ACS溶栓及抗栓治療熱點回顧

ACS溶栓及抗栓治療熱點回顧對ACS發(fā)病機制的認識1910年蘇聯(lián)Obraztsov和Strazhesko首次描述5例AMI，3例尸解發(fā)現(xiàn)冠狀動脈有血栓形成直至80年代初,血栓的作用意見不一抗栓治療未受重視70年代末心臟導(dǎo)管技術(shù)帶來對

ACS認識的突破1980年Dewood等在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的文章具有劃時代意義STEMI4h87%血栓閉塞12~24h65%血栓閉塞80年代早期逐漸對ACS發(fā)病機制有了統(tǒng)一認識：不穩(wěn)定斑塊破裂、血小板激活、血栓形成抗栓治療得到重視，展開一系列試驗研究80年代中期確立了

抗栓和溶栓治療在ACS治療中的地位ISIS-2（17187例患者）試驗為最具代表性研究after:ISIS-Group,LancetII(1988)349死亡累計數(shù)隨機天數(shù)鏈激酶+阿司匹林鏈激酶阿司匹林安慰劑（死亡率下降53%）80年代中期確立的ACS抗栓策略

影響至今盡早開通閉塞血管：溶栓PCICABG抑制血栓延展、預(yù)防血管再閉：抗栓治療溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過敏反應(yīng)纖維蛋白原消耗90分鐘再通率(%)TIMI3級血流(%)尿激酶60分鐘150萬單位否無明顯未知未知鏈激酶30~60分鐘150萬單位否有明顯5032阿替普酶90分鐘100mg是無輕度>8054瑞替普酶10MU×2每次>2分鐘是無中度>8060替奈普酶30~50mg根據(jù)體重是無極小7563不同溶栓藥物主要特點的比較直接PCI與溶栓療法的匯萃分析9%P=0.0002（n=7739）PCILytics7%7%5%總死亡(包括心源性休克)1%P=0.0003(%)Events死亡(排除心源性休克)非致命性再次心梗中風(fēng)HemorrhagicCVA0.05%2%1%7%3%P<0.0001P<0.0001P<0.0001Keeley,etal.Lancet,2003,361:13-20（23個隨機研究）溶栓治療是否已經(jīng)過時？各種原因?qū)е碌臅r間延遲大大降低了直接PCI的獲益。對于不能直接PCI達到理想再灌注的患者，溶栓治療仍然是較好的選擇即使在歐美國家，AMI再灌注治療中溶栓與直接PCI的比例相當(dāng)。國際上多項注冊研究顯示，雖然PCI治療近年來增長迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識（2009年更新版）選擇溶栓?PCI?易化PCI?0h1h2h3h4h5h6hTIMIⅢ

級開通率發(fā)病時間直接PCI0%20%40%60%80%100%溶栓治療的時間優(yōu)勢直接PCI的開通優(yōu)勢院內(nèi)溶栓治療溶栓治療首選條件不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運條件的醫(yī)院具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)≤3h）具備24h急診PCI治療條件，患者就診時癥狀持續(xù)大于3h，但就診-球囊擴張與就診-溶栓時間相差（PCI相關(guān)的延誤）超過60min或就診-球囊擴張時間超過90min（新指南的建議為：FMC（首次醫(yī)療接觸）到球囊擴張的時間）2009急性ST段抬高心梗溶栓治療中國專家共識（2009）ACC/AHA2007&ESC2008指南

STEMI直接PCI建議ClassⅠ一般考慮發(fā)病12h之內(nèi)患者就診到球囊開通血管時間<90min術(shù)者PCI手術(shù)量>75例/年導(dǎo)管室手術(shù)量>200例/年，直接PCI>36例/年有胸外科支持Circulation,2007,August10,114:671-719ACC/AHA2007&ESC2008指南

STEMI直接PCI建議ClassⅠ癥狀發(fā)作時間<3h，預(yù)計就診-球囊開通血管時間（D-N）減去就診-開始溶栓時間（D-B）<1h，直接PCI更好>1h，溶栓療法更好癥狀發(fā)作時間>3h，直接PCI更好Circulation,2007,August10,114:671-719AHA/ACC2007&ESC2008

Guideline

易化PCI低出血風(fēng)險的高危STEMI患者，在不能立即行PCI時可采用異化PCI策略（ClassⅡb）CAPTIM最新隨訪結(jié)果隨機5000UIV肝素+250~500mg阿司匹林主要終點：5年隨訪中的死亡率BonnefoyE,etal.EuropeanHeartJournal,2009急性ST段抬高心?；颊咧苯有蠵CI（n=421）rt-PA異化PCI（n=419）（2009年）易化PCI降低5年全因死亡率患者癥狀發(fā)作6h內(nèi)，rt-PA溶栓后行PCI的5年全因死亡率為9.7%vs12.6%BonnefoyE,etal.EuropeanHeartJournal,2009癥狀發(fā)作6h內(nèi)，P=0.18HR0.75（95%CI0.50-1.14）死亡風(fēng)險25%CAPTIM：易化PCI降低5年全因死亡率5年全因死亡率（CAPTIM）癥狀發(fā)作2h內(nèi)，P=0.04HR0.50（95%CI0.25-0.97）癥狀發(fā)作2h內(nèi)，rt-PA溶栓后行PCI的5年死亡率僅為單純PCI組的50%死亡風(fēng)險50%5年全因死亡率BonnefoyE,etal.EuropeanHeartJournal,2009易化PCI降低5年全因死亡率（CAPTIM）2009ESC：NORDISTEMIObjective:Tocompare2differentstrategiesafterthrombolysisforSTEMIinpatientswithverylongtransfertimesA:ImmediatetransferforCAG/PCIB:Conservative,ischemia-guidedtreatmentHalvorsenS:PresentedinESC2009NORDISTEMI：試驗設(shè)計BonnefoyE,etal,EuropeanHeartJournal,2009AcuteSTEMI<6hoursExpectedtimedelaytoPCI>90min300mg+Tenecteplase(TNK)Enoxaparin+Clopidogrel300mgA:ImmediatetransferforCAG/PCIB:Conservativeischemia-guidedtreatmentClinicalOutcomeat30daysConservativeInvasive21%4.5%9.8%10%Death,re-MI,strokeNewischemiaRR=0.49（0.27-0.89）P=0.003(%)EventsDeath,re-MI,stroke)Death2.2%2.3%BonnefoyE,etal.EuropeanHeartJournal,2009RR=0.45（0.16-1.14）P=0.1480年代中期確立了阿司匹林

在ACS治療中的地位ISIS-2（17187例患者）試驗為最具代表性研究after:ISIS-Group,LancetII(1988)349死亡累計數(shù)隨機天數(shù)鏈激酶+阿司匹林鏈激酶阿司匹林安慰劑（死亡率下降53%）隨后大量研究進一步拓展了阿司匹林的應(yīng)用范圍

抗血小板治療對血管事件的影響AntithromboticTrialists’Collaboration,BMJ,2002,324:71–86血管事件=心肌梗塞、腦卒中或血管性死亡支持對照藥物支持抗血小板治療ATT匯總分析質(zhì)疑

阿司匹林一級預(yù)防效益AspirininPrimaryandSecondaryPreventionTrials（ATTMeta-Analysis）阿司匹林一級預(yù)防推薦內(nèi)容45~79歲的男子，在減少心肌梗死的獲益超過增加胃腸道出血的風(fēng)險時，推薦服用阿司匹林（A級推薦）55~79歲的婦女，在減少缺血性腦卒中的獲益超過增加胃腸道出血的風(fēng)險時，推薦服用阿司匹林（A級推薦）80歲以上老年人群，現(xiàn)有資料不足以評價阿司匹林一級預(yù)防的效益與風(fēng)險（危險程度高、出血風(fēng)險大、如用先溝通）不推薦55歲以下婦女用阿司匹林預(yù)防腦卒中或45歲以下男性用阿司匹林預(yù)防心肌梗死（危險程度低、預(yù)期獲益?。║SPSTF2009新指南）AnnInternMed,2009,150:396-404阿司匹林何時獲益>出血風(fēng)險男性女性年齡10年冠心病危險年齡10年腦卒中危險45~59歲≥4%55~59歲≥3%60~69歲≥9%60~69歲≥8%70~79歲≥12%70~79歲≥11%本表適用于不使用非甾體類抗炎藥、且無胃腸道癥狀或潰瘍病史的成人獲益是指男性預(yù)防心肌梗死、女性預(yù)防腦卒中AnnInternMed,2009,150:396-404（USPSTF2009新指南）

穩(wěn)定冠心病患者阿司匹林的適宜劑量AdaptedwithpermissionfromtheBMJPublishingGroup.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ,2002,324:71-86500~1500mg 34 19160~325mg 19 2675~150mg 12 32<75mg 3 13Anyaspirin 65 23AspirinDose #TrialsOR*(%)*Oddsreduction.TreatmenteffectP<0.0001.OddsRatio00.51.01.52.0AntiplateletBetterAntiplateletWorseACS急性期阿司匹林300mg/300mg或300mg/100mg氯吡格雷大劑量組氯吡格雷第1天600mg

第2到7天150mg每天

第8到30天75mg每天氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量組氯吡格雷第1天300mg

第2到7天75mg（＋安慰劑）每天

第8到30天75mg（＋安慰劑）每天隨機隨機ASA小劑量第1天至少300mg每天第2到30天75–100mg每天ASA大劑量第1天至少300mg每天第2到30天300–325mg每天ASA大劑量第1天至少300mg每天第2到30天300–325mg每天ASA小劑量第1天至少300mg每天第2到30天75–100mg每天計劃行早期介入治療，有意盡早即不晚于隨機后72小時行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療手術(shù)治療的不穩(wěn)定型心絞痛/NSTEMI患者或STEMI患者隨機（Current試驗設(shè)計）ASA大劑量組與常規(guī)劑量組對比

組間主要結(jié)局無差異消化道出血有增加趨勢：30（0.24%）v47（0.38%），P=0.051

ASA75~100mgASA300~325mgHR95%CIPCV死亡/MI/卒中PCI（2n=17232）4.24.10.980.84~1.130.76非PCI（2n=7855）4.74.40.920.75~1.140.44總體（2n=25087）4.44.20.960.85~1.080.47支架血栓形成2.11.90.910.73~1.120.37TIMI大出血1.030.970.940.73~1.210.71CURRENT大出血2.32.30.990.84~1.170.90CURRENT嚴(yán)重出血1.71.71.000.83~1.211.00氯吡格雷腸道吸收，肝臟代謝，2.2%~2.4%尿中排泄半減期為7.2~7.5h75mg/d，4~5d達峰；300mg/d，4~6h達峰；600mg/d，2h達峰停藥后作用可延續(xù)到7~10到穩(wěn)定天，洗脫期長（藥代動力學(xué)）ACS急性期氯吡格雷300mg/75mg或600mg/150mg氯吡格雷大劑量組氯吡格雷第1天600mg

第2到7天150mg每天

第8到30天75mg每天氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量組氯吡格雷第1天300mg

第2到7天75mg（＋安慰劑）每天

第8到30天75mg（＋安慰劑）每天隨機隨機ASA小劑量第1天至少300mg每天第2到30天75–100mg每天ASA大劑量第1天至少300mg每天第2到30天300–325mg每天ASA大劑量第1天至少300mg每天第2到30天300–325mg每天ASA小劑量第1天至少300mg每天第2到30天75–100mg每天計劃行早期介入治療，有意盡早即不晚于隨機后72小時行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療手術(shù)治療的不穩(wěn)定型心絞痛/NSTEMI患者或STEMI患者隨機（Current試驗設(shè)計）氯吡格雷劑量加倍vs標(biāo)準(zhǔn)劑量主要結(jié)局天累積危險比0.010.020.030.04036912151821242730氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷劑量加倍HR0.8595%CI0.74-0.99P=0.03615%RRRCV死亡，MI或卒中（PCI患者）波立維劑量加倍vs標(biāo)準(zhǔn)劑量出血

波立維危險比95%CIP標(biāo)準(zhǔn)劑量n=8684加倍劑量n=8548TIMI大出血10.50.51.060.70~1.610.79CURRENT大出血21.11.61.441.11~1.860.006CURRENT嚴(yán)重出血30.81.11.391.02~1.900.034致死性0.150.070.470.18~1.230.125顱內(nèi)出血0.0350.0461.350.30~6.040.69RBC輸注≥2U0.911.351.491.11~1.980.007CABG相關(guān)大出血0.10.11.690.61~4.70.311顱內(nèi)出血,血紅蛋白降低≥5g/dL(每輸注1URBC計算為血紅蛋白下降1g/dL)或致死性2嚴(yán)重出血+致殘或眼內(nèi)出血或需要輸血2~3U3致死性或血紅蛋白↓≥5g/dL,明顯低血壓+升壓劑/手術(shù),顱內(nèi)出血或輸血≥4U（PCI人群）急性冠脈綜合征抗栓治療阿司匹林低分子肝素/肝素阿司匹林肝素阿司匹林肝素抵克力得抵克力得GPIIb/IIIa1980-s1990-s2000-s阿司匹林低分子肝素/肝素抵克力得/氯吡格雷GPIIb/IIIa比伐盧丁急性冠脈綜合征抗栓治療（隨著ACS抗拴力度的增強血栓事件在減低而出血并發(fā)癥在增加）基于出血的30天死亡事件OASIS、OASIS–2及CURE研究（n=34146）EikelboomCirculation2006;114:774-782;publishedonlineAugust142006

風(fēng)險5倍02468101214051015202530出血未出血累計事件發(fā)生率33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天風(fēng)險患者例數(shù)未出血出血(%)大出血患者院內(nèi)死亡率5.13.05.37.018.616.115.322.801020304050總體不穩(wěn)定心絞痛非ST段抬高型MIST段抬高型MI患者%未大出血大出血********P<0.001**MoscucciM,etal.EurHeartJ,2003,24:1815-1823研發(fā)中的抗栓藥物AdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost,2005（理想的抗栓藥物）TFPI(tifacogin)Fondaparinux

IdraparinuxRivaroxaban

Apixaban

LY517717

YM150DU-176b

PRT-054021Ximelagatran

Dabigatran口服制劑靜脈制劑DX-9065a

OtamixabanATAPCsTM(ART-123)TTP889HirudinBivalirudin

ArgatrabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenOASIS-5試驗設(shè)計DesignMulticenter,multinational,randomized,double-blind,double-dummyPatients20,078patients,aged≥60years,withUAorMIwithoutpersistentSTelevation.Patientswithhemorrhagicstrokewithinthelast12months,previousrevascularizationandsevererenalinsufficiencyexcludedFollowupandprimaryendpointPrimaryendpoint:death,myocardialinfarctionorrefractoryischemiaat9days.Followupto6months.TreatmentFondaparinux2.5mgs.c.dailyorenoxaparin1mg/kgs.c.twicedaily,forameanof6daysOASIS-5–9天時療效和安全性Primaryefficacyendpoint:5.8%(fondaparinux)vs5.7%(enoxaparin)Majorbleeding:2.2%(fondaparinux)vs4.1%(enoxaparin)Death,MI,refractoryischaemiaMajorbleedingOASIS-5TrialGroupNEJM2006.AvailableatOASIS-5–30天時死亡情況OASIS-5–180天時結(jié)果新型抗血小板藥物ADP受體拮抗劑Prasugrel（TIMI38）Ticagrelor（PLATO）Cangrelor（CHAMPION-PCI）Prasugrel抑制P2Y12藥代動力學(xué)迅速起效（≤2h）不可逆的結(jié)合與氯吡格雷激活的代謝途徑不同比氯吡格雷更有效的抑制ADP引起的血小板激活PrimaryEndpointat15Months%ofPatientsP<0.001DeathfromCardiacCauses,NonfatalMI,orNonfatalStrokeP=0.31P=0.93AllKaplan-MeierestimatesWiviottSD,etal.NEnglJMed,2007,357:2001-2015P<0.001（TRITON-TIMI38）Safetyat15Months%EventsP=.03P<.001n=179n=189WiviottSD,etal.NEnglJMed,2007,357:2001-2015（TRITON-TIMI38）TicagrelorCVdeathMIorstroke05101560120180240300360DaysafterrandomizationK-Mestimatedrate(%peryear)HR:0.84(95%CI=0.75–0.94),P=0.00259.0210.65ClopidogrelTicagrelorNo.atriskClopidogrelTicagrelor6,6766,7326,1296,2366,0346,1345,8814,8154,8893,6803,7352,9653,0485,972K-M=Kaplan-Meier;HR=hazardratio;CI=confidenceinterval（Primaryendpoint）Non-CABGandCABG-related

majorbleedingTicagrelorClopidogrelNSNSNS0K-Mestimatedrate(%peryear)PLATOmajorbleeding12345678910121113TIMImajorbleeding11.511.68.08.02.93.2GUSTOseverebleeding*4.74.12.82.31.91.7Non-CABGCABG*Preliminary–fromeCRFCHAMPION-PCICangrelorn=3889(%)Clopidogreln=3865(%)OddsratioPDeath/MI/ischemia-drivenrevascularization*7.57.11.050.59Majorbleeding,ACUITYcriteria3.62.91.260.06Majorbleeding,TIMIcriteria0.40.31.360.39Severe/life-threateningbleeding,GUSTOcriteria0.20.30.910.82（48h的主要結(jié)果）CHAMPION-PLATFORMCangrelorn=2654(%)Placebon=2641(%)OddsratioPDeath/MI/Ischemia-drivenrevascularization*7.08.00.870.17Death0.20.70.330.02Stentthrombosis0.20.60.310.02Majorbleeding,ACUITYcriteria5.53.51.61<0.001Majorbleeding,TIMIcriteria0.20.30.440.17Severe/life-threateningbleeding,GUSTOcriteria0.30.21.500.45（48h的主要結(jié)果）CHAMPION–PCI與CHAMPION-PLATFORM研究結(jié)論對于行PCI的穩(wěn)定型心絞痛及ACS患者手術(shù)期間靜脈應(yīng)用坎格雷洛其療效并不優(yōu)于安慰劑坎格雷洛并沒有減少PCI術(shù)后48h內(nèi)的死亡、再梗及緊急血運重建率次要終點：全因性死亡、支架內(nèi)血栓的發(fā)生率坎格雷洛組顯著降低兩組的輸血發(fā)生率相似，但坎格雷洛組的腹股溝血腫的發(fā)生率偏高該研究并未達到其預(yù)期的結(jié)果，或許應(yīng)延長隨訪時間，注重遠期效果，并對入選患者進行亞組分析，尚有可能達到預(yù)期結(jié)果MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用125預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用126需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用132術(shù)后給藥，細菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用134ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好136六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十?dāng)?shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機不當(dāng)時間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉