，偶見到同心圓狀的“牛眼征”或“靶征”，此征象對(duì)診斷轉(zhuǎn)移性肝癌有提示意義。，檢查像上呈低信號(hào)，像上呈稍高信號(hào)，腫瘤內(nèi)有明顯壞死或囊變，則像上呈明顯的高信號(hào)。增強(qiáng)掃描所見同。，像和增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)病灶的敏感性高。，轉(zhuǎn)移性肝癌門脈癌栓的機(jī)率很少，可資鑒別。，病變常多發(fā)，亦可單發(fā)。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌鑒別診斷病因：與慢性膽道感染有關(guān)病理：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)腫塊，內(nèi)有較多的纖維組織；一般沒有腫瘤鈣化，沒有包膜和瘤栓。向周圍侵潤(rùn)。一般無肝硬化背景病理分型，團(tuán)塊型：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形腫塊，邊界清。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌鑒別診斷，膽管周圍侵潤(rùn)型：腫瘤沿膽管（箭）侵潤(rùn)。偶爾侵及周圍血管和肝實(shí)質(zhì)病理分型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌鑒別診斷，膽管內(nèi)型：膽管腔內(nèi)乳頭樣或顆粒樣增生病變病理分型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌鑒別診斷影像表現(xiàn)，平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)孤立或多發(fā)低密度腫塊，為低信號(hào)；為稍高、不均勻信號(hào)，邊界不清取決于纖維、壞死和粘液成分的不同。，受累膽管的近端擴(kuò)張，呈分支狀，血管期和平衡期稍有增強(qiáng)，沒有肝癌明顯，如果病變內(nèi)纖維成分多，則有明顯的延遲增強(qiáng)，此點(diǎn)類似肝血管瘤肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌鑒別診斷動(dòng)脈期：腫塊大部呈低密度，周邊環(huán)狀增強(qiáng)，周圍可見擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管（箭）門脈期：向腫塊中央強(qiáng)化，低密度區(qū)范圍變小，動(dòng)脈期的環(huán)狀增強(qiáng)密度減低病理標(biāo)本顯示腫塊呈分葉狀，黃白色，無包膜；附近膽管壁顯著增厚（膽管周圍纖維化）（箭）腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌鑒別診斷膽管內(nèi)型顯示段肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（箭），右肝內(nèi)膽管的密度高于左肝內(nèi)膽管；顯示右后上肝內(nèi)膽管信號(hào)強(qiáng)度（空心箭）低于其他肝內(nèi)膽管（實(shí)心箭）；切除樣本顯示，在擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管內(nèi)有細(xì)顆粒狀、易碎的乳頭狀團(tuán)塊（箭）。歲男性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌鑒別診斷顯示左、右肝可見低密度團(tuán)塊（空箭），病變周圍有輕微膽管擴(kuò)張（實(shí)箭）；左肝切除標(biāo)本顯示乳頭狀瘤局限在膽管內(nèi)，肝實(shí)質(zhì)未受侵；右肝標(biāo)本顯示擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管充滿多發(fā)乳頭狀瘤（箭）。腫塊形成膽管內(nèi)型左肝標(biāo)本右肝標(biāo)本肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌鑒別診斷顯示左肝外上段膽管擴(kuò)張，伴多發(fā)充盈缺損，其下層面在門靜脈前可見低密度小團(tuán)塊（黑箭），示左肝管分支局限狹窄（黃箭），伴肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石。導(dǎo)管周圍侵潤(rùn)型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌鑒別診斷，平掃見右肝低密度病變，邊界不清,，動(dòng)脈期腫瘤周邊強(qiáng)化，大部未見強(qiáng)化,，門脈期腫瘤密度相對(duì)變低，而密度值增加,，延時(shí)期腫瘤密度相對(duì)增高，向心性增強(qiáng)。延遲增強(qiáng)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌鑒別診斷肝門肝外膽管細(xì)胞癌侵犯肝肝門部膽管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，鄰近肝實(shí)質(zhì)受侵形成腫塊，須與肝癌鑒別。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌鑒別診斷肝肉瘤鑒別診斷來源于血管內(nèi)皮腫瘤彌漫侵犯整個(gè)肝臟，呈多發(fā)出血性結(jié)節(jié)和充滿血液的囊性腫塊。平掃呈低密度，有富血管強(qiáng)化，中央常有壞死。與肉瘤和富血管轉(zhuǎn)移瘤難鑒別在肝硬化基礎(chǔ)上肝細(xì)胞癌()的發(fā)生要經(jīng)過多個(gè)階段。再生結(jié)節(jié)()可能是第一步，然后經(jīng)過發(fā)育不良結(jié)節(jié)()演變?yōu)樵缙诟渭?xì)胞癌()及小肝細(xì)胞癌()。從到，病變都表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，其良、惡性不同，因此對(duì)這些結(jié)節(jié)的影像學(xué)識(shí)別有著重要的臨床意義。肝硬化的良、惡性結(jié)節(jié)肝硬化再生和發(fā)育不良結(jié)節(jié)鑒別診斷再生結(jié)節(jié)退變結(jié)節(jié)小肝癌—肝癌的演變過程肝硬化再生和發(fā)育不良結(jié)節(jié)鑒別診斷病理特征(一)：是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生局灶性增生而形成的肝實(shí)質(zhì)小島，直徑多在～。切面呈灰白色，結(jié)構(gòu)較致密，內(nèi)含肝細(xì)胞、細(xì)胞及膽小管等正常肝組織，周圍被硬化肝臟的粗糙纖維間隔所包繞。(二)：較大，常大于，無真正包膜。切面呈不同程度突出，其色澤、質(zhì)地及結(jié)構(gòu)均不同于周圍肝實(shí)質(zhì)。鏡下有相對(duì)緊密的結(jié)構(gòu)，包括含血管和膽管的匯管區(qū)。根據(jù)其細(xì)胞異型性程度，又分為低度和高度兩類，后者細(xì)胞異形性程度較明顯，被認(rèn)為是一種癌前病變。當(dāng)內(nèi)部出現(xiàn)癌灶時(shí)就稱為。，表現(xiàn)：平掃等密度，增強(qiáng)后強(qiáng)化方式同肝組織。，信號(hào)特點(diǎn)：結(jié)節(jié)內(nèi)有淤膽、脂肪變性、膽色素和含鐵血黃素沉著。呈稍高信號(hào)或等信號(hào)，呈等信號(hào)或低信號(hào)（與鐵含量有關(guān)或結(jié)節(jié)周圍纖維間隔有炎癥、大量血管間隙，形成高信號(hào)）。結(jié)節(jié)信號(hào)均勻，無包膜。增強(qiáng)后多數(shù)無強(qiáng)化而呈相對(duì)低信號(hào)，少數(shù)有強(qiáng)化。肝硬化再生和發(fā)育不良結(jié)節(jié)鑒別診斷病理特征肝硬化再生結(jié)節(jié)鑒別診斷退變結(jié)節(jié)伴發(fā)肝癌；，示肝內(nèi)多發(fā)低信號(hào)再生結(jié)節(jié)，右肝可見一結(jié)節(jié)信號(hào)稍高；，再生結(jié)節(jié)呈高信號(hào)，大小不等，大者部分呈高信號(hào)；，增強(qiáng)動(dòng)脈期大病變部分強(qiáng)化，其余再生結(jié)節(jié)無強(qiáng)化。肝硬化再生結(jié)節(jié)鑒別診斷肝內(nèi)彌漫再生結(jié)節(jié)，呈稍高信號(hào)，呈低等信號(hào)。結(jié)節(jié)信號(hào)均勻，無包膜、大部分結(jié)節(jié)無強(qiáng)化。注意肝腎間隙處再生結(jié)節(jié)信號(hào)不均勻，高低混雜信號(hào)，部分區(qū)域有強(qiáng)化；肝癌？平掃強(qiáng)化：動(dòng)脈期有顯著強(qiáng)化，門脈期與肝實(shí)質(zhì)等密度，術(shù)前診斷小肝癌，后病理證實(shí)為。肝硬化再生結(jié)節(jié)鑒別診斷少數(shù)再生結(jié)節(jié)與小肝癌不能鑒別！??！小肝癌影像表現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：直徑小于或兩個(gè)相鄰結(jié)節(jié)直徑之和小于。包膜、脂肪變性及鑲嵌