圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓的預防及護理課件

圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓

形成的預防及護理靜脈血栓形成的臨床后果血栓脫落血栓沿著靜脈朝近端生長.肺栓塞開國大將國防部長羅瑞卿韓國前總統(tǒng)金大中我國八一女籃王凡北大

均是死于術(shù)后VTE，完美手術(shù)，悲劇收場.

沉默的“殺手”！??！.

靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）是由于靜脈內(nèi)血栓形成而引起靜脈阻塞性回流障礙及其一系列相關病理生理改變的臨床常見病，包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。DVT與PE是同一種疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式。DVT:DeepVeinThrombosis，深靜脈血栓形成

血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥PE:PulmonaryEmbolism,肺栓塞

來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病VTE的兩種臨床表現(xiàn)形式肺栓塞(PE)遷移栓子深靜脈血栓(DVT)VictorF,etal.NEnglJMed2008;358:1037-1052.TsaiJ,etal.ArchInternMed.2012;172(12):960-1.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.50%的近端DVT進展為PE，79%的PE患者合并下肢DVT.

VTE是醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的重要原因，已經(jīng)成為醫(yī)院管理和臨床醫(yī)務人員面臨的嚴峻的問題。發(fā)生PE若不及時搶救，大部分患者在30min內(nèi)死亡；發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是降低VTE發(fā)病率和病死率的關鍵。.

普通人群中VTE的發(fā)病率為1~3/1000。美國VTE的發(fā)生例數(shù)＞90萬∕年，其中有29.64萬例死亡，23.60萬例PE和37.64萬例癥狀性DVT。PE在美國是第三位常見的死亡原因，僅次于缺血性心臟病及腦卒中。歐盟6個主要國家VTE的發(fā)生例數(shù)＞100萬∕年，其中有37.0萬例死亡，29.59萬例PE和46.57萬例癥狀性DVT。VTE的流行病學情況.

國內(nèi)流行病學研究資料顯示:腦卒中住院患者DVT發(fā)生率21.7%；ICU患者DVT發(fā)生率15.12%；關節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率20.6%-58.2%；股骨干骨折術(shù)后DVT發(fā)生率30.6%；髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率15.7%。VTE的流行病學情況

所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半1約80%DVT病例無臨床表現(xiàn).

指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，從而引起一系列相應的臨床表現(xiàn)的一種疾病。什么是下肢深靜脈血栓形成？

DeepVeinThrombosis(DVT)DVT發(fā)生的三要素血液瘀滯，流速減慢；高凝狀態(tài)；血管壁受損。血流淤滯血管壁損傷凝血功能改變血液循環(huán)流速減慢。血流淤滯同時發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時間發(fā)生在術(shù)側(cè)肢體的操作過程中會扭折血管，如全膝或全髖成型術(shù),靜脈血液郁積也會造成靜脈擴張和內(nèi)皮細胞損傷。術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，組織損傷處表面凝結(jié)被激活都導致了血液的高凝狀態(tài)。1、血流淤滯(血液的流動緩慢)

長途飛行（又叫經(jīng)濟艙綜合癥，因為經(jīng)濟艙座位狹小，旅客長時間不能自由活動）久坐（電腦，電視，麻將，用功）長期臥床懷孕時子宮的壓迫2、血管壁的損傷

手術(shù)骨折感染創(chuàng)傷3、血液的高凝狀態(tài)創(chuàng)傷、大手術(shù)、分娩后凝血功能增強腫瘤服用避孕藥吸煙遺傳的凝血功能異常糖尿病使用止血藥圍手術(shù)期為什么容易發(fā)生DVT？

手術(shù)前

術(shù)前準備常囑病人禁食禁水腸道準備胃腸減壓如補水不足常致病人處于“脫水”、血容量不足狀態(tài)，致使血液濃縮，繼而導致血液高凝狀態(tài)。手術(shù)中

病人臥床、下肢制動(捆扎,壓迫靜脈)均會使下肢靜脈血流緩慢、郁滯，致局部靜脈血栓形成。麻醉導致周圍血管擴張，肌肉麻痹、張力減退，泵血功能減退，靜脈回流減慢、郁滯。術(shù)中壓迫，直接損傷，甚至是手術(shù)時誤傷、誤切、誤扎靜脈，靜脈阻塞、靜脈外傷或者是靜脈管壁和內(nèi)膜損傷，均可激活凝血機制誘發(fā)血栓。任何原因所致休克，手術(shù)時血壓的波動、出血性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克和過敏性休克等，均可因低血壓時間過長而使血流滯緩。

術(shù)后凝血機制改變

術(shù)后病人常繼續(xù)禁食、禁水，或病人不思飲食，從而進一步致血容量不足。術(shù)后臥床，制動及下肢包扎是下肢DVT的重要原因。

圍手術(shù)期止血藥物的運用或手術(shù)后怕出血而停用抗凝藥物，致凝血功能增強。癥狀體征患肢腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)主要特點：血栓遠端肢體或全肢體腫脹其他皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低；如影響動脈，可出現(xiàn)遠端動脈搏動減弱或消失；血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，可出現(xiàn)血栓部位壓痛。檢查首選彩色多普勒超聲檢查（無創(chuàng)，敏感性、準確性較高）靜脈造影——DVT診斷“金標準”血漿D-二聚體：敏感性高（＞99%），特異性差下肢深靜脈血栓形成(DVT)

病因預防基礎預防物理預防：推薦與藥物預防聯(lián)合應用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪藥物預防低分子肝素華法林

Xa因子抑制劑（利伐沙班)：具有血栓形成危險因素患者，需根據(jù)相應的危險因素尤其是繼發(fā)因素做相應的預防。1、如及時有效地控制感染，糾正水電紊亂2、術(shù)后需臥床患者，不要在小腿下墊枕，以免影響小腿深靜脈回流3、避免半坐位，以防髖關節(jié)及髂股靜脈處于屈曲狀態(tài)影響回流4、踝關節(jié)及各足趾的屈伸運動，使腓腸肌發(fā)揮更好的肌泵作用5、多做深呼吸和咳嗽6、盡早下地活動7、其他：養(yǎng)成不吸煙習慣，糾正原發(fā)病如腎病綜合征、心肺功能不全，盡量避免長期口服避孕藥等

基礎預防

基本預防措施足踝主被動、旋轉(zhuǎn)運動被動擠壓小腿肌群膝關節(jié)伸屈運動下肢抬舉運動深呼吸運動作用：增加腓腸肌泵的功能或血液的重力加速度作用，加速下肢靜脈的血流速度物理預防原理：梯度壓力→促進血液回流適應癥：所有下肢水腫患者禁忌癥：1）、下肢深靜脈血栓癥，血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；2）、腎衰及心衰者；3）、任何由于病人原因，使用腳、腿帶可能會加重損傷的病人。如近期皮膚移植，壞癰，感染腿傷、足傷，下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。彈力襪原理：與行走的自然循環(huán)過程相似：0.4秒左右快速充氣將120～180mmHg的充氣壓作用于足底靜肪叢，由此瞬間產(chǎn)生的高速血流，使充盈在足底靜脈叢內(nèi)的血液在極短的時間內(nèi)排空回到心臟，形成血液湍流對靜脈進行沖刷，防止血栓因子沉積，達到預防血栓的目的。適應癥

1）預防深靜脈血栓，從而防止致死性肺栓塞的發(fā)生；2）治療下肢浮腫；3）減少抗凝劑的使用。禁忌癥：同前

足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置原理藥物預防普通肝素、低分子肝素干擾血小板功能藥物：右旋糖酐類、阿司匹林等華法林利伐沙班、阿哌沙班等下肢DVT癥狀隱匿,80%的病人無臨床表現(xiàn),主要癥狀有下肢疼痛、腫脹和活動受限,常見體征有下肢水腫,水腫嚴重時皮膚顏色青紫,其狀態(tài)與血栓部位(受累靜脈)、形成速度和程度有關。

急性DVT下肢腫脹明顯,皮膚發(fā)紺或有淤點,亦可發(fā)熱。嚴重時,可致動脈痙攣,表現(xiàn)為患肢劇痛、腫脹、股青腫、股白腫,甚至危及肢體和生命。

圍手術(shù)期DVT的診斷

圍手術(shù)期DVT診斷難點有:

1.術(shù)后病人常缺乏下肢癥狀,醫(yī)師常注意術(shù)后刀口情況及原發(fā)病,如不注意檢查難以發(fā)現(xiàn)。

2.即使病人有下肢不適主訴,常易被忽視,尤其是腿部手術(shù)病人,骨科醫(yī)師常認為腿部癥狀是手術(shù)創(chuàng)傷反應。

3.醫(yī)務人員對DVT,尤其是圍手術(shù)期DVT認識不足,查房重點常關心原發(fā)病變及與手術(shù)直接相關部位。

4.病人術(shù)后因搬動困難,查體有一定難度。

圍手術(shù)期DVT診斷確實有一定特點和難度,但仔細檢查相關體征,如患肢輕度腫脹、有腓腸肌深壓痛或患肢足背屈時誘發(fā)腓腸肌疼痛,及時發(fā)現(xiàn)DVT并不難必要時也可以依靠輔助檢查,如超聲診斷DVT,可清晰顯示靜脈及其內(nèi)部血栓,反映血液回流速度,其對近端DVT的診斷準確率可達94%,對周圍型DVT的診斷敏感率為88%,準確率達98%。

DVT預防指南DVT的預防總原則是:

(1)對有出血傾向的靜脈血栓高危病人,應予機械性預防,如穿彈力襪(壓力15~30mmHg)。

(2)不需用阿司匹林預防靜脈血栓。

(3)低分子量肝素(LMWH)、戊聚糖(fondaparinux)和阿加曲班等抗凝藥均經(jīng)腎排泄,在應用時應考慮病人的腎功能狀況,必要時應以普通肝素(UFH)替代。

(4)神經(jīng)阻滯麻醉時,預防性抗凝治療需謹慎。

促進靜脈血液回流防止靜脈內(nèi)膜損傷防止血液高凝狀態(tài)預防抬高下肢20～30°利用肢體被動裝置改善血流淤滯（足底泵，彈力襪）保持大便通暢保持心情舒暢心情不佳—交感、迷走N紊亂—血管舒縮失調(diào)促進靜脈血液回流血管內(nèi)膜損傷—激活內(nèi)外凝血系統(tǒng)—靜脈血栓提高靜脈穿刺技能減少和避免下肢靜脈的穿刺（下肢是上肢的3倍）采用留置針避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物持續(xù)靜脈滴注不宜超過48h防止靜脈內(nèi)膜損傷術(shù)后穿刺回血差或采血后過快凝集——化驗檢查靜脈補液平衡膳食藥物預防：低分子量肝素防止血液高凝狀態(tài)預防下肢深靜脈血栓形成護理措施

1.飲食：進食低脂富含纖維素食物，以保持大便通暢，盡量避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流。2.體位：術(shù)后抬高患肢30度，促進靜脈回流，減輕肢體腫脹。預防下肢深靜脈血栓形成護理措施3.活動：

鼓勵早期活動：術(shù)后返回病房后由護士或家屬幫助采取被動運動，包括踝關節(jié)的伸展運動以及由跟建起自下而上的肌肉擠壓運動，以加速下肢靜脈血液回流。麻醉清醒后，鼓勵病人勤翻身及床上活動，在床上做下肢伸展運動及內(nèi)收外展運動，病人術(shù)后乏力，切口疼痛，當天不宜過多活動，術(shù)后第一天其行小