血管性癡呆課件

血管性癡呆

(Vasculardementia,VD)

癡呆的概念癡呆（Dementia）為一種臨床綜合征，多見(jiàn)于成年人和老年人，是指由于大腦的器質(zhì)性改變使得曾經(jīng)正常的智能再次低下，是一種獲得性、持續(xù)性智能障礙。在無(wú)意識(shí)障礙的情況下，記憶、認(rèn)知、語(yǔ)言、視空間技能、情感或人格等精神心理活動(dòng)中，有記憶、認(rèn)知功能障礙及其它至少一項(xiàng)缺損，同時(shí)伴有社會(huì)、生活活動(dòng)能力減退的一種狀態(tài)。并且上述癥狀和功能損害至少己存在4～6個(gè)月才能診斷。癡呆的特征后天獲得性的持續(xù)性的多個(gè)認(rèn)知功能損害(1)記憶損害(2)一個(gè)或多個(gè)其他認(rèn)知功能損害

認(rèn)知功能較先前水平明顯減退臨床癥狀進(jìn)行性加重在意識(shí)清楚的情況下判斷明顯地影響日常生活能力和/或社會(huì)職業(yè)功能，并與以往水平相比有顯著的降低。癡呆綜合征的發(fā)病率Alzheimer′sDisease

阿爾茨海默病

55%vascularDementia 血管性癡呆

20%dementiawithLewybodies

路易體癡呆15%frontotemporalDementia

額顳葉癡呆

5%Other

其他

5%何為認(rèn)知功能？認(rèn)知：cognition包括：注意力記憶力定向力語(yǔ)言能力視空間定向能力執(zhí)行功能（組織管理能力）認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)1、注意力患者在意識(shí)清楚的情況下出現(xiàn)注意力減退，表現(xiàn)在對(duì)環(huán)境變化的漠不關(guān)心；對(duì)提問(wèn)的反應(yīng)遲鈍；不能準(zhǔn)確回答或答非所問(wèn)；嚴(yán)重者表現(xiàn)為置之不理，無(wú)法堅(jiān)持完成正常交流和病史詢問(wèn)。2、定向力對(duì)時(shí)間、人物和地點(diǎn)失去正確的判斷能力，需排除意識(shí)水平障礙所致的嗜睡和發(fā)作性意識(shí)內(nèi)容障礙所致的譫妄。認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)3、記憶力主要表現(xiàn)為近記憶力減退，阿爾滋海默?。ˋD）患者可持續(xù)數(shù)年達(dá)到嚴(yán)重程度；VD患者呈選擇性的斑片狀減退，對(duì)于某些事件毫無(wú)記憶，對(duì)另一些事件可完整回憶，在一段時(shí)間之內(nèi)有比較大的波動(dòng)。4、視覺(jué)空間外出迷路等，可通過(guò)詢問(wèn)患者家庭住址、如何乘坐交通工具到達(dá)某處、或畫(huà)鐘表和房子等進(jìn)行檢查。認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)5、語(yǔ)言

患者可能存在著不同程度的言語(yǔ)表達(dá)和理解障礙，還可有嚴(yán)重的構(gòu)音障礙。通過(guò)簡(jiǎn)單的交流和提問(wèn)，判斷患者言語(yǔ)是否流暢，有無(wú)聽(tīng)力理解障礙，還可請(qǐng)患者對(duì)簡(jiǎn)單物品進(jìn)行命名，重復(fù)簡(jiǎn)單詞句，非文盲者進(jìn)行閱讀、書(shū)寫(xiě)和計(jì)算檢查，明確患者是何種類(lèi)型的失語(yǔ)，還是構(gòu)音障礙。認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)6、執(zhí)行功能（組織或管理能力）

主要是額葉的功能，患者對(duì)既往所掌握的知識(shí)和技巧逐漸喪失了運(yùn)用的能力，包括理解力、計(jì)算力、執(zhí)行口頭命令完成某些動(dòng)作的能力，因額葉、顳葉和頂葉病變所致的執(zhí)行功能障礙，可表現(xiàn)為失寫(xiě)、失用和失算。

血管性癡呆（VD）概念：血管性癡呆是指各種腦血管病（缺血性、出血性）引起的腦損害所致的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征。病因:腦血管病及其危險(xiǎn)因素。發(fā)病機(jī)制:腦血管病的病灶涉及額葉、顳葉及邊緣系統(tǒng)，或病灶損害了足夠容量的腦組織，導(dǎo)致記憶、注意、執(zhí)行功能和語(yǔ)言等高級(jí)認(rèn)知功能的嚴(yán)重受損。

VD與血管性認(rèn)知障礙（VCI）的關(guān)系

1、1993年Hachinski

和Bowler提出的，指與腦血管病有關(guān)的各種程度的智能障礙，包括血管性癡呆和未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)的血管性認(rèn)知障礙；

2、2000年Bowler等又建議VCI專指腦血管病引起的認(rèn)知障礙但未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)的綜合征。這一定義使VCI與輕度認(rèn)知障礙（MCI）有相同的含義，只是VCI與血管性癡呆有關(guān)，而MCI則與AD有關(guān)。

臨床分型美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與卒中研究所/瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國(guó)際會(huì)議(NINDS-AIREN)診斷標(biāo)準(zhǔn):1、皮質(zhì)型2、皮質(zhì)下型3、Binswanger病4、丘腦型WHO疾病分類(lèi)第10修訂版（ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、急性發(fā)作型2、多發(fā)梗死型3、皮質(zhì)下型4、皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合型5、其他不可分類(lèi)型臨床表現(xiàn)血管性癡呆的臨床表現(xiàn)有兩部分組成：

一、構(gòu)成癡呆的記憶障礙和精神癥狀。

二、腦損害的局灶性癥狀和體征。1、多發(fā)梗死性癡呆：多個(gè)梗死灶引起的癡呆綜合征。

1）腦血管病高危因素，反復(fù)多次卒中發(fā)作病史；

2）卒中引起的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征；

3）早期可出現(xiàn)記憶障礙但較輕，多伴有一定程度的執(zhí)行能力受損；

4）進(jìn)行性癡呆，呈階梯式加重，最終發(fā)展為全面和嚴(yán)重的智力衰退；

5）影像學(xué)檢查顯示多發(fā)性梗死灶。2、關(guān)鍵部位梗死性癡呆：與高級(jí)皮質(zhì)功能有關(guān)的特殊關(guān)鍵部位梗死所引起的癡呆。

1）關(guān)鍵部位包括海馬、角回、扣帶回、丘腦、穹窿、基底節(jié)等；

2）主要表現(xiàn)為記憶障礙、淡漠、缺乏主動(dòng)性和忍耐力、發(fā)音困難等。3、皮質(zhì)下血管性癡呆：包括腔隙狀態(tài)和Binswanger病。1）以腔隙性梗死、局灶和彌散的缺血性白質(zhì)病變?yōu)樘卣鳎?）多發(fā)性于前額皮質(zhì)下區(qū)域；3）臨床可表現(xiàn)為純運(yùn)動(dòng)性偏癱、延髓體征和構(gòu)音障礙、步態(tài)障礙、抑郁和情緒不穩(wěn)、招執(zhí)行功能缺失明顯等；4）影像學(xué)表現(xiàn)常為多發(fā)腔隙灶和廣泛的白質(zhì)損害。4、其他：1）低灌注性：分水嶺梗死性癡呆；2）出血性：腦出血性癡呆、蛛網(wǎng)膜下腔出血性癡呆；3）遺傳性：伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。–ADASIL）；4）AD合并VD。癡呆的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)癡呆量表神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)病理證實(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與卒中研究所/瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國(guó)際會(huì)議(NINDS-AIREN)美國(guó)精神疾病統(tǒng)計(jì)和診斷手冊(cè)第4版（DSM-IV）WHO疾病分類(lèi)第10修訂版（ICD-10）美國(guó)加州AD診斷和治療中心（ADDTC）A：癡呆B：腦血管疾病C：癡呆的發(fā)生與腦血管有一定關(guān)系，即癡呆發(fā)生在腦血管病后3個(gè)月以內(nèi)NINDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn)A.臨床很可能(Probable)標(biāo)準(zhǔn)：1.通過(guò)臨床及神經(jīng)心理學(xué)檢查有充分證據(jù)證明有癡呆。同時(shí)排除了由意識(shí)障礙、譫妄、神經(jīng)癥、嚴(yán)重失語(yǔ)及全身性疾病或腦變性?。ˋD）所引起的癡呆。2.有腦血管病的證據(jù)：

1）臨床證明有腦血管病所引起的局灶性體征；

2）CT或MRI證實(shí)的腦部梗死灶；

3）重要部位單一的梗死。3.上述兩種損害有明顯的因果關(guān)系：

1）在明確的卒中后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癡呆；

2）突然出現(xiàn)或波動(dòng)樣、階梯樣進(jìn)展性認(rèn)知功能衰退。臨床支持很可能(Probable)血管性癡呆標(biāo)準(zhǔn)：1.早期出現(xiàn)步態(tài)異常（小碎步、慌張步態(tài)、失用及共濟(jì)失調(diào)等）；2.不能用其他原因解釋的多次摔倒病史；3.早期出現(xiàn)尿急、尿頻及其他泌尿系統(tǒng)癥狀，且不能用泌尿系統(tǒng)疾病來(lái)解釋的癥狀；4.假性球麻痹；5.人格及精神狀態(tài)改變：意志缺失、抑郁、情感改變及其他皮層下功能損害，包括：精神運(yùn)動(dòng)遲緩和失用。臨床不支持很可能(Probable)血管性癡呆標(biāo)準(zhǔn)：1.早期發(fā)現(xiàn)的記憶力損害，且進(jìn)行性加重，同時(shí)伴有其他認(rèn)知功能障礙，且神經(jīng)影像學(xué)上缺乏相應(yīng)的病灶；2.缺乏局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征；3.CT或MRI無(wú)腦血管病損害的表現(xiàn)。B.臨床可疑(Possible)血管性癡呆標(biāo)準(zhǔn)：1.有癡呆表現(xiàn)和神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征，但腦影像學(xué)上無(wú)肯定的腦血管病表現(xiàn)；2.癡呆與腦卒中之間缺乏明顯的相互關(guān)系；3.隱匿性起病，認(rèn)知功能損害呈平臺(tái)樣過(guò)程，且有相應(yīng)的腦血管病證據(jù)。C.確定(Definite)血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.符合臨床很可能血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.腦活檢或尸檢的病理證實(shí)有腦血管的病理改變；3.無(wú)病理性神經(jīng)元纖維纏結(jié)和老年斑；4.無(wú)其他可導(dǎo)致癡呆病理改變的病因。NINDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn)中的癡呆定義A：神經(jīng)心理學(xué)檢查證明有以下?lián)p害：（1）記憶（2）2項(xiàng)其他：定向、語(yǔ)言、視覺(jué)-空間功能、注意、執(zhí)行功能、運(yùn)動(dòng)控制、應(yīng)用B：A影響日常生活能力Roman

etal：Neurology1993；43：250NINDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn)的要求癡呆應(yīng)與腦血管疾病有時(shí)間關(guān)系在卒中后3月內(nèi)發(fā)生排除卒中前即有AD（5.5%-16.3%）突然或快速起病波動(dòng)或階梯樣病程Romanetal：Neurology1993；43：250

常用癡呆診斷量表簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）臨床癡呆量表（CDR）日常生活能力量表（ADL）Blessed癡呆量表（BDS）Hachinski缺血量表（HIS）1978年修訂的Hachinski缺血量表臨床特征得分急性起病2卒中病史1神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀2神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征2頭顱低密度灶孤立的2

多發(fā)的3＞5分：診斷血管性癡呆

3-4分：可疑血管性癡呆＜2分：排除血管性癡呆

神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)成人智力量表（WAIS）Wechsler記憶量表快速詞匯測(cè)驗(yàn)物體記憶測(cè)驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查神經(jīng)病理檢查

神經(jīng)電生理檢查1、腦電圖（EEG）2、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(VEP、BAEP)3、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)、體感誘發(fā)電位(SEP)4、事件相關(guān)誘發(fā)電位(ERP)神經(jīng)影像學(xué)檢查1、頭顱CT平掃可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血管性癡呆的多發(fā)性低密度病灶；腦室擴(kuò)大、腦溝增寬、皮質(zhì)變薄等腦萎縮改變；2、頭顱MRI檢查可發(fā)現(xiàn)額葉、顳葉和海馬萎縮；還可發(fā)現(xiàn)白質(zhì)脫髓鞘的長(zhǎng)T2信號(hào)；基底節(jié)、丘腦以及腦干的重金屬離子沉積異常信號(hào)等，可進(jìn)行癡呆的病因診斷鑒別；3、腦功能和代謝檢查。血管性癡呆的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)鑒別診斷1、Alzheimer?。簝烧叨际抢夏昶诔Ｒ?jiàn)的癡呆。AD以記憶障礙為主，有其發(fā)展有明顯的階段性；VD以執(zhí)行功能障礙為主，腦血管病的病史及神經(jīng)影像學(xué)檢查可幫助診斷VD。2、正常顱壓性腦積水：VD出現(xiàn)腦萎縮或腦室擴(kuò)大常需與正常顱壓性腦積水鑒別。后者表現(xiàn)為進(jìn)行性智力衰退、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、尿失禁等三大主征，發(fā)病比較隱匿，無(wú)其他的卒中史（除蛛網(wǎng)膜下腔出血外），影像學(xué)缺乏腦梗死的證據(jù)而主要是腦室擴(kuò)大。血管性癡呆的處理防治腦卒中：危險(xiǎn)因素的控制、早期診斷和治療、預(yù)防卒中再發(fā)；改善認(rèn)知功能藥物：尼莫地平、胞磷膽堿、多奈哌齊、加蘭他敏、美金剛、銀杏葉制劑、腦活素等；控制行為和精神癥狀：使用相應(yīng)的抗精神藥物。分類(lèi)常用藥物膽堿脂酶抑制劑多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏、石杉?jí)A甲谷氨酸受體拮抗劑美金剛鈣離子通道拮抗劑尼莫地平腦血管擴(kuò)張劑桂利嗪腦代謝賦活劑尼麥角林、雙氫麥角堿、吡拉西坦、奧拉西坦抗缺氧類(lèi)藥都可喜神經(jīng)肽腦活素抗氧化劑司來(lái)吉蘭、維生素E其他銀杏葉提取物、神經(jīng)節(jié)苷酯、丙戊茶堿改善認(rèn)知藥物分類(lèi)血管性癡呆的預(yù)防發(fā)現(xiàn)高危人群有效控制高血壓（I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）控制血糖調(diào)節(jié)血脂房顫患者抗凝抗血小板頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離和支架植入生活習(xí)慣的改變有效治療卒中和TIA有效康復(fù)血管性癡呆的預(yù)后難以預(yù)計(jì)，各個(gè)研究的結(jié)果不一致有研究報(bào)道VD的5年死亡率為63.6%，而AD則為31.8%VD