上消化道出血疑難病例討論課件

上消化道出血疑難病例討論

上消化道出血疑難病例討論1基本資料

姓名住院號3944717

性別年齡女59歲

民族婚姻漢族已婚

出生地四川彭州

入院日期2018-12-6

主訴因“膽囊癌術后3+年，復發(fā)伴肝轉移半年，發(fā)熱10+天，加重伴便血、嘔血1-小時”入院基本資料

姓名性別年齡女59歲2病史簡介現(xiàn)病史：患者入院前10+天，出現(xiàn)無明顯誘因反復發(fā)熱、膽囊區(qū)疼痛，未行下一步診治，1-小時前患者無明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)頭暈，伴嘿甍，隨即暈厥，持續(xù)約數(shù)分鐘后自行轉醒，醒后仍感頭暈，伴嘔吐，嘔吐胃內容物2次，可見血性物質，約300g，后解鮮紅色大便1次，約100g，隨即家屬送入我院，門診以“1、膽囊癌術后復發(fā)伴肝轉移；2、上消化道出血；3、膽道感染”收入我科。病員患病以來，精神差，未進食，小便少，大便如上述，體重未檢測。病史簡介現(xiàn)病史：患者入院前10+天，出現(xiàn)無明顯誘因反復3病史簡介既往史：平素健康狀況一般，否認肝炎、結核等傳染病史；預防接種不詳，否認過敏史、外傷史，否認高血壓、糖尿病、心臟病史，否認輸血少，患者入院前3+年，患者因反復右上腹隱痛于都江堰人民醫(yī)院就診，考慮膽囊占位，于2014.11.10在全麻下行膽囊癌根治術、腹腔引流術，術后未行放化療，定期復查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)及轉移征象。半年期患者無明顯誘因因感皮膚鞏膜黃染、尿黃，于我院就診，經(jīng)檢查考慮膽囊癌術后復發(fā)伴肝轉移、梗阻性黃疸，于2018-03-13在DSA行PTCD病史簡介既往史：平素健康狀況一般，否認肝炎、結核等傳染4病史簡介查體：T36.8℃，P108次/分,R22次/分，Bp86/46mmHg，神清，貧血貌，全身皮膚蒼白。鞏膜略黃。腹部外形正常，肋緣下可見一弧形手術瘢痕，右腋中線可見PTCD管固定，引流管內見膽汁樣物質。腹部柔軟，全上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，無腹部包塊，肝膽胰脾未觸及。無輸尿管壓痛點。肝濁音屆存在，無移動性濁音。腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。輔助檢查：入院心電圖示：竇性心動過速，中度ST-T壓低。病史簡介查體：T36.8℃，P108次/分,R22次/5入院診斷1、膽囊癌復發(fā)伴肝轉移2、上消化道出血：食管胃底靜脈破裂出血？膽道出血？胃潰瘍伴出血？其他3、膽道感染4、失血性休克5、失血性貧血（重度）入院診斷1、膽囊癌復發(fā)伴肝轉移6治療告病重，記24小時尿量，禁飲禁食，行心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測、吸氧，靜脈補液擴容、白眉蛇毒血凝眉聯(lián)合氨甲環(huán)酸止血、抑酸，抗感染、增強免疫，等對癥處理，密切觀察病員病情變化。治療告病重，記24小時尿量，禁飲禁食，行心電監(jiān)測、血氧飽和度7護理專項評估自理能力評分：65分疼痛評估：3分輕度疼痛跌倒/墜床風險評估：3分壓瘡風險評估：19分護理專項評估自理能力評分：65分8病情發(fā)展

D12018-12-619:35入院神清，貧血貌、T36.8℃，P108次/分,R22次/分，Bp86/46mmHg醫(yī)囑予以吸氧、心電監(jiān)測、靜脈補液抗感染止血等對癥處理;20:47檢驗科危急值示：乳酸8mmol/Ｌ，結合病員嘔血、血壓低，考慮有效循環(huán)不足，擬予以補液輸血等對癥處理，積極完善血常規(guī)、肝腎功、電解質、輸血前檢查，血型等。22:20病員急診血常規(guī)示：血紅蛋白55g/L，結合血氣乳酸結果示，醫(yī)囑予以輸血。23:15病員T36.3P90次/分R20次/分BP84/49mmHg經(jīng)雙人核對無誤后，靜脈輸注紅懸1.5U。病情發(fā)展

D19病情發(fā)展

2018-12-700:51病員輸血順利，但全身濕冷，血壓46/26mmHg，心率102次/分，嘔出鮮血約20ml，立即協(xié)助病員頭偏向一側，告知值班醫(yī)生，立即建立靜脈三通道，繼續(xù)輸血并同時泵入生長抑素3mg+0.9%NS48ml，以4ml/Ｈ泵入，奧美拉唑40mg+0.9%NS40ml，以5ml/h泵入。予以轉化糖500ml，以50-60滴/分，靜脈滴注擴容。1:40病員血壓85/54mmHg，心率90次/分，繼續(xù)予以復方氯化鈉+10ml氯化鉀擴容。病情發(fā)展

10病情發(fā)展2:20病員1.5U單位紅懸輸注完畢，病員此時T36.4P84次/分R19次/分BP82/56mmHgspo296%病員無輸血反應、遵醫(yī)囑繼續(xù)予以1.5U紅懸靜脈滴注。4:00病員T36.5P87次/分R19次/分Bp80/57mmHgspo295%;輸血完畢生命體征平穩(wěn)、無發(fā)熱等輸血反應。8:00病員T36.5℃，P87次/分，R19次/分，BP80/57mmHg，spo296%,病員訴暫未解黑便、未嘔血，24h尿量為350ml。病情發(fā)展2:20病員1.5U單位紅懸輸注完畢，病員此時11病情發(fā)展D22018-12-7病員情況一般，血壓90/46mmHg，心率84次/分，復查血常規(guī)示：血紅蛋白66g/L，紅細胞2.36*10^12/L，病員癥狀緩解，繼續(xù)予以抗感染、抑酸等對癥處理，持續(xù)生長抑素3mg+0.9%NS48ml、奧美拉唑40mg+0.9%NS40ml泵入，予以脂肪乳氨基酸等腸外營養(yǎng)支持、5%GNS+10%KCL靜脈快速滴注擴容。復查血常規(guī)，示病員血色素57g/L,擬輸血，18:00病員T36.7℃P74次/分R18次/分BP92/56mmHg經(jīng)雙人核對無誤后.輸注AB型,Rh(D)陽性,紅細胞懸液2U輸注，21:20輸血完畢，病員生命體征平穩(wěn)，T36.8℃P76次/分R19次/分BP94/60mmHg未見輸血反應。夜間生命體征平穩(wěn)。24h尿量1200ml。病情發(fā)展D212病情發(fā)展

D32018-12-8病員神清，

查體T36.7P90次/分R20次/分BP84/56mmHgspo296%PTCD管道妥善固定，引流黃褐色膽汁，訴暫未嘔血、未解黑便，持續(xù)生長抑素3mg+0.9%NS48ml、奧美拉唑40mg+0.9%NS40ml泵入，繼續(xù)予以頭孢類抗感染、脂肪乳氨基酸等靜脈營養(yǎng)支持、5%GNS+10%KCL靜脈快速滴注擴容。病情發(fā)展

D313病情發(fā)展

D42018-12-9病員神清，一般情況良好

訴暫未嘔血、未解黑便，持續(xù)生長抑素3mg+0.9%NS48ml、奧美拉唑40mg+0.9%NS40ml泵入，繼續(xù)予以頭孢類抗感染、脂肪乳氨基酸等靜脈營養(yǎng)支持、5%GNS+10%KCL靜脈快速滴注擴容。病情發(fā)展

D414

相關知識學習上消化道出血是指屈氏韌帶（十二指腸懸韌帶）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時內失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見的急癥，病死率高達8%～13.7%。相關知識學習上消化道出血是指屈氏韌帶（十二指腸懸韌帶）以上15上消化道出血二、病因1.上胃腸道疾?。?）食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。（2）胃十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、卓-艾綜合征、胃手術后病變等。（3）空腸疾病空腸克隆病，胃腸吻合術后空腸潰瘍。2.門靜脈高壓（1）各種肝硬化失代償期。（2）門靜脈阻塞門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。（3）肝靜脈阻塞綜合征。3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾?。?）膽道出血膽管或膽囊結石、膽囊或膽管癌、術后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動脈瘤破入膽道。（2）胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（3）動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動脈瘤，肝或脾動脈瘤破裂。（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。上消化道出血二、病因1.上胃腸道疾?。?）食管疾病16上消化道出血4.全身性疾?。?）血液病白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙。（2）尿毒癥。（3）血管性疾病動脈粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張、彈性假黃瘤等。（4）結節(jié)性多動脈炎系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。（5）應激性潰瘍敗血癥創(chuàng)傷、燒傷或大手術后，休克，腎上腺糖皮質激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病等引起的應激狀態(tài)。上消化道出血4.全身性疾?。?）血液病白血病、血小板減少17上消化道出血三、臨床表現(xiàn)1.嘔血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便，而出血量大、速度快的幽門以下的病變可因血液反流入胃，引起嘔血。2.失血性周圍循環(huán)衰竭出血量400ml以內可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈、軟弱無力，突然起立可產生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達全身血量30%～50%即可產生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若處理不當，可導致死亡。上消化道出血三、臨床表現(xiàn)18上消化道出血3.氮質血癥。4.貧血和血象變化急性大出血后均有失血性貧血，出血早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及紅細胞壓積可無明顯變化，一般需要經(jīng)3～4小時以上才出現(xiàn)貧血。上消化道大出血2～5小時，白細胞計數(shù)可明顯升高，止血后2～3天才恢復正常。但肝硬化和脾亢者，則白細胞計數(shù)可不增高。5.發(fā)熱中度或大量出血病例，于24小時內發(fā)熱，多在38.5度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等。上消化道出血3.氮質血癥。19上消化道出血四、檢查1.化驗檢查急性消化道出血時，重點化驗應包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗肝功能及血肌酐、尿素氮等。2.特殊檢查方法（1）內鏡檢查胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應的止血治療。①胃鏡檢查的最好時機在出血后24～48小時內進行。②處于失血性休克的病人，應首先補充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較。（2）選擇性動脈造影在某些特殊情況下，如患者處于上消化道持續(xù)嚴重大量出血緊急狀態(tài)，以至于胃鏡檢查無法安全進行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，此時行選擇性腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并進行栓塞治療。

上消化道出血四、檢查20上消化道出血四、檢查3．X線鋇劑造影活動性出血后不宜過早進行鋇劑造影，一般主張在出血停止、病情穩(wěn)定3天后謹慎操作。動脈造影及內鏡的檢查。4．放射性核素掃描經(jīng)內鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標記病人的紅細胞后，再從靜脈注入病人體內，當有活動性出血，而出血速度能達到0.1ml/分鐘，核素便可以顯示出血部位。上消化道出血四、檢查21上消化道出血五、診斷1.有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應激性病變等。2.嘔血和（或）黑便。3.出血不同程度時可出現(xiàn)相應的表現(xiàn)，輕者可無癥狀，嚴重者可發(fā)生出血性休克。4.發(fā)熱。5.氮質血癥。6.急診內鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。上消化道出血五、診斷22上消化道出血六、治療要點

1、一般搶救措施：去枕平臥，保持呼吸道通暢；吸氧；保暖。

2、補充血容量立即配血，可先輸入平衡液或糖鹽、右旋糖酐或血漿，以盡快恢復和維持血容量及有效循環(huán)，最好保持Hb90-100g/L。

3、止血：藥物止血，三腔或四腔二囊管壓迫止血，內鏡直視下止血，手術治療

上消化道出血六、治療要點

23疑難問題討論上消化道出血病員的護理觀察要點疑難問題討論上消化道出血病員的護理觀察要點24上消化道出血護理觀察要點1、體位和保持呼吸道通暢

大出血時應絕對臥床休息，取平臥位并將下肢稍抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側，防止窒息或誤吸；必要時用負壓吸引器清除呼吸道分泌物、血液或嘔吐物。給予吸氧。

2、補充血容量

立即建立靜脈通道。擴容、止血等對癥治療。輸液速度開始宜快，必要時根據(jù)CVP調整輸液速度和量。對老年病人或心功能不全者應控制速度，以免引起急性肺水腫。肝病者忌用嗎啡，巴比妥類藥物，不宜輸庫存血，因其含氨高，易誘發(fā)肝性腦病。

3、飲食護理

急性大出血拌惡心、嘔吐者應禁食。少量出血無嘔吐者，進溫涼、清淡流質。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質、軟食，少量多餐，逐步過度到正常飲食。

上消化道出血護理觀察要點1、體位和保持呼吸道通暢

大25上消化道出血護理觀察要點4、病情觀察

（1）監(jiān)測以下指標①生命體征

有無心率加快，血壓下降，呼吸困難，體溫不升或者發(fā)熱，必要時進行心電監(jiān)護。②精神和意識狀態(tài)

③觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或者濕冷，靜脈充盈情況④記錄出入量，懷疑有休克留置尿管測每小時尿量，應保持>30ML/小時⑤觀察嘔吐物和糞便的性質,量和顏色。⑥定期復查化驗指標，以了解貧血程度以及出血是否停止并保持水電解質，酸堿平衡。

上消化道出血護理觀察要點4、病情觀察

26上消化道出血護理觀察要點（2）出血量的估計?①?根據(jù)嘔血與黑糞的情況估計:a糞便隱血試驗陽性提示每日出血量>5～10ml;?b出現(xiàn)成形黑糞者，提示每日出血量在50～100ml;c?柏油便提示出血量為500-1000ml;d胃內積血量達250～300ml可引起嘔血。?上消化道出血護理觀察要點（2）出血量的估計?27上消化道出血護理觀察要點（2）出血量的估計?②?根據(jù)全身癥狀估計:出血后15分鐘內無癥狀，提示出血量較少;—次出血量<400ml時為血容量輕度減少，可由組織間液與脾臟儲存的血液所補充，—般不引起全身癥狀;出血量在400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心悸、乏等;若短時間內出血量超過全身血量的20%(1000ml)時，出現(xiàn)口渴、出冷汗、脈速、血壓下降等周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。?③?動態(tài)觀察血壓、心率:若收縮壓<80mmhg，心率>120次/分，需積極搶救。給予輸血，酌情給林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，以盡快補足血容量?上消化道出血護理觀察要點（2）出血量的估計?28上消化道出血護理觀察要點（2）出血量的估計??②?根據(jù)全身癥狀估計:出血后15分鐘內無癥狀，提示出血量較少;—次出血量<400ml時為血容量輕度減少，可由組織間液與脾臟儲存的血液所補充，—般不引起全身癥狀;出血量在400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心悸、乏等;若短時間內出血量超過全身血量的20%(1000ml)時，出現(xiàn)口渴、出冷汗、脈速、血壓下降等周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。?③?動態(tài)觀察血壓、心率:若收縮壓<80mmhg，心率>120次/分，需積極搶救。給予輸血，酌情給林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，以盡快補足血容量?上消化道出血護理觀察要點（2）出血量的估計?29上消化道出血護理